neumo-hemotorax

1. Neumotórax
Hemotórax
Angélica Díaz Zamora
Universidad Metropolitana

2. Neumotórax
 Presencia de aire en el espacio pleural. La entrada de aire
causa un colapso mayor o menor del pulmón.
Espontaneo Traumático Iatrogénico
Aparece sin ningún
traumatismo previo.
Primario:
cuando no hay
enf pulmonar
subyacente
Secundario: Si el
pcte presenta
enf pulmonar
previa
Se produce como
consecuencia de
procedimientos invasivos a
nivel torácico
• Biopsia pulmonar
• Biopsia pleural
• Punción pulmonar
Por barotrauma:
Común en pctes
sometidos a
ventilación
mecánica

3. Traumático: Se produce por traumatismo torácico abierto o
cerrado.
Abierto:
Cerrado: Causado por una fractura costal, rotura bronquial ó lesión
esofágica
• Consecuencia de herida penetrante
• Pone en comunicación el espacio
pleural y la atmosfera exterior
(Entrada de aire)
• Suele lesionar el pulmón (Salida de
aire alveolar)

4. Fisiopatología
 La entrada incidental de aire en el espacio pleural provoca una
perdida de la presión negativa intrapleural y el pulmón tiende a
colapsarse por su propia fuerza retráctil hasta llegar a un nuevo punto
de equilibrio entre la presión intrapleural y la intraparietal.
 Si la cantidad de aire es importante puede causar un colapso de todo
el pulmón.

6. Clínica
 La sintomatología depende de la magnitud del
neumotórax y de la reserva funcional respiratoria del
paciente.
 Puede presentarse pacientes asintomáticos (Sobretodo en
Neumotórax primario)
Sintomatología:
• Dolor torácico: De inicio agudo, puede ser intenso inicialmente e ir cediendo
espontáneamente.
• Disnea
• Tos seca
• Sincope
• Debilidad de las extremidades superiores.

7. Exploración física
Puede ser normal en
neumotórax de
pequeño tamaño
• Hiperinsuflación
• Disminución del mov del
hemitórax afectado
Inspección
• Disminución o abolición del
murmullo vesicular en el
hemitórax afectado
Auscultación
• TimpanismoPercusión
• Disminución de las
vibraciones vocalesPalpación
Debe sospecharse
neumotórax a tensión
ante:
• Taquicardia >135
lxmin
• Hipotensión
• Cianosis

8. Diagnostico
Rx de tórax:
• El dx de certeza lo proporciona la rx posteroanterior
• No se recomienda la realización de una proyección en espiración
forzada y no debe realizarse en casos de neumotórax a tensión
Hallazgos radiográficos:
• Colapso pulmonar de magnitud variable
• Presencia de pequeño derrame
• Neumotórax a tensión
• Neumotórax parcial
Se puede producir mayor colapso
pulmonar el cual estará evidenciado
en la rx
Desplazamiento del mediastino hacia lado
contralateral y depresión ipsilateral del
diafragma
Se produce cuando hay adherencias entre la
pleura parietal y la pleura visceral,
impidiendo un colapso homogéneo

9. TAC de tórax:
• Prueba mas sensible, no se recomienda su realización
de forma rutinaria
Esta indicado en sospecha de:
• Enfermedad pulmonar subyacente
• Neumotórax recidivante
• Fuga aérea persistente
• Planificación de tto quirúrgico

10. Cuantificación del tamaño
del neumotórax
 La ACCP: Utiliza la denominación de neumotórax pequeño cuando la
distancia entre el ápex pulmonar y la cúpula torácica es menor a 3 cm
 La BTS: Diferencia un neumotórax pequeño de uno grande en base a la
presencia de una franja de aire <2 cm o ≥ 2cm, entre el borde pulmonar
y la pared torácica.

11. Light
Rhea

12. Diagnostico Diferencial

13. Tratamiento
 En individuos sin antecedentes respiratorios con neumotórax
mínimo, estables o con pocos síntomas:
Si persiste el neumotórax estable o disminuye, se puede continuar el
tto domiciliario con control en 15 días.
• Reposo relativo
• Observación
• Control radiológico 24/48 h

14.  En pacientes con neumotórax mayor al 20%, moderados o severos,
sintomáticos, con insuficiencia respiratoria:
El drenaje es el tto de elección en 1° episodio de neumotórax
espontaneo, solo se presenta un 30% de recidiva
En pcts que presenten 2° episodio se plantea cx ya que el porcentaje
de recidiva es del 70%
Drenaje torácico
Con el objetivo de eliminar el aire
acumulado en la cavidad pleural y
reexpander el parénquima pulmonar
Esto permite que la zona dañada se ponga en
contacto con la pared torácica, facilitando la
desaparición de la fuga aérea

