Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica.

1. Universidad De La Sabana
Departamento de Farmacología Clínica
CASO CLINICO
FARMACOTERAPEUTICO.
Estefanía Pompeyo Mora
Clínica universidad de La Sabana
Departamento de Farmacología Clínica y
Terapéutica
Febrero 2015
Espondilodiscitis
Bacteremia por S. aureus

2. Contenido

3. Caso Clínico
• Identificación
• Nombre: YC
• Sexo: Femenino
• Edad : 54 años
• Natural : Bogotá
• Procedente : La Vega
• Ocupación: Independiente. Contadora
• Fecha de ingreso 2 de Enero 2015
• Motivo de consulta : « Me duele la espalda»

4. Caso Clínico
• Enfermedad Actual
Paciente con cuadro clínico de aproximadamente un mes y medio de
evolución consistente en dolor lumbar en relación con discopatía y hernia
la cual ha venido en manejo con analgesia multimodal incluyendo
infiltraciones locales por parte de Ortopedia y Neurocirugía con mejoría
parcial. Refiere que el día de ayer presenta eritema y edema a nivel de
codo derecho que se asocia con limitación funcional asociado al día de
hoy misma sintomatología en tobillo y dorso de pie izquierdo, astenia,
adinamia, mialgias y dolor cervical severo.
• Revisión por sistemas
• Sed asociado a orina colurica y polidipsia.
• Habito intestinal normal
• Niega picos febriles

5. Caso Clínico
• Antecedentes
• Patológicos : Lumbalgia crónica. Hernia discal L5S1
• Quirúrgicos : Cesarea.
• Farmacológicos. winadeine F 1 tableta cada 8 horas,
nimesulida 100 mg cada 12 horas , tramadol 15 gotas cada 8
horas, Diclofenaco 50 mg cada 12 horas.
• Tóxicos- alérgicos. consumo semanal de alcohol. Niega
alergias.
• Familiares : Diabetes Mellitus tipo 2.

6. Caso Clínico
• Examen Físico
Signos vitales : TA : 134/78 MMHG; FC : 100 latidos por minuto FR : 16 respiraciones por
minuto; temperatura 37 °C; SATO2 92% con FIO2 en 21%.
CABEZA Y CUELLO.: conjuntivas pálidas, escleras anictericas, isocoria reactiva. mucosas secas.
Cuello sin masas o megalias.
CARDIACO. ruidos cardiacos rítmicos, taquicardicos sin soplos.
PULMONAR. ruidos conservados sin agregados.
ABDOMEN. ruidos presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación. no masas o
megalias.
EXTREMIDADES. pulsos presentes, buen llenado capilar. se evidencia en codo derecho edema,
eritema y calor , dolor a la movilización activa y pasiva. se evidencia en dorso de pie y
articulación de tobillo derecho edema, eritema y calor.
NEUROLOGICO. Paciente ansiosa, alerta, nomina, comprende, repite. no alteración motora o
sensitiva. No compromiso de pares. no signos focales.

7. Caso Clínico
• Paraclínicos
• 02/01/2015
Paraclínico Resultado
Rojos 4650000
Hemoglobina 13.7 g/dl
Hematocrito 40.4%
Leucocitos 32. 640
Neutrófilos 88.6%
Linfocitos 5.30%
Plaquetas 247000
BUN 15.1 mg/dl
Creatinina 0.52 mg/dl
Dímero D 1.00

8. Caso Clínico
• Diagnósticos:
1. Oligoartritis en estudio.
2. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
3. Lumbalgia crónica en relación con discopatía
lumbosacra.
4. Alcoholismo.

