Abls esp 2014 vf29 sept2014

I
American Burn Association
Curso de Soporte Vital Avanzado en
Quemaduras
Manual del Proveedor
2014
American Burn Association
311 SouthWacker Drive' Suite4150
Chicago' IL 60606
(312) 64 2-9260
Copyright © American Burn Association 2014. All Rights Reserved.
No part of this publication may be reproduced in any way, or by any means without permission
in writing from the publisher.

II
COMITÉ ASESOR ABLS
2011 - 2012
CLEON GOODWIN, MD, FACS, Chair
Western States Burn Center
Greeley, CO
DAVID H. AHRENHOLZ, MD, FACS
Regions Burn Center
St. Paul, MN
GERARDA BOZINKO. RN, BSN
TheNathan Spear Regional Burn Center
Upland, PA
AGNES BURRIS, RN
UniversityofTexas
Southwestern MedicalCenter
Dallas, TX
MICHAEL C. BUFFALO, ACPNP, DNP
Shriners Hospital for Children, Galveston
Galveston, TX
WILLIAM L. HICKERSON, MD, FACS
Firefighters' Regional Burn Center
Memphis, TN
KATHLEEN A. HOLLOWED, RN
Washington Hospital Center
Washington, DC
JOSEPH A. MOLNAR, MD, PhD
Wake Forest University
BaptistMedicalCenter
Winston-Salem, NC
STEFANOS PAPADOPOULOS, MD,
FACS
AthensGeneralHospitalBurnUnit
Athens, Greece
TAM PHAM, MD, FACS
HarborviewMedicalCenter
Seattle, WA
BASIL A. PRUITT JR., MD, FACS
Editor,JournalofTrauma
San Antonio, TX
RONALD J. SIARNICKI, Fire Chief
National Fallen Firefighters Foundation
Crofton, MD
KATHY G. SUPPLE, MSN, ACNP,
CCRN
LoyolaUniversityMedicalCenter
Maywood, 1L

III
Reconocimientos
El Comité Asesor del ABLS reconoce con agradecimiento el liderazgo, tiempo y
dedicación de todos los miembros del Comité Asesor del ABLS quien ejerció
durante los años 2008, 2009, 2010 y 2011. Sus múltiples contribuciones a la
actualización del curso ABLS para proveedores ha mejorado el contenido del
mismo , de igual manera han provisto una plataforma muy útil para presentar el
Curso ABLS para los que ofrecen atención a pacientes quemados durante las
primeras 24 horas posteriores a la lesión.
Asimismo, se aprecia el apoyo del staff de la ABA:
John A. Krichbaum, JD CEO
and Executive Director
Susan Browning, MPH
Deputy CEO and
Chief Operating Officer
Elaine Barrett
ABLS Program Director
Mark Postilion
Director
Alice Zemelko
ABLS Manager

IV
Contenido
Capítulo 1 Introducción página 1
Capítulo 2 Evaluación Inicial y Manejo página 5
Capítulo 3 Manejo de la Vía Aérea y página 31
Lesión por inhalación
Capítulo 4 Choque y Reanimación con líquidos página 41
Capítulo 5 Manejo de la Lesión por Quemadura página 51
Capítulo 6 Lesión Eléctrica página 60
Capítulo 7 Quemaduras químicas página 67
Capítulo 8 Quemaduras en Pediatría página 75
Capítulo 9 Estabilización, transferencia y página 88
Transporte
Capítulo 10 Manejo de Desastres por Quemadura página 98
Apéndice 1 Escala de Coma de Glasgow página 112
Apéndice 2 Profilaxis Antitetánica página 113
Apéndice 3 Lesión por Radiación página 114
Apéndice 4 Lesiones por Exposición al Frío página 118
Apéndice 5 Lesiones por Explosión página 124

C. 1 Introducción 2014 ABLS Manual del Proveedor
Capítulo 1. Introducción
Objetivos:
Al término de la lección el participante será capaz de:
 Definir “quemadura”.
 Enumerar las principales causas de lesiones por quemadura y muertes
en los Estados Unidos Americanos.
I. Conceptos básicos en quemaduras
Una quemadura es definida como una lesión de la piel y sus tejidos subyacentes
causada por calor, químicos o electricidad. Cada año en los Estados Unidos de
América 450,000 personas reciben atención médica debido a lesiones por
quemadura. Un estimado de 4,000 personas mueren por año debido a incendios y
quemaduras, principalmente incendios residenciales (3,500). Otras causas incluyen
accidentes vehiculares, de aviones, electricidad, químicos o líquidos calientes, así
como substancias diversas y otras fuentes que pueden ocasionar lesión por
quemadura. Aproximadamente 75% de estas muertes ocurren en la escena del
incidente o durante el transporte inicial. La principal causa de muerte por incendios
en los Estados Unidos de América son fuegos causados por consumo de cigarros. La
ABA ha sido una organización líder en la procuración para que los cigarros vendidos
en todos los estados sean “cigarros con protección contra incendios”.
Aproximadamente 45,000 personas son hospitalizadas debido a lesiones por
quemadura y son quienes más se beneficiarán del conocimiento adquirido en el
Curso de Soporte Vital Avanzado en Quemaduras.
A continuación se presentan algunos datos de interés relacionados con las lesiones
por quemadura en los E.U.A. Estas estadísticas son de pacientes admitidos en
centros para quemados y están basadas en el Reporte del Repositorio Nacional de
Datos de la ABA de 1999 – 2008.
Cerca de 71% de los pacientes con quemaduras eran hombres. Niños menores de 5
años de edad constituyen el 17%. De los casos reportados 67% sufrieron
quemaduras en menos del 10% de la superficie corporal. 65% de los pacientes
quemados reportados se quemaron en sus hogares. Durante este periodo de 10 años, el
promedio de tiempo de estancia en la unidad para quemados declinó de 11 a 9 días. 4%
de los pacientes murieron por sus lesiones.
1

¡96% de los pacientes tratados en centros de quemados sobrevivieron!
II. Objetivos del Curso
La calidad de la atención durante las primeras horas posterior a la lesión por
quemadura tiene mayor impacto sobre el resultado a largo plazo; no obstante gran
parte de la atención inicial es proporcionada fuera de un centro de quemados.
Comprender la dinámica del Soporte Vital Avanzado en Quemaduras (ABLS en sus
siglas en inglés) es crucial para ofrecer el mejor resultado posible al paciente. El
curso ABLS para proveedores consta de 8 horas y está diseñado para que médicos,
personal de enfermería, paramédicos, técnicos en urgencias médicas y otros
profesionales de la salud la habilidad de evaluar y estabilizar pacientes con
quemaduras severas durante las primeras horas críticas posterior a la lesión,
además identificar a aquellos pacientes que requieren ser transferidos a un centro
de quemados. El curso no está diseñado para enseñar el cuidado exhaustivo de la
atención a quemados, solo se orienta a las primeras 24 horas post lesión.
Al término del curso los participantes serán capaces de proporcionar tratamiento
inicial a pacientes con lesiones por quemadura y manejar complicaciones comunes
que ocurren en las primeras 24 horas posteriores a la quemadura. Particularmente
podrán:
 Evaluar al paciente con quemaduras severas.
 Definir la magnitud y severidad de la lesión.
 Identificar y establecer prioridades de tratamiento.
 Manejar la vía aérea y apoyar la ventilación.
 Iniciar, monitorizar y ajustar la reanimación con líquidos.
 Aplicar métodos correctos de monitoreo fisiológico.
 Determinar cuales pacientes deben ser transferidos a un centro de quemados.
 Organizar y dirigir la transferencia inter hospitalaria de pacientes severamente
lesionados con quemaduras.
 Identificar prioridades en la atención de pacientes con quemaduras en un incidente
con múltiples víctimas.
Créditos de Educación Continua (EC) y Educación Médica
Continua (EMC)
La American Burn Association está acreditada por el Consejo Acreditador para la
Educación Médica Continua (ACCME por sus siglas en inglés) para ofrecer
educación continua a los médicos. La American Burn Association asigna a esta
actividad de educación médica continua un máximo de 7.25 créditos AMA PARA
Categoría 1. Los médicos solo deben requerir los créditos proporcionales de acuerdo
a su participación en la actividad.
2

Este programa ha sido aprobado por la Asociación Americana de Enfermeras en
Cuidados Críticos (AACN por sus siglas en inglés) de 7 horas de contacto, Sinergia
CERP Categoría, número de expediente 00017581 para 2012. Por favor consulte la
página web de la AGA para conocer la descripción del curso ABLS y la información
de acreditación para los años futuros.
IV. Contenido del Curso
El cuidado de quemaduras aplicable a todos los niveles de proveedores de atención
y está basado en las guías para el cuidado inicial de quemados desarrollado por la
American Burn Association. El curso ABLS para proveedores se ofrece con serie de
presentaciones didácticas en la evaluación y atención inicial del paciente quemado,
manejo de la vía aérea, lesión por inhalación de humo, choque y restitución con
líquidos, tratamiento de la lesión, lesión eléctrica, lesión química, paciente
pediátrico, principios de traslado, transporte y principios del manejo de los
desastres por quemadura. Los participantes aplicarán estos conceptos durante
discusiones de casos en pequeños grupos.
A los participantes también se les ofrece la oportunidad de trabajar con un paciente
quemado simulado para reforzar los principios de revisión y estabilización, así como
poder aplicar los criterios de la American Burn Association para la transferencia de
pacientes a centro de quemados. El examen final es con evaluación escrita y
práctica.
V. Resumen
La atención inicial de un paciente con quemaduras severas, en las primeras horas,
puede afectar significativamente su resultado a largo plazo. Por ello, es importante
que el paciente sea atendido en forma adecuada en las primeras horas después de
haber ocurrido la lesión. La complejidad, intensidad, carácter multidisciplinario y
alto costo en el cuidado necesario para un paciente extensamente quemado, ha
generado el desarrollo de centros para quemados. La regionalización de centro para
quemados ha optimizado el resultado a largo plazo de pacientes severamente
quemados. Debido a la regionalización, es muy común que la atención inicial de
estos pacientes ocurra fuera de un centro para quemados, en tanto se determina la
necesidad de traslado y se realiza el mismo. La meta del curso ABLS es proveer la
información que permita incrementar el conocimiento, competencia y confianza de
los profesionales de la salud que atienden a pacientes con quemaduras en las
primeras 24 horas después de la lesión.
3

VI. Referencias Seleccionadas
American College of Surgeons—Committee on Trauma. Resources for
Optimal Care of the Injured Patient. Chicago, IL: American College of
Surgeons, 2006 (Describe Requerimientos del Programa de Quemadura y
Trauma.)
Sheridan RL, Hinson MI, Liang MH, et al. Long-term outcome of children
surviving massive burns. JAMA 2000; 283:69-73. (Demuestra que la calidad del
resultado a largo plazo posterior a quemaduras es favorablemente influida por la
atención en un ambiente de un centro de quemadura multidisciplinario.)
Sheridan RL, Weber J, Prelack K, Petras L, Lydon M, Tompkins R. Early burn
center transfer shortens the length of hospitalization and reduces
complications in children with serious burn injuries. J Burn Care Rehabil. 2000;
20:347-50. (Demuestra que el retraso en la transferencia de pacientes seriamente
quemados compromete el resultado, incrementa el tiempo de hospitalización e
incrementa los costos.)
National Burn Repository Report of Data from 1999-2008. American Burn
Association. 2009 Version 5.0.
Burn Incidence and Treatment in the US: 2011 Fact Sheet. American Burn
Association, available at www.ameriburn.org. Accessed November 2011.
4

