Este documento describe la rehabilitación de pacientes sometidos a toracotomía. Explica brevemente la anatomía del tórax y los músculos respiratorios. Luego describe los tipos de toracotomía, sus complicaciones respiratorias y la evaluación y tratamiento pre y postoperatorio, incluyendo ejercicios respiratorios para prevenir atelectasia y neumonía. El objetivo de la rehabilitación es mantener una ventilación adecuada, eliminar secreciones, prevenir trombosis y restablecer la tolerancia al ejerc

1. REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON
TORACOTOMÍA
JOSÉ ARMANDO LABRA ZEPEDA
RESIDENTE TERCER AÑO ESPECIALIDAD MEDICINA DE
REHABILITACIÓN
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
CENTRO MÉDICO NACIONAL DE OCCIDENTE

2. Agenda
Breve recordatorio anatomo-fisiológico del tórax y los músculos respiratorios.
Volúmenes pulmonares y la espirometría
Definición de toracotomía
Indicaciones más comunes para la realización de toracotomía.
Tipos de incisiones quirúrgicas más comunes.
Fisiopatología de la alteración de la mecánica respiratoria en pacientes con toracotomía.
Evaluación preoperatoria del paciente sometido a toracotomía.
Evaluación postoperatoria del paciente con toracotomía y su rehabilitación.

3. Recuento anatómico
Caja torácica
Protege órganos internos de la
respiración circulación y
digestión.
Inserción a músculos de la
respiración que ayudan a
aumentar o disminuir su tamaño
durante la respiración.

4. 12 vértebras torácicas
7 costillas verdaderas
3 costillas falsas
2 costillas flotantes
Esternón
Posterior: vértebras
Lateral: Costillas
Anterior: Esternón y cartílagos costales

5. Músculos del tórax cara anterior
• Pectoral mayor
• Pectoral menor
• Serratos
• Recto abdominal
• Intercostales
• Deltoides
• Cintura escapular

6. Músculos tórax cara lateral y posterior
• Trapecio
• Redondos
• Escapulares
• Dorsal ancho
• Serratos
• Intercostales

7. Músculos principales de la inspiración
•Aumenta el diametro vertical del tórax al hacer descender y
aplanar su cúpula
• El aumento dela presión intraabdominal causado por su
descenso expande las costillas inferiores
• La contracción continuada del diafragma eleva las costillas
medias e inferiores
Diafragma
Escalenos • Elevan las costillas superiores y el esternón
• Elevan las costillas
•Aumentan las dimensiones de la cavidad torácica
en sentido anteroposterior y transverso.
Intercostales
externos

8. Espiración
La espiración suele ser un
proceso pasivo, a cargo del
retroceso del tórax, pulmones y
diafragma relajado

9. Músculos principales de la espiración
• Comprimen la pared abdominal y su
contenido, lo cual aumenta la presión
intraabdominal ( el diafragma es
empujado hacia arriba y eso reduce el
volumen intratorácico)
Músculos abdominales
Recto del abdomen
Oblicuo interno y externo
del abdomen
Transverso del abdomen
• Reduce el volumen intratorácico al
Transverso del tórax deprimir las costillas
• Reduce el volumen intratorácico al
deprimir las costillas
Intercostales
internos

10. Mecánica ventilatoria
Serie de movimientos que se producen
en el tórax destinados a permitir la
entrada y salida de aire de los
pulmones.
Dicha mecánica permite que exista un
adecuado flujo de volúmenes de aire
pulmonares que aseguran una
adecuada aireación pulmonar.

12. VOLÚMENES PULMONARES

14. Definición de Toracotomía
Toracotomia: (De thōrax, y del griego tomē, sección)
Sección quirúrgica del tórax
Las incisiones son variadas dependiendo del
objetivo quirúrgico a cumplir, unos cuantos
centímetros de diferencia crean una enorme
diferencia en cuanto a exposición del campo
operatorio.

15. Otro aspecto importante es qué cualquiera que sea la incisión esta debe
proporcionar, una vez cerrada, estabilidad la jaula torácica para evitar
trastornos de la mecánica ventilatoria en el postoperatorio.

16. • Las toracotomías se pueden realizar por varias causas:
• Cirugía pulmonar
• Cirugía cardiaca (a cielo abierto)

17. Cirugía pulmonar
•Tumores benignos o
malignos.
•Abscesos pulmonares.
•Anomalías de la pleura.
•Trauma
Razones para
la operación.
•Lobectomía.
•Ablación de uno o más
lóbulos de los pulmones.
•Neumonectomía.
•Ablación de todo el
pulmón.
•Resección segmentaria.
b. Tipos de
cirugía.