9. Caso Clínico
• Paraclínicos
• 02/01/2015
Paraclínico Resultado
Uroanalisis Leucosesterasa 25
Nitritos Positivos
Proteínas 75
Glucosa 50
Cetonas 50
Bacterias +++
Creatinina 0.52
BUN 15.1
PCR 378
VSG 46
Potasio 3.4 mEq/L
Sodio 134 mEq/L
Cloro 97 mEq/L
Hemograma Leucocitos 38.120
Neutrofilos 88%
Linfocitos 5.3%

10. Caso Clínico
Dados los hallazgos en paraclínicos se considera paciente cursa con infección
de vías urinarias e infección de tejidos blandos.
Manejo Ingreso :
•SSN 80 CC HR
•ACETAMINOFEN 1 GR VO CADA 6 HR
•MORFINA 3 MG IV CADA 6 HR
•PIPERACILINA TAZOBACTAM 4,5, GR IV CADA 6 HR (FI: 2/01/15)
•METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HR
•RANITIDINA 50 MG IV CADA 8 HR

11. Caso Clínico
• Paraclínicos
• 03/01/2015
Paraclínico Resultado
Gram orina cocos gram positivos 2-4 x c
Leucocitos 42.920
Neutrófilos 90 %
Hemoglobina 13.3
Plaquetas 232000
Factor reumatoideo 23.4
Paraclínico Resultado
Gases Arteriales FIO2 28 %
pH 7.41
PCO2 31.8
PO2 58
EB -3.7
HCO3 19.9
SATO2 90 %

12. Caso Clínico
• Paciente presenta deterioro neurológico y de su patrón
respiratorio, aumento de lesiones a nivel de codo derecho y
tobillo izquierdo. Hemograma con aumento de leucocitosis y
neutrofilia. Se inicia manejo con vancomicina 1.2 gramos IV
cada 12 horas ( Fecha de inicio 04/01/2014) asociado a
piperacilina tazobactam.
• Se toman nuevos gases arteriales: pH: 7.41, CO2: 37.3, PO2:
48.8, HCO3: 24.4, BE: 0.1, SATO2: 85.5%, FIO2: 0.28.
• Se traslada paciente a unidad de cuidado intermedio.

13. Caso Clínico
• Diagnósticos de ingreso a UIN :
1. Sepsis de tejidos blandos con compromiso poliarticular.
1.1 Artritis séptica a descartar a nivel de codo y hombro derecho.
1.2 Celulitis de dorso de pie izquierdo.
2. Edema pulmonar en fase intersticial de etiología no definida.
2.1 Síndrome de dificultad respiratorio hipoxémico.
3. Infección de vías urinarias? en tratamiento.
4. Discopatía lumbar crónica.
5. Obesidad.
6. Fenotipo de sahos.
7. Predictores de vía aérea difícil.

14. Caso Clínico
• Manejo ingreso UCI
1. Monitoreo en unidad de cuidados intermedios.
2. Piperacilina Tazobactam 4.5g IV cada 6 horas.
3. Vancomicina 1.2g iv cada 12 horas.
4. Nitroglicerina 0.25mcg/kg/minuto titulable.
5. SS 0.9% A 80CC/Hora.
6. Morfina 3mg IV cada horas.
7. Heparina de bajo peso molecular 40mg SC x día.
8. Ranitidina 50mg iv acad 8 horas.
9. Prednisolona 50mg vía oral x día.

15. Caso Clínico
• 04/01/2015
• Se encuentra al examen físico rigidez nucal
por lo que se decide iniciar cubrimiento
antibiótico contra meningitis, Inicio de
Ampicilina 2 gramos IV cada 4 horas,
Ceftriaxona 2 gramos cada 12 horas, continuar
vancomicina 1.2 gramos cada 12 horas. Se
suspende manejo con Piperaclina-
Tazobactam.

16. Caso Clínico

17. Caso Clínico
RX COLUMNA
LUMBOSACRA

18. Caso Clínico
Ecocardiograma Transesofagico
1. Ecocardiograma transesofagico negativo para presencia de trombos,
vegetaciones o cortocircuitos
2. Función sistólica biventricular normal. Hipertrofia concéntrica leve de
probable etiología hipertensiva
3. Disfunción diastólica tipo I
4. Valvuloesclerosis mitraortica leve con insuficiencia mitral leve
5. Crecimiento leve a moderado de cavidades derechas
6. Insuficiencia tricuspidea leve e hipertensión pulmonar

19. Caso Clínico
Paraclínicos
05/01/2015 Paraclínico Resultado
Magnesio 2.19
Calcio 7.6
Sodio 134.6
Potasio 3.41
Cloro 96.9
Creatinina 0.52
BUN 17.8
Acido láctico 2.6
Paraclínico Resultado
TGP 64
TGO 58.5
Fosfatasa Alcalina 301.5
Bilirrubina Total 4.11
Glucemia 199
PT 16.3/14
PTT 24.9/30.6
Hemograma Leucocitos 36070
Neutrófilos 87 %
Linfocitos 6.5 %
Hemoglobina 12.4
Plaquetas 251 000

