El documento presenta un análisis de riesgos en el manejo de calidad. Explica que el manejo de riesgos se ha utilizado en diferentes áreas como negocios, salud y farmacovigilancia. Define riesgo como la probabilidad y severidad de un daño. En la producción farmacéutica, el mayor riesgo es la calidad. Luego describe las etapas del manejo de riesgos en calidad como la evaluación, control y comunicación de riesgos para reducirlos o aceptarlos. Finalmente, presenta herramientas como diagramas

1. ANALISIS DE RIESGOS
QUALITY RISK MANAGEMENT

2. Manejo de Riesgos
• El Manejo de Riesgos ha sido utilizado en diferentes áreas:
• Negocios
• Administración
• Salud Pública
• Farmacovigilancia
• Diferentes agencias regulatorias

3. ¿Qué es RIESGO?
• Probabilidad de un daño
• Posible severidad del daño
CAMPO MÉDICO – FARMACÉUTICO:
PROTECCIÓN AL PACIENTE  RELACIÓN BENEFICIO / RIESGO
PRODUCCIÓN FARMACÉUTICA
MAYOR RIESGO: CALIDAD

4. Evaluación
Control
Comunicación

5. Quality Risk Management
• ETAPAS:
• Evaluación del Riesgo
• Identificación, análisis, evaluación de los riesgos
• Control del Riesgo
• Reducir o aceptar el riesgo
• Revisión del Riesgo
Proceso sistemático de
evaluación, control, comunicación
y revisión de los riesgos que pueden afectar
la calidad del medicamento a través de la
ciclo de vida del producto

6. Proceso de Manejo de Riesgos en la Calidad
•Evaluación del Riesgo
• ¿Qué podría marchar incorrectamente?
• ¿Qué probabilidad existe de que ocurra?
• ¿Qué consecuencias podría tener? (severidad)
• Identificación del Riesgo: se realiza a partir del análisis sistemático de la
información
• Análisis del Riesgo: estimación del riesgo, valoración de la probabilidad de
ocurrencia y la severidad del daño
• Evaluación: ponderación del riesgo – probabilidad de ocurrencia y severidad del
daño

7. Proceso de Manejo de Riesgos en la Calidad
• Control del Riesgo
• Reducir el riesgo a un nivel aceptable
• El esfuerzo de control del riesgo debe ser proporcional a la significación del riesgo
• ¿El riesgo sobrepasa los niveles aceptables?
• ¿Qué podría hacerse para reducir o eliminar el riesgo
• ¿Cuál es el balance entre riesgo – recursos?

8. Herramientas de apoyo para el proceso de análisis de
riesgos
• Métodos básicos para establecer el proceso de manejo de riesgos:
• Diagramas de flujo
• Hojas de ruta (hojas de chequeo).
• Mapas de proceso
• Diagramas causa efecto
 Herramientas de valoración, control, comunicación y revisión
de riesgos
Failure Mode Effects Analysis (FMEA).
Failure Mode, Effects and Criticality
Analysis (FMECA).
Fault Tree Analysis (FTA).
Hazard Analysis and Critical Control
Points
(HACCP).
Hazard Operability Analysis (HAZOP).
Preliminary Hazard Analysis (PHA).
Risk ranking and filtering

9. Herramientas de apoyo para el proceso de análisis de
riesgos
•Métodos básicos para establecer el proceso de
manejo de riesgos
 Herramientas de valoración, control, comunicación
y revisión de riesgos
 Soporte estadístico:
 Cartas de Control
 Diseños de Experimento
 Histogramas
 Diagramas de Pareto

10. Análisis del Modo y Efecto de Fallas (FMEA)
• Es un proceso sistemático para la identificación de fallas
potenciales del diseño de un producto o de un proceso
antes de que estas ocurran, con el propósito de eliminarlas
o de minimizar el riesgo asociado a dichas fallas.
• … es un método analítico estandarizado para detectar y
eliminar problemas de forma sistemática y total. Sus
objetivos principales son:
• Reconocer y evaluar fallas potenciales y sus causas
• Determinar los efectos de las fallas
• Identificar las acciones que podrán eliminar o reducir las
fallas
Failure Mode & Effects Analysis

