enf-cardiov-engestacin-090515120908-phpapp02.pdf

Enfermedades
Enfermedades
Cardiovasculares en la
Cardiovasculares en la
Gestación
Gestación
Servicio de Cardiología
Servicio de Cardiología
Hospital Nacional “Daniel A. Carrión”
Hospital Nacional “Daniel A. Carrión”

Enfermedades Cardiovasculares
en la Gestación
en la Gestación
Generalidades
Generalidades
 La mayoría de anomalías cardiovasculares maternas están
La mayoría de anomalías cardiovasculares maternas están
presentes antes de la concepción.
presentes antes de la concepción.
El manejo preferentemente debe iniciarse antes de la
El manejo preferentemente debe iniciarse antes de la
concepción y mantenerse durante la gestación.
concepción y mantenerse durante la gestación.
 Afecta directamente la salud de dos individuos: Madre-
Afecta directamente la salud de dos individuos: Madre-
Niño.
Niño.

en la Gestación
en la Gestación
Objetivos
Objetivos
1. Establecer prioridades de salud
1. Establecer prioridades de salud
 La seguridad materna es la máxima prioridad.
La seguridad materna es la máxima prioridad.
 El bienestar fetal debe considerarse, pero deben
El bienestar fetal debe considerarse, pero deben
utilizarse los procedimientos y medicaciones
utilizarse los procedimientos y medicaciones
necesarias para proteger a la madre.
necesarias para proteger a la madre.

en la Gestación
en la Gestación
Objetivos
Objetivos
2. Proveer consejería: La mujer y su familia
2. Proveer consejería: La mujer y su familia
deben entender su cardiopatía.
deben entender su cardiopatía.
 Casos en que la gestación debe evitarse o, si ocurrió,
Casos en que la gestación debe evitarse o, si ocurrió,
debe ser interrumpida.
debe ser interrumpida.
 Entender el potencial de pérdida fetal y de
Entender el potencial de pérdida fetal y de
anormalidades en el neonato.
anormalidades en el neonato.
 Limitar la actividad física ( menor de la que causa
Limitar la actividad física ( menor de la que causa
síntomas)
síntomas)

en la Gestación
en la Gestación
Objetivos
Objetivos
3. Balancear los potenciales riesgos y beneficios
3. Balancear los potenciales riesgos y beneficios
de procedimientos diagnosticos
de procedimientos diagnosticos
 Seguros: EKG-Ecocardiografía
Seguros: EKG-Ecocardiografía
 Diferidos: Radiológicos y Radionucleares (salvo
Diferidos: Radiológicos y Radionucleares (salvo
absolutamente necesarios)
absolutamente necesarios)

en la Gestación
en la Gestación
 Cambios fisiológicos en el Embarazo Normal
 Examen Físico Cardiaco en el Embarazo
 Cardiopatía Valvular en Embarazo
 Palpitaciones y Arritmias en Embarazo
 Anticoagulación y Valvulas Cardiacas
Mecánicas en el Embarazo
 Cardiomiopatía Peripartum
 Resumen

Cambios Hemodinámicos durante el Embarazo
Incremento de la Volemia
Estrogenos
Estrogenos
Renina
Renina
Angiotensina II
Angiotensina II
~ 50%
~ 50% Volumen Sanguíneo Total
Volumen Sanguíneo Total
Aldosterona
Aldosterona Tono Simpático
Tono Simpático
Retención de Na
Retención de Na+
+
y H
y H2
2O
O
Volumen plasmático (30-50%)
Volumen plasmático (30-50%)
Eritrocitos (20-30%)
Eritrocitos (20-30%)
Er
Eri
itropoetina
tropoetina
S
Somatomamotropina
omatomamotropina
Corionica
Corionica Humana
Humana
Prolactina
Prolactina

Cambios Hemodinámicos durante el
Embarazo
Embarazo

Reducción de la Resistencia Vascular Sistémica
Reducción de la Resistencia Vascular Sistémica
Estrogenos, PG
Estrogenos, PG
Producción de calor
Producción de calor
Circulación Placentaria de
Circulación Placentaria de
baja Resistencia
baja Resistencia
Vasodilatación
Vasodilatación
+
+
Resistencia Vascular
Resistencia Vascular
sistémica
sistémica

Embarazo
Embarazo
Semanas de Embarazo
Semanas de Embarazo
0
0 16
16 24
24 32
32 40
40
8
8
Volumen
Volumen
Sanguíneo
Sanguíneo
Total
Total
Resistencia
Resistencia
Vascular
Vascular
sistémica
sistémica
Volumen Sistólico
Volumen Sistólico
Crecimiento uterino
Crecimiento uterino
Obstrucción Vena Cava *
Obstrucción Vena Cava *
Volumen Sistólico
Volumen Sistólico
Volumen Sistólico
Volumen Sistólico
10 – 15 % Frecuencia
10 – 15 % Frecuencia
Cardiaca
Cardiaca
30 – 50 %
30 – 50 %
incremento
incremento
en Gasto
en Gasto
Cardiaco
Cardiaco

