ACT. FISICA Y EMBARAZO

1. ACTIVIDAD FÍSICA Y EMBARAZO.
Cristian Contador C.-
Astrid von Oetinger G.

2. Introducción
• Un poco de historia:
– 1950 una embarazada debía caminar no más de 1
milla/día.
– 1985 American Collage of Obstetric and Gynecology
(ACOG)
• 15 min. Actividad aeróbica
• 140 l/min. como máximo
– 1994 ACOG
• Puede realizar las mismas actividades y con las mismas
precauciones que las no embarazadas.

3. RECOMENDACIONES
ACOG 1985
< 140 l/min.
T° < 38°c
ACOG 1994

4. Cambios Fisiológicos En La
Embarazada
• Músculo Esquelético:
– Peso, crecimiento mamario, útero y feto, como incremento
lordosis lumbar alteran el centro de gravedad y el
equilibrio.
– Aumento de cargas verticales (mayor peso)
– Molestias en la región pélvica y abdominal. (movilidad
uterina)
– Incrementos en la laxitud ligamentosa.

5. Embarazo
• Cambios
morfológicos:
-Composición corporal
-Aparato respiratorio
-Sistema gastrointestinal
-Hormonal

7. Cambios Fisiológicos En La
Embarazada
• Temperatura maternal y fetal:
– Aumento de la tasa metabólica
– Regulación fetal 0,5 – 1,0ºC por sobre
materna.
– Aumentos mayores a 39,2 ºC podrían causar
daños fetales en el primer trimestre.
Específicamente en la fusión del tubo neural.

8. Cambios Fisiológicos En La
Embarazada
• Hemodinámicos:
– Redistribución del flujo sanguíneo.
• < 50% flujo esplénico  hipoxia (teoría).
• Aumento de Fc. fetal 5 – 15 no significativa.
• Bradicardia fetal sólo con trabajo exhaustivo en no
entrenadas resuelto a los 2 min.
• Pueden ejercitar hasta un 70% sin mayores
alteraciones.

9. Cambios cardiovasculares
 Reducción de la resistencia periferica
(primariamente)
 activación de los mecanismos de reserva renal
 incremento de las contracciones y y fuerza
contractil miocárdica mediada por estrógenos
 cambio en la modulación autonómica cardiaca
 mayor FC de reposo.

10. Cambios Cardiovascular (cont)
• aumento del volumen sanguineo
• aumento del débito cardíaco
• disminución de la resistencia vascular sistémica
• mayor disminución de la Q en la posición de pie
que en la supina
• Incremento en la respuesta ventilatoria mayor V
que Q en steady rate.

11. Cambios Cardiovasculares
• Aumenta la distribución de
sangre al inicio del embarazo
• Los niveles durante el tercer
trimestre en el 30-50% por
encima de los valores normales.
•
• La FC en reposos aumenta entre
10 – 15 latidos/min.
• Depresión del segmento ST en
un 12% en respuesta ejercicio
extenuante de bicicleta.

12. Cambios músculo – esqueléticos
• Aumenta la laxitus articular
hormona Relaxina
• Aumento abdominal más la
ganancia de peso exagera la
lordosis.
• Constante crecimeinto uterino
• Desplazamiento de los órganos
Abdominales e instestinales
• Desplazamiento anterior del centro
de gravedad

13. Cambios Pulmonares
• Se produce una elevación
del diafragma
• Esto no altera la capacidad
ventialoria
• Se elevan las costillas de
manera compensatoria.
Resultado:
El trabajo respiratorio se
incrementa tanto en reposo
como ejercicio

14. Cambios pulmonares
• La capacidad funcional
disminuye en un 25%
• Debido a la disminución del
volumen de reserva
pulmonar

15. Cambios Fisiológicos En La
Embarazada
• Demandas de oxígeno
– Aumento del volumen corriente y consumo de oxígeno
presumiblemente al incremento de la demandas fetales.
– Ejercicios de baja intensidad no provocan
modificaciones en los patrones respiratorios.
– Del punto de vista el punto de vista metabólico existe
en la etapa del embarazo un incremento en la
utilización de carbohidratos.

