FORMATO QUE NOS AYUDA EN LA REALIZACION DE LA HISTORIA CLINICA DE LAS PACIENTES A LO LARGO DE SU ESTADIA EN HOSPITALIZACION. TAMBIEN NOS GUIAMOS PARA SABER SOBRE SUS ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES, SON UNA GUI PARA UN MEJOR DIAGNOSTICO Y UNA ATENCION DE CALIDAD A LA PACIENTE. SON DOCUMENTOS LEGALES QUE NOS AYUDARAN DEFENDERNOS SSI OCURRE ALGUNA CARENCIA.

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SNS-MSP / HCU-form.006 / 2021 EPICRISIS (1)
A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO No. HOJA
MSP 038666 HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR RNMCAR09202311302 400592 1
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO(H-M) EDAD
CONDICIÓN EDAD
(MARCAR)
H D M A
CALDERON RUIZ RN MASCULINO H X
B. RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO
RECIBO NEONATO DE SEXO MASCULINO, OBTENIDO POR CESAREA LIQUIDO AMNIOTICO COLOR NORMAL, DE CANTIDAD NORMAL Y OLOR NORMAL,
PINZAMIENTO Y CORTE DEL CORDON UMBILICAL A LOS 2 MINUTOS. APGAR: 8 AL MIN; 9 A LOS 5 MIN; 9 A LOS 10 MIN - ESCALA DE CAPURRO: 39.8 SEMANAS
DE GESTACIÓN. - ANTROPOMETRIA: PESO: 3120 GR – TALLA: 49 CM – PC: 33.5 CM - PT: 33 CM PA: 32 CM – PB: 10 CM – PP: 7.5 CM
C. RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES
NOMBRE DE RN: CALDERON RUIZ RN MASCULINO 2023-11-30 16:41:01 H.C.U.: RNMCAR09202311302 TELF.: NO. ARCHIVO:400592 NOMBRE DE LA MADRE:
CALDERON RUIZ GABRIEL STEFANIA 2023-11-30 09:16:47 H.C.U.: 0944105642 TELF.: (099) 955-6264 NO. ARCHIVO:400537 DIRECCION: GUASMO SUR OCUPACIÓN:
AMA DE CASA ANTECEDENTES PERINATALES EDAD: 18 AÑOS G:0 P: 0 C: 0 A: 0 DIAGNOSTICO: EMBARAZO 41 SG + TPFA CONTROLES:5 ECOS: 3 LUGAR: C.S
TAMAYO FISTULA: NO RUPTURA DE MEMBRANAS: NO • IVU: 2 T/C • LEUCORREAS: 2 T/C • FIEBRE: NO • DIABETES: NO TIROIDES: NO HTA: NO OTRAS: NO
REFIERE • DROGAS: NO ALCOHOL: NO TABACO: NO • DENGUE/ZIKA/CHIKINGUNYA: NO REFIERE.. //. ANÁLISIS: NEONATO A TERMINO DE SEXO MASCULINO
VALORADO EN 39.8 SEMANAS DE GESTACION, CURSANDO 48 HORAS DE VIDA EXTRAUTERINA AL MOMENTO NEUROLOGICO ACTIVO, REACTIVO, REFLEJOS
CONSERVADOS, CARDIORESPIRATORIO SUFICIENTE, SATURACION PRE Y POS DUCTAL 98% SCREENING CARDIOLOGICO NORMAL. AL MOMENTO
ALIMENTANDOCE DEL PECHO MATERNO A DEMANDA, CON BUENA SUCCION Y AGARRE, REALIZA URESIS Y MECONIO. SE RECABA LABORATORIOS: GS: O RH
+, SIFILIS NEGATIVO. --//- DIAGNOSTICO: • NACIDO ÚNICO, VIVO CIE10: Z370 • CAPUT SUCCEDANEUM CIE10: P121 DADA SUS CONDICIONES CLINICAS SE BRINDA
ALTA MEDICA
D. HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
GRUPO SANGUINEO O POSITIVO VDRL NEGATIVO

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SNS-MSP / HCU-form.006 / 2021 EPICRISIS (1)
DATOS DEL USUARIO / PACIENTE
PRIMER APELLIDO PRIMER NOMBRE EDAD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO
E. RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
RESPETAR LOS DERECHOS DEL RECIEN NACIDO. • SECAR, ESTIMULAR, ASPIRAR • DESPEJAR Y REPOSICIONAR LA VIA AEREA • CONTROL DE SIGNOS
VITALES. • MANTENER EUTERMIA • PROFILAXIS OFTALMICA: GENTAMICINA 1 GOTA INSTILAR EN AMBOS OJOS STAT. PENDIENTE • FITOMENADIONA 1MG IM
STAT (COLOCADA) • VACUNA HEPATITIS B 0.5 ML IM STAT.(COLOCADA) • VACUNA BCG (PENDIENTE)
F. INDICACIONES DE ALTA / EGRESO
.- 1.- RESPETAR LOS DERECHOS DEL RECIÉN NACIDO 2.- ALTA HOSPITALARIA CON SU MADRE 3.- LACTANCIA MATERNA HASTA AL MENOS 2 AÑOS,
(EXCLUSIVA 6 MESES) 4.- APEGO PIEL A PIEL AL MENOS 40 DÍAS 5.- CUIDADO Y LIMPIEZA DEL CORDÓN UMBILICAL CON ALCOHOL 70 GRADOS, NO
ENVOLVER EN GASA 6.- VIGILAR SIGNOS DE ALARMA, (DISTENSIÓN ABDOMINAL, VÓMITOS, DIFICULTAD RESPIRATORIA, FIEBRE, RECHAZO A LA SUCCIÓN 7.-
APOYO EN LACTANCIA Y APEGO 8.- TAMIZAJE AL 4TO .- CUMPLIR PROGRAMA DE VACUNACIÓN EN CENTRO DE SALUD.
PRÓXIMO CONTROL TAMIZAJE A LOS 5 DIAS EN CENTRO DE SALUD
G. DIAGNOSTICO DE ALTA / EGRESO CIE
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL NACIDO, UNICO VIVO Z370
DIAGNÓSTICO SECUNDARIO
CAPUT SUCCEDANEUM DEBIDO A TRAUMATISMO DEL NACIMIENTO P121
FETO Y RECIEN NACIDO AFECTADOS POR ENFERMEDADES RENALES Y DE LAS VIAS URINARIAS DE LA MADRE P001
CAUSA EXTERNA
G. DIAGNOSTICO DE ALTA / EGRESO VIVO X FALLECIDO
ALTA MÉDICA X
ASINTOMÁTICO DISCAPACIDAD RETIRO NO AUTORIZADO
DEFUNCIÓN MENOS DE 48 HORAS DÍAS DE ESTADA 3
ALTA VOLUNTARIA DEFUNCIÓN MAS DE 48 HORAS DÍAS DE REPOSO
I. MÉDICOS TRATANTES
NOMBRE Y APELLIDOS ESPECIALIDAD
SELLO Y NÚMERO DE DOCUMENTO DE
IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL
PERÍODO DE RESPONSABILIDAD
1 NACIPUCHA QUINTERO SARA MARJORIE PEDIATRIA 2023-12-01 11:34
2
3
4
J. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE
FECHA
(aaaa-mm-dd)
HORA
(hh:mm)
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
2023-12-02 11:42 SARA MARJORIE NACIPUCHA QUINTERO
NÚMERO DE DOCUMENTO DE
IDENTIFICACIÓN
FIRMA SELLO
0918125790
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