Embarazo
Embarazo

Embarazo
Embarazo
Presión Arterial
Presión Arterial
 PA media disminuye 10-15 mmHg
 Comienza en el 1er trimestre
 Nadir al final de 2o trimestre, y regresa a niveles
basales cerca al final
 Se debe a la disminución de la RVS
 PA Diastólica cae > PA Sistólica

Fisiología Cardiovascular durante el
Embarazo
Elkayam, U., and Gleicher, N. (eds.): Cardiac Problems in Pregnancy: Diagnosis and Management of
Maternal and Fetal Disease. 2nd ed. New York, Alan R. Liss, Inc., 1990, p. 5.
PARAMETROS
PARAMETROS 1er TRIMESTRE
1er TRIMESTRE 2do TRIMESTRE
2do TRIMESTRE 3er TRIMESTRE
3er TRIMESTRE
Volumen Sanguíneo
Volumen Sanguíneo
Gasto Cardiaco
Gasto Cardiaco a
a a
a
Volumen Sistólico
Volumen Sistólico ,
, ó
ó
Frecuencia Cardiaca
Frecuencia Cardiaca ó
ó
PA sistólica
PA sistólica
PA diastólica
PA diastólica
Presión de Pulso
Presión de Pulso
RVP
RVP

Modificaciones Hemodinámicas en el
Modificaciones Hemodinámicas en el
Embarazo durante el Ejercicio
Embarazo durante el Ejercicio
 El aumento del gasto cardiaco es limitado durante el
El aumento del gasto cardiaco es limitado durante el
ejercicio
ejercicio
 Puede reducirse más de 20% respecto de la no
Puede reducirse más de 20% respecto de la no
embarazada
embarazada
 Riego sanguíneo uterino puede reducirse hasta 25% en
Riego sanguíneo uterino puede reducirse hasta 25% en
el 3er trimestre = hipoxia fetal
el 3er trimestre = hipoxia fetal
 La actividad física extenuante afecta al feto
La actividad física extenuante afecta al feto

Modificaciones Hemodinámicas durante el
Trabajo de Parto y Parto
Trabajo de Parto y Parto
 Se triplica el consumo de O2
Se triplica el consumo de O2
 Aumenta PA durante cada contracción
Aumenta PA durante cada contracción
 El GC aumenta en 35 % entre contracciones con un 15
El GC aumenta en 35 % entre contracciones con un 15
a 20 % adicionales durante contracciones, debido a:
a 20 % adicionales durante contracciones, debido a:
– Cambios del volumen sistólico (300 – 500 cc de sangre
Cambios del volumen sistólico (300 – 500 cc de sangre
“autotransfundida” con cada contracción).
“autotransfundida” con cada contracción).
– Aumento de la FC durante cada contracción
Aumento de la FC durante cada contracción
 Estos cambios hemodinámicos se afectan por el tipo de
Estos cambios hemodinámicos se afectan por el tipo de
anestesia y analgesia empleados
anestesia y analgesia empleados

Posparto
Posparto
 El Gasto Cardiaco aumenta 60 – 80 %
El Gasto Cardiaco aumenta 60 – 80 %
inmediatamente posparto
inmediatamente posparto
– Aumento del retorno venoso
Aumento del retorno venoso
– Autotransfusión
Autotransfusión
– Puede haber deterioro clínico en el periodo
Puede haber deterioro clínico en el periodo
posparto inmediato (edema pulmonar)
posparto inmediato (edema pulmonar)
 Los cambios hemodinámicos se normalizan
Los cambios hemodinámicos se normalizan
entre 1 – 2 semanas, en algunos casos hasta 2
entre 1 – 2 semanas, en algunos casos hasta 2
a 4 semanas.
a 4 semanas.

parto y posparto
parto y posparto
 Consideraciones Adicionales en Cesárea:
Consideraciones Adicionales en Cesárea:
– Intubación y extubación
Intubación y extubación
– Tipo de anestesia, fármacos anestésicos y analgésicos
Tipo de anestesia, fármacos anestésicos y analgésicos
– Grado de pérdida de sangre
Grado de pérdida de sangre
– Cirugía abdominal
Cirugía abdominal
– Alivio de la compresión vagal
Alivio de la compresión vagal
– El retorno al estado hemodinámico normal puede tomar
El retorno al estado hemodinámico normal puede tomar
hasta 6 semanas.
hasta 6 semanas.