11. Análisis del Modo y Efecto de Fallas (FMEA)
Etapa
del
proceso
Modo de
falla
potencial
Efecto
de falla
potencial
Causa
potencial /
Mecanismo
de falla
Controle
s
actuales
de
procesos
Acción
recome
ndada
Respon
sable
Fecha
para
completa
r acción
Resultados
de la
acción
Información
registrada:

12. Información registrada
(Qué puede fallar?)
Etapa del proceso PESAR
Modo de falla potencial
Balanza fuera del rango
de especificación

13. Información registrada
Efecto de falla potencial Pesar más o menos
Causa potencial / Mecanismo de falla Balanza desnivelada
Controles actuales de procesos verificación
Ocurrencia de la falla Primera vez
Severidad de la falla 5
Clasificación (mayor valor de severidad
para la etapa)
8
Detección de la falla 1
1
RPN (Número de prioridad de riesgo) 10

14. Información registrada
Acción recomendada
Responsable
Fecha para completar
la acción
Resultados de la acción

15. Información registrada
Resultados de la acción
Severidad de la falla
Ocurrencia de la falla
Detección de la falla
RPN (Número de prioridad de
riesgo)
Acción tomada según:

16. PROCESO ETAPA
DEL PROCESO
Modo de
falla
potencial
Efecto de
la falla
Severid
ad
Clasifica
cion
Causa
potencial
Ocurre
ncia
Controles
actuales del
proceso
Detecci
on
Número de
prioridad de
riesgo
Planeacion
Eleccion de
equipo Auditor
Auditoria
defeciente
Critica Alto
Auditoria
deficiente
Baja
verificar plan de
auditoria, verificar
la experiencia del
equipo auditor
en el plan
de auditoria
e in situ
8

17. Fuente: Ethical Pharmaceutical, José Durán, Agosto 2004

21. Escala de Severidad de Fallas
EFECTO CRITERIO: Severidad del efecto CALIFICACION
Peligroso sin advertencia
Puede poner en peligro a la máquina o al operario. Calificado con muy
alta severidad cuando afecta la seguridad del producto o involucra no
conformidades con las regulaciones nacionales. La falla ocurriría sin
aviso.
10
Peligroso con advertencia
Puede poner en peligro a la máquina o al operario. Calificado con muy
alta severidad cuando afecta la seguridad del producto o involucra no
conformidades con las regulaciones nacionales. La falla ocurriría con
aviso.
9
Muy alto
Interrupción mayor a la línea de producción. El 100% del producto
podría ser rechazado. Producto no cumple especificaciones de
calidad, especialmente aquellas que determinan su funcionalidad.
8
Alto
Interrupción mayor a la línea de producción. El producto tendría que
ser inspeccionado y un porcentaje debe ser rechazado. Producto
cumple especificaciones pero presenta desviaciones desfavorables
respecto al resultado esperado.
7
Moderado
Interrupción menor a la línea de producción. El producto tendría que
ser inspeccionado y un porcentaje debe ser rechazado. Producto
cumple especificaciones.
6
Bajo
Interrupción menor a la línea de producción. El 100% del producto
debe ser reprocesado. Producto cumple especificaciones pero
presenta desviaciones desfavorables respecto al resultado esperado.
5
Muy bajo
Interrupción menor a la línea de producción. El 100% del producto
debe ser reprocesado. Producto cumple especificaciones.
4
Menor
Interrupción mínima a la línea de producción. Una parte de la
producción tendría que ser reprocesada en la línea, pero fuera de la
estación.
3
Muy menor
Interrupción mínima a la línea de producción. Una parte de la
producción puede ser reprocesada en la línea, pero en la misma
estación.
2
Ninguno No hay interrupción a la línea de producción, Sin efecto. 1

22. PROBABILIDAD DE FALLA
RANGOS DE
POSIBLE
FALLA
CPK ESCALA
Muy alta La falla es casi inevitable
>1 en 2
1 en 3
<0.33
>0.33
10
9
Alta
Generalmente asociado con
procesos similares a procesos
previos que a menudo han
fallado
1 en 8
1 en 20
>0.51
>0.67
8
7
Moderada
Generalmente asociada con
procesos similares a procesos
previos los cuales han
experimentado fallas
ocasionales, pero no en mayores
proporciones.
1 en 80
1 en 400
1 en 2000
>0.83
>1.00
>1.17
6
5
4
Baja
Fallas aisladas asociadas con
procesos similares
1 en 15000 >1.33 3
Muy baja
Solamente fallas aisladas
asociadas con procesos casi
idénticos.
1 en 150000 >1.50 2
Remota
Falla improbable. Fallas nunca
asociadas con procesos casi
idénticos.
< 1 en 150000 >1.67 1
Escala de ocurrencia de fallas

