Bronquiolitis manejo illjohns🆘.pdf

Atención de urgencia basada en evidencia
Autor de la actualización de atención de urgencia
Autor de gráficos y codificación
Revisor par
EBMEDICINA.NET
Esta emisión es elegible para 4 créditos CME. Consulte la página 2.
Brad Laymon, PAC, CPC, CEMC
Amanda Nedved, MD
• ¿ Qué signos y síntomas pueden ayudar a
diferenciar la bronquiolitis de otras afecciones
que causan sibilancias en niños pequeños?
Danielle Federico, MD, FAAP
Resumen La
bronquiolitis aguda es la infección más común del tracto respiratorio inferior en
niños pequeños que conduce a visitas de cuidados intensivos y
hospitalizaciones. La bronquiolitis es un diagnóstico clínico y las pruebas
diagnósticas de laboratorio y radiológicas desempeñan un papel limitado en la mayoría de los casos
• ¿ Cuáles son los factores de riesgo de apnea
y bronquiolitis grave?
• ¿ Qué tratamientos y terapias son más
eficaces y generalmente se recomiendan
y cuáles no?
Los estudios han demostrado una falta de eficacia de los broncodilatadores y
corticosteroides en la mayoría de los casos de bronquiolitis. Para
determinar una disposición segura es importante realizar una evaluación
frecuente del estado clínico del paciente, incluida la frecuencia respiratoria, el
trabajo respiratorio, la saturación de oxígeno y la capacidad de tomar líquidos
orales. Este número revisa la literatura para brindar recomendaciones basadas en
evidencia para la evaluación y el tratamiento efectivos de pacientes pediátricos
con bronquiolitis aguda en el ámbito de atención de urgencia.
Bronquiolitis aguda: evaluación y
tratamiento en atención de urgencia
Educación clínica de alto rendimiento • Aplicación práctica
DESAFÍOS CLÍNICOS:
ENERO 2023 | VOLUMEN 2 | NÚMERO 1
Coordinador Regional de Educación, Connecticut;
West Hartford, Connecticut, EE.UU.
Asistente médico certificado, WinstonSalem, Carolina del Norte
Médico de Atención de Urgencias; Profesor asociado
de pediatría, Children's Mercy Kansas City/
Director Médico, PM Pediatrics West Hartford;
Antes de comenzar esta actividad, consulte
“Información de CME” en la página 2.
Universidad de MissouriEscuela de Kansas City de
Medicina, Kansas City, MO
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Información CME
O
Evaluación de necesidades: La necesidad de esta actividad
educativa se determinó mediante un análisis de brechas en la
práctica; una encuesta del personal médico; revisión de
datos de morbilidad y mortalidad de los CDC, AHA, NCHS y
ACEP; y respuestas de evaluación de actividades
educativas anteriores para médicos de atención de urgencia
y medicina de emergencia.
• Bradley Laymon, PAC (Gráficos y codificación
Urgente
Basado en evidencia
Metas: Al finalizar esta actividad, usted debería poder: (1)
identificar áreas en la práctica que requieren modificaciones
para ser consistentes con la evidencia actual para mejorar la
competencia y el desempeño; (2) desarrollar estrategias para
diagnosticar y tratar con precisión las presentaciones de
atención de urgencia tanto comunes como críticas; y (3)
demostrar una toma de decisiones médicas informada
basada en la evidencia clínica más sólida.
• Danielle Federico, MD (revisora par):
Acreditación: EB Medicine está acreditada por el Consejo
de Acreditación para la Educación Médica Continua
(ACCME) para brindar educación médica continua a los
médicos.
Categoría 1
Revelar
Obtención de crédito: Vaya en línea a https://www.
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Designación de crédito: EB Medicine designa este material
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deben reclamar sólo el crédito
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Urgente
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es
Discusión de información de investigación: como parte de la
actividad, los profesores pueden presentar información de
investigación sobre productos farmacéuticos que no está en
el etiquetado aprobado por la Administración de Alimentos
y Medicamentos. La información presentada como parte de esta
actividad está destinada únicamente a educación médica
continua y no pretende promover el uso no autorizado de
ningún producto farmacéutico.
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Público objetivo: Este material duradero de Internet está
diseñado para médicos, asistentes médicos, enfermeras
practicantes y residentes en entornos de atención de urgencia
y medicina familiar.
• Amanda Nedved, MD (Autor): Nada que
Autor): Nada que revelar
Basado en evidencia
no recibió ningún apoyo comercial.
Nada que revelar
CréditosTM
Objetivos de CME: Al completar esta actividad, usted debería
poder: (1) diagnosticar y evaluar la gravedad de la
bronquiolitis según la historia del paciente y los hallazgos del
examen físico; (2) identificar factores de riesgo asociados
con la apnea debida a bronquiolitis; (3) discutir las
controversias en torno al uso de broncodilatadores y
corticosteroides en pacientes con bronquiolitis; e (4) identificar
criterios para el traslado y hospitalización de pacientes con
bronquiolitis.
ebmedicine.net/CME y haga clic en el título de la prueba que
desea realizar. Cuando esté completo, se le enviará por correo
electrónico un certificado CME.
Fecha de lanzamiento original: 1 de enero de 2023. Fecha de
la revisión más reciente: 10 de diciembre de 2022. Fecha de
finalización: 1 de enero de 2026.
CME de especialidad: incluida como parte de los 4 créditos,
esta actividad CME es elegible para 4 créditos CME de
enfermedades infecciosas, sujeto a su aprobación estatal e
institucional.
Facultad
Cuidado
• Keith Pochick, MD (Editor en Jefe): Nada que
• Angie Wallace (editora de contenido): Nada que
Soporte Comercial: Esta edición de
Políticas adicionales: Para políticas adicionales,
incluida nuestra declaración de conflicto de intereses, fuente de
financiamiento, declaración de consentimiento informado
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por parte de la Asociación Estadounidense de Osteopatía.
Revelar
Cuidado
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mejoras, pero no afectan la tasa de hospitalización o la duración
de la estancia hospitalaria de los pacientes con sibilancias por
primera vez.
• La bronquiolitis es un diagnóstico clínico, definido por la Academia
Estadounidense de Pediatría (AAP) como “rinitis, taquipnea,
sibilancias, tos, crepitantes, uso de músculos accesorios y/o
aleteo nasal en bebés”. • Puede haber un grado variable de
edema y
La displasia broncopulmonar o la cardiopatía congénita tienen
un mayor riesgo de desarrollar bronquiolitis grave. • El riesgo
de una infección
bacteriana grave (IBG) en lactantes febriles menores de 28 días con
bronquiolitis por VSR es significativo. Se pueden considerar
pruebas limitadas de IBG (p. ej., análisis de orina) en bebés
febriles con bronquiolitis clínica o comprobada por laboratorio. • Se
recomienda la oxigenoterapia cuando la
persona
• El virus respiratorio sincitial (VSR) y el metaneumovirus humano
(HMPV) causan la mayoría de los casos.
• Los broncodilatadores producen pequeños efectos a corto plazo.
Los cambios en estos factores explican la presentación clínica
variable de la bronquiolitis y los rápidos cambios en la gravedad
de la enfermedad.
• Se recomienda la derivación a neumología para
• La bronquiolitis es la infección del tracto respiratorio inferior más
común en bebés y niños pequeños <2 años.
estrechamiento de las vías respiratorias pequeñas, con tapones
mucosos, atelectasia, atrapamiento de aire e hipoxemia.
enfermedad y son dados de alta a casa. La Tabla 2 puede
ayudar a identificar a los pacientes que tienen mayor riesgo
de desarrollar bronquiolitis grave o apnea y que requieren
monitorización o ingreso prolongado.
• El tratamiento de la bronquiolitis sigue siendo de soporte
(oxígeno para SpO2 ≤90%, hidratación/nutrición, succión
nasal). La AAP recomienda abstenerse de administrar
broncodilatadores, epinefrina, corticosteroides, agentes
anticolinérgicos, solución salina hipertónica nebulizada o
antibióticos en bebés con sibilancias por primera vez, ya
que estos agentes no afectan las admisiones hospitalarias ni
la duración de la estadía. Puede ser razonable realizar una
prueba de tratamiento broncodilatador en pacientes con
episodios recurrentes de sibilancias.
bebés con sibilancias recurrentes o bronquiolitis por rinovirus,
ya que estos pacientes pueden tener un mayor riesgo de desarrollar
asma.