Cambios en Sistema de Coagulación
Cambios en Sistema de Coagulación
durante el Embarazo
durante el Embarazo
M
Mayor viscosidad plasmática
ayor viscosidad plasmática
Incremento
Incremento de factores de coagulación II, VII, VIII,
de factores de coagulación II, VII, VIII,
IX y X
IX y X
• M
Mayores concentraciones de fibrinógeno sérico
ayores concentraciones de fibrinógeno sérico
• M
Mayor
ayor turnover
turnover plaquetario
plaquetario
• A
Actividad fibrinolítica
ctividad fibrinolítica plasmática disminuida.
plasmática disminuida.
E
Estado de
stado de H
Hipercoagulabilidad
ipercoagulabilidad

en la Gestación
en la Gestación
Epidemiología
Epidemiología
 Aproximadamente el 2 % de embarazos ocurren en
Aproximadamente el 2 % de embarazos ocurren en
mujeres con anomalías cardiovasculares.
mujeres con anomalías cardiovasculares.
 Se considera que la cardiopatía en el embarazo es la
Se considera que la cardiopatía en el embarazo es la
primera causa de morbi
primera causa de morbi-
-mortalidad materna de causa
mortalidad materna de causa
no
no obstétrica.
obstétrica.
 Las cardiopatías congénitas son la forma mas frecuente
Las cardiopatías congénitas son la forma mas frecuente
de cardiopatía en países desarrollados, y la cardiopatía
de cardiopatía en países desarrollados, y la cardiopatía
Reumática en países en desarrollo.
Reumática en países en desarrollo.

Enfermedades Cardiovasculares en la Gestación
Enfermedades Cardiovasculares en la Gestación
1.
1. Enfermedades valvulares
Enfermedades valvulares
2.
2. Cardiopatías congénitas
Cardiopatías congénitas
3.
3. Hipertensión arterial esencial – Cardiopatía Hipertensiva
Hipertensión arterial esencial – Cardiopatía Hipertensiva
4.
4. Enfermedad coronaria
Enfermedad coronaria
5.
5. Arritmias cardiacas y trastornos de conducción
Arritmias cardiacas y trastornos de conducción
6.
6. Miocardiopatías
Miocardiopatías (periparto)
(periparto) e insuficiencia
e insuficiencia cardiaca
cardiaca
7.
7. Hipertensión pulmonar
Hipertensión pulmonar
8.
8. Endocarditis
Endocarditis
9.
9. Enfermedad pericárdica
Enfermedad pericárdica
10.
10. Transplante cardiaco
Transplante cardiaco
P
Patologia
atologia C
Cardiovascular mas Frecuente
ardiovascular mas Frecuente

Examen Físico Cardiaco durante el
Embarazo Normal
Embarazo Normal
 Hiperventilación debida a incremento en el Volumen Tidal (40
Hiperventilación debida a incremento en el Volumen Tidal (40
%), no en la Frecuencia Respiratoria.
%), no en la Frecuencia Respiratoria.
 Rales pulmonares debidos a atelectasias basilares en el 3er
Rales pulmonares debidos a atelectasias basilares en el 3er
Trimestre. La PVC se mantiene normal o mínima elevación.
Trimestre. La PVC se mantiene normal o mínima elevación.
 Circulación Hiperdinámica:
Circulación Hiperdinámica:
– Pulsos amplios y Pulso capilar
Pulsos amplios y Pulso capilar
– Soplos funcionales.
Soplos funcionales.
 El ruido V de Korotkoff puede ser muy débil o ausente:
El ruido V de Korotkoff puede ser muy débil o ausente:
– Deben usarse máquinas manuales para medir la PA.
Deben usarse máquinas manuales para medir la PA.
 Edema periférico.
Edema periférico.
 Impulso apical intenso, sostenido, desplazado Impulso VD
Impulso apical intenso, sostenido, desplazado Impulso VD
palpable.
palpable.

Embarazo Normal
Embarazo Normal
 S1 con frecuencia ampliamente desdoblado y puede ser
confundido con S4
 S3 puede ocurrir normalmente y si es suave, intermitente y
aislado, no requiere estudio
 Soplos Sistólicos:
– Se encuentran en 96% de pacientes, todos grado 1-2
– Meso sistólicos, tipo “eyectivos”
– Se auscultan mejor en el Borde para esternal izquierdo.
 Soplos Diastólicos:
– Se encuentran en 18 % de pacientes.
– Suaves, transitorios que se auscultan en el Borde esternal izquierdo.
– Probalemente debidos a flujo a través de la Valvula Tricuspide.
 Soplos sistólicos > Grado 2, soplos holosistólicos y soplos
diastólicos sostenidos deben ser investigados.

Evaluación de los Soplos
Evaluación de los Soplos
PRESENCIA DE SOPLO CARDIACO
PRESENCIA DE SOPLO CARDIACO
Soplo sistólico
Soplo sistólico Soplo diastólico
Soplo diastólico
Grado 1 a 2 y
Grado 1 a 2 y
mesosistólico
mesosistólico
Grado 3 a >, y holo o
Grado 3 a >, y holo o
telesistólico
telesistólico
Asintomático y no
Asintomático y no
hallazgos asociados
hallazgos asociados
Otros signos/síntomas
Otros signos/síntomas
de enf. cardiaca
de enf. cardiaca
No mayores
No mayores
estudios
estudios
ECOCARDIOGRAFIA
ECOCARDIOGRAFIA
Cateterismo y angiografía si es
Cateterismo y angiografía si es
apropiado
apropiado
EKG o Rx de tórax
EKG o Rx de tórax

A.
A. Manejo Prenatal:
Manejo Prenatal: Contraindicar o interrumpir
Contraindicar o interrumpir la
la
Gestación
Gestación
A
Anormalidades
normalidades C
Cardiovasculares con
ardiovasculares con R
Riesgo
iesgo M
Materno y
aterno y
F
Fetal
etal E
Extremadamente
xtremadamente A
Alto
lto
Enfermedades Cardiovasculares en la
Gestación
Gestación
 Cardiopatías congénitas cianótic
Cardiopatías congénitas cianótica
as.
s.
 Hipertensión pulmonar
 Cardiomiopatía dilatada con I.C.C.
Cardiomiopatía dilatada con I.C.C.
 Síndrome de Marfan
Síndrome de Marfan +
+ dilatación de
dilatación de Raiz Aortica.
Raiz Aortica.
 Lesiones obstructivas sintomáticos.
Lesiones obstructivas sintomáticos.

