El documento describe el trauma torácico inestable o "volet costal", definido como fracturas múltiples de costillas que alteran la mecánica ventilatoria. Esto puede causar insuficiencia respiratoria debido a la respiración paradójica, contusión pulmonar y dolor. El diagnóstico se basa en la exploración clínica, aunque la TC es más precisa para evaluar lesiones pulmonares. El pronóstico depende de la gravedad de la lesión pulmonar asociada.

1. Dr Carlos Respardo
R3Cg

2. • El trauma toracico es una lesion relativamente comun tanto
penetrante como cerrado
• Responsable del 20 a 25% de las muertes por trauma
• Juega un factor importante contribuyendo en al menos el 50%
de las muertes causadas por falla organica subsecuente al
trauma

3. • La lesión del tórax inestable es común, 31% de
50.000 pacientes traumatizados incluidos
inicialmente en el Major Trauma outcome study
tenia lesiones torácicas
• 5% de estos individuos tenía lesión de tórax
inestable.
• Se encontraron porcentajes más altos de
lesiones torácicas2 inestables (8 y 13%
respectivamente) en dos estudios europeos de
más de 3000 mil pacientes con trauma torácico
a centros de trauma

4. • A pesar de la naturaleza potencialmente letal de muchas
lesiones de torax, existe evidencia de que el hombre primitivo
ha sobrevivido a un trauma torácico cerrado y penetrante
• Un esqueleto de Neandertal descubierto en la cueva Shanidar,
en Irak, mostró evidencia de la curación de una herida
penetrante a través de la novena costilla izquierda.
• Un segundo esqueleto en ese sitio reveló
múltiples de fracturas costales curadas.

5. • El Papiro de Edwin Smith, escrito en la época de la Gran
Pirámide, alrededor del año 3000 aC, dio instrucciones
explícitas en cuanto a la gestión de una gran variedad de
lesiones de torax
• En el cuidado de trauma moderno, el enfoque de las lesiones
torácicas típicamente depende del mecanismo (penetrante vs
contuso), gravedad (inestable vs estable), y la ubicación de la
lesión (pared toracica vs pleura).

6. • El tórax inestable o tórax batiente o volet costal se define como
la fractura de 3 o 4 costillas en más de dos segmentos de su
longitud ocasionando un fenómeno paradójico en la caja
torácica colapsándolo en inspiración y expandiéndolo en
espiración.

7. • El torax inestable o volet costal es una alteracion de la dinamica de la caja
toracica debida a la existencia de dos o mas focos de fractura en varios
arcos costales contiguos o el esternon que se acompaña de la perdida de
continuidad y consistencia de la pared toracica con perturbacion de los
movimientos normales respiratorios y la aparicion de respiracion paradojica

8. • La pared torácica cumple dos funciones importantes: Proteger
los órganos vitales intratorácicos y abdominales superiores de
fuerzas aplicadas externamente y un papel integral en la
respiración
• La ventilación y oxigenación adecuadas depende de una
pared torácica intacta para el mantenimiento de esta acción de
“fuelle”.

9. • La causa más frecuente de su aparición son los traumatismos sobre la pared
torácica con impactos de alta energía donde son habituales las lesiones por
aplastamiento
• Aceleración/desaceleración. Típico de los accidentes de tráfico. (70-80%)
• Impactos a gran velocidad Frecuentes en las caídas desde grandes alturas.
• Compresión directa sobre el tórax Habitual en las lesiones por
aplastamiento donde la fuerza aplicada sobre el plano costal es mayor que
la resistencia de la caja torácica.

10. • La lesión de tórax inestable produce anormalidades de la
ventilación, oxigenación y adaptabilidad.
• el término pendelluft describe un movimiento inútil de aire
espirado final, similar a un péndulo, de un pulmón a otro, que
produce como resultado ventilación ineficaz.