15. Recurrencias:
El neumotórax tiene un porcentaje
de recurrencia del 30-50%
sobretodo en casos de neumotórax
espontaneo primario
Aumenta en pacientes mayores de
40 años
Se recomienda intervención
quirúrgica tras 2° episodio

16. Tratamiento quirúrgico
Los dos objetivos fundamentales del tratamiento quirúrgico son
eliminar o resolver la lesión causante de la fuga aérea, y conseguir
una sínfisis pleural que mantenga el pulmón expandido.
 CVT (Cirugía videotoracoscopica): Es el tto de elección en pasos
de neumotórax primario y secundario.
 Endostapler: Elección en caso de bullas
 Pleurodesis: Reduce el dolor post-operatorio y la estancia
hospitalaria
 Toracotomía: Es el método quirúrgico Gold Standard debido a su
alta capacidad resolutiva y al bajo porcentaje de recidiva. Se
indica en caso de fracaso de cvt. Suele usarse la minitoracostomia
axilar.

17. Complicaciones
Se origina por la presencia de un
mecanismo valvular unidireccional que
permite la entrada de aire en la cavidad
pleural e impide su salida.
Neumotórax a tensión:
Aumenta de manera progresiva y
continua la presión intrapleural
Se produce un colapso completo del
pulmón, ipsilateral, con desplazamiento de
las estructuras mediastinicas
Se reduce el retorno venoso y disminuye el gasto
cardiaco condicionando un fracaso hemodinamico y
ventilatorio
Requiere tto urgente mediante toracocentesis para
descomprensión provisional y posterior colocación de
drenaje pleural

18.  Hemoneumotórax:
 Pioneumotórax:
 Neumotórax crónico:
Frecuente en casos traumáticos, se presentan por
consecuencia de rotura de las adherencias pleurales al
colapsarse le pulmón.
Suele asociarse a neumotórax espontaneo secundario o
traumático, debe tratarse con drenaje pleural,
antibiótico terapia y tto quirúrgico si es necesario
Persiste por más de 3 meses como consecuencia de
una fistula broncopleural o ausencia de reexpansion
pulmonar completa. Tratamiento quirúrgico.

19. Hemotórax
 Se define como la presencia de sangre en la cavidad pleural.
Cabe resaltar que un nivel de hematocrito ≥ al 5% es suficiente para
dar la apariencia hemática al liquido pleural.
 El diagnostico de Hemotórax se establece cuando el hematocrito
en el liquido pleural corresponde a un valor ≥ al 50% del
hematocrito en sangre periférica.

20. Clasificación
Se pueden clasificar en:
• Traumáticos
• No traumáticos
• Espontáneos
• Iatrogénicos

21. Traumáticos
La sangre puede llegar al espacio pleural por
lesión de la pared torácica, diafragma,
parénquima pulmonar, vasos sanguíneos o
desde estructuras mediastinicas
La sangre acumulada en el espacio pleural
se coagula rápidamente resultado de los
mov producidos por el corazón y los
pulmones
• Ante cualquier traumatismo debe
sospecharse la presencia de hemotórax
• Algunos pcts no presentan sintomatología
en las primeras horas del traumatismo
• Se recomienda la realización de un rx de
tórax inicial y control radiográfico durante
las sgts 24 h

22. De acuerdo a la extensión radiológica el hemotórax puede
clasificarse en:
1. El nivel del hemotórax se encuentra por debajo del 4° arco
costal anterior
2. El nivel se encuentra entre el 2° y el 4° arco costal anterior
3. El nivel esta por encima del segundo arco costal anterior
Esta clasificación es utilizada como guía para decidir la
conducta terapéutica:
1. Drenaje con tubo pleural
2. Drenaje torácico y eventualmente toracotomía de acuerdo
a la evolución clínica del paciente
3. Toracotomía

23. Según la cantidad de volumen sanguíneo en espacio
pleural:
a) Hemotórax: Volumen sanguíneo menor a 1500 ml,
usualmente correspondiente a vasos venosos.
b) Hemotórax masivo: Acumulación rápida de más de
1500ml asociado correspondiente a vasos arteriales.
• Se asocia frecuentemente a heridas penetrantes.
• La perdida sanguínea corresponde a un 30-40% del
volumen total sanguíneo.

24. Los pacientes con hemotórax traumático deben ser tratados
con drenaje torácico, esto permite:
• Completa evacuación de la sangre del espacio pleural
• Cuantificar las perdidas
• Disminución de la incidencia de empiema
• Rápida evacuación de la sangre del espacio pleural evitando
un fibrotórax
Aproximadamente 20% de los pacientes requieren toracotomía,
esta indicada de manera inmediata en:
• Heridas penetrantes con sospecha o constatación de
lesiones viscerales grave
• Pacientes con hemorragia pleural grave