B.
B. Manejo Prenatal:
Manejo Prenatal: Consejería y Seguimiento Cercano
Consejería y Seguimiento Cercano
A
Anormalidades
normalidades C
Cardiovasculares con
ardiovasculares con R
Riesgo
iesgo M
Materno y
aterno y
F
Fetal
etal E
Extremadamente
xtremadamente A
Alto
lto
Gestación
Gestación
 Válvulas protésicas
Válvulas protésicas
 Coartación de Aorta
Coartación de Aorta
 Síndrome de Marfan
Síndrome de Marfan
 Cardiomipatia dilatada en mujeres asintomáticas
Cardiomipatia dilatada en mujeres asintomáticas
 Lesiones obstructivas.
Lesiones obstructivas.

Gestación
Gestación
Manejo Obstétrico:
Manejo Obstétrico: Control en la gestación
Control en la gestación
• Re
Ree
evaluación de la cardiopatía
valuación de la cardiopatía:
: E
Enfoque multidisciplinario.
nfoque multidisciplinario.
V
Valorar la
alorar la situación funcional c
situación funcional c/
/ 2-4 semanas
2-4 semanas
 M
Mayores
ayores sobrecargas entre las 28-32 semanas
sobrecargas entre las 28-32 semanas
 M
Mortalidad materna aumenta en proporción directa a
ortalidad materna aumenta en proporción directa a la
la
clase funcional.
clase funcional.
2.
2. Actividad física.
Actividad física.
 D
Disminu
isminuir
ir la sobrecarga física, manteniendo una
la sobrecarga física, manteniendo una
actividad
actividad que evite la estasis venosa y la atrofia muscular.
que evite la estasis venosa y la atrofia muscular.

Gestación
Gestación
Manejo Obstétrico:
Manejo Obstétrico: Control en la gestación
3.
3. Dieta.
Dieta.
 Deberá ser hiposódica
Deberá ser hiposódica (
(elimina
eliminar
r la sal
la sal de mesa
de mesa)
), o
, o
asódica
asódica (
(insuficiencia cardíaca
insuficiencia cardíaca congestiva
congestiva).
).
 L
Limitar la ganancia ponderal a 7-9 kg.
imitar la ganancia ponderal a 7-9 kg.
 A
Administrar suplemento
dministrar suplementos
s de hierro
de hierro (
(30
30 a
a 60 mg de
60 mg de
hierro elemental
hierro elemental)
), ácido fólico
, ácido fólico y calcio.
y calcio.
4.
4. Medicación.
Medicación.
 P
Profilaxis antibiótica
rofilaxis antibiótica (penicilina/gentamicina) en
(penicilina/gentamicina) en
situaciones de riesgo.
situaciones de riesgo.

Efecto de la Enfermedad Valvular Cardiaca durante
el Embarazo en la evolución Materna y Fetal
Evolución comparada con 66 embarazos en mujeres sin EV
Evolución comparada con 66 embarazos en mujeres sin EV
Hameed et al. JACC 2001; 37-3:893-9
ICC
ICC
Con EV
Con EV Sin EV
Sin EV
38%
38% 0%
0%
Arritmias
Arritmias 15%
15% 0%
0%
Inicio o aumento de medicación
Inicio o aumento de medicación 41%
41% 2%
2%
Hospitalización
Hospitalización 35%
35% 2%
2%
Mortalidad materna
Mortalidad materna 2%
2% 0%
0%
Parto prematuro
Parto prematuro 23%
23% 6%
6%
Retardo crecimiento fetal
Retardo crecimiento fetal 21%
21% 0%
0%
Bajo peso al nacer
Bajo peso al nacer 2897 g.
2897 g. 3366 g.
3366 g.

Un incremento de la morbilidad materna y alteración en el
Un incremento de la morbilidad materna y alteración en el
desarrollo fetal estuvo asociado en forma mas frecuente con
desarrollo fetal estuvo asociado en forma mas frecuente con
moderada a severa estenosis mitral y aórtica
moderada a severa estenosis mitral y aórtica
 La morbilidad materna y fetal esta relacionada a la
La morbilidad materna y fetal esta relacionada a la
severidad de la enfermedad
severidad de la enfermedad
Conclusiónes
Conclusiónes

ENFERMEDADES
ENFERMEDADES VALVULARES
VALVULARES
Objetivos
Objetivos
•Profilaxis de Endocarditis.
Profilaxis de Endocarditis.
•Profilaxis de fiebre reumática.
Profilaxis de fiebre reumática.
•Anticoagulación (Si requiere).
Anticoagulación (Si requiere).
•Manejo de las complicaciones.
Manejo de las complicaciones.