11. • Hoy se ha demostrado que el aire péndulo no existe.
• Maloney y Sarnoff han mostrado una ventilación normal en el
pulmón sano, aun en presencia de respiración paradójica
• Actualmente se invocan otros elementos que pueden
desencadenar la insuficiencia respiratoria
• Como son la contusión pulmonar subyacente al área de la
parrilla costal traumatizada y el dolor por las fracturas

12. • Se explica con base en la respiracion paradojica, la contusion
pulmonar y el dolor
• Durante la inspiracion la presion negativa intratoracica hace
que el segmento libre se colapse junto con el pulmon de ese
lado
• Sucediendo lo contrario con la espiracion

13. • El dolor y la rigidez muscular restringen la expansión de la
pared torácica, lo cual causa una mecánica respiratoria anormal.
• No obstante, la mayor parte de la disfunción pulmonar
observada después de un trauma torácico contuso e intenso es
quizás secundaria a contusión pulmonar subyacente

14. • Otros factores también crean o agravan anormalidades en la
función pulmonar
• el dolor, la rigidez, la retención de secreciones, el taponamiento
con moco, la atelectasia, la neumonía, el hemoneumotórax, el
síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto y las embolias
grasas pueden contribuir a las dificultades respiratorias.

15. • Su principal consecuencia es la alteración de la mecánica
ventilatoria que provoca un descenso de la Capacidad Pulmonar
Total (TLC) y de la Capacidad Residual Funcional (CRF) con
disminución de la ventilación alveolar
• La hipoventilación debida a la alteración de la mecánica
ventilatoria o a la disminución del nivel de conciencia del paciente
provoca hipercapnia e insuficiencia respiratoria

16. • La respiración paradójica es muy dolorosa debido al
desplazamiento continuo de los focos de fractura provocados
por la tos y los movimientos respiratorios
• El paciente con tórax inestable disminuye los movimientos de la
pared torácica y del diafragma y evita el esfuerzo de la tos
para no exacerbar el dolor.
• El acúmulo de secreciones bronquiales con focos de
atelectasia es el resultado final pudiendo desarrollar, pocos
días después, un proceso neumónico

17. Contusión pulmonar
• Aunque pueden coexistir otras lesiones viscerales o cuadros de
ocupación pleural (neumotórax, hemotórax), la contusión pulmonar es
la principal lesión en el tórax inestable
• La afectación parenquimatosa se puede producir por un mecanismo
directo sobre el parénquima o por una hipertensión pulmonar brusca
que origine, junto a una hipertensión alveolar, desgarros micro y
macroscópicos a ese nivel.

18. • La contusión produce una lesión caracterizada por hemorragia
intersticial y alveolar y lesiones de edema pulmonar local por
aumento de la permeabilidad de la membrana alveolocapilar
• La compliance pulmonar se reduce, aumentan las secreciones en
las vías respiratorias y el cociente ventilación-perfusión se
altera
• La liberación de mediadores (activación de cascadas
• enzimáticas, citocinas, etc.) puede extender esta situación a
todo el parénquima pulmonar

19. • Desarrollo de un síndrome de distress respiratorio del adulto,
con las consecuentes alteraciones en la ventilación/perfusión y
shunt, seguidas de una hipoxemia severa
• La desproporción entre la ventilación/perfusión es el aspecto
fisiopatológico que más contribuye al deterioro de la
ventilación, provocando la hipoxia subsecuente

20. • Volet anterior o esternocondral Se suele acompañar de lesiones en
ambas cavidades pleurales y su pronóstico es grave. El movimiento
paradójico es habitualmente muy significativo.
• Volet lateral o puramente costal En relación con el lugar del
impacto. Su tamaño y la respiración paradójica son, por tanto,
variables.
• Volet posterior Es poco frecuente. El movimiento paradójico es
excepcional debido a la habitual posición supina del paciente y
porque los focos de fractura pueden estar inmovilizados por el
músculo dorsal ancho o la escápula.

21. • d1) Volet lateral doble o bilateral.
• d2) Volet a caballo o en diagonal.
• d3) Hemivolet o volet en batant de port. El movimiento en
charnela se produce en la articulación costovertebral
• d4) Volet en coraza.
• d5) Volet complejo, en puzzle o tórax en cascanueces

22. • El diagnóstico del tórax inestable es principalmente clínico.
• Se debe explorar minuciosamente la caja torácica y comparar el
aspecto, los volúmenes y la movilidad de ambos hemitórax para
detectar diferencias anatómicas, deformidades, alteraciones de la
movilidad, hiperinsuflación, enfisema subcutáneo, etc
• Siempre debe realizarse una evaluación funcional con pulsioximetría
y/o gasometría arterial
• Aunque el movimiento paradójico sea limitado, en determinados
pacientes, dependiendo de la gravedad de la contusión pulmonar
asociada, pueden desarrollar una insuficiencia respiratoria grave.