20. Caso Clínico
• Hemocultivo

21. Caso Clínico
• Urocultivo

22. Caso Clínico
• Se considera paciente cursa con bacteremia
por S. aureus meticilino sensible se suspende
antibioticoterapia instaurada.
• Se inicia manejo con Oxacilina 12 gramos en
infusión continua. Fecha de inicio 05/01/2015

23. Caso Clínico
05/01/2015
Se realiza punción lumbar con obtención de LCR
amarillento Presión de apertura 30 CCH20
Servicio de Neurología sugiere iniciar manejo
con ampicilina, vancomicina, ceftriaxona y
dexametasona si no hay contraindicación.

24. Caso Clínico
Paraclínicos :
Liquido cefalorraquideo: amarillo ligeramente turbio, hematies
10 por mm3, frescos 90%, leucocitos: 20 por mm3, 40%
neutrofilos, 40% linfocitos, 20% indiferenciadas, proteínas: 158,7
glucosa: 79
KOH: negativo, TINTA CHINA: negativo
VIH NO REACTIVO
C4: 9,7 (10-40) C3: 115,8 (90-180)
HBA1C: 7,5%
GRAM LCR : Negativo

25. Caso Clínico
06/01/2015
Dado a los hallazgos de liquido cefalorraquídeo
se considera suspender vancomicina y
ampicilina.
Continua manejo con oxacilina y ceftriaxona

26. Caso Clínico
Paraclínicos :
07/01/2015
Paraclínicos Resultado
Leucocitos 15860
Neutrófilos 81 %
Linfocitos 11%
Hemoglobina 13.4
Plaquetas 321000
Sodio 136
Potasio 4.4
Cloro 99
TGO 67
TGP 43.8
BUN 20
Creatinina 0.34
Glucemia 192
INR 1.22

27. Caso Clínico
Paraclínicos
08/01/15
Paraclínico Resultados
Sodio 135.8
Potasio 4.06
Cloro 102.1
BUN 17.1
Creatinina 0.45
Leucocitos 12880
Neutrofilos 78%
Linfocitos 14 %
Hemoglobina 13
HTO 39.6 %
Plaquetas 333 000
PCR 57.8

28. Caso Clínico
Cultivo de líquido cefalorraquídeo
NEGATIVO A LOS 3 DIAS DE INCUBACION

29. Caso Clínico
09/01/2015
Por evidencia de cultivo de líquido
cefalorraquídeo negativo a los 3 días de
incubación se suspende manejo con ceftriaxona,
continua manejo con oxacilina.

30. Caso Clínico
Paraclínicos : 11/01/14 Leucocitos 8330, N
69.8, L 21.6, HB 13.7, Plaquetas 586.000, sodio
36, potasio 3.71.
RM columna lumbar con infección en cuerpos
vertebrales + liquido en musculatura para
vertebral

31. Caso Clínico
REPORTE RNM CEREBRAL : Dentro de limites normales.
REPORTE RNM DE COLUMNA: Colecciones liquidas musculares paravertebrales
posteriores de predominio izquierdo y de los musculos psoas, muy probablemente de
tipo infeccioso.
Colecciones epidurales anterior lumbar baja y posterior dorsolumbar que producen
compresión del sacro.
A nivel sacro la colección es posterior asimétrica derecha y produce desplazamiento y
compresión del saco dural. Realza con contraste.
Proceso inflamatorio de la faceta derecha l4 l5, que se extiende hacia colecciones
vertebrables.
Aracnoiditis .

32. Caso Clínico
Neurocirugía :
Se revisa la RM de CLS que muestra coleccion espinal epidural
porterolateral derecha extradural intrarraquidea que oblitera el
saco dural probable absceso epidural.
Presenta además múltiples colecciones de tejidos blandos en la
musculatura paravertebral lumbar bilateral y del psoas.
PLAN
Hemilaminectomia de L5 mas drenaje de absceso epidural
lumbar.