23. DETECCION
CRITERIO: La probabilidad de
existencia de un defecto será detectada
por los controles en proceso, antes que
el próximo o subsiguiente proceso, o
antes que el producto salga del área de
manufactura de la planta.
TIPOS DE CONTROL ESCALA
Casi imposible Los controles de proceso no podrán
detectar una causa potencial y su
subsiguiente falla, o no hay control de
proceso disponible.
DETECTA LA FALLA/DEFECTO
No existe control; los defectos se generan y pasan al cliente sin filtro.
10
Muy remota Muy remota posibilidad de que los
controles de proceso detectarán una
causa potencial y su subsiguiente falla.
DETECTA LA FALLA/DEFECTO
Inspección 100% después del proceso, mantenimiento correctivo con
parada del proceso.
9
Remota Remota posibilidad de que los controles
actuales detectarán las fallas.
DETECTA LA FALLA/DEFECTO
Inspección 100% durante del proceso, mantenimiento correctivo durante la
corrida de producción con generación de defectos.
8
Muy baja Probabilidad muy baja de que los
controles actuales detectarán las fallas.
DETECTA LA FALLA/DEFECTO
Cartillas por atributo, mantenimiento correctivo programado fuera de corrida
de producción generando algunos defectos.
7
Baja Probabilidad baja de que los controles
actuales detectarán las fallas.
DETECTA LA CAUSA
Lista de verificación durante el proceso sobre los elementos del mismo
(M´s) y no sobre el producto.
6
Moderada Probabilidad moderada de que los
controles actuales detectarán las fallas.
DETECTA LA CAUSA
Lista de verificación puesta en marcha a los elementos del proceso.
Auditoría de producto de materia prima sin MRP (los defectos tendrían que
ser sorteados antes de producción (si se rechaza), documentar y entrenar.
5
Moderadamente alta Probabilidad moderadamente alta de
que los controles actuales detectarán
las fallas.
DETECTA LA CAUSA
SPC (Cartilla individual con rango en movimiento), Producto rechazado
puede ser devuelto al proveedor.
4
Alta Probabilidad alta de que los controles
actuales detectarán las fallas.
DETECTA LA CAUSA
SPC (Cartilla X- R) con validación, estabilidad & capacidad / desempeño.
3
Muy alta Probabilidad muy alta de que los
controles actuales detectarán las fallas.
DETECTA LA CAUSA
Mantenimiento preventivo, diseño de experimentos.
2
Casi seguro Los controles actuales son casi seguros
para detectar las fallas. Controles
confiables de detección son conocidos
con procesos similares.
PREVIENE LA CAUSA
Métodos a prueba de errores (Poka Yoke); rediseño del
producto/Máquina/Proceso para prevenir errores.
1
Escala de detección de fallas

24. Consiste en anticiparse a
los peligros asociados a la
alteración de la calidad de
un producto
Y tener la capacidad de
prevenirlos a lo largo del
proceso productivo

25. En cada etapa del proceso se definen los
peligros y riesgos que afectan el objetivo
propuesto.
Herramienta :
El árbol de decisión que
permite encontrar los puntos
críticos.
HACCP

26. Informe 37 – Anexo 7
Aplicación de la Metodología de Análisis de Riesgos y Puntos
Críticos de Control en la Producción Farmacéutica
• El HACCP es un método sistemático para la identificación,
valoración y control de peligros que afecten la seguridad.
• …. es una herramienta para valorar peligros y establecer
sistemas de control centrados en la prevención, en lugar de
confiar en acciones correctivas basadas en el control final del
producto.
• Esta metodología apunta a prevenir peligros conocidos y a
reducir los riesgos de su ocurrencia en puntos específicos.

