paciente con pancreatitis grave complicaciones locales y sistémicas.

1. CASO CLINICO
SERVICIO
TERAPIA
INTENSIVA
“HTAL J B
ITURRASPE”
SANTA FE-ARGENTINA
2022

2. Contenidos de la Presentación
PRESENTACIÓNDEL CASO
CLÍNICO
DIA A DIA EN TERAPIA INTENSIVA
DISCUSIÓN CONDUCTAS TOMADAS CON EL MISMO
PANCREATITISAGUDA ¿QUÉ DICEN LAS ÚLTIMAS GUÍAS?
COMPLICACIONES AGUDAS Y CRÓNICAS
TRATAMIENTO MEDICO Y QUIRURGICO
MISCELANEAS

3. Sobre el
paciente
R., LUIS PABLO

4. 10/12/2020
Antecedentes:
Colecistectomía VLP Y conversión por
colecistitis aguda en Hospital
Protomédico.
Re-laparotomía Exploradora + Lavado y
Drenaje de Cavidad + Hepatorrafia por
lesión hepática grado 1 en segmento V en
Hospital Iturraspe.
ESTENOSIS BENIGNA DE LA VÍA BILIAR
11/12/2020
Age: 55
Gender: Masculino
Allergies: No
Location: Cayastacito
Apendicectomía convencional por
Apendicitis Aguda gangrenosa. en
HOSPITAL ITURRASPE.
12/05/2021

5. 02/09/21
Antecedentes:
SINDROME ICTERICO: COLANGIO RMI.
ESTENOSIS VIA BILIAR. DRENAJE
BILIAR
RECAMBIO DE DRENAJE BILIAR INTERNO
EXTERNO POR CATÉTER BILIAR DE 10
FR./AMILASA 2160
SE VISUALIZA COLECCIÓN
PERIHEPATICA DERECHA POR TAC.
08/09/2021
15/09/21
Age: 55
Gender: Masculino
Allergies: No
Location: Cayastacito
SE DRENA COLECCION / SE EVALUA
PÁNCREAS AUMENTADO DE TAMAÑO,
ÁREAS HETEROGÉNEAS DE BORDES MAL
DEFINIDOS/NECROSIS.
22/9/21
RESCATE DE KLEBSIELLA MBL EN
COLECCIÓN . SE IC A CM, SUGIEREN
CONTINUAR CON ATB COLISTIN HASTA
EVALUAR COLECCION.
27/09/21

6. Antecedentes:
POR DISTENSIÓN ABDOMINAL Y
VÓMITOS SE PROGRESA K 108
TRANSPILÓRICA Y SE INICIA FORMULA
OLIGOMERICA. SURVIMED
07/10/2021
03/11/2021
Age: 55
Gender: Masculino
Allergies: No
Location: Cayastacito
PRESENTA EPISODIOS PERSISTENTES DE
DIARREA Y DISTENSIÓN.SE DECIDE INICIAR
NPT MAGISTRAL CON PROTECCIÓN
HEPÁTICA Y RENAL. SE INICIA CON
PANCREATINA 3 COMP. ANTES DE CADA
COMIDA. MEJORÍA DE LA DIARREA
04/11/2021
10/11/2021
SE REALIZA AMPLIACIÓN DE DRENAJE
PERCUTÁNEO CON K225 POR NECROSIS
PANCREATICA INFECTADA
SE REALIZA AMPLIACIÓN DE DRENAJE
PERCUTÁNEO CON K227 POR NECROSIS

7. Paciente pasa a UTI por
deterioro del sensorio +
falla renal.
13/11/2021

8. Terapia
Intensiva

9. AL INGRESO:
● Con historia clínica compleja ( antecedentes
médicos/quirúrgicos)
● CON MÚLTIPLES INTERVENCIONES
QUIRÚRGICAS/PERCUTÁNEAS
● Larga estancia previa en diferentes nosocomios. (
Colonizaciones? Resistencias Antibióticas?)
EN TRATAMIENTO CON COLISTIN DIA 49.
SOFA 8 PTOS. MORT 32-35%
APACHE II: 23 PTOS MORT 46%

