Cuidados Peri-operatorios

FISIOTERAPIA EN
CUIDADOS
PERIOPERATORIOS
EN BÚSQUEDA DE LA
EVIDENCIA
CIENTÍFICA
ANA CARMONA BONET
RESIDENTE ANESTESIOLOGÍA Y
REANIMACIÓN HUP

CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE
CRÍTICO
• Inmovilizado
• Trastornos respiratorios (conectados a
ventilador, con disfunción mucociliar,
volúmenes pulmonares alterados, mayor
shunt, debilidad de musculatura
respiratoria)
• En riesgo ante diversas infecciones
• Desnutridos
• Alteraciones de la función hemodinámica
• Trastornos tróficos: complicaciones
cutáneas, vasculares, ortopédicas
• Emocionalmente deprimido

CINESITERAPIA PASIVA:
• Mantiene rangos articulares, evita
deformidades por posturas
mantenidas.
• Conserva sensibilidad propio-intero
y exteroceptiva, que conforman
nuestro esquema corporal.
• Evita acortamiento muscular.
• Facilita la circulación de retorno,
disminuye el riesgo de TVP
• Mantiene trofismo cutáneo, y evita
escaras y lesiones por decúbito
• Favorece el tránsito intestinal

CINESITERAPIA ACTIVA
• Potencia musculatura
• Aumenta el consumo de O2 y aumenta el
gasto cardiaco.
• Aporta un estímulo gravitacional que
mantiene o restaura la distribución
normal del fluído corporal
• Acondiciona para la recuperación del
paciente (desencamamiento)
• Ayuda a mantener actitud positiva y
cooperante en el paciente. Es partícipe de
su recuperación.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
• Previene y corrige alteraciones
musculares y esqueléticas de MMSS y
tórax.
• Optimizar la función respiratoria
aumentando la capacidad de trabajo de
la musculatura respiratoria y la
movilidad de la caja torácica.
• Potencia el movimiento diafragmático y
costal.
• Mejorar el aclaramiento mucocialiar y
favorece la expulsión de las
secreciones.
• Mantiene elasticidad del parénquima
pulmonar.
• Disminuir la disnea mediante técnicas
de relajación
• Optimizar el patrón ventilatorio en las
actividades de la vida diaria
• Lograr el reacondicionamiento y la
coordinación global mediante el
entrenamiento al esfuerzo.

TÉCNICAS DE F. RESPIRATORIA
• Posicionamiento
• Técnicas para la permeabilización de la
vía aérea
• Aerosolterapia (humidificación de vías
aéreas)
• Técnicas de relajación
• Técnicas de control respiratorio
• Técnicas de movilización y reentreno

TÉCNICAS DE POSICIONAMIENTO
SUPINO PRONO D. LATERAL
Aumenta el
Volumen
Pulmonar
Y
Disminuye
el trabajo
respiratorio
Mejora la
relación V/Q
Redistribuye
el edema
Aumenta la
capacidad
residual
funcional y
la
oxigenación
en SDRA
Con el lado
afecto
encima
mejora V/Q,
se expande
el
pulmón y se
drenan las
secreciones

TERAPIA CONTINUA ROTATORIA
Uso de camas especiales que
lenta y continuamente rotan al
paciente sobre un eje
longitudinal 120º.
Mecanismo de rotación de la
cama entera o de inflado y
desinflado del colchón
Previene:
• Atelectasias
• Disminución de la
complianza
• La acumulación y el
estancamiento de
secreciones y el desarrollo
de infecciones

TÉCNICAS DE PERMEABILIZACIÓN
• Drenaje postural
• Percusión,
vibración
• Tos dirigida
• Presiones
manuales torácicas
• Espiración forzada

DRENAJE POSTURAL
Coloca el bronquio o
segmento a drenar lo más
vertical posible para que por
gravedad las secreciones
puedan caer hasta los
bronquios más distales y a la
traquea y desde allí sean
expulsados al exterior
mediante espiración forzada,
tos o aspiración.