16. Impacto Del Embarazo En La
Capacidad Física
• Clapp y col. 1995 reportaron:
– Disminución progresiva de todos los elementos
involucrados en la capacidad física.
– La disminución se estabiliza en un 50% al
sextos mes.
– Todos esto hallazgos en mujeres corredoras
entrenadas.

17. Consecuencia en el Embarazo y Trabajo
de Parto
• Razones teóricas de posibles alteraciones con el
ejercicio:
– Aumento de concentración de epinefrina y
norepenefrina.
– NE  aumento frecuencia como amplitud de las
contracciones uterinas.
– Epi  efecto inhibidor.
Nota: no existen estudio con resultados
concluyentes.

18. Consecuencia en el Embarazo y Trabajo de
Parto
• Starfield 1995 reportó que mujeres entrenadas tres
meses antes del embarazo toleraban de mejor
forma el primer trimestre de embarazo y sus
molestias.
• Rice en otro estudio concluye que las mujeres
entrenadas tienen menos molestias en el trabajo de
parto.

19. CONTRAINDICACIONES
• ABSOLUTAS
– Hipertensión inducida por
embarazo.
– Ruptura de membrana
pretérmino.
– Labor de pretérmino pre
y durante embarazo
– Incompetencia del cuello
uterino.
– Sangramiento persistente
2 – 3° trimestre.
– Placenta previa
– Retardo del crecimiento
uterino
• RELATIVAS
– Hipertensión
– Anormalidad de la
función tiroidea
– Enfermedad cardiaca
– Enfermedad vascular
– Enfermedad pulmonar

20. Embarazadas Con
Patologías Asociadas
OBESIDAD Y EMBARAZO

21. Epidemiología Chilena
1987 - 1995Año Enflaquecida Normal Sobrepeso Obesa
1987 25.7 42.6 18.8 12.9
1988 26.7 40.3 17.5 15.5
1989 25.4 40.0 18.1 16.5
1990 22.0 39.6 19.1 19.3
1991 19.8 39.0 20.2 21.0
1992 19.0 38.0 21.0 22.0
1993 17.0 36.6 22.5 23.9
1994 16.9 35.7 23.5 23.9
1995 16.6 34.5 21.9 27.0

22. Epidemiología Chilena
1996 - 2000
Año Población Obesas
(%)
Sobrepes
o (%)
Normal
(%)
Bajo Peso
(%)
1996 98564 27.7 22.28 34.26 15.76
1997 95858 28.69 22.12 33.52 15.67
1998 91701 31.08 22.37 32.33 14.22
1999 91978 31.76 22.50 31.50 14.25
2000 93161 32.50 22.20 31.40 13.90

23. Complicaciones de la
Embarazada Obesa
• Morbilidad Maternal:
– Intolerancia al carbohidratos
– Mayor insulinemia
– Mayor presión arterial (2,2 – 21,4 veces)
– Preclampsia (1,22 – 9,7 veces)
– Hemoconcentración
– Función cardiaca alterada
– Otras: infecciones del tracto urinario y desórdenes
trombo – embólicos.

24. Complicaciones de la
Embarazada Obesa
• En el desarrollo del parto:
– Nacimientos prematuros resultados no
concluyentes.
– Un reciente estudio 2000 señala mayor
incidencia de prematuros < 32 semanas en
nulípara.
– Lo que es más categórico es la necesidad de
cesáreas en esta madres valor entre 1,15 – 3,0
veces

25. Complicaciones de la
Embarazada Obesa
• Otras complicaciones
– Incontinencia y urgencias urinarias
– Mayor ganancia de peso fuerte predictor de
mantención del peso elevado.
• Una ganancia mayor a 9 kilos está correlacionado a
mantener el peso por alrededor de 2 embarazos
sucesivos.

26. Hijos de Madres Obesas
• Parámetros Neonatales:
– Tienen un bajo registro Apgar.
– Un período gestacional mayor 1,4 – 18 veces.
– Exceso de peso en el recién nacido ( > % graso)
– Macrosomía (Distocia de hombro)
– Esto también asociado a mayor ganancia de
peso.