ENFERMEDAD VALVULAR
ENFERMEDAD VALVULAR
Lesiones Valvulares asociadas con alto riesgo materno y/o
Lesiones Valvulares asociadas con alto riesgo materno y/o
fetal durante el embarazo
1.
1. Estenosis aórtica severa con o sin síntomas.
Estenosis aórtica severa con o sin síntomas.
2.
2. Regurgitación aórtica con síntomas de clase funcional III-IV de la
Regurgitación aórtica con síntomas de clase funcional III-IV de la
NYHA.
NYHA.
3.
3. Estenosis mitral con síntomas de clase funcional II-IV de la NYHA.
Estenosis mitral con síntomas de clase funcional II-IV de la NYHA.
4.
4. Regurgitación mitral con síntomas de clase funcional III-IV de la
Regurgitación mitral con síntomas de clase funcional III-IV de la
NYHA.
NYHA.
5.
5. Enfermedad valvular mitral y/o aórtica que resulta en hipertensión
Enfermedad valvular mitral y/o aórtica que resulta en hipertensión
pulmonar severa (Presión pulmonar > 75 % de presiones sistémicas.
pulmonar severa (Presión pulmonar > 75 % de presiones sistémicas.
6.
6. Enfermedad valvular mitral y/o aórtica con disfunción VI severa
Enfermedad valvular mitral y/o aórtica con disfunción VI severa
(Fracción de eyección < 0.40).
(Fracción de eyección < 0.40).
7.
7. Valvulas protésicas mecánicas que requieran anticoagulación.
Valvulas protésicas mecánicas que requieran anticoagulación.
8.
8. Insuficiencia aórtica en el Sindrome de Marfan.
Insuficiencia aórtica en el Sindrome de Marfan.

ENFERMEDAD VALVULAR
ENFERMEDAD VALVULAR
Lesiones Valvulares asociadas con bajo riesgo materno y/o
Lesiones Valvulares asociadas con bajo riesgo materno y/o
1.
1. Estenosis aórtica asintomática con gradiente medio bajo (50 mm Hg)
Estenosis aórtica asintomática con gradiente medio bajo (50 mm Hg)
en presencia de función sistólica de VI normal (FE > 0.50).
en presencia de función sistólica de VI normal (FE > 0.50).
2.
2. Regurgitación aórtica con síntomas de clase funcional I - II de la
Regurgitación aórtica con síntomas de clase funcional I - II de la
NYHA.
NYHA.
3.
3. Estenosis mitral leve a moderada (area VM > 1.5 cm2, gradiente < 5
Estenosis mitral leve a moderada (area VM > 1.5 cm2, gradiente < 5
mm Hg), sin hipertensión pulmonar severa.
mm Hg), sin hipertensión pulmonar severa.
4.
4. Regurgitación mitral con síntomas de clase funcional I-II de la
Regurgitación mitral con síntomas de clase funcional I-II de la
NYHA, con función VI normal.
NYHA, con función VI normal.
5.
5. Prolapso valvular mitral sin regurgitación mitral o con regurgitación
Prolapso valvular mitral sin regurgitación mitral o con regurgitación
mitral leve a moderada y con función sistólica VI normal.
mitral leve a moderada y con función sistólica VI normal.
6.
6. Estenosis valvular pulmonar leve a moderada.
Estenosis valvular pulmonar leve a moderada.

Cambios ecocardiográficos con la gestación
Estenosis Mitral
Estenosis Mitral

Estenosis Aórtica
Estenosis Aórtica

ENFERMEDAD VALVULAR
ENFERMEDAD VALVULAR
Tratamiento
Tratamiento
Valvulopatías Estenóticas
Valvulopatías Estenóticas
 La terapéutica está dirigida a reducir la frecuencia cardiaca y disminuir
La terapéutica está dirigida a reducir la frecuencia cardiaca y disminuir
el volumen sanguíneo
el volumen sanguíneo
 BB (atenolol, metoprolol), diuréticos
BB (atenolol, metoprolol), diuréticos
 Considerar cirugía solo cuando falla el tratamiento médico
Considerar cirugía solo cuando falla el tratamiento médico
(valvuloplastía con balloom)
(valvuloplastía con balloom)
 Parto vaginal con monitoreo hemodinámico
Parto vaginal con monitoreo hemodinámico
Valvulopatías Regurgitantes
Valvulopatías Regurgitantes
 Diuréticos y vasodilatadores (nitritos, Ca antagonistas tipo
Diuréticos y vasodilatadores (nitritos, Ca antagonistas tipo
dihidropiridinas, hidralazina)
dihidropiridinas, hidralazina)
 Considerar cirugía solo cuando falla el tratamiento médico
Considerar cirugía solo cuando falla el tratamiento médico
 Parto vaginal
Parto vaginal