10. NORMOTENSO, AFEBRIL, EUPNEICO, SATURACION O2 AA 98%, FC: 100 LXM,
DIURESIS CONSERVADA.
SOMNOLIENTO, GLASGOW 10/15, MOVILIZA CUATRO MIEMBROS, SIN
RIGIDEZ DE NUCA.
ESCLERAS ICTÉRICAS, PUPILAS ISOCÓRICAS REACTIVAS.
BUENAS ENTRADA DE AIRE BILATERAL
ABDOMEN: BLANDO, DRENAJES EN HIPOCONDRIO DERECHO E IZQUIERDO,
DRENAJE BILIAR INTERNO-EXTERNO.
EXAMEN FISICO

11. ALTERACIÓN CONCIENCIA INSUFICIENCIA RENAL
ENCEFALOPATIA SEPTICA
ENCEFALOPATIA UREMICA
MEDICAMENTOSA
METABOLICA
VASCULAR
TRAUMATICA
AGUDA
CRONICA
REAGUDIZADA
PLANTEOS DIAGNÓSTICOS
-SEPSIS-
PANCREATITIS AGUDA COMPLICADACON
COLECCIONESPANCREÁTICAS MÚLTIPLES Y
NECROSIS PANCREÁTICA INFECTADA

12. SE TOMAN CULTIVOS: HEMOS X 2, PUNTA DE
CATÉTER VENOSO CENTRAL, UROCULTIVO
SE REALIZA LABORATORIO
SE EVALUA TOMOGRAFIA 11/11/21
SE AMPLIA ESQUEMA ATB: VANCOMICINA,
MEROPENEM, FLUCONAZOL EV + COLISTIN
SE INICIA NPT
AL INGRESO

17. ESTADIA EN UTI
NECROSECTOMÍA/SIVACO
REGISTROS FEBRILES / LE + LDC + Necrosectomía
quirúrgica + AAC por necrosis pancreática infectada.
CIERRE DE PARED
SUSPENDE VANCO-MEROPENEM
CONTINUA COLISTIN-FLUCONAZOL
INICIA TIGECICLINA (BG-, KPC)
ASISTENCIA RESPIRATORIA MECÁNICA
DETERIORO DEL SENSORIO Y PROTECCIÓN VA
14/1
1
17/11
19/11

18. ESTADIA EN UTI
ENFISEMA SUBCUTANEO
NEUMOTÓRAX DERECHO, BAROTRAUMA?
SE COLOCA TDP, CONTINUA ARM
LEUCOCITOSIS25.000GB
REGISTROS FEBRILES
SE REALIZA NUEVA TAC
TIGECICLINA DIA 10.
ASISTENCIA RESPIRATORIA MECÁNICA
REGISTROS FEBRILES
20/11
22/11
29/11

19. 29/11

21. DECIDIMOS
REEVALUAR
CON
SERVICIO DE
CIRUGIA
DICHA
COLECCIÓN

22. ESTADIA EN UTI
SE TOMAN HEMOS X 2 Y PUNTA CVC POR
SÍNDROME FEBRIL.
ASISTENCIA RESPIRATORIA MECÁNICA
CONTINUA CON REGISTROS FEBRILES, SE REALIZA
DRENAJE PERCUTÁNEO GUIADO POR TAC DE
COLECCIÓN.
01/12
4/12

23. 06/12

24. 06/12

25. ESTADIA EN UTI
CIRUGIA
CULTIVO DE LIQUIDO COLECCIÓN ABDOMINAL:
Serratia marcescens (S. TIGECICLINA)
Klebsiella pneumoniae (S. TIGECICLINA)
ATELECTASIA MASIVA
LE + LDC + Drenaje de absceso interasas +
VAC por necrosis pancreática infectada
7/12
7/12