18. Cirugía
cardíaca
(a cielo
abierto)
Razones para la
operación.
Enfermedad coronaria.
Insuficiencia de una
válvula cardíaca y
estenosis.
Aneurisma.
Anomalías congénitas
del corazón.
Defectos del tabique
auricular o ventricular.
Conducto arterioso
permeable.

19. • Tipos de incisiones

20. Toracotomía posterolateral
• Ventajas:
– Buena exposición de casi toda la
cavidad torácica
– Es la mas usada
• Desventajas:
– Mala exposición de los tumores del
mediastino anterior
– En condiciones inestables es mal
tolerada
– Mayor sangrado y disección muscular.

21. Esternotomía media
• Indicaciones:
– Exposición de la aorta y grandes vasos
– Neoplasias del mediastino anterior
– Cirugía cardiaca y de la tráquea
• Ventajas:
– Menor dolor postoperatorio.
– No interfiere con los músculos de la
cintura escapular.
– Permite el acceso simultaneo a ambos
espacios pleurales.
• Desventajas:
– Mala exposición de la cara posterior de
los pulmones.

22. MODIFICACIONES DE LA
ESTERNOMÍA MEDIA
• Esternotomía parcial
• Incisión en puerta de trampa o charnela.

23. Toracotomía anterior
• Trauma

24. • Dolor torácico postoracotomía considerable
que provoca inmovilidad de la pared torácica,
escasa distensión de los pulmones y tos
ineficaz.
• Las secreciones pulmonares también tienden a
ser superiores a lo normal después de la
operación.
Factores que aumentan
el riesgo de
complicaciones
pulmonares y
disfunciones
pulmonares restrictivas
tras cirugía pulmonar o
cardíaca

25. Los factores que aumentan las complicaciones pulmonares
postoperatorias son:
Anestesia general
Intubación
Dolor por la incisión
La inactividad general y el reposo en cama después de la operación.
La debilidad y cansancio generales reducen la eficacia de la tos.

26. • Otros factores de riesgo no relacionados directamente con la cirugía:
• Edad
• Tabaquismo
• EPOC o trastorno restrictivo
• Obesidad
• Déficits cognitivos

27. • FISIOPATOLOGÍA DE LA TORACOTOMÍA
• REPERCUSIONES RESPIRATORIAS

28. Modificación de la mecánica respiratoria
Disminuye 25%
la complianza
torácica
Disminuye 40%
la capacidad
inspiratoria
Disminuye en
un 40-60% la
capacidad vital

29. Modificación del patrón respiratorio
Existe una
modificación del
patrón respiratorio
por dolor.
Disminución del
volumen corriente.
Respiraciones
superficiales y
frecuencia
aumentada.
Disminución del
volumen pulmonar
que puede afectar
a las vías distales y
producir un
colapso alveolar.

30. Modificación del intercambio gaseoso
Colapso
alveolar
Territorios
alveolares
perfundidos
pero no
ventilados
Corto circuito
derecha
izquierda
pulmonar
Hipoxemia
constante en el
periodo
postoperatorio.

31. Modificación de los mecanismos de defensa
Dolor y la
disminución
capacidades
inspiratorias
y
espiratorias.
Disminuye
la capacidad
de toser y
eliminar
secreciones.
Obstrucción
de las vías
aéreas
Favorece
alteraciones
de
ventilación/
perfusión
Favorece la
sobreinfecci
ón
respiratoria

32. Disquinesia diafragmática
Modificación del
patrón
respiratorio
Inhibición refleja
de los impulsos
frénicos
Reclutamiento
de los músculos
accesorios

33. Evaluación y tratamiento preoperatorios
La evaluación preoperatoria exhaustiva del paciente que se va a someter a
cirugía pulmonar o cardíaca es un componente esencial de un plan integral de
asistencia.
Debe
incluir una
evaluación
de:
El patrón respiratorio, la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca.
Eficacia y productividad de la tos.
Acumulación de secreciones y posible necesidad del drenaje postural.
Amplitud del movimiento articular, sobre todo de los hombros.
Postura y alineamiento del tronco.