• La mayoría de los niños con bronquiolitis tienen síntomas leves.
• Aunque las sibilancias son el hallazgo más destacado en la
bronquiolitis, también se deben considerar otras causas de
sibilancias (p. ej., enfermedad por reflujo gastroesofágico,
traqueomalacia, enfermedad cardíaca, fibrosis quística, anillo
vascular, reacción alérgica o aspiración de cuerpo extraño). •
Distinguir la bronquiolitis
del asma en los lactantes es un desafío. Los predictores de asma
incluyen sibilancias frecuentes en los primeros 3 años de vida
más 1 de 2 criterios mayores (antecedentes de diagnóstico médico
de asma o diagnóstico médico de dermatitis atópica) o 2 de 3
criterios menores (diagnóstico de rinitis alérgica). en el niño,
eosinofilia [es decir, recuento de eosinófilos ≥4% del total de
glóbulos blancos] o sibilancias aparte de los resfriados). • Los
bebés prematuros o aquellos que tienen
El nivel de saturación de oxígeno capilar periférico (SpO2) es
consistentemente ≤90%.
• Utilice succión nasal para eliminar las secreciones en bebés con
dificultad respiratoria o dificultad para alimentarse o dormir.
pruebas, hemograma completo, análisis de orina) no se
recomienda para bebés con bronquiolitis.
Sin embargo, las radiografías pueden ser útiles si existe
preocupación por aspiración de cuerpo extraño, enfermedad
cardíaca o neumonía.
• Cuando sea posible, se prefiere la alimentación enteral a la hidratación
intravenosa, ya que proporciona nutrición además de líquidos.
• Pruebas de diagnóstico de rutina (radiografía de tórax, pruebas virales
• Debido a que muchos médicos de atención de urgencia ejercen
en ubicaciones independientes sin atención de emergencia
disponible de inmediato, es importante identificar a los pacientes
con alto riesgo de insuficiencia respiratoria y acelerar su
transferencia a un nivel superior de atención.
ENERO 2023 | VOLUMEN 2 | NÚMERO 1
Puntos
Perlas
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Puntos y perlas Bronquiolitis aguda: evaluación y
tratamiento en atención de urgencia

a
b
Esta vía clínica está destinada a complementar, en lugar de sustituir, el juicio profesional y puede modificarse según las características individuales de cada paciente.
necesidades. El incumplimiento de esta vía no representa un incumplimiento del estándar de atención.
Copyright © 2023 EB Medicina. www.ebmedicine.net. Ninguna parte de esta publicación puede reproducirse en ningún formato sin el consentimiento por escrito de EB Medicine.
Vía clínica para la evaluación y el tratamiento de la
bronquiolitis aguda en atención de urgencia
• Inestabilidad hemodinámica
• Evaluar al paciente con frecuencia (debido al curso variable de la enfermedad)
SÍ
• Sin aleteos nasales, gruñidos, movimientos de la cabeza ni otros signos de
dificultad respiratoria grave
Realizar una evaluación inicial para:
,
NO
Organizar el traslado a un nivel superior de atención
• Dificultad respiratoria grave con hipoxia persistente
La gravedad de la enfermedad se evalúa según la historia y el examen físico.
• Ingesta adecuada de líquidos para mantener la hidratación.
• Apariencia general
NO
SÍ
signos vitales, lectura
de oximetría de pulso, estado respiratorio, estado de hidratación y
capacidad para mantener la hidratación
• Circulación
• Apnea/insuficiencia respiratoria
• Considere la succión nasal antes de exámenes repetidos.
NO
¿Cumple con los criterios de alta?b
Criterios de alta:
• Mantener SpO2 >90%
• El paciente tiene acceso a la atención si los síntomas empeoran de forma aguda
SÍ
SÍ
¿Mejora del estado respiratorio después de la succión?
• Cuidador capaz de brindar atención adecuada en el hogar y adecuada
Paciente acude a urgencias con sospecha de bronquiolitis.
• Esfuerzo respiratorio
¿Mantener la hidratación?
• Obtener antecedentes y examen físicoa
NO
examen. Enfermedad grave (como se define en las directrices de la Academia
Estadounidense de Pediatría de 2014): signos y síntomas asociados con una mala
alimentación; dificultad respiratoria caracterizada por taquipnea, aleteo nasal e
hipoxemia.
Alta con educación del paciente que incluye atención de apoyo,
instrucciones de seguimiento y plan de contingencia si los síntomas empeoran
o no mejoran.
¿Está presente alguno de los siguientes?
• Evaluar el riesgo de bronquiolitis grave y apnea (consulte la Tabla 2)
Iniciar alimentación nasogástrica o hidratación intravenosa.
• Bajo riesgo de apnea o bronquiolitis grave
atención de seguimiento disponible
Abreviatura: IV, intravenoso.

5 cosas que lo harán
Cambia tu práctica
5 © 2023 MEDICINA EB. RESERVADOS TODOS LOS DERECHOS.
ENERO 2023 • www.ebmedicine.net
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S
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C
A
S
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1
Presentaciones de casos
se sospecha una etiología diferente para las sibilancias o
la dificultad respiratoria, o si los hallazgos podrían cambiar
el tratamiento.
• También se pregunta si este paciente debería ser transferido a un nivel de atención superior y, de ser así, qué modo de transporte sería
apropiado...
Un estudio publicado en 2016 que resumió las tendencias en las
hospitalizaciones por bronquiolitis en los Estados Unidos informó un
costo promedio de $8530 por admisión, o $1.7 mil millones a nivel
nacional.1 Aunque hubo una disminución en las hospitalizaciones
por bronquiolitis entre 2000 y 2009 (de 17,9 a 14,9 por mil,
respectivamente), la bronquiolitis sigue siendo una carga financiera
importante relacionada con la atención médica.1,2
1. Los estudios de laboratorio de rutina no son necesarios para
el diagnóstico de bronquiolitis aguda en bebés y
niños pequeños que acuden a atención de urgencia
con los signos y síntomas típicos de la bronquiolitis.
Introducción La
bronquiolitis es la infección del tracto respiratorio inferior (IVRI) más
común en lactantes y niños pequeños <2 años. Cada año en
Estados Unidos, las LRTI causan más de 100 000 hospitalizaciones
de niños <1 año. En particular, el virus respiratorio sincicial (VRS) es
la principal causa de hospitalización en este grupo de edad.
• La madre afirma que el bebé ha tenido sibilancias en el pasado y pregunta si podría tener asma ya que “es algo hereditario”. También indica
que en las últimas 12 horas el bebé no ha tomado su cantidad habitual de líquidos. • El nivel de saturación de oxígeno del bebé es
del 89% con el aire ambiente.
• Empiezas a pensar: ¿Debería tratar esto como una enfermedad reactiva de
las vías respiratorias, asma o bronquiolitis? ¿Debo darle al paciente albuterol, epinefrina nebulizada u oxígeno? ¿Este bebé necesita esteroides?
Un niño de 6 semanas presenta rinorrea y mala alimentación durante los últimos 2 días…
2. Las radiografías deben obtenerse sólo si
Fisiopatología La bronquiolitis
es una infección viral de las vías respiratorias pequeñas.
La evidencia actual no respalda el uso de
corticosteroides en el tratamiento de la bronquiolitis.