Cap. 2 Evaluación Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor
Capítulo 1. Introducción
Capítulo 2. Evaluación Inicial y Manejo
Objetivos:
Al término de este tópico los participantes podrán:
 Identificar los componentes de la revisión primaria y secundaria.
 Aplicar la "Regla de los Nueves" para calcular la extensión de quemadura.
 Identificar las recomendaciones del Comité Asesor del ABLS para el cálculo
inicial de la restitución con líquidos.
 Enumerar las pruebas de laboratorio que deben realizarse a pacientes con
quemaduras.
 Señalar los criterios de la ABA para la referencia de pacientes al centro de
quemados.
I. Introducción
La revisión inicial y la atención de pacientes con lesiones térmicas severas es
importante para lograr mejor resultado. La identificación temprana de problemas
en la vía aérea o de la ventilación pueden prevenir mortalidad temprana, también
la administración oportuna y restitución apropiada con líquidos puede reducir las
complicaciones. De igual forma, es vital identificar y tratar problemas presentes o
potenciales que pongan en riesgo las extremidades, finalmente se debe reconocer, y
garantizar, el transporte de pacientes que requieren ser transferidos a un centro de
quemaduras con el fin de mejorar los resultados en estos individuos. Es el abordaje
temprano y sistemático en la revisión y manejo de estos pacientes que ha hecho
posible que se registren sobrevivencias del 96% cuando son admitidos en un centro
de quemaduras.
II. Aislamiento de Sustancias Corporales
(Precauciones universales. Escena Segura y Aislamiento de sustancias corporales)
Previo a la atención inicial de un paciente con quemaduras, es importante que los
proveedores de la salud tomen medidas para reducir riesgos ante la exposición de
sustancias potencialmente infecciosas y/o contaminación química. El aislamiento de
sustancias corporales (BSI por sus siglas en inglés) es la forma más efectiva de
realizarlos. El asilamiento corporal debe incluir guantes, lentes, bata y cubre bocas. El
grado de protección utilizada va a ser determinada por la presentación del paciente, el
riesgo de la exposición a fluidos corporales o patógenos llevados por aire y/o la
exposición química.
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Cap. 2 Evaluación Inicial y Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor
Los pacientes con quemaduras tienen elevado riesgo de sufrir infecciones. El uso de
dispositivos “BSI” también ayuda a proteger a los pacientes de la contaminación
cruzada proveniente de los proveedores de salud.
III.- Evaluación Inicial
La evaluación inicial del paciente con quemadura es igual que la de todo paciente
con trauma, debe reconocer y tratar lesiones que ponen en riesgo la vida y/o
extremidad. Muchos pacientes con quemaduras también tienen traumatismos
asociados. ¡¡No deje que las apariencias de la quemadura lo sorprendan o
abrumen!! Inmediatamente evalué y trate a estos pacientes tal y como lo haría en
otro paciente con trauma. Las prioridades inmediatas son aquellas descritas por el
Colegio Americano de Cirujanos, Comité en Trauma y difundidos en el Curso
Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS).
La evaluación inicial consiste en:
 A: Mantener la vía aérea con protección de columna cervical.
 B: Verificar Respiración y ventilación.
 C: Circulación y condición cardiaca (hemodinámica) con control
de hemorragia.
 D: Discapacidad, déficit neurológico y deformidades severas.
 E: Exposición (desvestir completamente al paciente, examinarlo para localizar
lesiones mayores asociadas y mantener ambiente cálido)
A.- Mantener Vía Aérea con Protección de la Columna Cervical
La vía aérea debe ser revisada inmediatamente. El compromiso de la vía aérea
puede controlarse mediante medidas simples que incluyen:
 Elevación del mentón
 Levantamiento mandibular
 Inserción de cánula orofaríngea en el paciente inconsciente
 Evaluar la necesidad de intubación endotraqueal
Es importante proteger la columna cervical antes de realizar cualquier maniobra
que provoque flexión o extensión del cuello. La inmovilización y alineación central
se realizan durante la evaluación inicial en general y durante la intubación
endotraqueal en lo particular, en aquellos pacientes en que se sospecha de lesión
cervical por el mecanismo de lesión o en aquellos con estado de alerta alterado.
En el caso de compromiso de la vía aérea está indicada la intubación inmediata tal
y como se discute en el Capítulo 3, Manejo de la Vía Aérea y Lesión por
Inhalación.
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B. Respiración y Ventilación
La ventilación y el movimiento del aire en el organismo, requieren que funcionen
adecuadamente pulmones, pared torácica y diafragma. Cada una de estas
estructuras debe ser valorada como parte de la evaluación inicial:
 Descartar lesiones mortales Neumotorax.
 Ausculte el tórax y verifique que los ruidos ventilatorios sean iguales en
cada pulmón.
 Evalúe frecuencia y profundidad de la ventilación.
 En todo paciente se inicia la administración de oxígeno a flujos >10 LPM
/100%), a través de mascarilla con reservorio no recirculante
humedificado.
 Las quemaduras de espesor total y circunferencial en tronco y cuello
pueden limitar la ventilación y deben ser vigiladas muy de cerca.
Es importante reconocer que la alteración respiratoria puede deberse a una
condición no relacionada con la quemadura, como condiciones médicas prexistentes
o neumotórax asociado a la lesión.
C. Circulación y Condición Cardiaca (hemodinámica)
Detección clínica de estado de choque.
La evaluación de la circulación incluye la determinación de la tensión arterial,
pulso y coloración de la piel (piel no quemada). La colocación de un monitor
cardiaco y oxímetro de pulso en una extremidad no quemada o el lóbulo de la
oreja, facilitará el monitoreo continuo.
Quemaduras mayores al 30% de la superficie corporal requieren de la inserción de
2 catéteres de gran calibre para la administración adecuada de líquidos. En el
ámbito prehospitalario y al inicio de la hospitalización, antes del cálculo de la
superficie corporal total quemada (SCTQ), se recomiendan las siguientes acciones
para la restitución con líquidos (catéteres intravenosos es una opción en pacientes
quemados):
 5 años y menos: 125 ml de Ringer Lactado (RL) por hora
 6 – 13 años de edad: 250 ml RL por hora
 14 años y más: 500 ml RL por hora
El cálculo definitivo de la administración por hora de los líquidos se realiza durante la
revisión secundaria.
La circulación de una extremidad con quemadura circunferencial o casi
circunferencial de espesor total, puede estar alterada por la formación de edema
debajo de la escara.
7

Las 5 P´s son indicadores de compromiso circulatorio periférico: Progresivo dolor,
Palidez, Pulso no perceptible, Parestesias progresivas y Parálisis. A pesar de que
deben ser evaluados estos indicadores, pueden ser herramientas poco fidedignas
para reconocer el estado circulatorio en una extremidad con quemadura
circunferencial. La colocación de un oxímetro de pulso es útil para el monitoreo de
los cambios progresivos que pueden observarse cuando se compara la oxigenación
de las áreas quemadas con la lectura de las áreas no quemadas.
Es preferible realizar examen Doppler para determinar si hay déficit circulatorio
en la extremidad con quemadura circunferencial.
Los signos vitales basales son evaluados durante la revisión inicial. Considere que
existe incremento de catecolaminas circulantes con hipermetabolismo como
respuesta inmediata asociada con lesiones por quemadura, la frecuencia
cardiaca para un paciente adulto quemado será de 100 a 120 latidos por
minuto. Frecuencias cardiacas superiores a este nivel pueden indicar hipovolemia
por trauma asociado, oxigenación inadecuada, dolor no tratado o ansiedad.
Frecuencias cardiacas por debajo de este nivel pueden indicar anormalidades
cardiacas subyacentes. En las etapas tempranas de la reanimación por
quemadura, la tensión arterial debería ser la que el individuo maneja previo a la
lesión. La ausencia de pulso radial en una quemadura circunferencial de espesor
total no es indicativa de hipotensión. Es importante identificar y tratar la causa
subyacentes en caso de respuesta fisiológica anormal.
A pesar de que las frecuencias cardiacas elevadas son normales, las disritmias no
los son, estas pueden deberse a lesiones eléctricas, anormalidades cardiacas
subyacentes o desequilibrio electrolitico. ¡Inicialmente las quemaduras no sangran!
En caso de existir sangrado, debe pensarse en una lesión asociada por lo que se debe
encontrar y tratar la causa tal y como se haría en cualquier paciente con traumatismo.
Estado de choque inicial, descartar lesión hemorrágica antes que la quemadura.
D. Discapacidad, Déficit Neurológico y Deformidad Severa
Típicamente los pacientes quemados inicialmente están alertas y orientados. En
caso contrario considere lesiones asociadas como intoxicación por monóxido de
carbono, abuso de substancias, hipoxia o condiciones médicas prexistentes.
Iniciar la revisión del estado de alerta utilizando el método AVDI:
A — Alerta
V — Responde a estímulos Verbales
D —Responde solo a estímulos Dolorosos
I — Inconsciente
La Escala de Coma de Glasgow (ECG) es la herramienta definitiva y exacta para
determinar la profundidad y duración del coma, debe ser utilizada para dar
seguimiento al nivel de alerta del paciente. El Apéndice I provee información
adicional sobre la ECG.
8

