1. CASO CLÍNICO 2
Tuberculosis hepática en paciente con
nefropatía diabética. Una presentación
infrecuente
Rotación de Microbiologia
Paciente varón de 54 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus tipo II
de 15 años de evolución y mal control metabólico, retinopatía diabética no
proliferativa, hipertensión arterial, polineuropatía en las extremidades inferiores e
insuficiencia
renal crónica con un aclaramiento de creatinina de 25 ml/min y proteinuria de 1,6
g/día.
En marzo de 1999, fue diagnosticado de pleuropericarditis
vírica autolimitada con fibrilación auricular revertida con amiodarona, destacando
en el estudio analítico practicado una leucocitosis de
21.600/mm3 con neutrofilia y anemia normocítica normocromica con un
hematocrito del 27%. En junio de 1999 el paciente acude a nuestro centro por
presentar en los últimos 3 meses episodios de sensación distérmica y sudoración
de predominio vespertino con estado general conservado. Se le practicaron
diversos estudios, siendo los más relevantes: hematocrito 30%, leucocitos
9.800/mm3 (fórmula normal), VSG de 106 mm/1.ª hora y PCR de 18 ng/ml (N < 6).
La función hepática (aspartato-aminotransferasa 8 U-l, alanino-aminotransferasa
14 U/l, gamma-glutamiltransferasa 52 U/l y bilirrubina total 0,28 mg/dl y
esterificada 0,12mg/dl) y el proteinograma fueron normales. Los
hemocultivos,urocultivos, prueba de Mantoux (PPD) y Rx Tórax, ANA,
complemento, inmunocomplejos circulantes, HIV, virus de la hepatitis B y C,
salmonellas tiphy y paratiphy, brucella y lues, resultaron
normales y/o negativos. No se realizaron más estudios.
En enero del 2000 sufrió nuevo episodio de fibrilación auricular que revirtió tras
administración de amiodarona, con hormonas tiroideas normales,pero presentó
nuevamente síndrome febril con leucocitosis
de 17.500/mm3 y desviación a la izquierda.
Se le practicó una ecografía abdominal que no aportó información relevante. En la
exploración física destacó la presencia de pequeñas adenopatías inguinales,
realizándose una biopsia con estudio
anatomopatológico y microbiológico que resultaron inespecíficos. El paciente
recibió tratamiento antibiótico con amoxi-clavulánico, autolimitándose elcuadro
febril. En marzo del 2000 nuevo episodio
febril con leucocitosis, la Rx de tórax evidenció una
condensación pulmonar basal derecha. Los hemocultivos

2. y urocultivos realizados resultaron negativos.El ecocardiograma descartó
endocarditis peropuso de manifiesto una depresión moderada de la fracción de
eyección ventricular (35%). El cuadro
se resolvió con ceftriaxona. En abril del 2000 sufrió nuevo episodios, esta vez
compatible con edema agudo de pulmón y fiebre; en ese momento presentaba
hepatomegalia. Los hemocultivos, urocultivo,
HIV y examen de gota gruesa resultaron negativos.
Se le practicó una nueva ecografía abdominal que evidenció la presencia de
múltiples imágenes hipoecogénicas intrahepáticas. La prueba de Mantoux (PPD)
resultó entonces positiva. Se realizó una punción de las lesiones hepáticas con
extracción deun material seropurulento, cuyos cultivos, tinciónde Zhiel-Neelsen y
en medio de Saburaud fueron negativos. El estudio citológico sólo mostró material
necrótico. Se practicó una tomografía axial computerizada observándose múltiples
lesiones en ambos lóbulos hepáticos de bajo coeficiente de atenuación y diversas
adenopatías retroperitoneales.
Se realizó una laparotomía exploradoracon toma de biopsia hepática y de
ganglios retroperitoneales, que evidenció una adenitis granulomatosa con
presencia de bacilos ácido alcohol resistentes en la tinción de Zhiel-Neelsen y
crecimiento en ambas muestras de Mycobacterium tuberculosis en medio de
Lowenstein. Se instauró
triple terapia antituberculosa, resolviéndose la sintomatología clínica y las lesiones
hepáticas en el posterior control tomográfico realizado a los dos meses de iniciado
el tratamiento.
CASO CLÍNICO 3
Rotación de Hematología
Don Tomas un caso clínico de Tuberculosis
1 parte
Tomas es un paciente de 52 años que consulta al servicio de urgencias por cuadro
de tos persistente y emisión de esputo hemoptoico, No tiene antecedentes
patológicos conocidos inmigrantes de Perú, reside en nuestro país desde hace 5
meses. No tiene residencia fija, ya que se dedica a trabajos esporádicos en la
construcción y como jornalero agrícola. Al disponer de suficientes medios
económicos, los últimos días reside en un albergue con su pareja, Clara, la cual
trabaja coo auxiliar de clínica en una residencia de ancianos, Se alimenta mal y
sus hábitos de higiene son deficientes,
Enfermedad actual: el paciente se encuentra mal desde hace 1 mes, cuando se
acatarró y desde entonces permanece sintomático ( él dice que “ no se le ha
curado el catarro”). La sintomatología que refiere es tos persistente, seca o
apenas productiva, pero en los últimos días se acompaña de ligera expectoración

3. y, en 2 ocasiones, el esputo era de color rojizo (“teñido de sangre” según se
refiere). No ha notado fiebre, aunque no se ha termometrado, pero sí se nota más
cansado y algo inapetente. No refiere disnea ni otros síntomas.
Exploración física: paciente con buen aspecto general, consciente y orientado,
con buen color. Respiración rítmica y eupneica. Auscultación pulmonar y cardiaca
normal. Exploración del resto de órganos y aparatos normal. Constantes vitales:
TA: 120/75mmHg;
FC; 70lat/m; FR 16 r/m; Temperatura 36,2: SatO2: 96%
Se decide su ingreso en planta de hospitalización para estudio y se solicita las
siguientes exploraciones complementarias:
Analítica básica: Hb: 10,1 g/dl; Hto : 36%; Leucocitos: 11.600
La radiografía simple de tórax no muestra ninguna imagen patológica
valorable.
Gasometría arterial basal con aire ambiente muestra los siguientes valores: pH:
7,41; PCO2 : 38; PO2:81; HCO3: 20
2 parte; El contagio
Al cabo de 5 días llegó el resultado de los análisis y se pudo contagio confirmar
que Tomas tiene tuberculosis activa.

4. CASO CLÍNICO 4
LEPRA TUBERCULOIDE
Primigesta, 20 años, Colombia, embarazo de 37 semanas en trabajo de parto con
enfermedad de Hansen en tratamiento.
Examen Físico:
Lesión en la piel 3 placas eritematosas, de bordes definidos, elevados y zona
central deprimida, con anestesia superficial localizadas en cara y extremidades
inferiores de aprox. 3 cms.de diámetro.
Disminución del pigmento con alopecia y disminución de la secreción sebácea y
sudoral.
Diagnóstico confirmado hace 8 meses por biopsia de piel, lepra tuberculoide.
Recibió tratamiento que suspende a la semana 30 del embarazo .Rifampicina: 600
mg/mes, Diaminodifenil-Sulfona: 100 gr/día.
Se realizó cesárea por desproporciónfeto-pélvica.
Evolución. Abceso de pared, síndrome anémico.