A pesar de la alta prevalencia de bronquiolitis, es un diagnóstico
clínico sin una definición internacional común. En 2014, la Academia
Estadounidense de Pediatría (AAP) definió la bronquiolitis como “rinitis,
taquipnea, sibilancias, tos, crepitantes, uso de músculos accesorios y/o
aleteo nasal en bebés”. 3 Los niños que presentan estos síntomas son
A menudo se le diagnostican numerosos diagnósticos, como
enfermedad reactiva de las vías respiratorias, sibilancias, tos, asma
o neumonía, así como bronquiolitis.4 Un estudio de Jartti et al
sugirió que el diagnóstico de bronquiolitis debería restringirse a
niños menores de 24 años meses que están teniendo su primer
episodio de sibilancias o a niños de <12 meses.5 Esta edición de
Atención de urgencia basada en evidencia utiliza la medicina basada
en evidencia para recomendar estrategias para la evaluación y el
tratamiento efectivos de la bronquiolitis en pacientes pediátricos.
Esto conduce a un estrechamiento y obstrucción de las vías respiratorias pequeñas.
sin antecedentes familiares de problemas respiratorios.
3. Uso rutinario de broncodilatadores y
Hidratación, si es posible.
La infección de las células epiteliales ciliadas y respiratorias
bronquiales produce aumento de la secreción mucosa, muerte celular
y descamación, seguido de un infiltrado linfocitario peribronquiolar
y edema submucoso.
• La madre afirma que no está amamantando tan bien como de costumbre debido a su congestión. ella dice que hay
4. Es preferible la alimentación enteral a la intravenosa.
respiración rápida y sibilancias, con retracciones intercostales inferiores y aleteo nasal.
soporte respiratorio. • Su
nivel de saturación de oxígeno es del 91 % al 92 % en el aire ambiente. •
¿Debería administrar oxígeno suplementario? ¿Deberían enviar paneles virales respiratorios? ¿Es necesario internar a este bebé en el hospital?
5. Debe acelerarse el traslado de pacientes de alto riesgo a un
nivel superior de atención.
• El niño nació prematuramente a las 33 semanas de gestación, por lo que requirió ingreso en la UCIN durante 2 semanas para
Una madre trae a su hija de 9 meses, a quien describe como “jadeando por aire”... • La bebé ha tenido secreción nasal y tos
durante unos días, además de fiebre leve, pero ahora es

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de
sibilancias en la infancia
6 © 2023 MEDICINA EB. RESERVADOS TODOS LOS DERECHOS.
Causas agudas
• Fibrosis quística
laringotraqueomalacia •
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
• Infección: bronquiolitis, neumonía, clamidia, tos ferina • Cuerpo extraño:
aspirado o esofágico • Anomalía cardíaca:
insuficiencia cardíaca congestiva, anillo vascular • Reacción alérgica •
Exacerbación de la
displasia broncopulmonar
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• Masa mediastínica
Causas no agudas •
Anomalía congénita: fístula traqueoesofágica, quiste broncogénico,
Etiología El
conocimiento de los virus que causan la bronquiolitis ha
aumentado enormemente con la disponibilidad de pruebas de
diagnóstico sensibles que utilizan técnicas de amplificación
molecular. El VRS sigue representando la mayoría de los casos
(50%80%).8 Sin embargo, el VRS es un patógeno raro en niños
mayores hospitalizados con bronquiolitis porque casi todas las
personas se infectan con el VRS dentro de los primeros 2 años de
vida, y el período inicial La infección por VRS suele ser la más
grave.9 En Estados Unidos, las epidemias anuales de VRS
suelen comenzar a finales del otoño y alcanzar su punto máximo
entre noviembre y marzo, pero existe una estacionalidad regional.
El metapneumovirus humano (HMPV) representa entre un 3 % y
un 19 % adicional de los casos de bronquiolitis10,11 y parece
tener un curso clínico similar al del RSV, con la mayoría de los
niños infectados durante las epidemias invernales anuales y un
subgrupo desarrollando bronquiolitis.1214
Las pistas del historial médico pueden facilitar el diagnóstico
correcto. Por ejemplo, los vómitos, las sibilancias y la tos asociados
con la alimentación pueden indicar
Diagnóstico diferencial Aunque las
sibilancias son una presentación destacada de la bronquiolitis
aguda, a menudo se acompañan de rinorrea, tos, taquipnea y
crepitantes. Cuando hay sibilancias en bebés y niños pequeños,
se deben considerar otras enfermedades comunes y críticas.
(Consulte la Tabla 1.) Es importante diferenciar las sibilancias
del estridor, ya que el estridor tiene una lista de diagnóstico
diferencial independiente, que incluye posibles afecciones
emergentes como la epiglotitis. También difieren en las opciones
de tratamiento efectivas. El estridor está relacionado con la
restricción del flujo de aire de las vías respiratorias superiores
relacionada con la obstrucción o el estrechamiento. Ocurre durante
la inspiración. Las sibilancias están relacionadas con la
restricción del flujo de aire desde las vías respiratorias inferiores
y pueden ser bifásicas.
El papel de los rinovirus en la bronquiolitis es
Aunque la identificación del virus específico no está
indicada de forma rutinaria en el entorno de atención de
urgencia, nuevas técnicas de diagnóstico molecular lo han hecho posible.
poco claro en comparación con su papel bien documentado en
el desencadenamiento de exacerbaciones de las sibilancias en
pacientes con asma.9,15,16 Un estudio realizado por Jartti et
al se centró en las etiologías virales en niños pequeños con
asma aguda y encontró que el rinovirus era un agente importante
(es decir, se identificó en el 65% de los niños de 1 a 2 años y en
el 82% de los niños de ≥3 años).17
Es posible determinar si los niños pequeños con bronquiolitis y
otras enfermedades respiratorias agudas están infectados con
más de un virus. Sigue siendo controvertido si las infecciones
concomitantes aumentan la gravedad de la bronquiolitis. Un
estudio encontró que las infecciones duales por RSV/HMPV
se asociaron con un aumento de 10 veces en el riesgo de
necesidad de ventilación mecánica.18 En un estudio que
evaluó la asociación entre la infección por múltiples virus y la
gravedad de la enfermedad en niños <2 años años, la coinfección
estuvo presente en el 41% de los niños. Curiosamente, en los
niños menores de 3 meses infectados por el VRS, la gravedad de
la enfermedad no se asoció con la cantidad de virus detectados.
Los autores de ese estudio concluyeron que la gravedad de
la enfermedad en niños con bronquiolitis no está asociada
con la infección por múltiples virus y que otros factores (p. ej.,
la edad) contribuyen en mayor medida a la gravedad de la
enfermedad.19 Es de destacar la positividad de la reacción en
cadena de la polimerasa . puede extenderse más allá de la fase
aguda de la infección viral, lo que tiene el potencial de afectar los
resultados de estos estudios, dependiendo del momento en que
se realicen las pruebas.
Otras causas de bronquiolitis incluyen los virus de la parainfluenza
(principalmente el virus de la parainfluenza 3), los virus de la
influenza, los adenovirus, los coronavirus, los rinovirus y los
enterovirus.911
La recuperación de las células epiteliales pulmonares
ocurre después de 3 a 4 días, pero los cilios no se regeneran
durante aproximadamente 2 semanas y los macrófagos eliminan
los desechos más adelante. Esto explica la duración media de la
enfermedad de 12 días en niños <24 meses con bronquiolitis;
después de 3 semanas, aproximadamente el 18% de estos
pacientes seguirán enfermos, y después de 4 semanas, el 9% seguirá enfermo.7
La hipoxia puede ocurrir debido al desajuste entre ventilación y
perfusión causado por la disminución de la ventilación de una
parte de los pulmones. El grado de obstrucción puede variar a
medida que se limpian estas áreas, lo que explica una
presentación clínica que cambia rápidamente y que confunde
una evaluación precisa de la gravedad de la enfermedad. Esta
es la razón por la que los hallazgos de la exploración pueden
cambiar de un minuto a otro en un paciente con bronquiolitis.
Una disminución en la distensibilidad pulmonar y un aumento en el
volumen pulmonar al final de la espiración (secundario al
atrapamiento de aire) pueden resultar en un aumento en el
trabajo respiratorio. Además, la atelectasia puede verse
acelerada por la falta de canales colaterales, lo que lleva a una
obstrucción completa de las vías respiratorias pequeñas. La
constricción del músculo liso parece tener un papel limitado en la
bronquiolitis, lo que quizás explique la falta de respuesta a los
broncodilatadores en pacientes con bronquiolitis.6

El índice laxo positivo tenía hasta 5,5 veces más probabilidades
entre las edades de 6 y 13 años de tener asma activa que los
niños con un índice laxo negativo.