27. Informe 37 – Anexo 7
Aplicación de la Metodología de Análisis de Riesgos y Puntos
Críticos de Control en la Producción Farmacéutica
Realizar un
Análisis de
Peligros
Determinar los
Puntos Críticos
de Control
Establecer los
parámetros y
limites críticos
Establecer un
sistema de
monitoreo de
los PCC
Establecer las
acciones correctivas
a realizar cuando el
monitoreo indique
que un PCC no esta
bajo control
Establecer
documentación
concerniente a todos los
procesos y conservar los
registros apropiados a
esos principios y su
aplicación.
Verificar la
eficacia de los
controles
El sistema HACCP se basa en siete principios:

28. 1. IDENTIFICAR RIESGOS Y EVALUAR SU GRAVEDAD
2. DETERMINAR PUNTOS DE CONTROL CRÍTICOS
3. ESTABLECER LOS LIMITES DE CONTROL
4. DEFINIR LAS ACCIONES DE MONITOREO
5. ADOPTAR MEDIDAS CORRECTIVAS
6. VERIFICAR LA EFICACIA DE LOS CONTROLES
7. DOCUMENTAR Y REGISTRAR

29. E
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T
E
R
I
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I
Z
A
C
I
Ó
N
Etapa o
fase del
proceso
Peligro
Factores de
riesgo
Medidas
preventivas
Medida de
control
Frecuencia
Límites
críticos
Acción
correctiva
Supervivencia de
microorganismos
patógenos
Fallas en el
cumplimiento
del tiempo de
esterilización
Registros,
responsable
Personal
calificado
Monitorear la
temperatura
de
esterilización
Cada lote de
producción
La
combinación
tiempo,
temperatura,
cantidad de
unidades en
el autoclave
Volver a
esterilizar?
Destruir el
lote?
Fallas en el
equipo de
medición del
tiempo
Equipos
calibrados
Termómetro
Manómetro
Antes de
iniciar un
proceso de
esterilización,
verificar que
los controles
internos estén
bien ej,
termocuplas
Los
termómetros
internos
deben
coincidir con
el termómetro
calificado en
+ 20C
Ajustar el
termómetro
Reemplazar
termocuplas
Puntos
muertos en la
autoclave
calificación
del equipo

30. E
S
T
E
R
I
L
I
Z
A
C
I
Ó
N
Etapa o
fase del
proceso
Peligro
Factores de
riesgo
Medidas
preventivas
Medida de
control
Frecuencia
Límites
críticos
Acción
correctiva
Supervivencia de
microorganismos
patógenos
Fallas en el
cumplimiento
del tiempo de
esterilización
Registros,
responsable
Personal
calificado
Monitorear la
temperatura
de
esterilización
Cada lote de
producción
La
combinación
tiempo,
temperatura,
cantidad de
unidades en
el autoclave
Volver a
esterilizar?
Destruir el
lote?
Fallas en el
equipo de
medición del
tiempo
Equipos
calibrados
Termómetro
Manómetro
Antes de
iniciar un
proceso de
esterilización,
verificar que
los controles
internos estén
bien ej,
termocuplas
Los
termómetros
internos
deben
coincidir con
el termómetro
calificado en
+ 20C
Ajustar el
termómetro
Reemplazar
termocuplas
Puntos
muertos en la
autoclave
calificación
del equipo

31. E
S
T
E
R
I
L
I
Z
A
C
I
Ó
N
Etapa o
fase del
proceso
Peligro
Factores de
riesgo
Medidas
preventivas
Medida de
control
Frecuencia
Límites
críticos
Acción
correctiva
Supervivencia de
microorganismos
patógenos
Fallas en el
cumplimiento
del tiempo de
esterilización
Registros,
responsable
Personal
calificado
Monitorear la
temperatura
de
esterilización
Cada lote de
producción
La
combinación
tiempo,
temperatura,
cantidad de
unidades en
el autoclave
Volver a
esterilizar?
Destruir el
lote?
Fallas en el
equipo de
medición del
tiempo
Equipos
calibrados
Termómetro
Manómetro
Antes de
iniciar un
proceso de
esterilización,
verificar que
los controles
internos estén
bien ej,
termocuplas
Los
termómetros
internos
deben
coincidir con
el termómetro
calificado en
+ 20C
Ajustar el
termómetro
Reemplazar
termocuplas
Puntos
muertos en la
autoclave
calificación
del equipo