PERCUSIONES (CLAPPING)
• Golpeteo rítmico y firme
con las manos ahuecadas,
sobre la pared torácica en
las zonas que se quieren
drenar.
• Aclara las secreciones
bronquiales de la vía aérea.
• Técnica controvertida,
puede provocar hipoxia y
broncoespasmo, cada vez
más en desuso.
• Útil en pacientes poco
colaboradores, en
hipotónicos, y con parálisis
de músculos espiratorios

VIBRACIONES
Movimientos oscilatorios
sobre la pared torácica
(entre 5-75 Hz) para
intentar modificar la
viscoelasticidad del moco
y aumentar por la
resonancia el batido ciliar.
Se aplica en espiración.
Se pueden aplicar usando
aparatos mecánicos.

TOS DIRIGIDA
Como maniobra de expulsión
para evacuar la salida de moco
al exterior tras realizar
maniobras que han ido
movilizando las secreciones
desde las zonas más distales
hasta las centrales. Se enseña
al paciente a cómo toser, en
sedestación y con volumen
pulmonar total. Se debe evitar
la tos irritativa, que puede
provocar broncoespasmo,
atropamiento aéreo, fatiga y
disnea.

TÉCNICA ESPIRACIÓN FORZADA
Moviliza y ayuda a expectorar el
exceso de secreciones bronquiales. Es
una espiración forzada con glotis
abierta, contrayendo la musculatura
abdominal y torácica.
Esta técnica produce una máxima
elongación del diafragma si se
acompaña de flexión de MMSS

MOVILIZACIÓN CAJA TORÁCICA
• Con movilizaciones rítmicas de MMSS, en
abd, add, flex-extensión acompañadas de
inspiración profunda
• Con diversas posturas que abran las
costillas y permitan una inspiración
dirigida
• Movilización de costillas superiores
mediante la inspiración costal superior
(musc. ECM, escalenos, pectorales…) y de
la inferiores con intercostales, diafragma
y musculatura abdominal.

REEDUCACIÓN MUSCULAR
RESPIRATORIA
Diafragmática
• Series de respiraciones
diafragmáticas
Torácica
• Potenciación de
musculatura inspiratoria y
espiratoria

EVIDENCIA DE LA EFECTIVIDAD DE
FISIOTERAPIA EN U. CRÍTICOS
PHYSIOTHERAPY IN INTENSIVE CARE: TOWARDS
AN EVIDENCE-BASED PRACTICE
CHEST 2000; 118;1801-1813
• Revisión de la evidencia sobre la
efectividad de la fisioterapia en pacientes
de UCI.
• Revisión de la literatura al respecto,
describiendo los artículos que son punto de
referencia
• Pacientes adultos intubados
• Con ventilación mecánica

PHYSIOTHERAPY IN INTENSIVE CARE:
TOWARDS AN EVIDENCE-BASED PRACTICE
CHEST 2000; 118;1801-1813
FUNCIÓN PULMONAR
• Mackenzie and Shin evaluaron pacientes
con fallo respiratorio tras traumatismo a los
que se realizó drenaje postural, percusión,
vibración y succión. No encontraron DES en
gasometría arterial, pero sí disminuyó el
shunt intrapulmonar un 20%, y aumentó la
complianza pulmonar 2h después de la
fisioterapia. Las mejoras eran
generalmente de corta duración
• Otros estudios (como Sasse et al.)no han
encontrado DES.

CHEST 2000; 118;1801-1813
EFECTOS HEMODINÁMICOS
• Cohen et al. Evaluaron los diferentes efectos
hemodinámicos y metabólicos de la FR en 2 grupos
(con y sin FR) encontrando aumento importante en
GC, TA, consumo de O2 y producción de CO2, (que
se reducían o prevenían con propofol o fentanilo).
• Arritmias durante la realización de FR. La mayoría
contracciones auriculares y ventriculares prematuras,
benignas que se resolvieron espontáneamente
• Monitorizaron un aumento de PIC aunque la PPC se
mantiene.