Los médicos de atención de urgencia deben evaluar
inmediatamente a los pacientes con signos vitales anormales
identificados durante la evaluación inicial, específicamente,
frecuencia respiratoria anormal para la edad o saturación de
oxígeno, ya que estos pacientes pueden tener un mayor
riesgo de descompensación. Debido a los recursos limitados
disponibles en el entorno de atención de urgencia, es imperativo
que los médicos aceleren la transferencia de pacientes de
alto riesgo a un nivel superior de atención.
en los primeros 3 años de vida más 1 de 2 criterios mayores
(antecedentes de diagnóstico médico de asma o diagnóstico
médico de dermatitis atópica) o 2 de 3 criterios menores
(diagnóstico de rinitis alérgica en el niño, eosinofilia [es decir,
recuento de eosinófilos ≥4% del total de glóbulos blancos] o
sibilancias aparte de los resfriados).
El índice estricto requiere sibilancias frecuentes.
En un estudio, se siguió prospectivamente a niños
menores de 6 meses hospitalizados por bronquiolitis (causada
por diversos virus) para evaluar los resultados, con especial
atención al asma en edad preescolar (edad media, 6,5 años).
Veintiún niños (12,7%) tenían asma en edad preescolar: el
8,2% eran niños con una infección anterior por VRS y el 24,7%
eran pacientes no infectados por VRS (P = 0,01). En análisis
ajustados, los factores de riesgo de asma en los primeros años
de vida independientes y significativos fueron la dermatitis atópica,
la bronquiolitis no causada por VSR y el asma materna.22
CastroRodríguez et al desarrollaron el modificado
El índice flexible para la predicción del asma requiere
cualquier sibilancia durante los primeros 3 años de vida más 1 de
los criterios mayores o 2 de los criterios menores.
Es un desafío distinguir la enfermedad reactiva de las vías
respiratorias y el asma de la bronquiolitis en niños pequeños.
Para diferenciar entre el diagnóstico de bronquiolitis y asma,
algunos investigadores recomiendan que el diagnóstico de
bronquiolitis se aplique a las sibilancias sólo en pacientes de
≤12 meses. En el pasado, algunos investigadores han ampliado
el límite de edad superior para realizar el diagnóstico de
bronquiolitis de 24 a 36 meses. Las estimaciones varían, pero la
mayoría de los niños diagnosticados con asma (80%90%)
tuvieron síntomas antes de los 6 años, y el 70% de los niños
experimentaron síntomas similares al asma antes de los 3 años.
La frecuencia de las sibilancias se determina preguntando a los
padres si alguna vez el pecho del niño ha sonado con sibilancias o
silbidos y calificando la frecuencia con la que el niño ha tenido
sibilancias (en una escala de 1, “muy raramente”, a 5, “la
mayoría de los días”). ”). Se considera que los pacientes tienen
“sibilancias frecuentes” si los padres informan un valor >3 en la escala.
calc/3381/asmaíndicepredictivoapi
Una herramienta en línea para calcular el índice predictivo de
asma está disponible en: https://www.mdcalc.com/
Según CastroRodríguez et al, los niños con una
Las enfermedades virales respiratorias a menudo se transmiten
a través de aerosoles o gotitas. Los médicos de atención de
urgencia deben asegurarse de protegerse con el EPP adecuado
cuando atiendan a pacientes con bronquiolitis. Los CDC
recomiendan el uso de respiradores N95 o equivalentes o de
nivel superior aprobados por el Instituto Nacional de Seguridad
y Salud Ocupacional para todos los procedimientos que
generan aerosoles.23 Los procedimientos que generan
aerosoles más comunes realizados durante la evaluación y
el tratamiento de pacientes con La bronquiolitis incluye succión
nasofaríngea y suministro de oxígeno de alto flujo. La AAP
recomienda aumentar el nivel de EPP al realizar procedimientos que
puedan producir gotas en aerosol.24
Los niños con un índice estricto positivo tenían hasta 9,8 veces
más probabilidades que los niños con un índice estricto negativo
de tener asma en etapas posteriores de la infancia.21
Índice predictivo de asma para diferenciar entre asma y
sibilancias recurrentes con bronquiolitis en niños más pequeños.
Desarrollaron 2 índices para la predicción del asma, el índice
estricto y el índice flexible21.
Evaluación de atención de urgencia
Equipo de protección personal La seguridad
del personal de atención médica que atiende a pacientes con
enfermedades respiratorias es importante. Durante la
pandemia de COVID19, los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos y la
AAP desarrollaron una guía sobre el uso de equipo de protección
personal (EPP) al atender a pacientes con enfermedades
respiratorias en entornos de atención ambulatoria.23 24
cate enfermedad por reflujo gastroesofágico o, si los síntomas son
graves, fístula traqueoesofágica, que debe ser evaluada por un
especialista pediátrico.20 Cuando las sibilancias se asocian
con cambios posicionales, puede haber traqueomalacia o
anomalías de los grandes vasos. Si se sospecha clínicamente
de un anillo vascular (p. ej., cuando las sibilancias se exacerban
con la flexión del cuello y se alivian con la hiperextensión del
cuello), puede ser necesario realizar más investigaciones. Se
debe sospechar fibrosis quística o inmunodeficiencia cuando
el niño tiene antecedentes de múltiples enfermedades del tracto
respiratorio y retraso del crecimiento. Los exámenes adicionales
realizados por el proveedor de atención primaria del niño o un
especialista pueden incluir pruebas de función ciliar, niveles de
inmunoglobulinas y pruebas de cloruro en el sudor. Las sibilancias
en presencia de soplos cardíacos, la cardiomegalia, la cianosis
sin dificultad respiratoria y el esfuerzo y la sudoración asociados
con la alimentación pueden indicar enfermedades cardíacas. La
aparición repentina de sibilancias y asfixia sugiere aspiración
de un cuerpo extraño.
Asma
Evaluación inicial

Tabla 2. Factores de riesgo de
bronquiolitis grave y apnea
nacimiento2527,31
◦ Frecuencia respiratoria >70 respiraciones/min o superior a la frecuencia normal para la
edad del paciente3,26
◦ Aumento del trabajo respiratorio: retracciones moderadas a severas y/o
• Factores de riesgo de bronquiolitis grave
◦ Nacimiento a término y <1 mes de edad30,31
Historia médica pasada
◦ Nacimiento prematuro (<37 semanas de gestación) y edad <2 meses después
◦ Nivel de saturación de oxígeno ≤90%3
◦ Enfermedad respiratoria subyacente como broncopulmonar.
Hallazgos del examen físico
◦ Historia de apnea del prematuro ◦ Apnea
presenciada por un cuidador31
◦ Cardiopatía congénita significativa; deficiencia inmune incluyendo
◦ Alteración del estado mental (insuficiencia respiratoria inminente)
◦ Edad: <612 semanas2527
◦ Prematuridad: <3537 semanas de gestación2527
◦ Aleteo nasal
displasia3
• Factores de riesgo de bronquiolitis grave o apnea
uso de músculos accesorios3
• Factores de riesgo de apnea
◦ Mala apariencia26
www.ebmedicina.net
◦ Deshidratación debido a la incapacidad de tolerar los líquidos orales.
VIH, trasplantes de órganos o de médula ósea o inmunodeficiencias
congénitas28,29
◦ Gruñidos
Historia médica pasada
Antecedentes de la enfermedad
actual Para los pacientes que presentan síntomas consistentes
con bronquiolitis, los médicos deben preguntar sobre el
momento de aparición de los síntomas, la progresión de los
síntomas, las terapias probadas antes de la presentación y
qué impulsó a la familia a traer a su hijo para su evaluación.
ción. Los médicos también deben preguntar sobre la capacidad
del paciente para tolerar la alimentación y el estado de
hidratación. Conocer el curso clínico puede ayudar a los
médicos de atención de urgencia a formular un plan para la
evaluación y el tratamiento del paciente. Identificar las
preocupaciones familiares ayuda a abordar inquietudes específicas y gestionar las expectativas.