27. Hijos De Madres Obesas
• Anormalidades Congénitas:
– 35% más de anormalidades
en mujeres con sobrepeso
– 37,5 en mujeres obesas.
• Tubo neural, 1,8 a 3
veces más de acuerdo al
grado de sobrepeso
materno.

28. Hijos De Madres Obesas
• Mortalidad:
– Sobrepeso moderado (IMC
25 – 30) o (120 – 150% de
supeso ideal) 1,15 2,5 >
muerte perinatal.
– Obesas (IMC > 30 o >
150% de su peso ideal) 
2,5 – 3,4

29. Hijos De Madres Obesas
• Otras complicaciones:
– Tienen un mayor riesgo de sobrepeso en los primeros
12 meses de vida.
– Los macrosómicos tienen una alta probabilidad de
obesidad en su adultez
– Vicker y col 2000, en un estudio realizado en ratas
demostraron un origen fetal en el futuro desarrollo de
enfermedades tales como obesidad, hipertensión e
hiperfagia.
• Medio ambiente fetal en las que destaca la obesidad materna
• Amplificado por una ingesta hipercalórica.

30. Objetivos del Entrenamiento en
Obesos
• Aumento de la termogénesis postejercicio
• Aumentar la sensibilidad a la insulina
(periférica)
• En embarazadas más que lograr
disminución de peso es evitar una ganancia
excesiva de peso.
• El punto crítico resulta ser la intensidad a
elección.

31. Intensidad del Ejercicio
• Para lograr los objetivos anteriormente descritos la
intensidad de trabajo resulta ser una variable
importantísima.
• Las ventajas que presentan los ejercicios de baja
intensidad lo hacen ser la alternativa más versátil.
– No presentan riesgos documentados.
– Presentan especificad en la utilización de ácidos grasos
libres como fuente energética.
– No estimulan los centros del apetito
– Puede ser utilizado en diferentes actividades de la vida
diaria, que lo hacen de bajo costo.

32. DISCUSIÓN
• Ejercicio y Embarazadas Obesas
– Reducción en el aumento de peso en el
embarazo.(Clapp et al, 2000; Valgesoo & Linkberg 1997)
– Ejercicio de baja intensidad no provocan
trastornos del apetito. (Olson 2000)
– Problemas en el manejo de carbohidratos y
lípidos. (Nancy Butte 2000)

33. Hipertensión y
Embarazo

34. Clasificación
• 1 . Hipertensión crónica.
HTA antes del embarazo o descubierta antes de
la vigésima semana de gestación
Mayor estabilidad hemodinámica.
Se observa mas en la multípara
Generalmente se puede mantener el tto. que tenia
antes del embarazo
(excepto los IECA y los ARAII)

35. • 2. Preeclampsia-eclampsia. (EHG)
La HTA aparece después de la vigésima semana de
gestación, TA = > 140/90 mmHg), o aumento de la
sistólica igual o mayor 30 mmHg y/o diastóilca 15
mmHG,
Proteinuria (> 0,3 g/día), con o sin edemas. Proceso
específico del embarazo ( 50-60 % de los trastornos
hipertensivos del embarazo.
La preeclampsia puede progresar rápidamente a
eclampsia y cursar con convulsiones.

36. • 3.- Hipertensión crónica con preeclampsia
sobreañadida.
Preeclampsia que aparece en mujeres con hipertensión
crónica.
El diagnóstico se basa en un incremento de la TA (PA
sistólica > 30 mmHg o PA diastólica > 15 mmHg),
proteinuria, asociada o no a edemas.
Situación clínica especialmente grave
tanto para la madre como para el feto.