ENFERMEDAD VALVULAR
ENFERMEDAD VALVULAR
Embarazo en mujeres con prótesis valvular
Embarazo en mujeres con prótesis valvular
 Toleran bien el embarazo
Toleran bien el embarazo
 El problema es la necesidad de terapia
El problema es la necesidad de terapia
anticoagulante:
anticoagulante:
Existe un estado de hipercoagulabilidad durante
Existe un estado de hipercoagulabilidad durante
el embarazo
el embarazo
Cumadina cruza la barrera hematoencefálica y
Cumadina cruza la barrera hematoencefálica y
aumentan el riesgo de aborto, embriopatía y
aumentan el riesgo de aborto, embriopatía y
prematuridad
prematuridad

Anticoagulación en mujeres gestantes con Protesis
Anticoagulación en mujeres gestantes con Protesis
Valvulares Cardiacas Mecánicas
Valvulares Cardiacas Mecánicas
Meschengieser et al. Heart 1999;82:23-26
Meschengieser et al. Heart 1999;82:23-26
61
34
12
15
2
45
1
31
11
14
6
4
25
0
0 10 20 30 40 50 60 70
Embarazos
Parto Vaginal
Cesárea
Abortos
Episodio Embólico
Nacidos Sanos
Hidrocefalia
Corrección con Heparina
Corrección con Heparina
Anticoagulación Oral
Anticoagulación Oral

Tratamiento anticoagulante en gestación
Tratamiento anticoagulante en gestación
Información previa al embarazo de
Información previa al embarazo de
Riesgo Fetal y Materno
Riesgo Fetal y Materno
Valoración de opciones
Valoración de opciones
maternas
maternas
Heparina 6–12 semanas
Heparina 6–12 semanas
Dicumarínicos 13–35 semanas
Dicumarínicos 13–35 semanas
Al término (36 semanas):
Al término (36 semanas):
Suspender dicumarínicos y empezar Heparina
Suspender dicumarínicos y empezar Heparina
Parto
Parto
Suspender Heparina
Suspender Heparina
Posparto Comenzar Heparina y
Posparto Comenzar Heparina y
Cumarinicos
Cumarinicos
Dicumarínicos
Dicumarínicos Heparina
Heparina
Terminación del
Terminación del
embarazo
embarazo

SÍNDROME DE MARFAN
SÍNDROME DE MARFAN
 Evitar la gestación:
Evitar la gestación:
– Mortalidad materna varía del 4 al 50 %.
Mortalidad materna varía del 4 al 50 %.
– El niño tiene 50 % de posibilidades de tener la
El niño tiene 50 % de posibilidades de tener la
misma anomalía.
misma anomalía.
 Considerar la interrupción:
Considerar la interrupción:
– Si se diagnostica con gestación, especialmente
Si se diagnostica con gestación, especialmente
con Raíz aórtica > 40 mm.
con Raíz aórtica > 40 mm.
– Si no se acepta:
Si no se acepta:
» Actividad estrictamente limitada.
Actividad estrictamente limitada.
» Buen control de la PA.
Buen control de la PA.
» Terapia beta bloqueante.
Terapia beta bloqueante.
» Preferible cesárea.
Preferible cesárea.

Insuficiencia Cardiaca
Insuficiencia Cardiaca y Sindromes de
y Sindromes de
Bajo Gasto
Bajo Gasto
Principios de tratamiento
Principios de tratamiento
 Usualmente: Prevenir exceso de volumen
Usualmente: Prevenir exceso de volumen
 Durante gestación: Especial sensibilidad a la
Durante gestación: Especial sensibilidad a la
reducción de precarga.
reducción de precarga.
 Pérdida brusca o depleción de volumen
Pérdida brusca o depleción de volumen
intravascular es más peligrosa (hipotensi
intravascular es más peligrosa (hipotensió
ón- sincope)
n- sincope)

y Sindromes de
Bajo Gasto
Bajo Gasto
Tratamiento estandar
Tratamiento estandar
 Medidas generales:
Medidas generales:
 Restricción de Sodio.
Restricción de Sodio.
 Restricción de actividad.
Restricción de actividad.
 Tratamiento específico:
Tratamiento específico:
 Medicamentos
Medicamentos (prudencial)
(prudencial)
 ICC con Causas corregibles (lesiones
ICC con Causas corregibles (lesiones
anatómicas): Realizar Qx o intervensionismo.
anatómicas): Realizar Qx o intervensionismo.

y Sindromes de
Bajo Gasto
Bajo Gasto
GESTANTE DE ALTO RIESGO
GESTANTE DE ALTO RIESGO
 Monitoreo invasivo durante la labor hasta 24-48
Monitoreo invasivo durante la labor hasta 24-48
horas post parto.
horas post parto.
 Presión de la arteria pulmonar
Presión de la arteria pulmonar
 Línea arterial
Línea arterial
 Oximetría
Oximetría
 Diuresis horaria
Diuresis horaria

INSUFICIENCIA CARDIACA
INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA
CONGESTIVA
E
Edema
dema P
Pulmonar
ulmonar A
Agudo
gudo
 Emergencia aún mayor durante gestación.
Emergencia aún mayor durante gestación.
 Terapia: Oxigeno, diuréticos, sulfato de Morfina y
Terapia: Oxigeno, diuréticos, sulfato de Morfina y
reductores de Pre y Post carga
reductores de Pre y Post carga
 Drogas antiarrítmicas: Si son necesarias.
Drogas antiarrítmicas: Si son necesarias.
 Ocasionalmente causado por Tocoliticos
Ocasionalmente causado por Tocoliticos
(Ritodrina, Terbutalina) detener la droga y usar
(Ritodrina, Terbutalina) detener la droga y usar
diuréticos.
diuréticos.