24. • Las radiografías pueden documentar fracturas múltiples de
costillas, pero de ordinario el diagnóstico es clínico.
• La tomografía es más precisa que las radiografías simples
para evaluar la presencia de lesiones de fondo del
parénquima pulmonar.
• El intervalo entre el trauma y la aparición de un segmento
inestable es variable.
• De 99 individuos con tórax inestable admitidos de manera
consecutiva, 22 % tuvo un retraso en el diagnóstico de 1 a 10
días.

25. • Radiografía simple de tórax
• Permite apreciar los focos de fractura y la existencia de lesiones
asociadas:
• Contusión pulmonar, neumotórax, hemotórax, etc.
• Las fracturas de esternón no se visualizan en la radiografía
anteroposterior y precisan de radiografías laterales
• La contusión pulmonar se aprecia como infiltrados algodonosos en la
zona contundida, pero tarda varias horas en poderse observar en
una radiografía simple.

26. • TC torácica y abdominal
• Actualmente es el estudio de referencia.
• Presenta mayor sensibilidad para diagnosticar las
• complicaciones asociadas.
• Permite apreciar desde el primer momento la presencia de
áreas de consolidación parenquimatosa sugestivas de contusión
pulmonar y la existencia, localización y magnitud de posibles
hemoneumotórax acompañantes, así como otras lesiones
viscerales intratorácicas y/o abdominales

28. • Pulsioximetría Monitorización continuada de la oxigenación del paciente.
Su fiabilidaddisminuye cuando la saturación de oxígeno es menor del 80%
• Gasometría arterial Prueba básica para la valoración de la insuficiencia
respiratoria.
• Informa del resultado final conseguido por la integración de las diferentes
etapas que componen la función respiratoria (pO2, pCO2, pH, bicarbonato)
• Sistemático y bioquímica sanguíneas Determinación de los valores de
hemoglobina, fórmula leucocitaria, etc.
• En los tórax inestables anteriores, sobre todo si existe fractura esternal, se
deben determinar las enzimas cardiacas (CK-MB, troponina, etc.)
• ECG Permite descartar trastornos de la conducción, signos de isquemia
cardiaca, etc.
• Ecocardiograma. Si se sospecha o existen signos de taponamiento cardiaco.

29. • El tratamiento del tórax inestable ha generado grandes controversias
que hoy en día se mantienen, pudiendo observarse diferentes
manejos entre los diferentes autores.
• OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
• Suprimir la inestabilidad del fragmento parietal del tórax.
• Controlar el movimiento paradójico, abolir el bamboleo mediastinal
y normalizar la presión negativa intrapleural.
• Tratamiento de las alteraciones parenquimatosas.
• Tratamiento adecuado del dolor.
• Tratamiento del estado de shock y de las lesiones asociadas, si
existen.
• Tratamiento profiláctico o curativo de la sepsis pulmonar

31. • A pesar de la prevalencia y la relacion conocida de volet costal y
contusion pulmonar como lesiones complejas con patofisiologia
combinada la mortalidad y la morbilidad no han mejorado durante
las ultimas 3 decadas
• Los avances en diagnóstico por imágenes y cuidados críticos también
han fracasado en influir en el resultado
• La mortalidad y la morbilidad inmutable de PC-FC se han atribuido
a una mala interpretación de la fisiopatología asociada y la falta de
guias cientificamente probadas
• En consecuencia, ay una gran controversia y una amplia gama de
manejos existentes, especialmente en lo relacionado con la
administracion de fluidos y apoyo ventilatorio

32. • Esta revisión basada en la evidencia identificará el alcance y la
calidad de la evidencia científica para las decisiones de gestión en
respecto a las siguientes preguntas:
• 1. ¿Cuáles son los principios adecuados de administracion de liquidos
para los pacientes con PC?
• 2. El soporte ventilatorio:
• a. Cuando está indicada la ventilación mecánica para PC-FC?
• b. ¿Hay un papel para la ventilación no invasiva?
• c. ¿cual es el modo óptimo de ventilación para PC severa y / o FC?
• 3. ¿Hay un papel para la fijación quirúrgica de las lesiones FC?