37. • 4. Hipertensión gestacional.
HTA que aparece en las fases finales del
embarazo o en el postparto inmediato, es de
carácter leve y sin otros signos de
preeclampsia, la TA se normaliza hacia el
décimo día del puerperio
(Pasajera, no todos los autores la aceptan)

38. Fisiopatología EHG
• Inadecuada vascularización de la placenta
• Disfunción endotelial.
• Aspectos inmunológicos
• Predisposición genética
• Deficiencias dietéticas

39. ADAPTACIÓN DEL
SISTEMA INMUNITARIO
MADRE-FETO
( TOLERANCIA INMUNOLÓGICA)
INVASIÓN DEL TROFOBLASTO
ENDOVASCULAR
SINTESIS ADECUADA DE
FRDE Y PGI2
DESTRUCCIÓN DE CAPA
MUSCULAR E
INERVACIÓN
DE ARTERIAS ESPIRALES
VASODILATACIÓN DE LA
CIRCULACIÓN
UTERO – PLACENTARIA
(Baja Resistencia)

40. INADAPTACIÓN DEL
SISTEMA INMUNITARIO
DISFUNCION
ENDOTELIO VASCULAR
Agregación plaquetaria
Serotonina, endotelinas
Oxido nítrico, prostaciclinas
VASOCONSTRICCIÓN HIPOXIA UTERO - PLACENTARIA
INVASIÓN INSUFICIENTE DEL
TROFOBLASTO A LA ART.ESPIRALES
VASOCONSTRICCIÓN
HIPOXIAO+
HTA

41. DISFUNCIÓN
ENDOTELIAL
(Activación)
INVACIÓN
INSUFICIENTE
DEL
TROFOBLASTO
A LAS
ARTERIAS
ESPIRALES
COMPUESTOS
VASOACTIVOS
VASOESPASMO
MECANISMOS
INMUNOLÓGICOS
PREDISPOSICIÓN
GENÉTICA
DEFICIENCIAS
DIETÉTICAS

42. Inadaptación del sistema
inmunitario
• Anticuerpos Bloqlueadores
• IGg
• Factores del Complemento C3, C4
• Células T. Linfoides, Monocitos, Macrófagos.
• Neutrófilos activados.
• Exposición a un Antígeno nuevo
• Defecto Genético
• Hipertrofia de las arterias uterinas
• Predisposición Genética Recesiva
• Molécula de angiotensinógeno anormal

43. Mecanismos inmunológicos
La HTA inducida por el embarazo es mas
frecuente en aquellas circunstancias en las que
la formación de anticuerpos que bloquean los
sitios antigénicos de la placenta están
disminuidos:
1. No hay predisposición genética previa al antígeno :
primigravidez o varios esposos

44. 2. El No. de sitios antigénicos es inferior a los
anticuerpos formados : embarazos múltiples
3. Tto de terapia inmunosupresora: Trasplante renal
4. No exposición al antígeno por vía oral : No sexo
oral
5. Disminución de C3, C4, CH50
6. Aumento de neutrófilos, monocitos, macrófagos y
células T linfoides

45. Predisposición genética
• Susceptibilidad a la preclampsia por un gen
recesivo simple (Aumento de la frecuencia en
hijas y nueras de preclampticas)
• Presencia de un gen variante (T- 235)
• Asociación entre un gen renina y preclampsia
• Alta incidencia de un gen mutante (factor V
Leiden) en mujeres preclámpticas

46. Compuestos Vasoactivos
• Endotelinas aumentadas
• FRDE ( Oxido nítrico) Disminuido
• FCDE aumentado
• PGI2 disminuido (Prostaciclina)
• Vitamina E disminuida
• Tx A2 aumentado

47. Manifestaciones Clínicas de le
Preeclampsia-Eclampsia
• SNC: Hiperreflexia, Visión borrosa, escotomas , clonus,
irritabilidad
• Riñón: Proteinuria, oliguria
• Hígado: Alteración de las enzimas
epigastralgia, ruptura hepática
• Sangre: Hb elevada (hemoconcentración) plaquetas
disminuidas
• Retina: espasmo arteriolar, hemorragias
• Fetoplacenta: retardo del crecimiento, oligohidramnios,
distress fetal

