Brève révision bibliográfica sobre oliguria en cirugía

1. OLIGURIA
en cirugía
Por Nathalie Díaz

2. Contenido
1
2
3
4 TRATAMIENTO
CAUSAS
DEFINICIÓN
INTRODUCCIÓN
5 AVANCES
6 CONCLUSIÓN

3. Se define como la disminución del volumen
de la orina por debajo de 400 ml/ día.
¿Qué es la oliguria?
O
Menos de 0.5 ml/kg/hr en adultos y niños.
O
< 1 mL/kg/hr en neonatos(1).

4. Clasificación de Akin
Clasificación de Rifle
La escala RIFLEes un instrumento de clasificación que unifica los criterios
clásicos de LRA, jfacilitando la estratificación de los enfermos
Escala de RIFLE modificada, sin embargo estudios revelan
que RIFLE es más sensible para la detección de IRA.(4)

5. El volumen normal de diuresis se mueve en un
amplio rango en función de las necesidades del
organismo para regular primariamente
volemia y osmolalidad plasmática. Si la
podemos monitorizar de forma horaria
(paciente sondado, nefrostomía, cistostomía,
catéter ureteral) <0,5 ml/(kg·h) para estadíos
1 y 2 o <0,3 ml/(kg·h) para estadios 3 de las
clasificaciones de AKIN y KDIGO(2).
Introducción

6. Perfusión
renal
Aldosterona
ADH
Permeabilidad
urinaria
Diuréticos
Función
renal
Sabemos que el volumen
de orina dependede
muchos factores entre
los cuales están:(3)

7. Epidemiología de FRA
2-5% de los pacientes
hospitalizados
1-25% de los críticamente
enfermos
5-10% de los pacientes
quirúrgicos

8. Prerrenal
Hipovolemia Hermorragia, pérdida de volumen, inadecuada reposición de líquidos
Bajo gasto cardiaco Infarto cardiaco, insuficiencia cardíaca, embolismo pulmonar
Disminución de la resistencia
vascular periférica
Sepsis
Renal Necrosis tubular aguda
Hipoperfusion prolongada, contraste radiológico, rabdomiolisis, draga
nefrotóxicas (aminoglucósidos, AINES)
Postrenal
Obstrucción urinaria
mecánica
Obstrucción de catéter urinario, hipertrofia prostatica, cálculos urinarios
Disfunción vesical o
esfinteriana
Utilización de drogas anticolinérgicos, retención urinaria postoperatoria,
impactacion fecal grave.
Causas

10. Aumento de la
ADH
Estimula la reabsorción distal de
Na, contribuyendo a un Na en
orina bajo. Son datos típicos de la
orina de la IRA prerrenal un Na
en orina menor de 20 mEq/l y una
excreción fracción al de Na en
orina menor del 1%.
Aumento de la
aldosterona Retiene agua libre a nivel del tabuló
colector. Esto tiene como
consecuencia un volumen de diuresis
bajo (oliguria) y una orina concentrada
muy rica en urea: osmolaridad urinaria
mayor que la plasmática y
concentración de urea en orina muy
superior a la concentración de urea en
el plasma. Además, el bajo volumen de
diuresis favorece la precipitación de la
proteína Tamm-Horsfal, dando lugar a
cilindros hialinos.
Aumento de
angiotensina II
1 2
3
Prerrenal
Vasoconstriñe la arteriola
eferente e induce un aumento
de la reabsorción proximal de
solitos, incluyendo Na, K, Cl,
bicarbonato, agua y urea. Esto
explica el mayor aumento de
urea plasmática respecto al
aumento de creatinina, con un
cociente urea/Cr > 40.

11. NTA severa
Parenquimatosa
La necrosis celular tóxica o isquémica produce el desprendimiento de las
células tubulares que caen hacia el interior de la Luz. Los detritus
obstruyen la luz, formando los cilindros granulosos típicos de esta entidad
y aumentando la presión intraluminal de modo retrógrado hasta la cápsula
de bowman. Desde el punto de vista histológico, la NTA isquémica se
caracteriza por áreas tubulares neuróticas que alternan con áreas sanas,
títulos dilatados con células tubulares muertas desprendidas a la luz
tubular y edema intersticial. En fase de recuperación se verán áreas de
regeneración de células tubulares.
(Renal)
Parenquima
sano

12. Postrenal
Se produce cuando hay una obstrucción en la vía urinaria, lo que
provoca un aumento en la presión de orina de modo ascendente.
Es acusada del 10-15% de los casos de FRA en la comunidad.
La uropatía obstructiva (UPO) puede ser infra vesical (hiperplasia
benigna de próstata, adenso carcinoma prostatico), o supra vesical
por compresión extrínseca, o intrínseca/ endoluminal (litiasis,
coágulos, tumores urológico…). En os niños es fundamental
descartar reflujo védico uretral.