33. Caso Clínico
14/01/2015
Previa asepsia y antisepsia y bajo anestesia general se realiza abordaje posterior de columna
lumbar encontrando absceso muscular paravertebral lumbar derecho, absceso epidural l5
derecho y empiema subdural.
SE realiza laminectomia y drenaje de abscesos.
Procedimiento sin complicaciones.
CIRUJANOS: DRS. URIZA - BORRERO
Anestesia: general.
Sangrado: 100 cc.
Complicaciones: ninguna.
PLAN: dado el hallazgo de empiema subdural requiere cambio del esquema antibiotico a
cefriaxona / vancomicina a dosis para meningitis bacteriana aguda.

34. Caso Clínico
Cultivo de absceso

35. Caso Clínico
14/01/2015
Comité de infecciones considera continuar
manejo con oxacilina por 6 semanas.
No iniciar otro manejo antibiótico.

36. Caso Clínico
• Diagnósticos de egreso:
• 1. Septicemia por S. aureus meticilino sensible
• 1.1 Artritis séptica descartada
• 1.2 Celulitis de dorso de pie izquierdo.
• 1.3 Celulitis en miembro superior derecho
• 1.4 Meningitis descartada
• 1.5 Esponpolidiscitis + mioscitis l3-l5 confirmada por RNM
• 2. Pop inmediato laminectomia mas drenaje de abscesos lumbares.
• 2.1 Absceso muscular paravertebral lumbar derecho
• 2.2 Absceso epidural l5 derecho con empiema subdural
• 2.3 Osteomielitis por s. aureus (documentado)
• 3. Infección de vías urinarias S aureus meticilinosensible
• 4. Discopatía lumbar crónica L3-L4-L5-S2, hernia discal
• 5. Obesidad 2
• 6. Fenotipo de SAHOS.
• 7. Predictores de vía aérea difícil.

37. Espondilodiscitis
• Incidencia 1:100,000 - 1:250,000.
• Principal manifestación de pacientes con
osteomielitis hematógena en pacientes
mayores de 50 años.
• 3 – 5 % casos de osteomielitis.
• Mortalidad 2- 4 %.

38. Espondilodiscitis
• Factores de riesgo
- Cirugía previa.
- Foco infeccioso distante.
- Diabetes Mellitus tipo 2.
- HIV.
- Inmunosupresión.
- Antecedente de cáncer.
- Falla renal
- Cirrosis .

39. Espondilodiscitis
• Diseminación:
• Vía hematógena
• Inoculación directa
• Propagación de tejidos adyacentes

40. Espondilodiscitis
• S. aureus es el agente patógeno mas común
en los casos de espondilodiscitis no
tuberculosa. 20- 84%
• Bacteremia por S. aureus secundaria a
espondilodiscitis oscila entre 1.7 – 3%.

41. Espondilodiscitis
• Otros agentes patógenos :
- Enterobacterias: 7 – 33 %
- E. coli
- Proteus
- Klebsiella
- Enterobacter
- Staphylococcus epidermidis 5 -16 %
- Asociado a bacteremia asociado a dispositivos.
- Streptococcus grupo A – B , Enterococo 5- 20 %
- Anaerobios 4 %
- Propionibacterium acnes
- Bacteroides fragilis

42. Espondilodiscitis
• Tratamiento :
- Manejo antibiótico.
- Manejo una vez se tenga claro diagnostico.
-En caso de sepsis se debe iniciar tratamiento empírico contra los dos patogenos
más comunes ( S.aureus- E.coli)
-Una vez obtenido la tipificación del germen realizar terapia dirigida
-Manejo IV de 3 – 8 semanas
- Desbridamiento y descompresión del canal espinal
- Fijación de la columna.

43. Espondilodiscitis

44. Espondilodiscitis
• En pacientes con absceso epidural evaluar el
paso de los agentes antimicrobianos por la
barrera hematoencefálica.