48. En la EHG debemos tratar que:
• No se desarrolle
• Se difiera su comienzo
• Se produzcan solo las formas leves
• Se atenúen o supriman las
complicaciones maternas y fetales
• Permitir embarazos posteriores

49. Enfermedad Hipertensiva Gravídica:
Clasificación adecuada del riesgo
preconcepcional
• Nulípara
• Edad menor de 20 o mayor de 35 años
• Antecedentes familiares de EHG
• Antecedentes EHG en embarazos previos
• Obesidad o desnutrición
• Embarazos múltiples
• Enfermedades subyacentes

50. En la EHG, importante:
- Calidad del interrogatorio
- Calidad en el seguimiento de los
siguientes aspectos:
• Curva de peso
• Medición de la TA
• TAM
• Test presor supino
• Complementarios

51. Terapéutica
• Dieta
* Hiperproteica, normosódica
* Suplementos vitamínicos (C, E, y A)
* Elementos minerales (Ca, Zn, Mg)
• Control estricto de la TA
• Visita al hogar: medico y enfermera
• Aspirina
• Disminuir el stress

52. • Ejercicios (Baños de inmersión)
• Homeopatía
• Tratamiento Hipotensor:
Metidopa,
Hidralazina,
Labetalol (en el último trimestre)

53. DISCUSIÓN
• Ejercicio y Preclampsia:
– Disminuye el riesgo de desarrollar preclampsia
(Porter and col. 2000)
• (Prostaciclina) disminuye la agregación plaquetaria
y vasodilatador.
• Disminuye los niveles de tromboxano que actúa
como vasoconstrictor y agregador plaquetario.
• Disminuye la ganancia de peso que es un predictor
de preclampsia.

54. DIABETES Y EMBARAZO

55. DIABETES Y EMBARAZO.
EFECTOS DIABETÓGENOS DEL EMBARAZO.
• Resistencia a la insulina.
• Aumento de la lipólisis.
• Cambios en la gluconeogénesis.

56. DIABETES Y EMBARAZO.
EFECTOS SOBRE LA MADRE Y EL FETO.
• Preeclampsia.
• Infecciones.
• Hemorragia postparto.
• Cesárea.
• Malformaciones
congénitas.
• Hipoglicemia
• Hipocalcemia.
• Macrosomía
• Enf. de membrana
hialina.
• Parto traumático.

57. DIABETES Y EMBARAZO.
CLASIFICACION.
• Diabetes gestacional.
• Diabetes pre-gestacional:
Tipo 1 (Insulino-dependiente)
Tipo 2 (No insuino-dependiente).

58. DIABETES GESTACIONAL
Intolerancia a los carbohidratos que se
observa por primera vez durante un
embarazo.

59. “Factores de riesgo de DG”: factor de riesgo, edad.

60. “Factores de riesgo de DG”: factor de riesgo, IMC.

61. DIABETES Y EMBARAZO.
DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL.
• Prueba de tamizaje:
24 - 28 semanas.
Desde la 1a. Consulta si existe algún factor de riesgo.
50 gr. de glucosa. 1 hora postcarga: 140 mg./dl.
• Prueba diagnóstica:
100 gr. de glucosa. 1, 2 , 3 horas postcarga:
Basal: 95 mg./dl.
1 hora: 180 mg./dl.
2 horas: 155 mg./dl.
3 horas: 140 mg./dl.
* Dos valores o más alterados.

62. DIABETES Y EMBARAZO
VIGILANCIA ANTEPARTO
• Hb A1C (Hb Glicosilada).
• ECG.
• Det. prot. y creat. en orina 24 hrs.
• IC Oftalmología.

63. ¿Cuándo hacer el test?
• Entre las semanas 24 y 28 del embarazo.
FACTORES DE RIESGO
• Mayor de 25 años.
• Sobrepeso antes del embarazo.
• Historial familiar de diabetes.
• Mucho líquido amniótico.
• Hipertensión.
• Glucosuria. (glucosa en la orina.)
• Padeció DG con otro embarazo.
• Al tener factores de riesgo, es posible que se le
practique la prueba antes de las 24 semanas.