CHEST 2000; 118;1801-1813
INCIDENCIA COMPLICACIONES PULMONARES
Ntoumenopoulos et al. Son los únicos en
demostrar que tras 2 ttos diarios con
fisioterapia en pacientes con edad, APACHE, y
daño pulmonar similar, disminuye la
incidencia de neumonía, acorta la estancia en
UCI y disminuye morbi-mortalidad, aunque
con no con DES por ser la muestra demasiado
pequeña
El resto de los autores no encuentran
diferencias entre los grupos

CHEST 2000; 118;1801-1813
EVOLUCIÓN DE LA PATOLOGÍA
PULMONAR
• La mayoría de los autores con
DES en sus estudios encuentran
mejoría e incluso resolución de
las ATELECTASIAS tras recibir
sus pacientes Fisioterapia
Respiratoria.
• No se puede señalar qué técnica
específica mejora las
atelectasias, sino el cómputo de
ellas, ya que no hay estudios que
comparen con grupo control cada
una de ellas

RECOMENDACIONES DE
EVIDENCIA PARA REALIZAR
FISIOTERAPIA EN U.CRÍTICOS
FUERTE EVIDENCIA:
• Fisioterapia es el tratamiento para
pacientes con atelectasaias agudas
• Prono aumenta la oxigenacíón en
pacientes con SDRA.
• D.Lateral (con el pulmón afectado
arriba) mejora la oxigenación y
favorece el drenaje de secreciones
• Se debe monitorizar a los pacientes
durante la fisioterapia para detectar
efectos indeseables mientras se
realiza el tratamiento
• La sedación antes de la fisioterapia
disminuye o previene la respuesta
metabólica o hemodinámica deleterea
• Se debe preoxigenar, sedar y
tranquilizar al paciente antes de la
succión para evitar la hipoxemia

RECOMENDACIONES DE
MODERADA EVIDENCIA:
• Fisioterapia multimodal tiene efectos
beneficiosos en la función
respiratoria a corto plazo
• Maniobras de reclutamiento pueden
tener beneficio a corto plazo y su
realización debe hacerse con el
paciente monitorizado
• PIC y PPC deberían monitorizarse
durante las sesiones de fisioterapia
para detectar efectos deletereos

RECOMENDACIONES DE
NINGUNA EVIDENCIA O LIMITADA:
• Fisioterapia de rutina sumada a los cuidados de
enfermería previenen las complicaciones
pulmonares
• Fisioterapia es efectiva en el tratamiento de
patología respiratoria (excepto en atelectasias)
• Fisioterapia facilita o acorta el destete, disminuye
la estancia en U. Críticos y en hospital, reduce
morbi-mortalidad
• Percusiones, vibraciones succión y movilización
son efectivas en pacientes crítico
• Los ejercicios de los miembros previenen la
pérdida de rango articular, o mejoran la fuerza
muscular en estos pacientes

CHEST 2000; 118;1801-1813
EVIDENCIA DE LAS TÉCNICAS:
• Posicionamiento: Sí hay evidencia
• Movilización: Aunque se conocen los problemas asociados del
encamamiento, no hay nada publicado en pacientes intubados
• Percusion y vibración: Aunque está suficientemente
demostrado en otras patologías (EPOC, FQ…) no hay nada
publicado en intubados que demuestre su efectividad. Sólo sus
efectos negativos: arritmias, disminución en la complianza
pulmonar.
• Succión: No hay estudios que hagan referencia específica.
Sabemos que quitan las secreciones pero producen hipoxemia, e
inestabilidad hemodinámica. Pueden producir erosión
traqueobronquial y hemorragia.
• TCR: La mayoría de los estudios demuestran con DES
disminución de las complicaciones respiratorias (neumonía y
atelectasias) pero no en la duración de la estancia, la
mortalidad…
• Ejercicios de MM: No hay nada publicado. Sí sobre el aumento

CHEST 2000; 118;1801-1813
CONCLUSIONES
En el área del tratamiento fisioterápico
en pacientes intubados en UCI que
reciben ventilación mecánica se
necesitan más estudios para su
validación científica.
Se pueden realizar tratamientos
basados en la evidencia de la práctica,
pero faltan datos que evalúen su
efectividad.