E. Exposición y Control Ambiental
Deberá exponer completamente al paciente desvistiéndolo, buscar lesiones mayores
asociadas y mantener en un ambiente cálido.
El proceso de la quemadura debe ser detenido durante la revisión primaria. Enfriar
la quemadura brevemente (3 – 5 minutos) con agua templada mas no fría, en caso de
quemaduras térmicas, nunca utilizar hielo o agua fría. La aplicación del frío favorece
hipotermia sistémica y localizada que puede comprometer la recuperación aguda y a
largo plazo del quemado. Esto es más frecuente en pacientes pediátricos que cuentan
con capacidad limitada para mantener la temperatura central. Si el paciente, alguien
más en la escena o personal prehospitalario ya enfrió las quemaduras, deben retirar
inmediatamente los paños mojados y cubrir con sábana limpia y seca. Aplicar mantas
para iniciar con el “recalentamiento” del paciente.
Las quemaduras por chapopote y asfalto constituyen una excepción al enfriamiento
breve. Estos productos deben ser enfriados completamente con copiosas cantidades
de agua fría. Información adicional acerca del cuidado de quemaduras por
chapopote o asfalto se menciona en el Capítulo 5, Manejo de la Lesión por
Quemadura.
En el caso de quemaduras químicas, debe cepillar los químicos en polvo del paciente y
posteriormente enjuagar con copiosas cantidades de agua corriente. La irrigación
inmediata en la escena disminuye la morbilidad y mortalidad. Información detallada
del cuidado de pacientes con quemaduras químicas se discute en el Capítulo 7,
Lesión Química.
Retirar toda la ropa, joyería/piercings corporales, zapatos y pañales para completar la
revisión primaria. Si se adhirió algún material a la piel, detener el proceso de
quemadura enfriando el material adherente y cortar alrededor de la zona para
remover la mayor porción posible.
A los pacientes que usan lentes de contacto con o sin quemaduras faciales, se les
deben retirar. Los lentes de contacto deben ser removidos antes de que se
desarrolle edema facial y periorbital. Los químicos también pueden adherirse a los
lentes y provocar más problemas.
La hipotermia localizada causa vasoconstricción en el área dañada, reduce la
circulación sanguínea y oxigenación tisular lo cual puede profundizar la lesión. La
hipotermia sistémica (temperatura central menor a 95 °F / 35 °C) induce
vasoconstricción periférica la cual puede incrementar la profundidad de la lesión
reduce la actividad enzimática, deprime los reflejos musculares, interfiere con los
mecanismos de coagulación y respiración, asimismo puede causar disritmias
cardiacas y muerte.
El recalentamiento de un área quemada que ha sido enfriada excesivamente puede
resultar en dolor extremo que es evitable.
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Es una prioridad mantener la temperatura central del paciente. El vehículo
prehospitalario que transporta al paciente y la sala de urgencias deben estar
calientes lo mismo que el paciente, en cuanto haya completada la revisión inicial,
debe ser cubierto con mantas secas para prevenir la hipotermia. Pueden ser
utilizados líquidos intravenosos calientes (37- 40° C) en el proceso de reanimación.
F. Evaluación Secundaria
La evaluación secundaria se inicia hasta que haya completado la revisión primaria
y una vez que la reanimación haya iniciado restitución hídirca. La evaluación
secundaria comprende:
 Historia
 Circunstancias relacionados al incidente
 Historia médica
 Pesar al paciente antes de la restitución con líquidos o utilizar el peso
conocido del paciente antes de la quemadura.
 Completar la evaluación “cabeza a pies” del paciente
 Determinar el porcentaje de superficie corporal total quemada
 Inserción de líneas y tubos
 Inicio de restitución con líquidos de acuerdo a las fórmulas ABLS
2010
 Realizar pruebas de laboratorio y rayos X necesarios
 Monitorizar la restitución con líquidos
 Manejar el dolor y ansiedad
 Apoyo psicológico
 Cuidado de heridas
La quemadura frecuentemente es la lesión más evidente, sin embargo otras
condiciones serias que ponen en riesgo la vida se encuentran presentes. La historia
clínica y examen físico completos, son necesarios para identificar lesiones y
patologías prexistentes, asi como para verificar que hayan sido tratadas
apropiadamente, debe incluir examen neurológico completo y realizar estudios de
laboratorio y de radiología pertinentes.
A. Historia y Cinemática del Trauma
Las circunstancias relacionadas con la lesión pueden ser muy importantes para
determinar la atención inicial y continua de pacientes quemados. Los familiares,
colaboradores en el trabajo y personal prehospitalario pueden proveer información
valiosa relacionada con la escena del incidente y las circunstancias asociadas a la
lesión. Se debe documentar con el mayor detalle posible.
Deben realizarse todos los esfuerzos posibles para obtener tanta información como
sea posible del paciente antes de que éste sea intubado. La atención inicial, así
como la definitiva estará determinada por el mecanismo, duración y severidad de la
lesión. Debe obtenerse la siguiente información:
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1. Circunstancias de la Lesión: Quemaduras por Flama
 ¿Cómo ocurrió la quemadura?
 ¿El fuego ocurrió en el interior o en el exterior?
 ¿El paciente fue encontrado en una habitación llena de humo?
 ¿Cómo escapó el paciente?
 ¿Si el paciente saltó de una ventana, de que piso o altura fue?
 ¿Otras personas murieron en la escena?
 ¿Se incendió la ropa?
 ¿Cuánto tiempo tomó extinguir las flamas?
 ¿Cómo fueron extinguidas las flamas?
 ¿Hubo gasolina involucrada?
 ¿Hubo explosiones?
 ¿El paciente fue arrojado?
 ¿El paciente estaba inconsciente en la escena?
 ¿Hubo un accidente vehicular?
 ¿Cuál fue el mecanismo de la lesión (lateral, frontal, volcadura, otro)?
 ¿Qué tanto estaba dañado el vehículo?
 ¿Hubo un incendio en el vehículo?
 ¿Hay otras lesiones?
 ¿El paciente quedó atrapado en el vehículo incendiado?
 ¿Cuánto tiempo estuvo atrapado?
 ¿Hay alguna evidencia de derrame de combustible o químicos que
puedan generar quemaduras químicas, además de las lesiones
térmicas?
 ¿Las circunstancias de la lesión reportadas son consistentes con las
características de la quemadura (hay posibilidad de abuso)?
2. Circunstancias de la Lesión: Lesión por Escaldadura
La Escaldadura es una forma frecuente de abuso en menores, especialmente en
niños menores de cuatro años de edad. Además de obtener la historia del paciente,
es útil preguntar al personal prehospitalario qué es lo que observaron en la escena.
Más detalles acerca del abuso en menores quemados se incluyen en el Capítulo 8,
Lesiones por Quemadura en Pediatría.
¿Cómo ocurrió la quemadura?
¿Cuál era la temperatura del líquido?
¿Qué tipo de líquido era?
¿Cuál era el volumen del líquido?
¿En qué nivel estaba el termostato del calentador del agua (temperatura)?
¿El paciente estaba vestido, usaba ropa?
¿Qué tan rápido se le quitó la ropa al paciente?
¿El área quemada fue enfriada? ¿Con qué? ¿Cuánto tiempo?
¿Quién estaba con el paciente cuando ocurrió la quemadura?
¿Qué tan rápido se solicitó el apoyo?
¿Dónde ocurrió la quemadura (por ej. tina, lavabo)?
¿Las circunstancias de la lesión reportadas son consistentes con las
características de la quemadura (esto es, hay posibilidad de abuso)?
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3. Circunstancias de la Lesión: Lesiones Químicas
 ¿Cuál fue el agente(s)?
 ¿Cómo ocurrió la exposición?
 ¿Cuál fue la duración del contacto?
 ¿Qué tipo de descontaminación se realizó?
 ¿Existe una hoja de Datos de Seguridad de Materiales (MSDS)?
 ¿Hay evidencia de contacto ocular?
 ¿Hay evidencia de actividad ilegal?
4. Circunstancias de la Lesión: Lesiones Eléctricas
 ¿Qué tipo de electricidad ocasionó la lesión – alto voltaje/bajo
voltaje, corriente directa (DC) o alterna (AC)?
 ¿Cuánto duró el contacto?
 ¿El paciente fue arrojado o se cayó?
 ¿Hubo pérdida del estado de la alerta?
 ¿Se realizaron maniobras de RCP en la escena?
B. Historia Médica
Una forma sencilla para obtener la historia médica necesaria es utilizando la
nemotecnia “AMPLIAT”:
 A: Alergias. Drogas y / o antecedentes ambientales
 M: Medicamentos. Prescripciones, auto medicación, herbal, ilícitos, alcohol.
 P: Patologías previas (diabetes, hipertensión, enfermedad cardiaca o renal,
enfermedad convulsiva o mental) o lesión, historia médica pasada,
embarazo
 LI: Últimas Libaciones (alimentos) o bebidas
 A: Eventos/Ambiente relacionado a la lesión
 T: Tétanos y vacunas de la infancia
Verificar si la vacuna de tétanos está vigente y si fue aplicada por lo menos dentro de
los cinco últimos años. Si el paciente es menor, ¿está al corriente con sus vacunas de
la infancia? Mayor información acerca de las recomendaciones para la
administración de la vacuna del tétanos se proporciona en el Apéndice II Profilaxis
Tetánica.
12

C. Peso antes de la Quemadura
Las fórmulas de restitución de líquidos deben estar basadas en el peso del paciente
antes de la quemadura. Si el paciente ha recibido un gran volumen de líquidos antes
de que se hubieran calculado los líquidos por hora, es importante estimar el peso del
paciente antes de la lesión, debe interrogar al paciente o a un familiar.
D. Examen Físico Completo “Cabeza a Pies”
 Cabeza
 Maxilofacial
 Columna cervical y cuello
 Tórax
 Abdomen
 Periné, genitales
 Espalda y glúteos
 Músculo esquelético
 Vascular
 Neurológico
 Buscar lesiones asociadas
E. Determinar la Severidad de una Quemadura
La severidad de una quemadura es determinada por la extensión, profundidad, edad,
problemas médicos o quirúrgicos que puedan resultar como complicación de las
mismas lesiones, también deben considerase la inclusión de áreas funcionales y
cosméticas tales como cara, manos, pies, articulaciones y genitales. Circunstancias
compuestas incluyen condiciones de salud prexistentes y / o lesiones asociadas que
también impactan la morbilidad y mortalidad.
Inclusive quemaduras pequeñas pueden tener un gran impacto en la calidad de la
vida de un sobreviviente a una quemadura. Por ejemplo una quemadura del 1% en la
mano de un atleta joven puede tener un efecto devastador en sus planes a futuro. La
respuesta individual emocional y fisiológica a una quemadura varía y debe tomarse
en consideración cuando se determina la severidad de una lesión a largo plazo con
relación a la percepción que el sobreviviente tiene acerca de su propia calidad de vida
posterior a la quemadura.
13

Extensión de la Quemadura
La guía más común para calcular la extensión de la quemadura en lesiones de
segundo, tercer/cuarto grado (denominadas de tercer grado para fines de este
curso) es la “Regla de los Nueves”. Esta regla se basa en que en el adulto varias
regiones anatómicas representan aproximadamente 9% - o el múltiplo de éste –
del total de la superficie corporal. En el paciente pediátrico, la “regla” se
modifica debido a la mayor superficie en cabeza y la menor superficie en las
extremidades inferiores. (Los diagramas de quemados toman en cuente estos
factores.)
Si solo una parte del área anatómica está quemada, se calcula el porcentaje la
SCTQ basándose solo en el porcentaje del sitio lesionado y no en el valor del
total (por ej. si el brazo tiene una quemadura circunferencial desde la mano
hasta el codo, solo la mitad del brazo está quemado resultando en un total de
aproximado de 4.5%).
Los centros para quemados usan la tabla de Lund-Browder para determinar con
mayor exactitud el porcentaje de la SCTQ en niños. Una copia de esta tabla se
incluye al final de este capítulo para su referencia.
14

Estimación de quemaduras dispersas o extensión limitada
El tamaño de la mano de un paciente, incluyendo los dedos – representa
aproximadamente el uno por ciento de su superficie corporal total. Es por ello que,
utilizando el tamaño de la mano del paciente como guía, es posible estimar la
extensión de quemaduras irregulares o dispersas.
G. Profundidad de una Quemadura
La profundidad y el daño tisular secundario a
quemaduras, depende de cuatro factores:
 Temperatura del agente agresor
 Duración del contacto con la causa que
quema
 Grosor de la dermis y epidermis
 Flujo sanguíneo local del área lesionada
Algunas áreas corporales, tales como las palmas de las manos, las plantas de los
pies, y la espalda, toleran temperaturas mayores durante un periodo más prolongado
sin presentar una lesión de grosor total. Otras áreas, como los párpados, tienen la
piel muy delgada y se queman en forma más rápida. En las personas con problemas
circulatorios se registran quemaduras más profundas en forma más fácil.
Deben tenerse consideraciones especiales en pacientes muy jóvenes o ancianos por
las características de su piel. Quemaduras en estos grupos etarios pueden ser más
profundas y severas de lo que aparentan. Frecuentemente es difícil determinar la
profundidad de la lesión en las primeras 48 a 72 horas. Inicialmente la profundidad
de la quemadura no determina la modalidad terapéutica fuera de un centro de
quemadura.
En el curso ABLS a las quemaduras de primero y segundo grado, se les denomina
quemaduras de espesor parcial. Las quemaduras de tercer y cuarto grado serán
llamadas lesiones de espesor total.
Las definiciones de las quemaduras de primer, segundo y tercer grado se encuentran
en el Capítulo 5, Manejo de la Lesión por Quemadura.
16