64. DIABETES Y EMBARAZO
TRATAMIENTO.
• Dieta.
• Ejercicio.
• Automonitoreo
de glucosa.
• Insulina.

65. DIABETES Y EMBARAZO.
TRATAMIENTO ( DIETA ).
• Dieta fraccionada (3 comidas y 3-4 colaciones)
• Aporte calórico según IMC.
• < 20 = 35 kcal/kg/día
• 20-25 = 30 kcal/kg/día
• >25 = 25 kcal/kg/día
• Monitoreo pre y postprandial.
• Control adecuado:
Ayuno: 95 mg./dl.
Preprandial: 105 mg./dl.
Posprandial: 120 mg:/dl. (2 horas).

66. DIABETES Y EMBARAZO.
TRATAMIENTO ( EJERCICIO ).
• Caminata ( 20-30 min. diarios).

67. DIABETES Y EMBARAZO.
TRATAMIENTO ( INSULINA ).
• Insulina NPH y Regular.
• 0.5 a 0.7 ud/Kg/día.
• 2/3 en AM
• 1/3 en PM
• 2/3 en AM.
• 2/3 NPH
• 1/3 Regular
• 1/3 en PM.
• 1/2 Regular
• 1/2 NPH

68. DIABETES Y EMBARAZO
Pre Desayuno Pre Comida Pre Cena
Post Desayuno Post Comida Post Cena
NPH pm Reg am NPH am
Reg am NPH am Reg pm

69. DIABETES Y EMBARAZO.
VIGILANCIA ANTEPARTO.
• Hb A1C.
• Ecografía.
• Ecocardiografía fetal.
• Amniocentesis.

70. DIABETES Y EMBARAZO.
INTERRUPCION DE EMBARAZO.
• Antecedente de óbito.
• Vasculopatía.
• Hipertensión.
• Mal control metabólico.
• Control metabólico desconocido.
• Macrosómico o PGEG.

71. DIABETES Y EMBARAZO.
PUERPERIO.
• Disminuye la resistencia a la insulina.
• En Diabetes gestacional, se realiza carga
rápida de glucosa de 75 gr. a las 6 semanas
postparto.

72. DISCUSIÓN
• Ejercicio y Diabetes Gestacional
– Incrementa la sensibilidad a la insulina
– Reduce los niveles de glucosa sanguínea.
– Incrementa la tolerancia a la glucosa postejercicio en
períodos variables
– Reduce la ganancia de peso
– (Resistencia a la insulina)
– La contracción muscular estimula el transporte de
glucosa.
» (Porter and col 2000).

73. CONCLUSIÓN
• El ejercicio tiene efectos beneficiosos en el manejo de la
mujer embarazada
• Estos beneficios involucran disminución del estrés, evitar
las alteraciones del sueño, menor ganancia de peso, un
fortalecimiento de la musculatura del trabajo de parto.
• Ayuda al control y prevención de la diabetes gestacional y
preclampsia.

74. CONCLUSIÓN
• En embarazada obesas el ejercicio presentaría
factores benéficos en lo que se refiere a
disminución de ganancia de peso, y resistencia a la
insulina.
• El ejercicio de baja intensidad no provoca
complicaciones para madre e hijo, así como es
específico en la utilización de sustrato energético,
ni provoca alteraciones en el apetito.

75. CONCLUSIÓN
• En diabetes gestacional el ejercicio ayuda a
mantener un buen control glicémico.
• Incrementa la sensibilidad a la insulina.
• Aumenta la tolerancia a la glucosa.
• En algunos casos a podido disminuir la terapia
insulínica y hasta suprimirla.

76. CONCLUSIÓN
• En lo que se refiere a preclampsia el
ejercicio disminuye el riesgo de
desarrollarla. Aunque por su etiología aún
no clara, todavía se necesitan de más datos.
• Aumenta los niveles de prostaciclina.
• Disminuye los niveles de tromboxano.
• Ayuda a controlar la ganancia de peso,
precursor de DG Y preclampsia.