EARLY PHYSIOTHERAPY IN THE
RESPIRATORY ICU
Respiratory Medicine 2005 Elsevier,
Enrico Clini y Nicolino Ambrosino
• Revisión de la bibliografía basada en
la evidencia sobre la efectividad de la
Fisio Respiratoria en pacientes con
Insuficiencia Respiratoria en UCI

RESPIRATORY ICU
BEstim.Eléctrica
B-CMusc.Periferia
CMusc. RespiratReentrenamien
CPercus/Vibr
B-CReclutamientoFisio.Respirat
B-C
DEjercicios MM
CPosturasMovilización
EVIDENCIATÉCNICAACTIVIDAD

RESPIRATORY ICU
CONCLUSIONES:
Hasta el momento, falta la evidencia
que apoya los tratamientos
fisioterápicos por ausencia de estudios
a largo plazo.
Aunque la mayoría de las técnicas
utilizadas necesitan ser estudiadas
más en profundidad la fisioterapia
precoz podría ser efectiva en UCI

RESPIRATORY PHYSIOTHERAPY TO PREVENT PULMONAY
COMPLICATIONS AFTER ABDOMINAL SURGERY: A
SYSTEMATIC REVIEW Chest 2006
Revisión de ensayos clínicos randomizados
de pacientes con intervenciones de cirugía
abdominal en los que analizaron la función
profiláctica de la fisioterapia respiratoria en
el desarrollo de complicaciones respiratorias.
Son estudios realizados entre 1952 y 2005,
con una limitada metodología (tratamientos
diversos, distintas duraciones y frecuencias)
por lo que es difícil extraer y unificar
conclusiones
Encontrados 437, Incluídos 62,
Randomizados 35

• Ensayos
Randomizados
13 ensayos con grupo
control
“sin intervención”
22 sin grupo control
9 no encontraron
DES
4 Encontraron DES
No se pudieron
extraer
conclusiones

En estos 4:
• En un estudio: La incidencia de neumonía
disminuyó del 37 al 13% tras drenaje
postural, tos dirigida y reeducación de la
respiración.
• En otros 2: La atelectasias disminuyeron
del 39 al 15% y del 77 al 59% tras tos
dirigida y reeducación.
• En el último: La incidencia de
complicaciones pulmonares disminuyó del
47 al 22%, con tos dirigida, incentivador
y reeducación de la respiración

Pacientes con complicaciones
pulmonares inespecíficas

PROPHYLACTIC RESPIRATORY
PHYSIOTHERAPIY AFTER CARDIAC SURGERY:
SISTEMATIC REVIEW.
BMJ 2003; 327;1379-doi
• Revisión sistemática de ensayos clínicos
de adultos y niños sometidos a cirugía
cardiaca en los que se realizó profilaxis de
complicaciones respiratorias con
fisioterapia frente a grupo control en los
que no se realizó ninguna medida
• 18 ensayos de diferentes países
publicados entre 1978 y 2001
• Comparaban incidencia de atelectasias,
neumonía, oxigenación (PaFi) y función
pulmonar.

PROPHYLACTIC RESPIRATORY
PHYSIOTHERAPIY AFTER CARDIAC SURGERY:
SISTEMATIC REVIEW.
BMJ 2003; 327;1379-doi
CONCLUSIONES:
• Falta evidencia para afirmar que la FR
previene las complicaciones respiratorias
tras la cirugía cardiaca
LÍMITES:
• Pequeño tamaño de las muestras de los
ensayos
• Pocos días de seguimiento (el máx
6dias!!)
• Conceptos no homogéneos

PREOPERATIVE INTENSIVE INSPIRATORY MUSCLE
TRAINING TO PREVENT POSTOPERATIVE PULMONARY
COMPLICATIONS IN HIGH RISK PATIENTS UNDERGOING
CABG SURGERY. A Randomized clinical Trial JAMA 2006
CIRUGÍA BY-PASS
CORONARIO
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
RESPIRATORIAS
AUMENTAN MORBI-MORTALIDAD,
HOSPITALIZACION Y GASTO

Primer ensayo randomizado de fisioterapia
profiláctica PREOPERATORIA en pacientes
programados de cirugía realizado por el departamento
de cirugía cardiaca de Utrecht.
Pacientes de alto riesgo pulmonar
Grupo :Entrenamiento muscular inspiratorio precirugía
(20 min, diarios, 2 semanas antes de la cirugía)
Grupo control: Cuidados el día previo a la cirugía

ESCALA DE RIESGO PULMONAR
Grado 1:
• Mayor de 70 años
• Tos productiva y expectoración
• DM
• Fumador
• EPOC: FEV1<75% o uso de medicación pulmonar
• IMC>27
Grado 2:
• Espirometría: FEV1<80% y FEV1/FVC<70