13. Cirugía de emergencia, o
cirugías vasculares
abdominales, ingrato racima
o supra inguinal.
transfusión de eritrocitos
Uso de inotropicos
Uso de furosemida
tiempo de pinza cruzada de
aorta.
Transfusión de GRE
Uso de vasoconstrictores
Uso de diuréticos
Uso de drogas anti
arrítmicas
Preoperatorios
Intraoperatorios
Postoperatorios
Factores de riesgo para
desarrollar LRA en el
postoperatorio
Disfunción renal
preoperatoria
Edad
Enfermedad cardíaca
(isquémica o congestiva)
Fumar
Diabetes
ASA PS 4 o 5
Anesthesioly Clin 2021;30:513-26

14. Urología
Cistectomía y derivación
urinaria
Daño uretral, anastomosis uretrales comprometidas
Cirugía general y
ginecología
Colectomía, histerectomia Daño uretral
Cirugía cardíaca Bypass cardiopulmonar
Necrosis tubular aguda por necrosis-reperfusión, flujo
no pulsátil, activación del complemento
Cirugía vascular
Reparación de aneurisma
aórtico endovascular
Isquemia renal por stenting parcial o completo sobre las
arterias renales, nefropatía inducida por contraste.
Procedimientos quirúrgicos que
producen riesgo de oliguria y LRA

15. Estado congestivo circulatorio
Hipercalcemia
Acidemia
Uremia
Hipermagnesemia
Criterios de
gravedad

16. Estos son los 3 pasos principales para el
diagnóstico de la oliguria en el
postoperatorio:
Descartar una obstrucción urinaria
1.
¿Hay hipotensión?
2.
Buscar causas menos comunes
3.
Enfoque
Diagnóstico

17. Diagnostico
Es muy importante aprender a identificar la causa de oliguria en el postoperatoria para ser capaces de discernir si el paciente está
sufriendo de una FRA incidental o falla renal crónica.(7)

18. Análisis bioquímicos
También se pueden solicitar
enzimas:
creatinin-fosfocinasa
LDH
Amilasa o transaminasa
Parámetros de
funcionalidad renal
Estudios de coagulación
estarían indicados si el
paciente tiene un CVC,
trombocitopenia, falla
hepatica o sepsis.
Creatinina en suero
BUN
Urea
pH y gasometría

19. USG para
confirmación
diagnóstica de
globo vesical

20. Otros métodos
diagnósticos
Urianalisis Pruebas serológicas: ANCA, MPO, anticuerpos anti
DNA…
electroforesis del plasma e inmunofijación y la
cuantificación de cadenas ligeras en orina (búsqueda
de proteinuria de Bence-Jones).
Frotis de sangre
Gap osmolaridad
la tomografía axial computarizada, pielografía
descendente (si se dispone de catéter de nefrostomía),
pielografía retrógrada, cistografía, uro-resonancia
magnética
Nuevos marcadores de daño renal: cistatina C y la
beta-2 microglobulina.

21. Prevención
Monitorización de la diuresis
fluido terapia—> evitar exceso de fluidos
Vasopresores
Evitar hipertensión intraabdominal
Evitar la nefropatía por medio de contraste
Vigilar intervenciones farmacologicas

22. Manejo
Una vez establecida la falla renal el
manejo debe ser dirigido hacia la
prevención de las Complicaciones:
estricto control de los balances
hídricos y electrolitos
valorar la necesidad de terapia
de soporte renal.
La oliguria automáticamente representa un factor de peor
pronóstico para los pacientes postoperatorios.
Actualmente no
hay ningún
medicamento para
tratar la FRA