H. Principios de manejo para la Revisión Secundaria
Dependiendo del tipo y extensión de la quemadura, así como la duración del
transporte, los siguientes procedimientos de estabilización pueden implementarse en
el ámbito prehospitalario o en la sala de urgencias del hospital receptor.
1. Restitución con Líquidos
Quemaduras térmicas y químicas en adultos: la fórmula ABLS 2010 para la
restitución con líquidos en las primeras 24 horas es:
2 ml RL x kg peso x % SCTQ con quemaduras de segundo y tercer grado.
Investigaciones indican que la restitución de 4 ml RL por kg por % SCTQ
comúnmente ocasiona formación excesiva de edema por “sobre hidratación”.
Pacientes pediátricos (14 años y menores de 40 kg): fórmula ABLS 2010:
Pacientes adultos con lesiones eléctricas por alto voltaje: si hay
evidencia de lesión tisular profunda o hemoglobinuria (pigmentación roja en
orina), iniciar la restitución utilizando:
Para pacientes pediátricos con lesiones de alto voltaje, consultar con el centro de
quemaduras inmediatamente para obtener indicaciones.
La consideración más crítica para determinar si el volumen de líquidos administrados
es adecuado, es el gasto urinario y la respuesta fisiológica del paciente. Con base en la
respuesta es preferible incrementar los líquidos que tratar de remover el exceso.
Pacientes, en los que hubo demora en la administración inicial de líquidos,
presencia de deshidratación previa, uso crónico o agudo de alcohol, lesiones por
metanfetaminas, lesiones eléctricas de alto voltaje o lesiones por inhalación, pueden
requerir mayor volumen de líquido. La velocidad de la administración de líquidos se basa
en la respuesta clínica del paciente.
En las primeras ocho horas posteriores a la lesión, debe ser administrada la mitad
del volumen calculado. En las segundas ocho horas se administra 25% del
volumen, y en las terceras ocho horas el 25% restante. La velocidad de la
administración intravenosa debe ajustarse de acuerdo a la necesidad particular de
cada paciente y con el volumen suficiente para mantener gasto urinario
adecuado. Este punto se discute a mayor detalle en el Capítulo 4, Choque y
Reanimación con Líquidos.
17

2. Signos Vitales
Los signos vitales deben ser monitoreados con frecuencia.
3. Inserción de Sonda Nasogástrica
Pacientes con quemaduras mayores del 20% de SCTQ son propensos a desarrollar
distención gástrica que puede causar náuseas y vómito. En ellos se debe insertar
sonda nasogástrica para prevenir vómito y bronco aspiración.
Considerar inserción de sonda nasogástrica en los siguientes pacientes:
 Pacientes adultos y pediátricos con quemaduras > 20% SCTQ
 Pacientes intubados
 Pacientes con trauma asociado
4. Inserción de Sonda Vesical
La inserción de sonda vesical es importante ya que el gasto urinario es la mejor
guía para asegurar la restitución apropiada con líquidos en pacientes con función
renal normal. En general, a todos los pacientes con quemaduras mayores al 20 %
de la SCTQ o con quemaduras en genitales se les debe colocar una sonda vesical.
5. Evaluación de la Perfusión en las Extremidades
En quemaduras circunferenciales constrictivas en extremidades, el edema que se
desarrolla en el tejido bajo la escara puede alterar gradualmente el retorno venoso. Si
progresa al grado que el flujo capilar y arterial está marcadamente reducidos se puede
producir isquemia y necrosis. Signos y síntomas tempranos incluyen las 5 P´s:
progresivo dolor, palidez, pulso no perceptible, parestesias progresivas, parálisis.
Cuando existe presión compartimental elevada en una extremidad, está indicada la
escarotomía o dermotomia para restaurar la circulación. Este procedimiento es una
incisión de liberación que se realiza en forma longitudinal a través de la piel quemada
(escara) con el fin de permitir que el tejido subcutáneo se descomprima. El
procedimiento de la escarotomía se discute en el Capítulo 5, Manejo de la Lesión
por Quemadura.
6. Evaluación y Soporte Ventilatorio Continuo
Las quemaduras circunferenciales en tórax y/o abdomen pueden restringir la
expansión ventilatoria y pueden requerir escarotomía en tórax y/o abdomen en
adultos y niños. Un menor tiene la caja torácica más flexible (elástica), lo cual hace
más difícil manejar la constricción resultante de quemaduras circunferenciales del
tórax. Los niños pueden requerir escarotomía en forma más temprana que las
victimas adultas quemadas. El procedimiento de la escarotomía se discute en el
Capítulo 5, Manejo de la Lesión por Quemadura.
18

7. Manejo del Dolor y la Ansiedad
El dolor por quemaduras puede ser considerable y debe ser tratado en forma
temprana, debe determinarse si el dolor proviene de la lesión por quemadura, si
está asociado a trauma u otra causa. El control del dolor por quemadura debe
iniciarse tan pronto como se determine la causa y se inicie la atención médica.
Están indicados la morfina o los narcóticos para el control del dolor asociado a
quemaduras.
El dolor debe diferenciarse de la ansiedad. Las benzodiacepinas están indicadas
para aliviar la ansiedad asociada a la lesión por quemadura.
Estas drogas deben ser administradas frecuentemente y a bajas dosis IV (nunca IM) para
obtener el efecto deseado. No es inusual excederse de las recomendaciones estándar
basadas en el peso. Debe ser evaluada constantemente la condición respiratoria ya que
pueden ser necesarias dosis elevadas para lograr aliviar el dolor y la ansiedad.
¡Recuerde, los agentes paralíticos utilizados para la intubación no aminoran el dolor o la
ansiedad! Los narcótico y ansiolíticos deben ser administrados en conjunto con los
agentes paralíticos.
Los cambios en el volumen de líquidos y el flujo tisular hacen impredecible la
absorción de cualquier medicamento administrado intramuscular o
subcutáneamente. Las vías intramuscular o subcutánea no deben ser utilizadas y los
narcóticos deben ser administrados intravenosos a dosis no mayores a las necesarias
para controlar el dolor. La inmunización contra tétanos es el único agente
administrado IM a pacientes con quemaduras.
8. Elevar la Cabeza y Extremidades del Paciente
A menos que esté contraindicado por la condición médica del paciente o exista trauma
asociado, la cabeza del paciente debe ser elevada 30 grados. Esto ayudará a minimizar
el edema facial o de la vía aérea, asimismo previene posible bronco aspiración.
Las extremidades quemadas deben ser elevadas por arriba del nivel del corazón para
minimizar el edema. Esta simple acción ayuda a disminuir el dolor asociado al
creciente edema.
9. Evaluación y Apoyo Psicológico
Los pacientes con quemaduras inicialmente están alertas y orientados, inclusive los
que tengan quemaduras mayores, pueden recordar las primeras horas posteriores a
la lesión. Se debe proveer apoyo emocional hablándole al paciente y evitar
comentarios inadecuados.
19

Los profesionales de la salud deben ser sensibles a las diversas emociones que
experimentan los pacientes quemados y sus familiares. Los sentimientos de culpa,
miedo, enojo y depresión deben ser reconocidos y atendidos. En casos donde se
sospecha que la quemadura fue producida intencionalmente, ya sea por auto
inmolación o abuso, se deben hacer esfuerzos para proteger al paciente de un
mayor daño y realizar interconsulta psiquiátrica.
Con el fin de que un sobreviviente de quemaduras logre recuperación óptima y
reintegración a las actividades familiares, escolares, laborales, sociales y recreativas,
deben satisfacerse las necesidades psicosociales del paciente y su familia durante la
hospitalización y rehabilitación. La dirección www.ameriburn.org localizada en la
pagina de la ABA ofrece excelente información y recursos acerca de Apoyo Psicosocial y
Emocional para pacientes y sus seres queridos, así como cuidado posterior y
reintegración de sobrevivientes a quemaduras.
El Comité Asesor ABLS lo exhorta a revisar esta importante información.
V. Estudios de Laboratorio Iniciales
Las lesiones por quemaduras pueden causar disfunciones a cualquier órgano o
sistema, es por ello que se requieren estudios de laboratorio basales que se repitan
frecuentemente. Estos pueden ser útiles para evaluar la evolución del paciente:
 Biometría hemática completa
 Química sanguínea con electrolitos (por ej. Na+, K+, Cl)
 Urea , nitrogeno en sangre
 Niveles de glucosa, especialmente en niños y diabéticos
 Examen general de orina
 Radiografías de tórax (Rayos -X)
Cuando existen circunstancias particulares, se deben solicitar pruebas adicionales
especializadas:
 Gases arteriales con carboxihemoglobina (monóxido de carbono) que debe
obtenerse cuando se sospecha lesión por inhalación
 ECG : En todos los pacientes con problemas cardiacos prexistentes
 Identificar lesiones asociadas
 Rayos X: en caso de trauma asociado o sospecha de abuso a menores
20

VI. Consideraciones Especiales
A. Trauma Asociado
Los pacientes con quemaduras con frecuencia pueden tener desde lesiones menores
hasta aquellas que ponen en riesgo la vida, dependiendo del mecanismo (accidente
vehicular, explosión, lesiones por aplastamiento por colapso de edificios, caídas,
golpes, etc.). El trauma asociado es más común en adultos que en niños, excepto
cuando ocurre abuso de menores. Conocer el mecanismo ayuda a predecir el tipo de
lesión que puede estar presente. El trauma asociado puede retrasar o evitar el
escape de la víctima de una situación de fuego lo cual provocara mayor porcentaje
de SCTQ o lesiones por inhalación más severas.
El retraso en el diagnóstico de lesiones asociadas incrementa la morbi-
mortalidad, aumenta la estancia hospitalaria y costo de atención. No permita
que la apariencia de la quemadura retrase la evaluación total y la atención de
trauma serio asociado.
B. La Paciente Embarazada con Quemaduras
Las lesiones por quemadura durante el embarazo son raras pero pueden ser
problemáticas en este grupo de pacientes de alto riesgo. A pesar de que algunos
estudios muestran que la tasa de mortalidad materna es 60% mayor para
quemaduras del 25 – 50% de la SCTQ, un estudio más reciente mostró
sobrevivencia de 100% cuando: Se instituye agresiva restitución con líquidos, se
administra oxígeno suplementario y ventilación mecánica, el parto anticipado del
feto en el tercer trimestre y elevado grado de sospecha, con tratamiento agresivo
de trombosis venosa profunda y sepsis.
C. Lesiones por Explosión y Quemaduras
Las lesiones por explosión se están convirtiendo en un mecanismo común de trauma
en muchos pacientes en el mundo y estos incidentes tienen el potencial de producir
eventos con múltiples víctimas con lesiones multisistémicas, inclusive quemaduras.
La severidad de las lesiones depende de la cantidad y composición del material
explosivo, el entorno en el cual ocurrió la explosión, la distancia entre la explosión y el
lesionado y la forma en la que se produce el mecanismo.
El uso de materiales radioactivos y químicos también debe ser considerado en lesiones
no intencionales al igual que en actos de terrorismo y guerra.
Se considera que las lesiones por explosión son una de cinco tipos o sus
combinaciones:
21