Otras condiciones que predisponen al paciente a una enfermedad
grave o a la mortalidad incluyen enfermedades respiratorias
subyacentes como la displasia broncopulmonar (también
conocida como enfermedad pulmonar crónica), la fibrosis
quística y las anomalías congénitas. La cardiopatía congénita
hemodinámicamente significativa, una inmunodeficiencia como la
infección por VIH o un trasplante de órgano o de médula ósea y
las inmunodeficiencias congénitas también son factores de
riesgo.28,29 ( Ver Tabla 2.)
Factores de riesgo de apnea
ción con apnea.28,3134 Es de destacar que estos estudios se
han centrado en pacientes con bronquiolitis confirmada debido a
RSV, lo que podría explicar las altas tasas de apnea (16% 25%)
reportadas en pacientes hospitalizados con infección por RSV.
37 semanas de gestación) y edad más joven (<612 semanas) con
mayor riesgo de bronquiolitis grave.2527
Además, los médicos deben evaluar los factores de riesgo del
paciente de sufrir bronquiolitis grave y apnea.
La bronquiolitis y resultados como la necesidad de ventilación
mecánica y cuidados intensivos han involucrado a pacientes
hospitalizados, que es un pequeño subconjunto de todos los
niños con bronquiolitis evaluados en el ámbito de cuidados
intensivos. La aparición poco frecuente de estos resultados
graves limita el poder de estos estudios para predecir la gravedad
de la bronquiolitis. En un estudio reciente, los predictores
multivariables de atención intensificada fueron edad <2 meses,
saturación de oxígeno <90%, aleteo nasal y/o gruñidos, apnea,
retracciones, deshidratación y mala alimentación. Desarrollar
una puntuación de riesgo que incluya estas variables puede ayudar
a estratificar el riesgo para los pacientes que necesitan un
mayor nivel de atención, lo que podría ayudar con las decisiones
de tratamiento y disposición.30
Factores de riesgo para la bronquiolitis grave
Varios estudios han asociado el nacimiento prematuro (<35
Se han identificado varios factores para predecir qué pacientes con
bronquiolitis tienen riesgo de desarrollar apnea en el curso de
su enfermedad. (Consulte la Tabla 2.) Estos factores incluyen
edad temprana, prematuridad, antecedentes de apnea del
prematuro y presentación.
Preguntar sobre los antecedentes de uso de broncodilatadores
y su respuesta puede ayudar a los médicos de atención de
urgencia a determinar si el paciente tiene un componente de
vías respiratorias reactivas que complica su estado respiratorio.
Los médicos también deben preguntar sobre hospitalizaciones
previas por enfermedades respiratorias y antecedentes familiares de asma.
La mayoría de los estudios que abordan los factores de riesgo de enfermedades graves
En un estudio retrospectivo de 2006, Willwerth et al
informaron sobre la tasa de apnea en bebés pequeños con
bronquiolitis clínicamente diagnosticada y ofrecieron un conjunto
de criterios para identificar a los pacientes de alto riesgo. Se
consideró que los niños tenían alto riesgo de sufrir apnea si: (1)
nacían a término y tenían menos de 1 mes, (2) nacían prematuros
(<37 semanas de gestación estimada) y tenían menos de 48 años.
semanas después de la concepción, o (3) los padres del niño
o un médico ya habían presenciado un episodio de apnea con
esta enfermedad antes de la admisión.35 Un pequeño porcentaje
de bebés ingresados con bronquiolitis desarrollaron apnea (2,7%;
19 de 691 bebés) y todos fueron identificados como pacientes
de alto riesgo utilizando los criterios de alto riesgo. Aproximadamente
el 62% de los pacientes que no desarrollaron apnea fueron
clasificados según estos criterios como de bajo riesgo. Debido a
que el estudio incluyó solo pacientes hospitalizados, es posible
que este conjunto de criterios no se aplique a todos los
pacientes con bronquiolitis. La tasa de apnea en este estudio es
inferior a la tasa de apnea informada del 16 % al 25 % en el
estudio de bronquiolitis por VSR, lo que podría deberse al hecho
de que las pruebas de VRS se realizaron en personas
desproporcionadamente más jóvenes o más enfermas.

Estudios de diagnóstico En el entorno
de cuidados intensivos, la bronquiolitis aguda es principalmente un
diagnóstico clínico. No se recomiendan de forma rutinaria las pruebas
de diagnóstico (p. ej., radiografía de tórax, pruebas virológicas, hemograma
completo y análisis de orina) para bebés con bronquiolitis.
Sin embargo, la obtención de una radiografía de tórax podría
afectar la decisión de iniciar antibióticos. Numerosos estudios prospectivos,
incluido un ensayo aleatorizado, han demostrado que los niños con
sospecha de IVRI en quienes
es confiable con respecto a la puntuación, pero no ha sido validado
en cuanto a su valor predictivo clínico en pacientes con bronquiolitis. No
existe una puntuación clínica estándar para evaluar la bronquiolitis y
muchos ensayos de tratamiento utilizan diferentes variables para evaluar
el impacto de un medicamento en el curso de la bronquiolitis, como la
frecuencia respiratoria, el esfuerzo respiratorio, la gravedad de las
sibilancias y la oxigenación. Esto fue evidente en un informe de la Agencia
para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica, en el que 43 de
52 ensayos de tratamiento utilizaron diferentes sistemas de puntuación
clínica, lo que hace que la comparación entre estos estudios sea muy
difícil.43
min en recién nacidos a término hasta aproximadamente 40 respiraciones/
min en bebés, se ha asociado con un mayor riesgo de bronquiolitis
grave en algunos estudios, pero no en otros.26,37 Además, la taquipnea
puede servir como un factor de riesgo para el desarrollo de
deshidratación con bronquiolitis, debido a la dificultad para tomar
líquidos orales con una cantidad excesiva. frecuencia respiratoria
elevada o vómitos asociados. La frecuencia respiratoria en niños por lo
demás sanos cambia considerablemente durante el primer año de
vida, disminuyendo de una media de aproximadamente 50 respiraciones/día.
El instrumento de evaluación de la dificultad respiratoria42
La saturación de oxígeno, medida mediante oximetría de pulso, se
encuentra entre las medidas más fuertemente correlacionadas con los
resultados de los pacientes con bronquiolitis. En un estudio
multicéntrico prospectivo de 2008, un nivel de oximetría de pulso <94%
en el departamento de emergencias (DE) se asoció con un aumento
>5 veces en la probabilidad de hospitalización.44 Desde que la
oximetría de pulso estuvo ampliamente disponible, la tasa de la
hospitalización por bronquiolitis ha aumentado.45
Contar la frecuencia respiratoria durante 1 minuto puede ser más
preciso que extrapolar mediciones de períodos más cortos.40 La ausencia
de taquipnea se correlaciona con la falta de IVRI o neumonía (viral o
bacteriana) en los bebés.41
Saturación de oxígeno
min a los 6 meses y 30 respiraciones/min a los 12 meses38,39.
Es muy importante para evaluar el estado general del paciente y reflejar
la variabilidad en el estado de la enfermedad, desde obstrucción
mucosa hasta dificultad respiratoria progresiva debido a la obstrucción
de las vías respiratorias inferiores. Los elementos importantes del examen
físico incluyen la frecuencia respiratoria, el aumento del trabajo respiratorio
evidenciado por el uso y/o retracciones de los músculos accesorios y
hallazgos de la auscultación como sibilancias o crepitantes. También es
fundamental el impacto de los síntomas respiratorios en la alimentación
y la hidratación, especialmente en los lactantes pequeños.