26. ESTADIA EN UTI
LABORATORIO
LEUCOCITOSIS MARCADA 40.000 GB, 90%
NEUTRÓFILOS FALLO RENAL UREA 1,56 CREAT 1,82
HCO3 17, PH 7,12 , RITMO DIURÉTICO
CONSERVADO.
TAC DE CONTROL
CONTINUA CON PRESENCIA DE COLECCION NO
DRENADA.
SE SOLICITA NUEVA REEVALUACION POR
SERVICIO DE CIRUGÍA.
9/12

27. 09/12

28. 09/12

29. 09/12

30. ESTADIA EN UTI
CULTIVO DE LIQUIDO COLECCIÓN ABDOMINAL:
Morganella morganii ssp morganii S meropenem
Proteus mirabilis S meropenem
Klebsiella pneumoniae kpc S tigeciclina
SERVICIO DE CIRUGÍA
Colocación de nuevo drenaje percutáneo por
necrosis pancreática infectada. AAC
TIGECICLINA 21 DIAS/ MEROPENEM 0/
Plan de weaning PSV / COMIENZA CON
PLAQUETOPENIA.
10/12
10/12

31. ESTADIA EN UTI
TAC CONTROL
SE EVALÚA IMPORTANTE MEJORÍA EN TAMAÑO
DE COLECCIÓN CON EL ÚLTIMO DRENAJE.
GB 30.000 EN DESCENSO/ UREA 2,23 EN
DESCENSO /CREA 0,85/
13/12

32. 13/12

33. 13/12

34. 13/12

35. ESTADIA EN UTI
SE REALIZA TAC
POR COMA PERSISTENTE, RMF, PSV,
HIPERNATREMIA/ PLAQUETOPENIA
Tac de cráneo, lesiones degenerativas, sin
sangrado, sin edema, Tórax presencia de
traqueostomía y sonda de alimentacion
esofagogastrica, sin infiltrados
pulmonares, tubo de drenaje en hemitórax
derecho, en Abdomen y Pelvis presencia
de neumobilia, catéter de alimentación
enteral, tubo de drenaje en relación a la
pared abdominal e intracoleccion.
16/12

36. 16/12

37. ESTADIA EN UTI
Afebril, diuresis conservada, apertura ocular,
intenta comprender órdenes, polineuropatía
del Pte Critico. Tolerando AE.
Tigeciclina 31 dias, meropenem 11 dias
Plan de weaning, alternando PSV y Traqueo en
T
Escaso debito por drenaje abdominal,
hematico.
20/12

38. ESTADIA EN UTI
Sindrome febril, se toman hemos x 2 y
Punta de CVC de 11 días YD, Minibal.
Hemos x 2: ½ Acinetobacter Baumannii S col
Y Klebsiella pneumoniae KPC S CEFta avi
Tigeciclina 43 dias, Meropenem 23 dias (se
suspenden ambos)
Se Inicia Colistin y Ceftazidima Avibactam
27/12
01/01

39. ESTADIA EN UTI
Complica con episodios de Enterorragia abundante,
plaquetopenia, coagulopatia. Con inestabilidad
hemodinámica, 0.5 gammas NA.
caida HB y HTO.
Se realizan medidas para Shock hipovolémico.
Transfunde GR, PFC Y PL.
Enema baritado. Con descenso de las deposiciones.
Se suspende alimentación enteral.
01/01

40. ECOCARDIOGRAMA
AURICULA IZQUIERDA CON AREA NORMAL,
VENTRÍCULO IZQUIERDO DE DIMENSIONES
NORMALES, FEY CONSERVADA, FLUJO
MITRAL NORMAL CON PATOLOGÍA
DIASTÓLICA GRADO 1, PERICARDIO SIN
PARTICULARIDADES, INSUFICIENCIA AÓRTICA
LEVE, NO SE OBSERVA VEGETACIÓN
VASCULAR, FLUJO AÓRTICO NORMAL.