1. Primaria: Las lesiones primarias son causadas por el efecto directo de la
detonación (onda expansiva) que impacta la superficie del cuerpo. Las lesiones
incluyen ruptura de membrana timpánica, daño pulmonar y lesión de víscera hueca.
2. Secundaria: Las lesiones secundarias resultan cuando los proyectiles de una
explosión, tales como escombros, golpean el cuerpo. El resultado son traumatismos
penetrantes y contusos.
3. Terciaria: Las lesiones terciarias son el resultado de que la víctima es arrojada
por el aire como resultado de la explosión. El tipo de las lesiones terciarias son
trauma penetrante, fracturas y amputaciones traumáticas.
4. Cuaternaria: Las lesiones cuaternarias incluyen todos los demás tipos de
lesiones ocasionadas por una detonación (calor, luz y/o gases tóxicos). La bola de fuego
puede ocasionar quemaduras por destello a las partes corporales expuestas (manos,
cuello, cabeza) o puede incendiar la ropa. Otros daños son las lesiones por
aplastamiento, por inhalación, asfixia y exposición a tóxicos.
5. Quinaria: Las lesiones quinarias son el resultado clínico de la contaminación
ambiental post detonación e incluye bacterias, radiación (bombas “sucias”) y reacciones
tisulares a los contaminantes.
Las lesiones por explosión se generan por la sobrepresurización y son comunes en
los pulmones, oídos, abdomen y cerebro. El daño pulmonar es la lesión más común
y fatal en aquellos pacientes que sobreviven a la agresión inicial. La radiografía de
tórax puede mostrar un patrón en “mariposa” asociada a disnea, tos, hemoptisis y
dolor torácico, todo ello constituye indicadores de este tipo de barotraumas. Estas
lesiones frecuentemente se asocian a la triada de apnea, bradicardia e hipotensión.
La inserción profiláctica de tubos torácicos previa a la intervención quirúrgica o
transporte aéreo es altamente recomendable. Apoyo ventilatorio cuidadoso está
indicado en los sobrevivientes hasta que el pulmón sane. La lesión por inhalación
puede ser el resultado del consumo de oxígeno disponible en el ambiente contiguo
secundario a la explosión, liberación de partículas del material, humo, gases
calientes y productos de desecho tóxicos. El paciente puede mostrar síntomas
clínicos inmediatos de lesión pulmonar por explosión, sin embargo los problemas
pueden presentarse de las primeras 24 a 48 horas posteriores a la explosión.
Otro órgano comúnmente lesionado es la membrana timpánica, la cual se rompe
por la sobrepresión; el tratamiento es conservador. Los órganos intra
abdominales pueden lesionarse con las ondas de presión y deben ser tratados
como si se tratara de una lesión abdominal contusa. La isquemia intestinal y/o
ruptura debe ser considerada.
Por último, se piensa que es común la lesión cerebral en situaciones de explosión
y sobrepresurización, sin embargo esta condición aún no ha sido completamente
definida. Aquellos pacientes con sospecha de lesión deben ser sometidos a
estudios de imagen y tomografía computarizada o resonancia magnética y deben
ser tratados apropiadamente.
22

Aquellos pacientes sin lesión anatómica deben ser tratados en forma similar a
una lesión traumática cerebral leve o moderada, lo cual generalmente se logra
mediante medidas conservadoras con pruebas de función cognitiva durante la
recuperación.
Las quemaduras asociadas a lesión por explosión deben ser tratadas como lesiones
térmicas sin otras advertencias más que algunos componentes de aplastamiento que
puede asociarse a la lesión. Para aquellos que sobreviven una explosión significativa,
las quemaduras son una manifestación común; estas lesiones se asocian a la bola de
fuego que emana de la mayoría de los dispositivos explosivos con el potencial de
incendiar la ropa y extender la lesión.
D. Lesión por Radiación
Las lesiones serias por radiación son casos raros de quemaduras severas. El Apéndice 3,
Lesión por Radiación, provee información básica sobre quemaduras por radiación y su
manejo.
E. Lesiones por Exposición al Frío
Las lesiones por exposición al frío frecuentemente son tratadas en un centro para
quemados. Información adicional se provee en el Apéndice 4, Lesiones por
Exposición al Frío.
VII. Manejo Inicial de la Lesión por Quemadura
A. Quemaduras Térmicas
Una vez que ha sido detenido el proceso de la quemadura, se debe cubrir el área con
un paño limpio y seco. El cubrir todas las lesiones por quemadura evita que el aire
cause dolor en lesiones de espesor parcial. Es importante recordar que a pesar de que
el agua templada puede ser utilizada para enfriar la quemadura durante 3 – 5
minutos, nunca debe aplicarse hielo directamente a la quemadura. El hielo puede
inducir hipotermia local y generar complicaciones tal y como se discutió previamente.
Durante el resto de las fases del cuidado de un quemado, los pacientes deben ser
mantenidos calientes y secos.
B. Quemaduras Eléctricas
Cuando pasa corriente eléctrica por un individuo, puede causar quemaduras
cutáneas y daño interno extenso. Una de las principales preocupaciones es el efecto
que tiene la corriente sobre la actividad eléctrica cardiaca normal. Pueden ocurrir
disritmias serias inclusive después de que ha sido posible obtener un ritmo cardiaco
estable. Los pacientes con antecedente de pérdida del estado de la alerta o
disritmias documentadas, ya sea antes de la admisión a la sala de urgencia, o
aquellos con anormalidades en el ECG documentadas, deben ser hospitalizados
para monitoreo cardiaco continuo.
23

Los pacientes con lesiones de bajo voltaje y ECG normal pueden ser dados de alta
con seguimiento por parte del centro para quemados, a menos de que las lesiones
requieran mayor atención.
Tome nota que inclusive cuando las lesiones visibles en la superficie no aparentan
ser serias, puede haber lesiones severas en los tejidos profundos. Una discusión
del manejo de estos pacientes se puede encontrar en el Capítulo 6, Quemaduras
Eléctricas.
C. Quemaduras Químicas
A la víctima se le debe retirar toda la ropa contaminada y los zapatos. Los
químicos secos y en polvo deben ser cepillados de la piel antes de irrigar las
áreas afectadas. Es entonces cuando se debe realizar irrigación inmediata con
cantidades copiosas de agua corriente. Continuar irrigando por un mínimo de
20 – 30 minutos. Si el paciente continúa quejándose de sensación ardorosa,
continuar con la irrigación. Las excepciones a esta guías (esto es, ácido
fluorhídrico) se tratan en el capítulo 7, Quemaduras Químicas.
Las lesiones químicas del ojo requieren irrigación continua hasta que le instruya
lo contrario el médico de quemados o un oftalmólogo. El manejo de estos pacientes
se discute a detalle en el Capítulo 7, Quemaduras Químicas. Los lentes de
contactos deben ser retirados. Los miembros del equipo de emergencias también
deben estar protegidos para no exponerse a los químicos empleando las medidas
de Asilamiento de Substancias Corporales (medidas universales).
VIII. Criterios de Referencia a un Centro para Quemados
A. Características de un Centro para quemados
Un centro para quemados es un servicio cuya capacidad está basada en un hospital
que se ha comprometido, como institución, a atender a pacientes quemados. La
atención debe proporcionarla un equipo multidisciplinario de profesionales con
experiencia en la atención de pacientes con quemaduras y que incluye tanto la
atención aguda como la rehabilitación. El equipo de atención provee de programas
educativos relacionados con la atención a quemados a todos los profesionales de la
salud y se involucra en la investigación relacionada con la lesión por quemadura. La
unidad de quemados es un área específica dentro de un hospital que cuenta con una
unidad de enfermería especializada.
24

B. Criterios de Referencia
La American Burn Association ha identificado las siguientes lesiones deben ser
referidas a un centro para quemados. Los pacientes con estas quemaduras deben
ser tratados al especializado en quemaduras una vez que hayan sido evaluados y
hayan recibido el tratamiento inicial en una sala de urgencias.
Las lesiones por quemaduras que deben ser referidas a un centro para
quemados incluyen los siguientes:
1. Quemaduras de grosor parcial mayores al 10% (SCTQ).
2. Quemaduras en cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones
mayores.
3. Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo de edad.
4. Quemaduras eléctricas, incluyendo lesiones por rayo.
5. Quemaduras químicas.
6. Lesión por inhalación.
7. Lesiones por quemadura en pacientes con condiciones médicas prexistentes
que pueden complicar el manejo, prolongar la recuperación o afectar la
mortalidad.
8. Todo paciente con quemaduras y trauma concomitante (tales como fracturas)
en los cuales la lesión por quemadura constituye el mayor riesgo de morbilidad
y mortalidad. En estos casos, si el trauma constituye el mayor riesgo
inmediato, el paciente puede ser estabilizado inicialmente en un centro de
trauma antes de ser trasladado a un centro para quemados. El juicio médico
es necesario en estos casos y debe concertarse con el plan de control médico
regional y protocolos de triage (selección).
9. Niños quemados en un hospital que carece de personal calificado o equipo para
la atención a menores.
10. Lesiones por quemadura en pacientes que requieren intervenciones sociales,
emocionales o de rehabilitación especiales.
Las dudas acerca de pacientes específicos pueden ser resueltas al consultar con el
centro para quemados.
IX. Resumen
Una quemadura de cualquier magnitud puede ser una lesión seria. Los
profesionales de la salud deben ser capaces de reconocer rápidamente las
lesiones y desarrollar un esquema/plan de atención basado en prioridades. El
esquema/plan de atención debe determinarse con base al tipo, extensión y grado
de la quemadura, así como los recursos disponibles. Todo profesional de la salud
debe conocer cuando y cómo establecer contacto con el centro para quemados
más cercano.
25

Consultar con el médico del centro para quemados para determinar el mejor
esquema terapéutico. Si el médico a cargo determina que el paciente debe ser
atendido en un centro para quemados, el alcance del tratamiento otorgado en el
hospital de referencia y el método de transporte al centro para quemados, debe
decidirse consultando al médico del centro para quemados.
X. Información Adicional
Los tres documentos que se encuentran al final de este capítulo serán de utilidad
para los participantes del ABLS aún mucho tiempo después de haber completado el
curso. Estas páginas podrán servirles en su sitio de trabajo y se pueden constituir
como una referencia rápida.
 Revisión y Manejo Inicial ABLS
 Tabla Lund and Browder
 Criterios ABA de Referencia a Centro de Quemadura
26

XI. REFERENCIAS SELECCIONADAS
Bell RM, Krantz, BE: Initial Assessment. In Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, eds.
Trauma. New York, NY: McGraw-Hill; 2000, 153-170. (Provee la revisión de una
evaluación inicial de pacientes lesionados.)
Cancio LC, Mozingo DW, Pruitt BA Jr: Administering effective emergency care for
severe thermal injuries. J Crit Illness 1997; 12(2):85-95. (Provee una revisión de la
evaluación inicial de un paciente quemado.)
Mozingo DW, Barillo DJ, Pruitt BA Jr: Acute resuscitation and transfer
management of thermally injured patients. Trauma Quart 1994; 1(2):94- 113.
(Provee una revisión de la estabilización y transferencia de pacientes quemados.)
Pruitt BA Jr, Goodwin CW Jr, Pruitt SK: Burns. In: Sabiston DC Jr., ed. Sabiston
Textbook of Surgery. Philadelphia, PA: W.B. Saunders; 1997: 221- 252. (Provee una
visión de conjunto de la atención a quemados).
Warden GD: Fluid Resuscitation and Early Management. In: Herndon DN, ed.
Total Burn Care. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1996: pp. 53-60. (Provee una
visión de conjunto de la reanimación con líquidos en quemados).
Arnoldo B, Klein M, Gibran N. Practice guidelines for the management of
electrical injuries. J Burn Care Res 2006; 27(4):439-447.
Faucher L, Furukawa K. Practice guidelines for the management of burn
pain. J Burn Care Res 2006; 27(5):657-668.
Blast Injuries. Atlanta, GA: Department of Defense and American College of
Emergency Physicians. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2009
www.emergency.cdc.gov/BlastInjuries. Accessed November 2011.
Orgill DP, Piccolo N. Escharotomy and decompressive therapies in burns. J
Burn Care Res 2009: 30(5): 759-768.
Mabrouk AR, El-Feky AE. Burns in pregnancy: a gloomy outcome. Burns. 1997; 23,
(7/8); p 596-600.
Guo SS, Greenspoon JS, Kahn AM. Management of burns in pregnancy. Burns.
2001; 27, (4): 394-397.
27