45. Antibióticos en el SNC
• Agente antimicrobiano.
– Peso molecular
– Lipofilidad
– Unión a proteínas
– Meninges
• Barrera Sangre- Cerebro
• Barrera Sangre - LCR
• Antibiótico
– Tiempo dependiente o Concentración Dependiente
– Mecanismo de Acción
• Agente patógeno
– Tipo de Germen
– Sensibilidad
– MIC en antibiograma

46. • Inflamación de meninges:
–Disrupción de las meninges
–Inflamación
–Perdida de arquitectura
–Perdida de Tight Juntions
–Disminución de Glicoproteína P
–Disminución de bombas de eflujo
Antibióticos en el SNC

49. Antibióticos en el SNC
Aumento de las concentraciones del antimicrobiano en LCR
•Moléculas lipofilicas
•Alterar integridad de BHE por medios químicos
•Alteración de BHE por ultrasonografía
•Administración interventricular/lumbar

50. Ampicilina
• Formula molecular :
C16H18N3NaO4S
• Peso molecular : 371.39.

51. Ampicilina
• Mecanismo de acción :
• Actúan inhibiendo la última etapa de la
síntesis de la pared celular bacteriana
uniéndose a unas proteínas específicas
llamadas PBPs.

52. Ampicilina
• Absorción : 35 – 50 % .
• Metabolismo : Hepático 12- 50%.
• Vida media : 1- 1.5 horas.
• Unión a proteínas : 17- 20 %.
• Excreción : renal

53. Ampicilina
• Espectro
• Bacterias Gram Positivas
- Streptococcus beta hemolítico y no Beta- hemolítico.
- D. pneumoniae
- Staphylococcus
- Clostridia spp
- B. anthracis
- Listeria monocytogenes
- Enterococo
Bacterias Gram Negativas
•H. Influenzae
•N. gonorrhoeae
•N. meningitidis
•Proteus mirabilis
•Salmonella
•Shigella
•E. coli.

54. Ampicilina
• Efectos adversos
- Gastrointestinales : Nauseas, vomito, enterocolitis,
diarrea.
- Reacciones de hipersensibilidad : Rash, urticaria,
eritema multiforme, dermatitis exfoliante.
- Hígado : aumento de transaminasas
- Hematológico : Anemia, trombocitopenia, púrpura
trombocitopenica, eosinofilia, leucopenia,
agranulocitosis.

55. Ampicilina
• Interacciones
- Cloranfenicol, eritromicina, sulfona-midas o
las tetraciclinas : pueden interferir con el
efecto bactericida de las penicilinas.
- Probenecid: Puede reducir la secreción
tubular renal de ampicilina.

56. Vancomicina
• Antibiótico glicopeptídico derivado
del microorganismo Nocardia
orientalis.
• Fórmula médica:
C66H75Cl2N9O24•HCl
• Peso molecular : 1485.73
• Pobre absorción por vía oral

57. Vancomicina
• Unión a proteínas : 30 %.
• Excreción : renal.
• Semivida : 3 – 9 horas.
• Dosis : 30 mg/kg/día ( cada 12 horas )

58. Vancomicina
• Mecanismo de acción :
- Inhibe la síntesis de la pared celular
- Altera la permeabilidad capilar
- Altera la síntesis de RNA

59. Vancomicina
• Reacciones adversas:
- Síndrome de hombre rojo : hormigueo, prurito
intenso y erupción maculopapular en la parte
superior del cuello, cara y extremidades superiores.
- Ototoxicidad
- Nefrotoxicidad
- Hematológicas : Leucopenia, eosinofilia,
trombocitopenia.
- Flebitis

60. Vancomicina
• Interacciones :
• Aminoglucósidos, bacitracina, polimixina B,
colistina, viomicina, anfotericina B o cisplatino
: potencia el efecto nefrotóxico y neurotóxico

61. Ceftriaxona
• Cefalosporina de tercera
generación
• Formula molecular :
C18H16N8Na2O7S3•3.5H2O.
• Peso molecular : 661.59

62. Ceftriaxona
• Dosis : 1-2 gramos día.
• Unión a proteínas : 90 %.
• Excreción : orina 67 % – bilis.
• Semivida : 8 horas.

63. Ceftriaxona
• Mecanismo de acción :
• Inhibe la síntesis de la pared bacteriana al
unirse específicamente a unas proteínas
llamadas proteínas ligandos de la penicilina
(PBPs).