34. • Los pacientes con FC-CP no deben ser restringidos de liquidos
pero deben ser resucitados solo lo necesario con cristaloides o
soluciones isotonicas y posteriormente evitar exceso de liquidos
• 1. Un catéter de arteria pulmonar puede ser útil para evitar la
sobrecarga durante la resucitación.
• 2. El uso de ventilacion mecanica en auscencia de insuficiencia
respiratoria solo para superar la inestabilidad toracica debe
evitarse

35. • 3. los pacientes que requieran ventilacion mecanica debe administrarse el que sea
preferido en el centro y ser retirado de este tan pronto como sea posible
• Deben incluirse en el regimen de ventilacion el PEEP (positive end expiratory pressure) y
CPAP (continuos positive airway pressure)
• 4. El uso de analgesia óptima y fisioterapia respiratoria agresiva se debe aplicar para
minimizar la probabilidad de insuficiencia respiratoria y la consiguiente asistencia
respiratoria.
• El catéter epidural es el modo preferido de suministro de analgesia en lesiones graves
• 5. los esteroides no deben usarse en el manejo de contusion pulmonar

36. • 1. La mascarilla de CPAP se usara en pacientes concientes,
colaboradores y con escasa afeccion respiratoria y se uasara
en conjunto con analgesia
• 2. No hay pruebas suficientes para demostrar la eficacia de
analgesia paravertebral en la población con trauma.
• Sin embargo, esta modalidad puede ser
equivalente a la analgesia epidural y puede
ser considerado en ciertas situaciones
cuando la epidural esté contraindicada.

37. 3. La ventilacion pulmonar independiente debe usarse en CP
severa cuando el shunt no pueda corregirse debido a la la mala
distribucion de la ventilacion o cuando haya sangrados
problematicos
4. Ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) no ha
demostrado mejorar la supervivencia en el traumatismo torácico
cerrado en pacientes con CP
pero se ha demostrado que mejora la oxigenación
en ciertos casos, cuando han fracasado otras modalidades
ventilatorias.
Los parametros adecuados para la institución
de la VAFO no han sido definidos.

38. • 5. Los diuréticos se pueden usar en el entorno de sobrecarga hidrica
según lo evidenciado por la elevación de presiones de enclavamiento
capilar pulmonar
• en pacientes hemodinámicamente estables o en el ajuste de la
conocida insuficiencia cardíaca congestiva concurrente.
• 6. aunque no se ha demostrado mejoria en cualquier parametro
despues de la fijacion quirurgica de FC puede ser considerado en
casos de FC grave para el destete del respirador o cuando se
requiere toracotomía por otras razones.
• El subgrupo de pacientes que podria beneficiarse con fijación
profiláctica no se ha identificado.

39. • 7. No hay suficiente evidencia clínica para recomendar cualquier tipo
de implante patentado para la fijación quirúrgica de fracturas
costales.
• Sin embargo, en los estudios in vitro indican que el recubrimiento
costal o dispositivos de envoltura son probablemente superiores a los
cables intramedulares y éstos se deben utilizar como el dispositivo de
fijación preferido.
• 8. Auto-activación de protocolos multidisciplinares para el
tratamiento de las lesiones de la pared torácica puede mejorar los
resultados y deben ser considerados cuando sea factible.

40. • Otras indicaciones de ventilación mecánica y osteosintesis en el tórax
inestable son: shock, traumatismo craneoencefálico grave, ISS (Injury Severity
Score) mayor de 23
• tres o más lesiones asociadas, fractura de 8 ó más costillas, edad mayor de
65 años y falta de cooperación del paciente.
• Pacientes con tórax inestable extenso, bilateral o con participación del
esternón
• los que requieren toracotomía del lado lesionado y los que presentan
inestabilidad prolongada y no pueden ser separados de la ventilación
mecánica

41. • Los objetivos de la reducción operatoria son: restauración de la mecánica ventilatoria,
disminución del dolor, prevención de deformidades de la pared torácica y reducción del
tiempo de ventilación mecánica.
• Es importante conocer el momento ideal para llevar a cabo este procedimiento, y en tal
sentido, se sugiere que: La fijación quirúrgica está indicada de forma inmediata cuando
hay lesiones asociadas que obligan a toracotomía urgente del mismo lado del volet
costal.
• De no ser así, parece preferible pasado un tiempo, pudiendo hacerse entre el 2do. y 6to.
días, de acuerdo con la evolución del paciente.