23. Si bien no existe un tratamiento como tal para la FRA, se pueden tratar las patologias subyacentes que
estén produciendo la falla renal para así evitar complicaciones.
Prerrenal Parenquimatoso Postrenal
El tratamiento se basa en evitar nefrotoxicos,
suspender fármacos que interfieran con la
autorregulación renal y la volemia.
pacientes con depletion de volumen global:
administración de cristaloides, en la mayoría
de los casos suero fisiológico al 0.9%. La
administración de gran cantidad de suero
fisiológico puede producir acidosis metabólica
hípercloremica, por lo que en ocasiones se
utilizan otras soluciones.
Pacientes con aumento del volumen extra celular
pero con descenso de volumen circulante efectivo
se trata con diurético con furosemida +
tratamiento etiológico específico.
Dura entre 12-15 y puede resolverse en
menos de 30 días si se corrige la causa. El
manejo incluye: retiro de posibles
nefrotoxico, manejos de complicaciones
analíticas, manejo del volumen y tratamiento
etiológico específico. Se puede indicar
hemodiálisis urgente de ser necesario. La
nefrotoxicidad por contraste se puede
prevenir con buena hidratación, bicarbonato
y N-acetilcisteina, pero el grado de evidencia
es bajo.
El tratamiento consiste en solventar la
obstrucción: colocar sonda je vesical en
UPO infravesical o derivación de la vía
urinaria con colocación de nefrostomia
percutanea o catéter doble J en UPO supra
vesical. Se debe realizar manejo de poli úrica
postobstructiva con suero terapia y
tratamiento etiológico específico.

24. Un estudio multicentrico sobre pronóstico en
pacientes con FRA reveló los siguientes datos:
Aumento la mortalidad en 60 días de un 16.4% a
un 35.7%
Se observó mayor mortalidad en los pacientes
que se le calculó un balance hídrico más positivo.
Se observaron peores resultados en los
pacientes que se les inició tardíamente la
terapia de reemplazo renal.(6)
Pronóstico

25. Caso Clínico
Se trata de un fracaso renal agudo por descompensación de insuficiencia
cardíaca congestiva

26. Mensajes para
llevar a casa
La FRA en el post operatorio eleva la mortalidad
en pacientes postoperatorios.
Es muy importante saber reconocer las distintas
causas de oliguria para su pronto tratamiento
No existe un tratamiento farmacológico para la
FRA pero se puede tratar la patología subyacente
para evitar complicaciones.

27. Bibliografía
Berry C. Oliguria [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. Manuales MSD; 2020.
Available from: https://www.msdmanuals.com/es/professional/cuidados-
cr%C3%ADticos/abordaje-del-paciente-con-enfermedad-cr%C3%ADtica/oliguria
1.
Gaínza de los Ríos FJ. Insuficiencia Renal Aguda.En: Lorenzo V., López Gómez JM (Eds).
Nefrología al día. ISSN: 2659-2606. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/317
2.
Ercole R. Insuficiencia Renal Aguda en Cirugía . Revista de Cirugía de Uruguay. 1966;36(2).
3.
Insuficiencia renal aguda según RIFLE y AKIN: estudio multicéntrico. Medicina Intensiva
[Internet]. 2014 Jun 1;38(5):271–7. Available from:
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0210569113001083?via%3Dihub
4.
Centro Técnico De Oposiciones (Madrid. Manual CTO de medicina y cirugía. Madrid: Cto
Editorial; 2017.
5.
Payen D, de Pont AC, Sakr Y, Spies C, Reinhart K, Vincent JL; Sepsis Occurrence in Acutely Ill
Patients (SOAP) Investigators. A positive fluid balance is associated with a worse outcome in
patients with acute renal failure. Crit Care. 2008;12(3):R74. doi: 10.1186/cc6916. Epub 2008 Jun
4. PMID: 18533029; PMCID: PMC2481469.
6.
Privratsky JR, Krishnamoorthy V, Raghunathan K, Ohnuma T, Rasouli MR, Long TE, Sigurdsson
MI. Postoperative Acute Kidney Injury Is Associated With Progression of Chronic Kidney Disease
Independent of Severity. Anesth Analg. 2022 Jan 1;134(1):49-58. doi:
10.1213/ANE.0000000000005702. PMID: 34908546.
7.