Resumen de la Evaluación Inicial y Manejo ABLS
Aislamiento de Substancias Corporales
Revisión Inicial:
Revise y atiende condiciones que ponen en riesgo la vida o la extremidad
 Mantener la vía aérea con protección cervical
 Inmovilización cervical alineada
 Respiración y ventilación
 Evaluar frecuencia, profundidad y calidad
 100% oxígeno por mascarilla con reservorio no recirculante mientras se intuba (en caso
de estar indicado)
 Asistir con bolsa-válvula-mascarilla en caso de estar indicado
 Si va a intubar – obtener en este momento historia
 Intubar en caso de estar indicado
Si hay dificultades con la ventilación verificar:
 Quemaduras circunferenciales en el tronco
 Correcta colocación del tubo
 Necesidad de succión
 Lesión asociada
Circulación con control de hemorragia, estado cardiaco (hemodinámico), monitor
cardiaco, columna cervical si no se había estabilizado previamente
 ¡Las quemaduras no sangran! En caso de sangrado identificar y tratar la causa.
 Revisar perfusión periférica
 Identificar quemaduras circunferenciales (usar Doppler en caso necesario)
 Iniciar con la monitorización de signos vitales
 Frecuencia cardiaca normal en el adulto 100 – 120 latidos/minuto
 La tensión arterial inicialmente debería ser normal
 ¡En caso de FC o TA anormal – averiguar motivo!
 IV – insertar catéter de gran calibre en la vena e iniciar con restitución de líquidos
utilizando Ringer Lactado (RL) - para quemaduras >30% SCTQ, insertar 2 catéteres IV de
gran calibre
El volumen de líquidos intravenosos administrados en la atención prehospitalaria y
durante la revisión primaria en el hospital es como sigue:
 5 años de edad y menos: 125 ml RL por hora
 6 – 13 años de edad: 250 ml RL por hora
 14 años de edad y más: 500 ml RL por hora
 El volumen de reanimación se afinan durante la revisión secundaria cuando ha sido
obtenido el peso y determinado el % de la SCTQ
Discapacidad, Déficit Neurológico, Deformidad severa
 Evaluar nivel de estado de conciencia (alerta) utilizando AVDI
 Identificar deformidades severas/lesiones asociadas serias
Exposición / Examinar / Control Ambiental
 Detener el proceso de quemadura
 Remover toda la ropa, joyería, metal, pañales, zapatos
 Rodar como “tronco” (en una pieza) al paciente para remover ropa de la espalda,
revisar quemaduras y lesiones asociadas
 Mantener caliente : cubrir con sábanas limpias y secas, mantener en ambiente cálido.
28

Tabla de Lund y Browder
Estimación de % de Superficie Corporal Total Quemada (SCTQ)
ÁREA Nacimiento
-1Año
1 - 4
Años
5 - 9
Años
10 - 14
Años
15
Años
Adulto TOTAL
Cabeza 19 17 13 11 9 7
Cuello 2 2 2 2 2 2
Tronco anterior 13 13 13 13 13 13
Tronco posterior 13 13 13 13 13 13
Glúteo derecho 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Glúteo izquierdo 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Genitales 1 1 1 1 1 1
Brazo derecho 4 4 4 4 4 4
Brazo izquierdo 4 4 4 4 4 4
Antebrazo derecho 3 3 3 3 3 3
Antebrazo
izquierdo
3 3 3 3 3 3
Mano derecha 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Mano izquierda 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Muslo derecho 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
Muslo izquierdo 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
Pierna derecha 5 5 5.5 6 6.5 7
Pierna izquierda 5 5 5.5 6 6.5 7
Pie derecho 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
Pie izquierdo 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
Total
Líneas en negritas indican áreas donde hay diferencias entre pacientes adultos y
pediátricos. El resto de las áreas son iguales para adultos y niños.
29

www.ameriburn.org
Las siguientes son lesiones por quemadura que deben ser referidos a un centro de
quemadura:
1. Quemaduras de espesor parcial mayores a 10% de (SCTQ).
2. Quemaduras que involucran cara, manos, pies, genitales, periné o articulaciones
mayores.
3. Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo de edad.
4. Quemaduras eléctricas, incluyendo lesión por rayo.
5. Quemaduras químicas.
6. Lesión por inhalación.
7. Lesión por quemadura en pacientes con condiciones médicas prexistentes que
pueden complicar la atención, prolongar la recuperación o afectar la mortalidad.
8. Todo paciente con quemaduras y trauma concomitante (como fracturas) en donde
la lesión por quemadura genera el mayor riesgo de morbilidad o mortalidad. En
esos casos, si el trauma genera mayor riesgo inmediato, el paciente puede ser
estabilizado inicialmente en un centro de trauma antes de ser transferido a un
centro para quemados. El juicio médico será necesario en estas situaciones y
debería ser concertado con el control médico regional y los protocolos de triage
(selección y clasificación).
9. Niños quemados en hospitales sin personal calificado o equipo para la atención
de menores.
10. Lesión por quemadura en pacientes que requieren de intervenciones
especiales sociales, emocionales o de rehabilitación.
30
ABA Burn Center Referral Criteria

Cap. 3 Manejo de la Vía Aérea 2014 ABLS Manual del Proveedor
Capítulo 3. Manejo de Vía Aérea y Lesión por
Inhalación.
Objetivos:
Al completar ésta lectura, el participante debe ser capaz de:
 Discutir la fisiopatología de la lesión por inhalación.
 Enlistar tres tipos de lesión por inhalación.
 Describir las indicaciones para intervención temprana de vía aérea.
 Discutir los principios de manejo.
 Enlistar las consideraciones especiales para niños con lesión por inhalación.
I. Introducción
La lesión por inhalación se define como la aspiración de gases calientes, vapor, líquidos
calientes o productos nocivos de combustión incompleta. La severidad de la lesión se
relaciona con la temperatura, composición y duración de la exposición al agente (s). La
lesión por inhalación se presenta sólo en 6% - 30% de los pacientes que ingresan a
un Centro de Quemados pero incrementa la mortalidad. Aunque una lesión por
inhalación puede ocurrir sin quemadura cutánea, esto es remoto, lo más común
es que se presenten ambas situaciones.
Envenenamiento por Monóxido de Carbono (CO) y/o Cianuro, hipoxia, y edema
de la vía aérea superior frecuentemente complican el curso clínico de la lesión
por inhalación. En el paciente con quemadura cutánea, la restitución con
líquidos puede incrementar el edema de la vía aérea superior, causar distrés
respiratorio y asfixia. Puede requerirse la intubación profiláctica para mantener
permeable la vía aérea. La lesión por inhalación es un predictor de dependencia
prolongada de un ventilador y muerte.
Estos son los tres tipos de lesión por inhalación.
 Lesión causada por exposición a gases tóxicos incluyendo monóxido de
carbono y/o cianuro.
 Supraglótica (encima de las cuerdas vocales) lesión debida a calor directo o
sustancias químicas, causando edema severo.
 Subglótica o traqueobronquial (debajo de las cuerdas vocales) lesión que
causa edema del parénquima pulmonar, atelectasias y neumonía como efectos
tardíos de inflamación.
31

Es importante cuando se observa distrés respiratorio, en un paciente con
quemadura, considerar que puede ser debido a otro problema diferente a inhalar
humo. Siempre considerar el mecanismo de lesión y valorar la posibilidad de otro
traumatismo y causa médica.
II. Fisiopatología
A. Envenenamiento por Gases
1. Envenenamiento con Monóxido de Carbono
Este evento se presenta con mayor facilidad si ocurre en la escena del incendio,
debido a que puede existir asfixia y/o envenenamiento por Monóxido de Carbono.
Los niveles de carboxihemoglobina del 50-70% se encuentran con más frecuencia en
estos pacientes. Entre los sobrevivientes con lesión por inhalación severa, el
envenenamiento por monóxido de carbono puede ser una amenaza inmediata para
la vida. El Monóxido de Carbono se une a la hemoglobina con una afinidad 200
veces mayor que al oxígeno, y si hay suficiente Monóxido de Carbono unido a
hemoglobina puede presentarse hipoxia tisular.
La amenaza más inmediata es para los órganos sensibles a hipoxia tales como el cerebro.
Los niveles de carboxihemoglobina de 5 a 10% se encuentran frecuentemente en
fumadores y en personas expuestas a tráfico. En esta situación los niveles de
carboxihemoglobina raramente son sintomáticos. En niveles entre 15 y 40%, el
paciente quizás presente algunos cambios en las funciones del sistema nervioso
central, cefalea, síntomas de gripe, náuseas y vómito. En niveles mayores a 40%, el
paciente quizás tenga pérdida de la conciencia, crisis convulsivas, respiración de
Cheyne-Stokes y muerte. Datos más concisos de los síntomas pueden encontrarse
en la siguiente tabla:
43 B
Saturación
Carboxihemoglobina (%)
Síntomas
0 – 9% Ninguno
10 – 20% Tensión en la frente y vasodilatación en la piel
20 – 30% Cefaleas y pulsos en sienes
30 – 40% Cefalea severa, disminución de la visión, nausea,
vómito y postración
40 – 50% Lo anterior, incremento de Frecuencia
respiratoria y cardíaca. Asfixia.
50 – 60% Lo anterior más, coma, crisis convulsivas y Respiración
Cheyne-Stokes.
>60% Coma, crisis convulsivas, disminución respiración y
pulso. Muerte es posible.
32

La coloración rojo cereza se asocia con niveles altos de carboxihemoglobina pero
raramente se ve en pacientes con quemaduras cutáneas o lesión por inhalación
asociada con fuego. En realidad, los pacientes con envenenamiento por monóxido de
carbono pueden no tener otras alteraciones en el examen médico inicial y de laboratorio.
Cianosis y taquipnea no están presentes porque el CO2 eliminado no se afecta.
Aunque el O2 sanguíneo se encuentra disminuido, la cantidad de oxígeno en plasma
(PaO2) no se afecta por el envenenamiento de monóxido de carbono. La gasometría
sanguínea esta normal excepto por los niveles elevados de carboxihemoglobina. La
saturación de oxígeno usualmente es normal porque el oxímetro detecta el color de
la hemoglobina y no mide el monóxido de carbono. CO torna la hemoglobina rojo
claro. Debido a la variabilidad de síntomas, estos son esenciales para determinar los
niveles de carboxihemoglobina en pacientes expuestos a monóxido de carbono.
Efectos tardíos de envenenamiento por CO incluye incremento del edema cerebral
que puede provocar herniación cerebral.
2. Envenenamiento por Cianuro
EL cianuro es otro producto de combustión incompleta que puede inhalarse en
espacios cerrados incendiados. Esto ocurre primariamente por la combustión de
productos sintéticos como alfombras, plásticos, tapicería, muebles y cortinas. Los
síntomas incluyen cambios en la frecuencia respiratoria, respiraciones superficiales,
cefaleas, excitación SNC, irritación de ojos y mucosas.
B. Lesión por Inhalación por encima de la glotis.
Excepto por raros eventos (tales como inhalación de vapor, aspiración de líquidos,
o explosiones ocurridas en pacientes que respiran altas concentraciones de
oxígeno o gases flamables a presión), las quemaduras térmicas se limitan a la vía
aérea por encima de la glotis (la región supraglótica) incluidos nasofaringe,
orofaringe, y laringe.
El tracto respiratorio caliente cambia su capacidad de absorción y el daño ocurre por
encima de las cuerdas vocales. El daño de la faringe es frecuentemente severo para
producir obstrucción de la vía aérea superior, y puede causar obstrucción en algún
momento de la reanimación. En pacientes no reanimados, el edema supraglótico
retrasa el inicio de la restitución de líquidos. La intubación profiláctica
frecuentemente se prefiere porque el edema oblitera la vía aérea.
Existe edema supraglótico que no es resultado de la lesión térmica sino de
administración excesiva de líquidos durante la reanimación.
33