64. Ceftriaxona
• Espectro
• Bacterias Gram-negativas :
• Acinetobacter calcoaceticus
• Enterobacter aerogenes
• Enterobacter cloacae
• Escherichia coli
• Haemophilus influenzae
• Haemophilus parainfluenzae
• Klebsiella oxytoca
• Klebsiella pneumoniae
• Moraxella catarrhalis
• Morganella morganii
• Neisseria gonorrhoeae
• Neisseria meningitidis
• Proteus mirabilis
• Proteus vulgaris
• Pseudomonas aeruginosa
• Serratia marcescens
• Bacterias Gram Positivas
•Staphylococcus aureus
•Staphylococcus epidermidis
•Streptococcus pneumoniae
•Streptococcus pyogenes
•Streptococcus viridans
• Bacterias anaerobias
•Bacteroides fragilis
•Clostridium species
•Peptostreptococcus species

65. Ceftriaxona
• Efectos adversos
- Reacciones locales : Dolor- induración. Flebitis < 1 %
- Hipersensibilidad : Rash ( 1,7 % ) , prurito ( <1 %).
- Hematológico : Eosinofilia ( 6%), Trombocitosis (5,1 %),
Leucopenia ( 2,1 %).
Anemia, Neutropenia, linfopenia, trombocitopenia < 1 %.
- Gastrointestinal : Diarrea (2,7 %), Nauseas, vómito, dispepsia.
Colitis pseudomembranosa < 1 %.
- Hepático : Aumento de transaminasas (3%), aumento de
fosfatasa alcalina y bilirrubinas < 1 %.

66. Ceftriaxona
• Interacciones:
• Anticoagulantes, derivados de cumarina e
indandiona, heparina y agentes trombolíticos:
Incrementa el riesgo de sangrado. Todas las
cefalosporinas pueden inhibir la síntesis de la
vitamina K al suprimir la flora intestinal
• Probenecid: Disminuye la secreción tubular renal de
Ceftriaxona, resultando en un incremento de la
concentración sérica de Ceftriaxona.
.

67. Oxacilina
• Penicilina semi-sintética
• Derivado del núcleo de la
penicilina : ácido 6-
aminopenicilánico
• Formula molecular :
C19H18N3NaO5S•H2O
• Peso molecular : 441.44.

68. Oxacilina
• Antibiótico beta-lactamico bactericida.
• Mecanismo de acción :
- Inhibe la síntesis de los mucopétidos de la
pared celular.
- Evita la formación de enlaces cruzados entre
las cadenas poliméricas de peptidoglican

69. Oxacilina
• Metabolismo : 45 % en el
hígado
• Unión a proteínas : 94 %.
• Excreción : Orina y bilis.
• Vida media : 1.5 horas.
• Dosis adultos : 8- 12 gramos
Al día.

70. Oxacilina
• Reacciones adversas :
- Rash cutáneo.
- Glositis, estomatitis, gastritis, cambio de coloración
de la lengua, alteraciones del gusto, náuseas, vómito.
- Dolor abdominal, enterocolitis pseudomembranosa,
diarrea, anemia, anemia hemolítica, eosinofilia,
leucopenia, neutropenia, granulocitopenia.

71. Oxacilina
• Interacciones
• Aminoglucósidos o cloranfenicol sinergiza el
efecto terapéutico de estas drogas.
• Tetraciclina por ser bacteriostática interfiere
la acción bactericida de la oxacilina.
• El uso concomitante de oxacilina con
anticoagulantes y heparina incrementa el
riesgo de sangrado

72. Bacteremia por S. aureus
• Incidencia anual de 4.3 – 38.2 por 100 000.
• Mortalidad a los 30 días es del 20 %.
• La presencia de S. aureus meticilino resistente
es un predictor independiente de mortalidad.
• En evidencia de bacteremia por S. aureus
siempre se debe descartar endocarditis
infecciosa.

73. Bacteremia por S. aureus
• Manejo con vancomicina – daptomicina en pacientes
con S. aureus meticilinoresistente.
• En pacientes con bacteremia por S. aureus meticilino
sensible se puede dar manejo con oxacilina.
• Manejo de 4 a 6 semanas.
• Manejo por 14 días posterior a último hemocultivo
negativo ( únicamente en pacientes sin
complicaciones )

75. Bibliografía
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Received: 17 September 2012 / Revised: 11 May 2013 / Accepted: 1 June 2013 Springer-Verlag Berlin
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