41. ESTADIA EN UTI
VEDA: ESOFAGO: Calibre y mucosa conservados. Cambio
mucoso aproximadamente a 38 cm de ADS. Hiato
esofágico a los 38 cm.
ESTÓMAGO Fundus: estructura de pliegues conservados,
con correcta distensibilidad. Se observa escaso
contenido gástrico. Antro y cuerpo: estructura de
pliegues conservados, con correcta distensibilidad.
Lago mucoso claro. Se observan aisladas lesiones
eritematosas, sin signos de sangrado. Píloro: Permeable.
Sin lesiones.
DUODENO D1-D2: Calibre conservado. Sin lesiones.
CONCLUSION: GASTROPATÍA ERITEMATOSA CRÓNICA.
04/01

42. ESTADIA EN UTI
VEDB: en colon sigmoides algunos orificios
diverticulares aislados, sangrado con el roce
endoscópico.
En recto inferior lesión deprimida con fibrina sin
sangrado activo.
En canal anal se observan hemorroides internas
congesivas grandes y externas, abundantes restos de
sangre en colon izquierdo.
Mejoría de la inestabilidad hemodinámica y cese del
sangrado.
04/01

43. ESTADIA EN UTI
Afebril, diuresis conservada, apertura
ocular,comprender órdenes, polineuropatía del Pte
Critico. Alimentación Parenteral Y Enteral
10 días Colistin y 8 días Ceftazidima Avibactam
TRAQUEO EN T AA, BUENA MECÁNICA RESPIRATORIA.
11/01
58
dias
UTI
EL DIA DE SU CUMPLEAÑOS!!!!!

44. LABORATORIO
AL ALTA
Glóbulos Rojos
2.28 x 10^6 / µL
Globulos blancos
7.11 x 10³ / µL
Hemoglobina
6.7 g/dL
Recuento de Plaquetas
25 x 10³ / µL
Coagulograma SP
VES 13
Urea 1 / CREA 0,80
Transaminasas sp, bt 10, Directa 9
Albúmina 1,92 Prot Totales 5,39
Na 139, k 4
EAB SP

45. SE DECIDE PASE A SALA DE
CIRUGÍA GENERAL.

46. 11/01/2022:
REINGRESA A PISO POR MEJORÍA CLÍNICA. NUTRICIÓN ENTERAL CON
SURVIMED POR K 108 CON BUENA TOLERANCIA.
SE REALIZA VÍDEO DEGLUCIÓN SIN ALTERACIONES. SE INICIA DIETA HIPOGRASA
BAJA EN FIBRAS + SUPLEMENTO ENZIMÁTICO + COLACIONES PEPTISORB ( FÓRMULA
ORAL OLIGOMÉRICA)
SALA DE CIRUGÍA GENERAL
14/01/2022:
POSTOPERATORIO INMEDIATO, DE BRONCOFIBROSCOPIA +
DECANULACIÓN POR TRAQUEOSTOMÍA PREVIA.
20/01/2022:

47. ENHORABUENA
02/02/2021:
ALTA
HOSPITALARIA

48. ● PACIENTE COMPLEJO
● FUE CLAVE MANEJO
INTERDISCIPLINARIO
● TODOS LOS ACTORES FUERON
NECESARIOS PARA SU RECUPERACIÓN
● UTILIZAMOS TODOS LOS RECURSOS
DISPONIBLES PARA SU TRATAMIENTO
● RECIBIÓ FKT DESDE EL INGRESO A UTI Y
LUEGO AL ALTA.
PA

49. ● ASISTIDO COMPLETAMENTE POR
PERSONAL DE ENFERMERIA,
MEDICOS, KINESIOLOGOS,
INTERCONSULTORES, SERVICIO
SOCIAL, PSICOLOGÍA FARMACIA,
NUTRICIÓN, ETC
● RESULTADO ESTÁ A LA VISTA.

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MUCHAS
GRACIAS
!