Aunque las radiografías pueden ser útiles para evaluar diagnósticos
alternativos de aspiración de cuerpo extraño, neumonía o insuficiencia
cardíaca congestiva según los antecedentes y los hallazgos de los
exámenes físicos, la evidencia actual no respalda el uso rutinario de la
radiografía en niños con bronquiolitis.45 Dos estudios indicaron que la
presencia La consolidación y atelectasia en una radiografía de tórax se
asoció con un mayor riesgo de enfermedad grave;25,26 sin embargo, un
estudio diferente no mostró correlación entre los hallazgos de la radiografía
de tórax y la gravedad inicial de la enfermedad.47
Según las directrices sobre bronquiolitis de la AAP de 2014, “los
médicos pueden optar por no administrar oxígeno suplementario si la
saturación de oxihemoglobina excede el 90 % en bebés y niños con
un diagnóstico de bronquiolitis”, pero esta recomendación se basó en
evidencia de bajo nivel. 3 Además, la evidencia indicó que una lectura de
oximetría de pulso del 90% tiende a sobreestimar la saturación de oxígeno
real en los niños (sesgo medio del 4,2% entre el 86% y el 90% y del 1,8%
entre el 91% y el 95%).46
La frecuencia respiratoria
Examen en serie del estado respiratorio de un paciente.
Taquipnea, definida como una frecuencia respiratoria >70 respiraciones/
pacientes con bronquiolitis, un grupo que naturalmente tiene mayor riesgo
de desarrollar apnea.35 En un estudio que evaluó los factores de riesgo
de apnea hospitalizada entre niños hospitalizados con bronquiolitis, se
encontró un riesgo de apnea similar en los principales patógenos virales,
incluidos adenovirus y HMPV.36 A pesar de que la tasa de apnea en
bebés hospitalizados con bronquiolitis
es baja, estos criterios de riesgo clínico pueden ayudar a los
médicos en el ámbito de atención de urgencia a tomar decisiones más
informadas sobre qué pacientes requieren un mayor nivel de atención
al identificar bebés que pueden tener un mayor riesgo de apnea.
Examen físico Es fundamental
que los médicos de atención de urgencia evalúen los factores de
riesgo de bronquiolitis grave del paciente, que incluyen un aumento
persistente del esfuerzo respiratorio, apnea, la incapacidad de tolerar
líquidos adecuados por vía oral para mantener la hidratación, la
necesidad de oxígeno suplementario o la espera. insuficiencia
respiratoria que podría llevar a la necesidad de ventilación con presión
positiva o incluso ventilación mecánica. (Consulte la Tabla 2, página 8.)
Es difícil evaluar adecuadamente a un paciente pediátrico cuando está
envuelto bajo mantas y capas de ropa. A menudo, los signos de dificultad
respiratoria (retracciones, gruñidos, aleteo nasal, etc.) no se vuelven
evidentes hasta que el paciente se desviste.
Imágenes radiográficas

Tabla 3. Recomendaciones de la Guía
de práctica clínica de la AAP de
2014 para el diagnóstico y tratamiento
de la bronquiolitis3
*Consulte la sección sobre “Solución salina hipertónica” para conocer los estudios realizados después de la
publicación de la guía.
Diagnóstico/Manejo
No utilice fisioterapia torácica.
Evidencia
No administrar antibióticos a menos que exista una fuerte
sospecha de infección bacteriana concurrente.
Uso opcional de oximetría de pulso intermitente.
Haga un diagnóstico basado en la historia y el examen
físico.
Justo
Bien
Pobre
No administrar albuterol
Administrar hidratación intravenosa o nasogástrica en
pacientes con ingesta oral deficiente.
No administre solución salina hipertónica nebulizada en el entorno
de atención de urgencia*
No administrar corticosteroides sistémicos.
Fuerza de
Uso opcional de oxígeno suplementario para pacientes
con saturación de oxihemoglobina >90%
Administrar oxígeno suplementario a pacientes con
saturación de oxihemoglobina ≤90%.
No administrar epinefrina inhalada.
Pruebas virales
10
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Un estudio prospectivo posterior de 265 niños de 2 a 23 meses
que acudieron al servicio de urgencias con bronquiolitis analizó
el uso de radiografías de rutina en pacientes con una forma
simple de la enfermedad (definida en un niño como coriza y tos
que acompañan a una primera epilepsia). (un tipo de sibilancias,
sin enfermedad subyacente).50 Los autores de ese estudio
identificaron hallazgos inconsistentes con bronquiolitis en sólo 2
casos, y en ninguno de los casos los hallazgos cambiaron el
tratamiento a corto plazo.
Diciembre de 2020 también indicó una disminución en el
uso de intervenciones no recomendadas tanto en los servicios
de urgencias como en entornos hospitalarios, con una
disminución significativa en el uso de broncodilatadores.57 En
las Tablas 3 y 4 se puede encontrar un resumen de las
recomendaciones de tratamiento, respaldadas por varias pautas. , página 11.
El estudio de Pediatric Emergency Research Networks de
2017 sugiere que ha habido una disminución
radiografías obtenidas tenían probabilidades de recibir antibióticos,
sin ninguna diferencia en el tiempo hasta la recuperación.48,49
Los médicos eran más propensos a tratar a los pacientes con
antibióticos cuando solicitaban radiografías a pesar de que los
hallazgos radiológicos no apoyaban dicho tratamiento.50
La identificación del agente causante de la bronquiolitis tiene
un efecto mínimo sobre el tratamiento en el ámbito de atención
de urgencia. Además, las pruebas rápidas de antígenos
virales tienen una sensibilidad y especificidad variables, según
la prueba utilizada y su momento en relación con la estación
respiratoria.51 Es más probable que los médicos obtengan
pruebas virales cuando se encuentran con bebés en los primeros
meses de vida que Se presenta con fiebre y signos y síntomas
típicamente reconocidos de bronquiolitis. Si bien esto no se
recomienda en las pautas para la bronquiolitis, las pautas
para la fiebre del Colegio Estadounidense de Médicos de
Emergencia de 2016 señalan que las pruebas virales positivas
pueden afectar el análisis posterior de la fiebre para detectar
una infección bacteriana grave (SBI).52 Un estudio de bebés
febriles menores de 60 años días con bronquiolitis y/o una
infección por VSR demostró que, aunque el riesgo general de
IBG en pacientes menores de 28 días fue significativo, el riesgo
no fue diferente entre los grupos VRS positivo y VRS negativo
(10,1% frente a 14,2%, respectivamente). . Todas las IBG en
niños de entre 28 y 60 días con bronquiolitis positiva para VRS
fueron infecciones del tracto urinario (ITU). La tasa de ITU en
el grupo con VRS positivo fue significativamente menor que
la tasa en el grupo con VRS negativo (5,5% frente a 11,7%,
respectivamente).53 En otro estudio de 2.396 bebés con
bronquiolitis por VRS, el 69% de los 39 los pacientes con una
IBG tuvieron una ITU.54 Por lo tanto, se pueden considerar
pruebas limitadas de IBG en bebés febriles con bronquiolitis
clínica o comprobada por laboratorio. Una revisión reciente que
abarca todos los grupos de edad encontró una prevalencia de
ITU del 0,8 % en bebés con bronquiolitis.55
Suplementos de oxígeno La oximetría
de pulso se ha adoptado en la evaluación clínica de niños con
bronquiolitis sobre la base de datos que muestran que puede
detectar de manera confiable la hipoxemia que no se detecta
en el examen físico.58 A pesar de las disminuciones transitorias
a un oxígeno capilar periférico El nivel de saturación de oxígeno
(SpO2) <89% ocurre en bebés sanos, la mayoría tiene un nivel
de SpO2 >95% en el aire ambiente.59,60 Debido a cambios
patológicos en las vías respiratorias de pacientes con bronquiolitis
(como edema de las vías respiratorias y desprendimiento de
células epiteliales respiratorias) pueden producirse
desajustes entre la ventilación y la perfusión y reducciones
posteriores en la oxigenación. Según la curva de disociación
del oxígeno, cuando el nivel de SpO2 es >90%, grandes
aumentos en la presión parcial de oxígeno (PaO2) se asocian
con pequeños aumentos en la SpO2. Por el contrario, cuando
el nivel de SpO2 es ≤90%, se produce una pequeña disminución en la PaO2.
en el uso de intervenciones no recomendadas.
se asocia con una gran disminución de la SpO2. Por lo tanto, en
bebés por lo demás sanos con bronquiolitis que tienen
Tratamiento A
pesar de la extensa literatura sobre la bronquiolitis y la
guía revisada de la AAP sobre la evaluación y el tratamiento
de la bronquiolitis,3 el tratamiento de la bronquiolitis sigue
siendo controvertido. Esto es particularmente cierto en el caso de
la bronquiolitis grave, debido a la escasez de investigaciones
sobre el tratamiento de la bronquiolitis grave.