32. E
S
T
E
R
I
L
I
Z
A
C
I
Ó
N
Etapa o
fase del
proceso
Peligro
Factores de
riesgo
Medidas
preventivas
Medida de
control
Frecuencia
Límites
críticos
Acción
correctiva
Supervivencia de
microorganismos
patógenos
Fallas en el
cumplimiento
del tiempo de
esterilización
Registros,
responsable
Personal
calificado
Monitorear la
temperatura
de
esterilización
Cada lote de
producción
La
combinación
tiempo,
temperatura,
cantidad de
unidades en
el autoclave
Volver a
esterilizar?
Destruir el
lote?
Fallas en el
equipo de
medición del
tiempo
Equipos
calibrados
Termómetro
Manómetro
Antes de
iniciar un
proceso de
esterilización,
verificar que
los controles
internos estén
bien ej,
termocuplas
Los
termómetros
internos
deben
coincidir con
el termómetro
calificado en
+ 20C
Ajustar el
termómetro
Reemplazar
termocuplas
Puntos
muertos en la
autoclave
calificación
del equipo

33. E
S
T
E
R
I
L
I
Z
A
C
I
Ó
N
Etapa o
fase del
proceso
Peligro
Factores de
riesgo
Medidas
preventivas
Medida de
control
Frecuencia
Límites
críticos
Acción
correctiva
Supervivencia de
microorganismos
patógenos
Fallas en el
cumplimiento
del tiempo de
esterilización
Registros,
responsable
Personal
calificado
Monitorear la
temperatura
de
esterilización
Cada lote de
producción
La
combinación
tiempo,
temperatura,
cantidad de
unidades en
el autoclave
Volver a
esterilizar?
Destruir el
lote?
Fallas en el
equipo de
medición del
tiempo
Equipos
calibrados
Termómetro
Manómetro
Antes de
iniciar un
proceso de
esterilización,
verificar que
los controles
internos estén
bien ej,
termocuplas
Los
termómetros
internos
deben
coincidir con
el termómetro
calificado en
+ 20C
Ajustar el
termómetro
Reemplazar
termocuplas
Puntos
muertos en la
autoclave
calificación
del equipo

34. E
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E
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I
L
I
Z
A
C
I
Ó
N
Etapa o
fase del
proceso
Peligro
Factores de
riesgo
Medidas
preventivas
Medida de
control
Frecuencia
Límites
críticos
Acción
correctiva
Supervivencia de
microorganismos
patógenos
Fallas en el
cumplimiento
del tiempo de
esterilización
Registros,
responsable
Personal
calificado
Monitorear la
temperatura
de
esterilización
Cada lote de
producción
La
combinación
tiempo,
temperatura,
cantidad de
unidades en
el autoclave
Volver a
esterilizar?
Destruir el
lote?
Fallas en el
equipo de
medición del
tiempo
Equipos
calibrados
Termómetro
Manómetro
Antes de
iniciar un
proceso de
esterilización,
verificar que
los controles
internos estén
bien ej,
termocuplas
Los
termómetros
internos
deben
coincidir con
el termómetro
calificado en
+ 20C
Ajustar el
termómetro
Reemplazar
termocuplas
Puntos
muertos en la
autoclave
calificación
del equipo

35. E
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A
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I
Ó
N
Etapa o
fase del
proceso
Peligro
Factores de
riesgo
Medidas
preventivas
Medida de
control
Frecuencia
Límites
críticos
Acción
correctiva
Supervivencia de
microorganismos
patógenos
Fallas en el
cumplimiento
del tiempo de
esterilización
Registros,
responsable
Personal
calificado
Monitorear la
temperatura
de
esterilización
Cada lote de
producción
La
combinación
tiempo,
temperatura,
cantidad de
unidades en
el autoclave
Volver a
esterilizar?
Destruir el
lote?
Fallas en el
equipo de
medición del
tiempo
Equipos
calibrados
Termómetro
Manómetro
Antes de
iniciar un
proceso de
esterilización,
verificar que
los controles
internos estén
bien ej,
termocuplas
Los
termómetros
internos
deben
coincidir con
el termómetro
calificado en
+ 20C
Ajustar el
termómetro
Reemplazar
termocuplas
Puntos
muertos en la
autoclave
calificación
del equipo