34. Tratamiento preoperatorio y formación del paciente.
Preparar al paciente física y psicológicamente para la operación y enseñarle actividades
que deberá practicar durante los primeros días postoperatorios.
Una explicación
general de lo
que debe
esperar
después de la
operación,
como:
localización de la incisión
Dolor incisional
Colocación y ubicación de sondas pleurales
Intubación endotraqueal

35. • Respiración diafragmática
con inspiraciones
máximas sostenidas.
• Ejercicios de expansión
torácica
• Inspirometría incentivada
o adquisición de
resistencia inspiratoria
como complemento de
los ejercicios de
respiración profunda.
Información
sobre
ejercicios
respiratorios
que hacen
hincapié en la
inspiración
profunda
mediante:

36. Instrucción sobre una tos eficaz y una
explicación de las técnicas de protección
de la incisión.
Eliminación de las secreciones
acumuladas con drenaje postural total o
modificado.
Ejercicio de las extremidades inferiores
para mantener la circulación y prevenir
TVP o TEP.
Alineamiento postural en la cama.

37. Cirugía torácica: consideraciones
postoperatorias
• El paciente que ha sido sometido a una toracotomía por una afección
pulmonar o cardíaca suele estar hospitalizado aproximadamente 1
semana.

38. Después de una toracotomía o una
esternotomía mediana, se colocan una o
dos sondas pleurales en el momento de
la operación para prevenir un
neumotórax o un hemotórax.
Mientras permanecen colocadas estas
sondas, hay que evitar pinzar, rizar o
tirar de las sondas durante el
tratamiento postoperatorio.

39. El paciente se cansa con facilidad durante
los primeros días del período
postoperatorio, por lo que las sesiones de
tratamiento deben ser cortas pero
frecuentes, por lo general 4 veces al día.
La duración e intensidad del tratamiento
han de ser lenta y gradualmente
aumentadas durante la estancia en el
hospital del paciente.

40. Objetivos postoperatorios
a.
Determinar
el estado del
paciente
antes de
cada
tratamiento.
• Evaluar el color, la
frecuencia
respiratoria, la
frecuencia cardíaca,
los ruidos
respiratorios,
presencia de esputo,
el drenaje de las
sondas pleurales y la
orientación.

41. b. Favorecer la relajación y aliviar el dolor
postoperatorio.
Posición del paciente en una posición reclinada
(la cabecera de la cama elevada 30 grados y las
caderas y las rodillas un poco flexionadas).
Esta posición reduce la tracción sobre la
incisión torácica.

42. • c. Mantener una ventilación adecuada y volver a expandir el tejido pulmonar para
prevenir la atelectasia y la neumonía.
• Iniciar los ejercicios de respiración profunda el día de la operación o en cuanto el
paciente esté consciente.

43. Se añade
inspirometría
incentivada.
Respiraciones
diafragmáticas.

44. d. Ayudar a eliminar las secreciones.
Iniciar una tos profunda y eficaz en
cuanto el paciente esté despierto y
pueda cooperar.
Animar a una movilización temprana,
p. ej., moverse en la cama,
incorporarse en la cama, y de pie y
caminando.
HIGIENE BRONQUIAL Y EVITAR EL SÍNDROME POR REPOSO PROLONGADO

45. e. Movilizaciones activas o activas
asistidas.
Con el objetivo de prevenir TVP y TEP.
Siguen los ejercicios hasta que el paciente
se levante de la cama y pueda andar.

46. Mantener la amplitud del movimiento de
los hombros.
Ejercicios de relajación de cintura escapular.
Se inicia la amplitud activa-asistida del
movimiento de los hombros, teniendo
cuidado de no causar dolor.

47. • Prevenir defectos posturales.
• Reforzar el alineamiento
simétrico y la posición del
tronco el primer día
postoperatorio cuando el
paciente guarde cama.

48. • Restablecer la tolerancia al ejercicio.
• Mediante programa de rehabilitación
cardiaca.

49. • Los programas de RP son efectivos para
mejorar la tolerancia al esfuerzo en los
pacientes.

50. • Beneficios significativos en dolor y en la
función de hombro.

51. • Herramientas en terapia fisica para disminuir
complicaciones pulmonares postqx y en
funcionalidad en hombro.

52. • La evidencia sugiere que la RP
reduce las complicaciones
postquirúrgicas pulmonares y
disminuye la estancia
hospitalaria.

53. Bibliografía
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2006;28(5):253-69
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252]
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