25. Hemotórax no traumático: Son poco frecuentes y la
causa mas común son las metástasis pulmonares, la 2°
causa mas frecuente es la complicación del tratamiento
anticoagulante por embolia pulmonar o patología
cardiaca.
Hemotórax espontaneo: Ocurre como resultado de la
ruptura anormal de un vaso sanguíneo intratoracico
como:
• Aneurisma de la aorta
• Aneurisma de la arteria pulmonar
• Ductus arteriosos persistente
• Coartación de la aorta

26. Hemotórax Iatrogénico: La causa mas frecuente es la
perforación de una vena central o arteria, por inserción
percutánea de un catéter.
También puede ocurrir por:
• Punción o biopsia pleural
• Punción pulmonar percutánea
• Biopsia transbronquial
• Manejo endoscópico por varices esofágicas

27. Fisiopatología
Se divide en 3 mecanismos principales:
1. Hemodinamico.
2. Respiratorio.
3. Complicaciones.
Respuesta hemodinámica
La magnitud de la
respuesta se asocia a la
velocidad y a la cantidad
de volumen sanguineo
perdido
Puede variar desde una
presentación asintomática,
hasta un shock
hemorrágico significativo,
el cual evita una adecuada
perfusión a los órganos
sistémicos vitales.

29. Respuesta respiratoria
2El espacio ocupado
por la sangre en el
espacio pleural hace
que la presión
intrapleural pierda
su negatividad hasta
hacerse positiva
Asociado con el
aumento de la
presión, produce
disminución del
retorno venoso y
dependiendo de la
cantidad de sangre
se lleva a un
estado de
hiperpresión
intratoracica
El volumen
sanguineo
necesario varia
según los órganos
dañados, gravedad
de la lesión,
comorbilidades,
reserva pulmonar y
cardiaca
preexistente.

30. 3. Complicaciones:
 Cuando ocurre un proceso en el cual hay una evacuación
insuficiente de sangre, esta tiende a coagularse rápidamente, lo
que conlleva a un proceso de acumulación angiofibroblastico y
cicatrización.
 Esto altera la fisiología ventilatoria, el intercambio de gases y el
aclaramiento de secreciones que aumenta el riesgo de
infecciones

31. Clínica
Los signos y síntomas van variando dependiendo de la
causa, el volumen y la velocidad de acumulación:
• Hemotorax traumático:
• Hemotorax no traumático:
Signos y síntomas de shock:
• Ansiedad
• Hipotensión arterial
• Taquicardia, taquipnea
• Taquicardia
• Shock hipovolémico
• Dolor torácico
• Disnea

32. Diagnostico
RX de tórax: Es el estudio inicial.
• Ayuda a subestimar el volumen del hemotórax
• Brinda datos sugestivos como:
• Imprescindible para valorar:
• Borramiento del ángulo costo
diafragmático
• Elevación del hemifragma
comprometido
• Opacificacion parcial o completa de un
hemitórax
• Fracturas
• Atelectasias
• Trauma al diafragma

33. TAC:
Se utiliza con mayor frecuencia ya que permite identificar
pequeñas cantidades de fluidos que no son visibles en la rx.
Se emplea en pacientes con anormalidades persistentes o en
pacientes que a pesar de tto no progresan.
FAST:
Técnica de fácil acceso, puede ser utilizada en pctes con
inestabilidad hemodinámica.
Pruebas de Lab: • Hemograma completo
• Pruebas de coagulación
• Bioquímica sanguínea
• Glicemia
• Análisis de liquido pleural

34. Tratamiento
Este va relacionado con la etiología del hemotórax.
 El manejo inicial debe enfocarse en la identificación de
situaciones que comprometan la vida, control de sangrado y
reanimación para controlar el estado hemodinamico.
 En pcts hemodinamicamente estables y con un volumen menor a
300 ml puede obtarse por vigilancia clínico radiológica
 En pcts con inestabilidad hemodinámica y cuyo hemotórax tenga
un volumen mayor a 300 ml deben someterse a drenaje pleural

35. Drenaje pleural
Es útil para:
 Evacuar la sangre del espacio pleural disminuyendo
la posibilidad de empiema y fibrotórax
 Detener la hemorragia del parénquima o
laceraciones pleurales por la interposición de
superficies pleurales al crear un taponamiento.
 Proporcionar una medición cuantitativa del
sangrado
El 80-90% de los casos se resuelve con la colocación de
drenaje pleural

36. Toracocospia:
Ayuda a lograr una exploración completa del espacio
pleural, controlar la hemorragia activa, evacuar el
Hemotorax y tratar la causa especifica. Ayuda a
evacuar los coágulos residuales,
Profilaxis antibiótica:
Ayuda a reducir a la tasa de complicaciones
infecciosas

37. Complicaciones
• Agudas :
• Crónicas:
• Post-tratamiento:
• Neumotórax
• Shock hipovolémico
• Atelectasia
• Hemotorax retenido
• Empiema
• Fibrotórax
• Resangrado
• Neumotórax persistente
• Atelectasia
• Dolor crónico post-quirúrgico