A
ARRITMIAS
RRITMIAS CARDIACA
CARDIACAS
S
 Tratamiento no se altera significativamente
Tratamiento no se altera significativamente
 Mayor urgencia de terapia para evitar
Mayor urgencia de terapia para evitar
trastornos hemodinámicos que comprometan al
trastornos hemodinámicos que comprometan al
feto.
feto.
 Evitar fármacos en lo posible: Cruzan barrera
Evitar fármacos en lo posible: Cruzan barrera
placentaria.
placentaria.
 Valorar riesgo – beneficio.
Valorar riesgo – beneficio.
 No tratamiento antes de documentar y definir el
No tratamiento antes de documentar y definir el
Dx.
Dx.
 CV electrica es segura
CV electrica es segura

HIPERTENSION PULMONAR
HIPERTENSION PULMONAR
 Mortalidad materna: Cercana al 50 %.
Mortalidad materna: Cercana al 50 %.
 La mitad de las muertes ocurren al momento de la
La mitad de las muertes ocurren al momento de la
interrupción del embarazo o del parto.
interrupción del embarazo o del parto.
 Contraindicación para la gestación.
Contraindicación para la gestación.
 Si se diagnostica durante la gestación: Se recomienda
Si se diagnostica durante la gestación: Se recomienda
interrupción.
interrupción.
 Si no se acepta interrupción:
Si no se acepta interrupción:
 Seguimiento cercano.
Seguimiento cercano.
 Actividad mínima.
Actividad mínima.
 Evitar estados hipovolémicos.
Evitar estados hipovolémicos.
 Monitoreo invasivo durante el parto y 24 – 48 horas desp.
Monitoreo invasivo durante el parto y 24 – 48 horas desp.
 Anestesia: Evitar estasis venosa.
Anestesia: Evitar estasis venosa.

CARDIOPATIAS CONGENITAS
Shunts intracardiacos: CIA, CIV, PCA
Shunts intracardiacos: CIA, CIV, PCA.
.
• Generalmente bien tolerados por la madre.
Generalmente bien tolerados por la madre.
• Similar caída en la resistencia vascular sistémica y pulmonar:
Similar caída en la resistencia vascular sistémica y pulmonar:
No cambios en shunt.
No cambios en shunt.
• Se prefiere la corrección quirúrgica antes del parto.
Se prefiere la corrección quirúrgica antes del parto.

Shunts intracardiacos:
Shunts intracardiacos: Derecha a Izquierda
Derecha a Izquierda
• Generalmente asociados con cardiopatias complejas o
Generalmente asociados con cardiopatias complejas o
hipertensión pulmonar, y cianosis
hipertensión pulmonar, y cianosis
• Asociados con alta morbilidad y mortalidad materna y fetal.
Asociados con alta morbilidad y mortalidad materna y fetal.
• Evitar gestación hasta su corrección y aconsejar su interrupción
Evitar gestación hasta su corrección y aconsejar su interrupción
si ocurre.
si ocurre.
• Tetralogía de Fallot:
Tetralogía de Fallot: Causa mas común.
Causa mas común.
• Gestaciones post corrección prácticamente sin mortalidad
Gestaciones post corrección prácticamente sin mortalidad
materna y con poca incidencia de abortos espontáneos (10 a 20
materna y con poca incidencia de abortos espontáneos (10 a 20
%).
%).

Lesiones Obstructivas del Tracto de Salida
Lesiones Obstructivas del Tracto de Salida
(Izquierdo y Derecho)
(Izquierdo y Derecho)
• Asociadas con mortalidad materna y fetal elevadas.
Asociadas con mortalidad materna y fetal elevadas.
• La corrección quirúrgica previa a gestación reduce el problema.
La corrección quirúrgica previa a gestación reduce el problema.
• Diagnosticada con gestación:
Diagnosticada con gestación:
• Limitar actividad (sin síntomas)
Limitar actividad (sin síntomas)
• Si empeoran síntomas: Interrupción del embarazo.
Si empeoran síntomas: Interrupción del embarazo.
(
(Generalmente asociados con cardiopatias complejas o hipertensión
Generalmente asociados con cardiopatias complejas o hipertensión
pulmonar, y cianosis
pulmonar, y cianosis)
)