C. Lesión por Inhalación por debajo de la glotis.
En general, la lesión por inhalación por encima de la glotis puede ser térmica o
química, mientras que la lesión por debajo de la glotis siempre es química. Químicos
nocivos, tales como aldehídos, óxidos de azufre, fosgenos son
predominantemente adherentes a las partículas de humo y causan daño
del epitelio de las vías aéreas grandes. Las vías aéreas pequeñas y bronquios
terminales son afectados usualmente por la exposición prolongada al humo.
Cambios Fisiopatológicos asociados con Lesión por Inhalación por debajo de la
glotis:
 Desprendimiento del epitelio que recubre la vía aérea
 Hipersecreción de moco
 Deterioro de la actividad ciliar
 Inflamación
 Inactivación de Surfactante
 Edema Pulmonar
 Desequilibrio Ventilación/perfusión
 Incremento del flujo sanguíneo
 Espasmo de bronquios y bronquiolos
 Deterioro de defensas inmunológicas
Traqueobronquitis con espasmo severo y estridor pueden ocurrir en los primeros
minutos a horas post quemadura. Aunque existen excepciones, las altas dosis de
humo absorbido provocan que los niveles de carboxihemoglobina se encuentren
elevados y se presente distrés respiratorio en horas tempranas post quemadura. Así
mismo, se debe hacer notar que la severidad de la lesión y la extensión del daño son
impredecibles basándose en la historia y el examen inicial. Además los rayos x de
tórax son frecuentemente normales al momento de admisión de pacientes con lesión
por inhalación. La lesión por inhalación por debajo de la glotis sin quemadura
cutánea importante tiene un buen pronóstico, la presencia de lesión por
inhalación marca un peor pronóstico en quemaduras cutáneas especialmente si
son extensas e inicia con distrés respiratorio en las primeras horas post
accidente. El inicio de los síntomas es impredecible en los pacientes con posible
lesión por inhalación, por lo que deben ser observados mínimo 24 horas. El
desprendimiento de la mucosa ocurre en los 4-5 días siguientes a la lesión por
inhalación.
Varios estudios demuestran que la lesión por inhalación incrementa los
requerimientos de líquidos en pacientes con quemaduras cutáneas. Así mismo, se
necesitan monitorización cuidadosa y reanimación adecuada. Ni la presencia ni la
ausencia de coloides en los líquidos de restitución se han correlacionado con mejores
resultados en los pacientes con lesión por inhalación.
34

III. Manejo Inicial
A. Oxigenoterapia y Manejo Inicial de la Vía Aérea.
Las metas del tratamiento de la vía aérea durante las primeras 24 horas son prevenir
la sofocación, asegurando la vía aérea para garantizar oxigenación y ventilación
adecuadas, evitar el uso de agentes que puedan complicar los cuidados
subsecuentes y prevenir la inducción de lesión pulmonar por el uso de ventilador.
Los pacientes con sospecha de envenenamiento por monóxido de carbono o
cianuro y/o lesión por inhalación deben recibir inmediatamente oxígeno
humedecido al 100% por mascarilla hasta que la carboxihemoglobina se
aproxime a niveles normales (menor 10) a menos que otras condiciones necesiten
incremento de FiO2.
Algunos pacientes con lesión por inhalación son propensos a incrementar las
secreciones respiratorias y tienen grandes cantidades de restos carbonáceos en el
tracto respiratorio. Se necesita succión adecuada y frecuente para prevenir la oclusión
de la vía aérea y del tubo endotraqueal.
B. Factores a considerar cuando se decide intubar un paciente con
quemaduras.
La intubación profiláctica no está indicada excepto para diagnosticar lesión por
inhalación. Si el paciente presenta edema progresivo durante el transporte al centro
de quemados, debe considerarse la intubación.
La intubación está indicada si la vía aérea está amenazada, el intercambio de gases o
la compliance indica el apoyo de un ventilador mecánico, o el estado mental es
inadecuado para proteger la vía aérea.
Estridor o sonidos respiratorios anormales son indicadores de obstrucción de vía
aérea superior e indican intubación endotraqueal de emergencia. El procedimiento
debe ser realizado por cualquier ruta, de acuerdo a las circunstancias.
En adultos, de ser posible, se debe colocar un tubo endotraqueal del No. 7.5 o
mayor con el fin de facilitar la ventilación y aspiración de secresiones, así como para
servir como conducto para realizar la broncoscopía diagnóstica y terapéutica en el
centro de quemados. En estas circunstancias la columna cervical debe ser
estabilizada durante la intubación ya que existe el potencial obstrucción de la vía
aérea. El control radiográfico de la columna cervical, en caso de estar indicado por
el mecanismo de lesión, debe realizarse posterior a la intubación.
35

Indicaciones para intubación temprana:
 Ronquera
 Estridor
 Extensión de quemadura (SCQ > 40-50%)
 Quemadura facial extensa
 Quemadura dentro de la boca
 Edema importante o riesgo de edema
 Signos de obstrucción de vía aérea
 Dificultad para tragar
 Cambios importantes de la voz
 Uso de músculos respiratorios accesorios
 Necesidad de aclaramiento pulmonar
 Incapacidad para manejar secreciones
 Signos de fatiga respiratoria
 Pobre oxigenación o ventilación
 Necesidad de altas dosis de narcóticos
 Nivel de conciencia que impida los reflejos de protección de la vía aérea
 Vibrisas nasales quemadas.
Después de verificar que el tubo endotraqueal está en posición adecuada por
auscultación y confirmación por Rayos X, debe ser asegurado de inmediato.
Cuando el tubo endotraqueal se encuentra fuera de su lugar, puede ser imposible
recolocarlo debido a la obstrucción de la vía aérea superior por edema.
La cinta adhesiva se adhiere pobremente a la cara quemada, por lo cual se
recomienda fijar el tubo con cintas de algodon alrededor de la cabeza. Las cintas no
deben pasar encima de las orejas para prevenir daño adicional del tejido y potencial
pérdida de cartílago auricular.
Debido a que la inflamación facial y el edema pueden distorsionar la anatomía de la
vía aérea superior, la intubación puede ser difícil y debe ser realizada por la
persona más experta. Si el tiempo lo permite, debe colocarse una sonda nasogástrica
antes de la intubación. Raramente se requiere una cricotiroidotomía de emergencia.
IV. Evaluación y Manejo.
A. Evaluación General
El diagnóstico temprano de lesión por inhalación es un elemento importante en las
decisiones de traslado. Oxigenación normal o radiografías de tórax no excluyen el
diagnóstico.
Después de tener una vía aérea adecuada se asegura la ventilación y oxigenación,
entonces se puede proceder con menos urgencia.
36

Historia del Evento.
Factores históricos más importantes en la evaluación:
 ¿La lesión ocurrió en un espacio cerrado? Un alto porcentaje de personas con
lesión por inhalación se accidentan en áreas cerradas, en estas condiciones
tienen exposición más prolongada al humo?.
 ¿Hay historia de pérdida de conciencia?
 ¿Hubo químicos nocivos involucrados?
 ¿Hay historia de rudeza o trauma como explosión, choque de vehículo de
motor o caída?
Exploración Física.
Los hallazgos médicos que sugieren lesión del tracto respiratorio son:
 Esputo carbonáceo
 Quemaduras faciales profundas
 Agitación, ansiedad, estupor, cianosis, u otros signos de hipoxia.
 Taquipnea, fosas nasales quemadas, o retracciones intercostales, especialmente
parrilla costal baja.
 Cambios de voz, tos, gruñido o sonido respiratorio gutural.
 Estertores , ronquera o sonidos respiratorios a distancia.
 Eritema o Inflamación de orofaringe o nasofaringe ,incapacidad para tragar.
C. Tratamiento de cada tipo de lesión por inhalación.
Gases Tóxicos.
1. Envenenamiento por monóxido de carbono
La vida media del monóxido de carbono en la sangre es alrededor de 4 horas para
pacientes respirando aire al medio ambiente y disminuye a 1 hora con oxígeno al
100%. Por esta razón, pacientes con altos niveles de carboxihemoglobina deben
recibir oxígeno al 100% hasta que los niveles sean menores al 10% a menos que
otras condiciones necesiten un incremento de FiO2. Oxígeno hiperbárico para el
envenenamiento con monóxido de carbono no ha mostrado mejores resultados. El
traslado a un centro de quemados no debe retrasarse por conseguir el oxígeno
hiperbárico para el tratamiento.
37

2. Envenenamiento por Cianuro
Los niveles de cianuro en pacientes quemados bien reanimados usualmente son
rápidamente desintoxicados y no requieren tratamiento adicional. En pacientes que no
responden con oxígeno al 100% y se esfuerzan para la reanimación, la terapia se
puede establecer sin ningún riesgo usando el antídoto comercial. Los niveles de
cianuro quizás sean tomados pero usualmente se envían a laboratorios fuera de la
región, frecuentemente a centros grandes y no son reportados de inmediato los
resultados. Por lo tanto, el tratamiento debe iniciarse sin niveles cuando clínicamente
se encuentre indicado.
3. Lesión por inhalación por encima de la glotis
Obstrucción de la vía aérea puede progresar rápidamente. Los pacientes con edema
faríngeo o quemadura, ronquera o estridor tienen altas probabilidades de desarrollar
obstrucción de la vía aérea superior y deben ser intubados como prioridad para
trasladarse a un centro de quemados. Ninguna gasometría ni oximetría de pulso
son útiles para determinar cuando se requiere intubar a un paciente. Se debe
establecer esta decisión de acuerdo a los hallazgos médicos, el potencial de
lesión por inhalación y la extensión de la quemadura cutánea.
4. Lesión por inhalación por debajo de la glotis
Pacientes con lesión por inhalación presentan principalmente síntomas de lesión
bronquial o bronquiolar, broncorrea y/o espiración prolongada. Es prioridad para
el traslado, la intubación para manejo de secreciones, disnea y/o asegurar la
adecuada oxigenación y ventilación.
En otras ocasiones, la lesión por inhalación principalmente deteriora el intercambio
de gases respiratorios. Esta forma de lesión frecuentemente se manifiesta de forma
tardía, cuando existen manifestaciones tempranas se debe mejorar la oxigenación
arterial más que esperar a obtener alteraciones en la radiografía de tórax. La
monitorización cuidadosa es esencial para identificar la necesidad de ventilación
mecánica si las condiciones del paciente se deterioran.
Los efectos agregados de estos cambios fisiopatológicos son disminución y
redistribución del flujo sanguíneo. La infusión adecuada de líquidos de restitución
restablece el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo en tejidos sanos.
5. Lesión por inhalación en pacientes pediátricos
Debido a que la vía aérea de los niños es relativamente más pequeña, la
obstrucción superior puede ocurrir rápidamente. Si se requiere intubación debe
tener cuidado de utilizar un tubo de tamaño adecuado para asegurar bien y en
posición adecuada.
La parrilla costal no osificada es más flexible que la del adulto; por tanto la
retracción del esternón con esfuerzo respiratorio puede ser usada como un
indicador para la intubación. Los niños se cansan rápidamente debido a la
disminución de la compliance asociada a quemaduras circulares en
tórax/abdomen. La escarotomía debe realizarse oportunamente con la primera
evidencia de deterioro ventilatorio.
38

V. Resumen
Estos son los tres tipos de lesión por inhalación:
 Envenenamiento por gases como monóxido de carbono y cianuro.
 Lesión por inhalación por encima de la glotis.
 Lesión por inhalación por debajo de la glotis
El inicio de los síntomas asociado con todos los tipos de lesión por inhalación, es
impredecible, de tal forma que el paciente debe ser observado por complicaciones.
Cualquier paciente con posibilidad de lesión por inhalación debe recibir
inmediatamente oxígeno humedecido al 100% por mascarilla.
El uso profiláctico de antibióticos y esteroides no está indicado en pacientes con
lesión por inhalación.
Pacientes quemados con lesión por inhalación requieren admisión en un centro de
quemados el cual debe ser contactado tempranamente para asistir en la
coordinación de los cuidados previos al traslado.
39