No obstante, >30% de los lactantes hospitalizados con
bronquiolitis recibieron terapia de apoyo que no estaba respaldada
por evidencia.56 Una revisión de la base de datos de sistemas
de información de salud pediátrica de junio

Tabla 4. Recomendaciones clave de manejo en las guías de bronquiolitis
Administración de líquidos
Recomendar
Recomendar
Recomendar
en contra
Corticosteroides:
de Alfa
Recomendar
en contra
Recomendar
en contra
contra
www.ebmedicina.net
Hecho suplementario
Ventilado
FIRMAR 200673 Recomendar
agonista
CPS 201475
con oxigeno
No abordado
No abordado
No abordado
Recomendar
en contra
Uso de oxígeno
para pacientes
Uso Rutinario
recomendar
saturación de oxígeno
persistente <92%
Uso de oxígeno
para pacientes
AAP 20143
de Beta
Medicamentos
agonista
No abordado
Opcionalmente
recomendar
Recomendar
en contra
AGRADABLE 201576 Recomendar
Abreviaturas: AAP, Academia Estadounidense de Pediatría; CPS, Sociedad Canadiense de Pediatría; NICE, Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención; SIGN, Red
Escocesa de Directrices Intercolegiales; SNHS, Sistema Nacional de Salud de España.
Guía
SNHS 201074 Recomendar
Pacientes
con oxigeno
Opcionalmente
Australasia
201977
Hecho suplementario Uso Rutinario
Saturación ≤90%
Prueba de Alfa o
Beta
Saturación <92%
No abordado
No abordado
Recomendar para
corticosteroide
agonista
No abordado
No abordado
Recomendar
en contra
Además, se debe evaluar y considerar el trabajo respiratorio del
paciente al decidir si es necesario administrar suplementos de oxígeno. Los
pacientes con factores de riesgo como prematuridad, displasia
broncopulmonar o cardiopatías congénitas hemodinámicamente
significativas merecen especial atención debido a que tienen riesgo de
desarrollar una enfermedad grave61.
Un metanálisis de 2014 mostró que, entre los niños hospitalizados que
requirieron líquidos de mantenimiento, el uso de líquidos hipotónicos se
asoció con una hiponatremia significativa en comparación con el uso de
líquidos isotónicos.72
un nivel de SpO2 >90%, el aumento de la PaO2 con oxígeno suplementario
probablemente proporcionará poco beneficio, particularmente en ausencia
de dificultad respiratoria y dificultades para alimentarse.
Estos bebés a menudo tienen una oxigenación basal anormal junto con
una incapacidad para hacer frente a los cambios inflamatorios pulmonares
asociados con la bronquiolitis. Esta combinación puede provocar una
hipoxia más grave y prolongada que la que experimentan los bebés sanos, y
los médicos deben tener esto en cuenta al desarrollar estrategias para utilizar
y retirar el oxígeno suplementario.
Los bebés con dificultad respiratoria que desarrollan aleteo nasal,
aumento del trabajo respiratorio y sibilancias espiratorias prolongadas
pueden tener dificultades para mantener la hidratación y la ingesta
nutricional adecuada. Históricamente, a los médicos les preocupaba que el
esfuerzo respiratorio pudiera aumentar el riesgo de aspiración.67 Sin
embargo, estudios más recientes han demostrado que los eventos de
aspiración con alimentación enteral en pacientes con bronquiolitis son raros,
independientemente del tipo de soporte respiratorio proporcionado.6871
Niños que Las personas con riesgo de deshidratación debido a dificultad
respiratoria deben ser transferidas a un nivel de atención superior para una
evaluación adicional. Se debe discutir con el médico que acepta el método de
hidratación preferido. Debido a que la alimentación enteral permite a los
pacientes recibir nutrición además de hidratación, ahora se prefiere la
alimentación nasogástrica a la hidratación intravenosa (IV).3
La AAP recomienda que la oxigenoterapia se inicie con prudencia
cuando los niveles de SpO2 caigan consistentemente al 90 % o menos, y
que la intensidad del monitoreo de los niveles de SpO2 se reduzca a medida
que el bebé mejore.3 Las pautas de la AAP de 2014 recomiendan
(recomendación débil debido a la baja nivel de evidencia y razonamiento)
que “los médicos pueden optar por no administrar oxígeno suplementario si
la saturación de oxihemoglobina excede el 90% en bebés y niños con un
diagnóstico de bronquiolitis”. 3 Esto se basa en el conocimiento limitado
sobre la escasa precisión de la medición. oximetría de pulso,
especialmente en el rango de 76% a 90%.46 Además, esta débil
recomendación se debe a la muy pobre correlación entre la dificultad
respiratoria y la saturación de oxígeno entre los bebés con IVRI.62 Un estudio
de Schuh et al demostró que Los médicos tenían menos probabilidades de
admitir a un paciente con enfermedad leve.
Cuando se utilizan líquidos intravenosos para hidratación, los líquidos
isotónicos parecen ser más seguros en general que las soluciones hipotónicas.
bronquiolitis moderada a moderada cuando la saturación de oxígeno
informada se incrementó artificialmente sin un aumento de los resultados
adversos.63 Además, la mayoría de los pacientes con bronquiolitis
tendrán desaturaciones transitorias que se resuelven por sí solas sin
resultados clínicos adversos.64 Por estas razones, el uso de la oximetría
de pulso continua no se recomienda en las directrices de la AAP de 2014,3
la campaña Choosing Wisely de 201365 y las directrices de Mejores
evidencias para prácticas de seguimiento efectivas (BEEP) de 2020.66

kg por 5 días más. La tasa de admisión fue significativamente
menor en el grupo de dexametasona en comparación con el
grupo de placebo (19% versus 44%, respectivamente).91 El
estudio estuvo limitado por el pequeño tamaño de la muestra y
la mayor proporción de antecedentes familiares positivos
de atopia ( aumentar el riesgo de tener asma) en los bebés del
grupo de dexametasona en comparación con los del grupo de
placebo.
Epinefrina Las
pautas de la AAP de 2014 recomiendan firmemente contra
el uso rutinario de epinefrina (sistémica o nebulizada) como
tratamiento para niños y bebés con bronquiolitis.3,43,82 Las
pautas de la AAP sí afirmaron que es necesario realizar más
investigaciones para establecer el uso de Epinefrina como agente
de rescate en pacientes con bronquiolitis grave. Los datos actuales
son contradictorios. Un metanálisis indicó que hubo una
disminución de los síntomas clínicos después del tratamiento
con epinefrina nebulizada en comparación con placebo o albuterol.
Las puntuaciones de los síntomas y los signos vitales se
evaluaron al ingreso, 1 hora y 4 horas después de recibir el estudio.
Se inscribieron bebés de 2 a 12 meses de edad con sibilancias
por primera vez en 20 SU de centros médicos entre 2004 y
2006.92 Los bebés tenían síntomas “moderados” o “graves”
medidos mediante una rúbrica de evaluación estándar. Los
pacientes recibieron 1 mg/kg de solución oral de dexametasona
o el mismo volumen de líquido placebo.