CARDIOPATIAS CONGENITAS EN HIJOS DE
CARDIOPATIAS CONGENITAS EN HIJOS DE
PADRES CON CARDIOPATIAS CONGENITAS
PADRES CON CARDIOPATIAS CONGENITAS
Cardiopatía Congénita en el padre. Riesgo de C.C en el hijo
Cardiopatía Congénita en el padre. Riesgo de C.C en el hijo
(%)
(%)
a.- Shunts intracardiacos
a.- Shunts intracardiacos
CIA
CIA 3-11
3-11
CIV
CIV 4-22
4-22
PCA
PCA 4-11
4-11
b.- Lesiones Obstructivas
b.- Lesiones Obstructivas
Izquierdas
Izquierdas 3-26
3-26
Derechas
Derechas
3-22
3-22
c. Anomalías Complejas
c. Anomalías Complejas
Tetralogía de Fallot
Tetralogía de Fallot 4-15
4-15
Anomalía de E
Anomalía de E Incierta
Incierta
Transposición de grandes vasos
Transposición de grandes vasos Incierta
Incierta
McAnulty JH et al: Cardiovascular disease. In: Burrow GN y Ferris TF eds.
McAnulty JH et al: Cardiovascular disease. In: Burrow GN y Ferris TF eds.
Medical complications during pregnancy. Philadelphia: WB Saunders, 1988.
Medical complications during pregnancy. Philadelphia: WB Saunders, 1988.

Efectos de las drogas cardiovasculares durante el embarazo
Efectos de las drogas cardiovasculares durante el embarazo

Gestación
Gestación
Manejo Obstétrico:
Manejo Obstétrico: Parto
En general,
En general,
se permite parto vaginal con estrictos
se permite parto vaginal con estrictos
controles de la situación hemodinámica y
controles de la situación hemodinámica y
considerándose solamente la indicación de
considerándose solamente la indicación de
cesárea por motivos obstétricos,
cesárea por motivos obstétricos,
no cardíacos.
no cardíacos.

Indicaciones para Parto por Cesarea en
Indicaciones para Parto por Cesarea en
Mujeres con Enfermedad
Mujeres con Enfermedad
Cardiovascular
Cardiovascular
 Razones obstétricas
Razones obstétricas
 Anticoagulación con Warfarina
Anticoagulación con Warfarina
 Lesiones Cardiacas con obstrucción fija
Lesiones Cardiacas con obstrucción fija
 Hipertensión pulmonar
 Aorta dilatada o inestable.
Aorta dilatada o inestable.

Gestación
Gestación
Manejo Obstétrico:
Sustituir los dicumarínicos por heparina sódica (días
Sustituir los dicumarínicos por heparina sódica (días
antes del parto).
antes del parto).
Inducción electiva del parto: permite presencia del
Inducción electiva del parto: permite presencia del
equipo multidisciplinario.
equipo multidisciplinario.
Infusión de oxitocina con bomba de infusión (control
Infusión de oxitocina con bomba de infusión (control
exacto de los líquidos evitando edema pulmonar).
exacto de los líquidos evitando edema pulmonar).
Profilaxis antibiótica de la endocarditis y monitorización
Profilaxis antibiótica de la endocarditis y monitorización
materno fetal.
materno fetal.

Gestación
Gestación
Manejo Obstétrico:
• Se recomienda analgoanestesia: Disminuir el dolor y
Se recomienda analgoanestesia: Disminuir el dolor y
ansiedad. Vigilar cambios hemodinámicos de la misma
ansiedad. Vigilar cambios hemodinámicos de la misma
(hipotensión en la epidural).
(hipotensión en la epidural).
• Acortar el período expulsivo: Intentar evitar el esfuerzo
Acortar el período expulsivo: Intentar evitar el esfuerzo
materno mediante instrumentación adecuada.
materno mediante instrumentación adecuada.
• Vigilar la función cardíaca (incluso con catéter de Swan-
Vigilar la función cardíaca (incluso con catéter de Swan-
Ganz): En los primeros minutos del posparto se produce un
Ganz): En los primeros minutos del posparto se produce un
aumento brusco del retorno venoso.
aumento brusco del retorno venoso.
• Valorar con cuidado la pérdida hemática, (en especial en
Valorar con cuidado la pérdida hemática, (en especial en
pacientes anticoaguladas), y hemostasia escrupulosa.
pacientes anticoaguladas), y hemostasia escrupulosa.

Gestación
Gestación
Manejo Obstétrico:
• Vigilancia intensiva
Vigilancia intensiva en PO inmediato: Pacientes en clase
en PO inmediato: Pacientes en clase
funcional III y IV de la NYHA.
funcional III y IV de la NYHA.
• Insistir en deambulación temprana y recomendar uso de
Insistir en deambulación temprana y recomendar uso de
medias de compresión durante los primeros días.
medias de compresión durante los primeros días.
• No contraindicaciones para la lactancia materna, (la
No contraindicaciones para la lactancia materna, (la
mayoría de los autores la desaconsejan en anticoagulación
mayoría de los autores la desaconsejan en anticoagulación
con cumarínicos.
con cumarínicos.
• Citar a la 1-2 semanas posparto para control obstétrico,
Citar a la 1-2 semanas posparto para control obstétrico,
revaluar la cardiopatía y planear la anticoncepción.
revaluar la cardiopatía y planear la anticoncepción.

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