Grupo Investigación recibió de modo
individualizado y antes de la cirugía:
• Incentivador respiratorio
• Educación en técnicas de respiración
activa (diafragmáticas y torácicas con
movilización de miembros)
• Técnicas de espiración y tos
Una vez a la semana bajo supervisión y 6 días a la
semana sin ella.
Los 2 grupos realizaron la misma Fisio Respiratoria
postoperatoria

Midieron:
– Fuerza y resistencia máxima inspiratoria
(Pi-max y Pm peak/Pi-max)
– Complicaciones postoperatorias
pulmonares: Rx, clínicas, auscultativas y
microbiológicas.
– Duración de la hospitalización tras cirugía

GRUPO INVEST.
– Aumento de Fuerza
inspiratoria de 81.1 cm de
H2O a 95.6
– Resistencia muscular
aumentó de un 48% a
56%
– 18% desarrollaron
Complicaciones
pulmonares
– Incidencia neumonía
6.5%. Ninguno murió
– Menor duración de VM
– 7 días de media en
hospital (rango 5-41)
GRUPO CONTROL
• No aumento de Pi-max
• No aumento de
Resistencia muscular
• 35% Desarrollaron
complicaciones
pulmonares
• Incidencia de neumonía
del 16%. 13% de éstos:
fallo respiratorio y muerte
• Mayor duración de VM
• 8 días de media en
hospital (r 6-70)

CONCLUSIONES
– Fisioterapia preoperatoria mejora la capacidad de la
musculatura inspiratoria
– Las complicaciones pulmonares se redujeron en un
50% en los pacientes que recibieron fisioterapia
– La duración de la hospitalización fue
significativamente menor en el grupo tratado
– Es importante realizar una correcta selección de los
pacientes en riesgo de sufrir complicaciones
pulmonares porque es en ellos donde debemos
extremar las medidas
– Existen otros estudios que apoyan estas
conclusiones: Nomori (con cirugía torácica)
Rajendran (cirugía de by pass en EPOC), Castillo and
Haas (analizaron las atelectasias)

EPOC Grado de Evidencia científica
COMPONENTES
• Ejercicio físico general A
• Entranamiento musc. Resp. B
• Entrenamiento MMSS B
• Técnicas de Fisioterapia ??
• Educación + Ejercicio A
• Eficacia del entrenamiento domiciliario A
RESULTADOS
• Mejora tolerancia al ejercicio A
• Mejora disnea A
• Mejora calidad de vida A
• Disminuye la ansiedad A
• Disminuye hospitalizaciones A
• Aumenta supervivencia A
• Menor consumo de recursos A

FISIOTERAPIA EN CUIDADOS
PERIOPERATORIOS, EN BÚSQUEDA DE LA
EVIDENCIA CIENTÍFICA
CONCLUSIONES GLOBALES
– No existe evidencia científica de que la fisioterapia
respiratoria beneficie a los pacientes de U. Reanimación
intubados y con ventilación mecánica.
– Sólo beneficia en la mejora de sus atelectasias. Éstas
son factor de riesgo de infecciones pulmonares.
– En el resto de los pacientes de U. Reanimación,
independientemente de la cirugía, la profilaxis con
fisioterapia 2-3 semanas antes de la cirugía y su
realización en el postoperatorio ha demostrado con
evidencia disminuir las complicaciones respiratorias.
– Es obvia la falta de estudios al respecto, con muestras
grandes y seguimiento adecuado de los pacientes
– Si beneficia tanto a pacientes con EPOC, FQ… debemos
menospreciarlo nosotros en nuestras unidades???

MEDIDAS IDEALES
PERIOPERATORIAS
PREANESTESIA (semanas antes de la cirugía):
• Explicar cirugía y estado posquirúrgico
• Enseñar ejercicios de potenciación de musc. inspiratoria
• Enseñar a toser
• Dar incentivador
DURANTE EL INGRESO
• Comprobar realización de ejercicios y maniobras
POSTOPERATORIO
• Realizar cinesiterapia pasiva-asistida bajo monitorización
• Realizar ejercicios respiratorios: con MMSS, ejercicios
diagragmáticos, torácicos, con incentivador…
• Maniobras de permeabilización de vía aérea: tos, drenajes,
mientras estén en nuestra unidad bajo monitorización.

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