VI. Referencias Seleccionadas
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Herndon DN, ed. Total Burn Care. (Third Ed.) London: WB Saunders; 2007, pp.
262-272
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Micak RP, Suman OE, Herndon DN. Respiratory management of inhalation injury.
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Wolf SE, Pruitt BA Jr. Burn Management. In Irwin RD, Rippe JM, eds. Irwin and
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Hartzell GE, ed. Advances in Combustion Toxicology, Vol. 1, New York:
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Kealy GP. Carbon monoxide toxicity. J Burn Care Res 2009; 30 (1):146-147.
40

Cap. 4 Choque y Reanimación de Líquidos 2014 ABLS Manual del Proveedor
Capitulo 4. Choque y Restitución de Líquidos
Objetivos:
Al completar esta lectura, el participante será capaz de:
 Discutir los cambios hemodinámicos post quemadura.
 Identificar los requerimientos líquidos post quemadura.
 Describir la monitorización fisiológica durante la reanimación.
 Enlistar las complicaciones comunes de la quemadura y la terapia de
reanimación.
 Identificar los pacientes que requieren manejo especial de líquidos.
I. Introducción
Quemaduras mayores del 20 al 25% de SCTQ se asocian con incremento de la
permeabilidad capilar y déficit del volumen intravascular que son más severos en la
primeras 24 horas post quemadura. La restitución óptima de líquidos se dirige a
proporcionar perfusión adecuada con la mínima cantidad de líquidos con mínimo
costo fisiológico.
El manejo adecuado de líquidos es indispensable para la supervivencia de
pacientes con quemaduras extensas. La restitución de líquidos de cualquier
paciente se debe dirigir a mantener adecuada perfusión de órganos y tejidos y
evitar que se presenten complicaciones por terapia excesiva o insuficiente.
Conocer los efectos locales y sistémicos de las quemaduras facilita el tratamiento
en el período temprano post quemadura. El choque es prevenible de acuerdo a
las bases fisiológicas del paciente con quemaduras mayores, si se instituye el
manejo temprano y adecuado.
II. Efectos sistémicos de las Quemaduras
El marcado incremento en las resistencias vasculares acompañado de la disminución
en el gasto cardiaco son las manifestaciones tempranas de los efectos sistémicos de la
lesión térmica. Estos cambios aparecen sin relacionarse con hipovolemia y son
atribuidos a efectos neurogénicos y humorales. Los efectos del edema en el área
quemada se reflejan en los cambios en la presión sanguínea, disminución del
volumen sanguíneo y del gasto cardíaco como respuesta vascular compensatoria.
41

La magnitud y duración de la respuesta sistémica son proporcionales a la extensión
de superficie corporal quemada.
La pérdida de líquidos asociada a quemaduras es lenta y progresiva, lo cual es
diferente a otros tipos de trauma. La lesión térmica induce hipovolemia por pérdida
de volumen intravascular que requiere restitución gradual para evitar hipoperfusión
e isquemia en órganos y tejidos.
Por consiguiente, la meta de la restitución de líquidos apropiada se dirige a prevenir
hipovolemia. Los efectos agregados de estos cambios fisiopatológicos son disminución
y redistribución del flujo sanguíneo. La infusión de cantidades adecuadas de líquidos
de restitución restablece el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo en tejidos quemados.
III. Restitución
A. Meta de la Restitución.
La meta de restitución es proporcionar perfusión tisular y función orgánica
adecuada, y evitar complicaciones por terapia líquida inadecuada o excesiva.
Los líquidos de restitución en pacientes quemados deben ser manejados hora
por hora; y en algunos casos minuto por minuto hasta obtener resultados
óptimos.
B. Complicaciones de Restitución Excesiva.
El edema que se forma en tejido necrótico y quemado alcanza su máximo en las
segundas 24 horas post quemadura. La administración de volúmenes excesivos de
restitución o líquidos inadecuados post reanimación forman edema exagerado,
comprometen el flujo sanguíneo local y de nutrientes. La restitución exagerada
puede elevar la presión compartimental, ocasionar síndrome de distres
respiratorio agudo y síndrome de falla orgánica múltiple.
Pacientes Sensibles a Manejo Excesivo de Líquidos incluye:
 Niños
 Ancianos
 Pacientes con enfermedades cardíacas pre existentes
El edema se resuelve lentamente al perder agua por evaporación en la superficie de
la lesión y al reducir la excreción renal relacionada con la carga de agua y sal de la
reanimación.
42

C. Complicaciones de la Restitución Inadecuada.
Choque y falla orgánica, más común la falla renal ocurren como consecuencia de
hipovolemia en pacientes con quemadura extensa, cuando no son tratados de
manera adecuada o reciben líquidos inadecuados. El incremento en la
permeabilidad capilar causada por la quemadura está muy aumentada en el
período inmediato a la misma y disminuye el volumen sanguíneo efectivo en este
tiempo .La administración oportuna de cantidades adecuadas de líquidos es
esencial para prevenir choque y falla orgánica por quemadura.
IV. Requerimientos de Líquidos en el Período Inmediato Post
Quemadura.
Los requerimientos de los líquidos se determinan por la edad del paciente y la
superficie corporal, debido a que los niños tienen mayor superficie corporal por unidad
de masa , se debe pesar al paciente o tratar de conocer el peso previo a la
quemadura para calcular los requerimientos adecuados.
El porcentaje de superficie corporal quemada se estima usando la Regla de los
Nueves o algún otro diagrama. Los requerimientos de líquidos se calculan sólo en
quemaduras de segundo y tercer grado. Si se incluyen las quemaduras de primer
grado en el cálculo de los líquidos de restitución se incrementa el riesgo de sobre
cargar de volumen al paciente lo cual incrementa la morbilidad y mortalidad.
Las venas periféricas, son confiables para colocar un catéter intravenoso. Se pueden
colocar los accesos venosos debajo de la piel quemada en caso necesario. Si no se
logra colocar el catéter venoso se puede colocar una línea central en piel no
quemada. En pacientes menores de 8 años de edad, puede colocarse un acceso
intraóseo sólo si el acceso intravenoso no se puede colocar.
A. Restitución de Líquidos
Al existir incremento de la permeabilidad capilar, el contenido coloide de los líquidos
de restitución ejerce una influencia pequeña en la retención intravascular durante las
horas post quemadura. Por lo tanto, los cristaloides son la piedra angular del
tratamiento hídrico inicial en los pacientes quemados. Ringer Lactato es el líquido
de elección para restitución en quemados porque es el más parecido al líquido
intravascular normal. RL trata tanto la hipovolemia como el déficit de sodio causado por
la lesión térmica.
43

B. Velocidad de infusión.
Durante la evaluación primaria, se insertan catéteres cortos y gruesos (si es
posible en piel no quemada) para iniciar la administración de líquidos. En
quemados de más del 30% de SCTQ deben colocarse 2 catéteres. En el ámbito pre
hospitalario y en la etapa hospitalaria temprana antes de calcular el porcentaje de
superficie quemada, pueden seguirse las siguientes guías de acuerdo a la edad del
paciente para iniciar la infusión de líquidos:
 De 5 años y menores: 125 ml RL por hora
 6 – 13 años: 250 ml RL por hora
 14 años y mayores: 500 ml RL por hora
Una vez obtenido el peso del paciente y el porcentaje de quemaduras de segundo y tercer
grado; se calculan en la evaluación secundaria los líquidos de acuerdo a las Fórmulas de
Reanimación de ABLS 2010 para estimar la velocidad de infusión por hora.
Las fórmulas de Restitución de Líquidos de ABLS 2010 para las primeras 24
horas post quemadura:
Pacientes adultos con quemadura térmica o química:
2 ml RL x Kg peso x SCTQ solo de quemaduras de segundo y tercer grado.
Investigaciones indican que la administración basada en 4ml RL por kg de peso por
SCTQ da como resultado la formación excesiva de edema y sobre carga de volumen.
Pacientes pediátricos (menores de 14 años o con peso menor de 40kg):
3 ml RL x KG peso x SCTQ en quemaduras de segundo y tercer grado
Pacientes adultos con quemadura por electricidad de alto voltaje:
Si existe evidencia de lesión de espesor total o hemocromógenos (pigmentos rojos) en la
orina, iniciar líquidos de reanimación usando:
4 ml RL x KG peso x SCTQ en quemaduras de segundo y tercer grado
Pacientes pediátricos con quemaduras eléctricas por alto voltaje: Consultar
inmediatamente un Centro de Quemados.
El Flujo urinario y la respuesta clínica del paciente son las consideraciones más
importantes para modificar el volumen de líquidos que se administran. El flujo urinario
es el mejor indicador para incrementar líquidos que es preferible a remover el exceso
de los mismos.
44

Velocidad de infusión: administrar la mitad del volumen estimado en las primeras 8
horas post quemadura, calculada de acuerdo a la hora del evento, la mitad restante se
administra en las siguientes 16 horas del primer día post quemadura. Este es el tiempo
durante el cual la permeabilidad capilar y la pérdida del volumen intravascular son
mayores. El volumen de líquidos infundidos se ajusta de acuerdo al flujo urinario de
cada paciente y su respuesta clínica.
Ejemplo:
Paciente adulto, de 70kg de peso, con 50% de superficie corporal quemada:
2 ml RL x 70 (kg) x 50 (% SCQ) = 7,000 ml RL en las primeras 24 hrs.
3,500 ml (mitad) se administra en las primeras 8 hrs de acuerdo a la hora de la
quemadura. 437 ml RL / hora de las primeras 8 hrs.
Si la restitución inicial se retrasa, la primera mitad del volumen estimado se da en el
número de horas restantes de las primeras 8 horas post quemadura.
Por ejemplo; si la restitución se retrasa 2 horas, la primera mitad se administra en 6
horas. 3500ml / 6 hrs = 583 ml RL por hora.
Si la restitución se retrasa más de 2 horas, iniciar los líquidos de restitución de
acuerdo a las Fórmulas de Reanimación de ABLS 2010, monitorizar y consultar al
Centro de Quemados.
Esta velocidad de líquidos sólo es una estimación y el paciente puede tener necesidades
aumentadas debido a trauma asociado o pueden estar disminuidas y esto siempre es de
acuerdo a la respuesta del paciente.
Los requerimientos especiales en la reanimación de pacientes con quemadura eléctrica por
alto voltaje son discutidos en el capítulo 6. Quemadura Eléctrica.
Reanimación de Líquidos de Pacientes Pediátricos con Quemadura:
Los niños tienen mayor superficie corporal por unidad de masa corporal y requieren
cantidades mayores de líquidos de restitución. La relación superficie corporal/masa
corporal de los pacientes pediátricos traduce menor volumen intravascular por
superficie corporal quemada, lo cual hace que los niños quemados sean más
susceptibles a sobrecarga de volumen y hemodilución.
En resumen, para la restitución de líquidos en niños y bebes se pueden
administrar RL y Dextrosa 5% de mantenimiento. La hipoglucemia puede ocurrir en
los niños, debido a que las reservas de glucógeno se consumen rápidamente por la
elevación en los niveles de esteroides y catecolaminas en la etapa temprana de
quemadura o por el hipermetabolismo asociado a la quemadura. Así mismo, es
importante monitorizar los niveles de glucosa en sangre y si se presenta hipoglicemia,
continuar los líquidos de restitución utilizando soluciones que contengan glucosa y
electrólitos. Consultar con el Centro de Quemados cuando se realice reanimación en
pacientes pediátricos con quemadura.
45

Abls esp 2014 vf29 sept2014

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