Broncodilatadores
Albuterol/Salbutamol En las
pautas revisadas de la AAP de 2014 sobre el diagnóstico,
tratamiento y prevención de la bronquiolitis, se recomendó a
los médicos no administrar albuterol (o salbutamol) a bebés
y niños con diagnóstico de bronquiolitis.3 Esta es una
recomendación fuerte. Esto está respaldado por estudios que
muestran que el riesgo supera el beneficio. Dos revisiones
Cochrane encontraron que los broncodilatadores producen
pequeñas mejoras a corto plazo, pero no afectan la tasa de
hospitalización o la duración de la estancia hospitalaria.80,81
Las directrices de la AAP de 2014 también establecen que
“debido a que las puntuaciones clínicas pueden variar de un
observador a los siguientes y no se correlacionan con medidas
más objetivas, las puntuaciones clínicas no son medidas
validadas de la eficacia de los broncodilatadores”. 3 La
taquicardia y los temblores clínicamente significativos fueron los
efectos adversos notificados con mayor frecuencia que
contrarrestaron cualquier puntuación clínica o mejoría, según las directrices. .
Corticosteroides
Aunque falta evidencia consistente de la eficacia de los
corticosteroides en el tratamiento de la bronquiolitis,3,43,82
se estima que hasta el 60% de los lactantes hospitalizados con
bronquiolitis reciben estos medicamentos.58,8486 Algunos
estudios han sugerido beneficios con la terapia con
corticosteroides,8790 , pero una revisión de estos estudios,
incluido el tamaño de la muestra y la metodología, demostró
la naturaleza no concluyente de la evidencia disponible.43
Una revisión Cochrane de 13 estudios sobre el uso de
corticosteroides para la bronquiolitis no mostró diferencias
significativas en la frecuencia respiratoria, los niveles de saturación
de oxígeno, las tasas de admisión inicial, la duración de la
estancia hospitalaria, las visitas no programadas a un proveedor
de atención médica o las tasas de reingreso entre los grupos
de tratamiento con corticosteroides y placebo.82
Una revisión Cochrane no encontró reducción en las tasas de
admisión en el grupo de tratamiento con epinefrina inhalada,
y algunos estudios demostraron mejoras a corto plazo en las
puntuaciones clínicas, los niveles de saturación de oxígeno y la
frecuencia respiratoria.83
Se cree que el aumento del esfuerzo respiratorio en la
bronquiolitis se debe a una menor distensibilidad pulmonar y a
un aumento de las atelectasias en lugar de a la constricción del
músculo liso.6 Por lo tanto, la utilidad de los broncodilatadores en
el tratamiento de la bronquiolitis es limitada. Sin embargo, las
recomendaciones anteriores están destinadas a pacientes que
presentan sibilancias por primera vez. En pacientes con
episodios recurrentes de sibilancias con enfermedades
virales, puede estar justificado un ensayo con broncodilatadores,
ya que el paciente puede tener disfunción reactiva concomitante
de las vías respiratorias además de bronquiolitis aguda.
Los autores encontraron disminuciones significativas en las
puntuaciones respiratorias después de 4 horas de observación
en bebés que recibieron dexametasona oral 1 mg/kg y 0,6 mg/kg.
Un ensayo controlado con placebo realizado por Schuh et al
evaluó a 70 bebés con bronquiolitis de moderada a grave.91
Un estudio histórico realizado por Bronquiolitis
Esto sugiere que la succión nasofaríngea puede ser beneficiosa
en algunos pacientes.79
El grupo de estudio de la Red de Investigación Aplicada de
Atención de Emergencia Pediátrica (PECARN) evaluó el uso de
corticosteroides en el tratamiento de la bronquiolitis.
Succión nasal La
succión nasal debe usarse para eliminar las secreciones en
bebés con bronquiolitis aguda si presentan dificultad respiratoria
o dificultades para alimentarse o dormir. Esto es especialmente
importante en los bebés más pequeños, que respiran
obligatoriamente por la nariz. Un estudio informó que la
aspiración nasal disminuyó la duración de la estancia hospitalaria;
sin embargo, el uso rutinario de aspiración nasofaríngea se asoció
con una estancia hospitalaria más prolongada en los pacientes
ingresados con bronquiolitis. Este mismo estudio informó
estancias más prolongadas para los pacientes hospitalizados
cuando ocurría un lapso de tiempo >4 horas entre las
aspiraciones.78 Estos datos aparentemente contradictorios
probablemente se deban a la naturaleza retrospectiva del estudio.
Debido a los estudios limitados disponibles, las pautas de la AAP
de 2014 no hicieron recomendaciones a favor o en contra del uso de la succión.3
Un pequeño estudio prospectivo que comparó la aspiración
nasal con la succión nasofaríngea demostró que la succión
nasofaríngea resultó en una mayor eliminación de moco que
la aspiración nasal. La aspiración nasofaríngea mejoró la
impedancia pulmonar 30 minutos después de la aspiración, lo que
no se observó con la aspiración nasal.
12

Dos estudios que evaluaron el uso de corindón inhalado
Agentes anticolinérgicos Los
agentes anticolinérgicos (p. ej., bromuro de ipratropio) se administran
con frecuencia a niños con sibilancias debido a sus efectos
positivos en el tratamiento de la exacerbación aguda del asma,
pero su papel en el tratamiento de la bronquiolitis es incierto. Una
revisión Cochrane de 2005 sobre el papel de los agentes
anticolinérgicos en el tratamiento de niños menores de 2 años con
sibilancias identificó 6 ensayos, de los cuales sólo 2 involucraron
a pacientes con sibilancias por primera vez.98 En comparación
con un agonista beta2 solo, la combinación La administración
de bromuro de ipratropio y un agonista beta2 no se asoció con
una diferencia en la respuesta al tratamiento, la frecuencia
respiratoria o la mejora de la saturación de oxígeno en el
servicio de urgencias. No hubo diferencias significativas en la
duración de la estancia hospitalaria entre los grupos de bromuro de
ipratropio y placebo o entre los pacientes que recibieron bromuro
de ipratropio y un agonista beta2 combinados y aquellos que
recibieron un agonista beta2 solo. En este momento, no se
recomienda el uso de agentes anticolinérgicos, solos o en
combinación con agentes betaadrenérgicos, para la bronquiolitis
viral.99101
Solución salina hipertónica
Algunos estudios han demostrado que la solución salina
hipertónica mejora el aclaramiento mucociliar en pacientes
pediátricos con fibrosis quística.102 El edema de las vías
respiratorias y la obstrucción de moco son las características
patológicas predominantes en bebés con bronquiolitis viral aguda,
y varios estudios han evaluado la capacidad de la solución
salina hipertónica nebulizada. solución para reducir estos efectos
patológicos y disminuir la obstrucción de las vías respiratorias.
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a 1 de 4
grupos de estudio: (1) el grupo de epinefrinadexametasona
recibió 2 tratamientos de epinefrina nebulizada (3 ml de solución
de 1 mg/ml de epinefrina por tratamiento) y un total de 6 dosis
orales de dexametasona (1 mg /kg en el servicio de urgencias
y 0,6 mg/kg durante 5 días adicionales); (2) el grupo de epinefrina
recibió epinefrina nebulizada y un placebo oral; (3) el grupo de
dexametasona recibió placebo nebulizado y dexametasona oral; y
(4) el grupo de placebo recibió placebo nebulizado y placebo
oral. El resultado primario fue el ingreso hospitalario dentro de los 7
días posteriores a la visita al servicio de urgencias. El grupo de
epinefrinadexametasona tuvo una tasa de ingreso más baja
durante 7 días que el grupo de placebo (17,1% frente a 26,4%,
respectivamente).
Es de destacar que la dosis de dexametasona utilizada en el estudio
Pediatric Emergency Research Canada y Schuh (1 mg/kg para la
primera dosis y 0,6 mg/kg durante 5 días adicionales) es mucho
mayor que la dosis típica de dexametasona utilizada. en otras
enfermedades respiratorias como el asma y el crup.91,95 Se
necesita un ensayo controlado aleatorio multicéntrico que evalúe la
rentabilidad clínica y la rentabilidad del tratamiento combinado de
adrenalina y corticosteroides para la bronquiolitis.
A menos que exista una clara probabilidad de beneficio, los
corticosteroides inhalados en dosis altas no deben usarse en
bebés debido a problemas de seguridad, como un crecimiento
lineal deficiente. Los estudios sobre la seguridad de los
corticosteroides inhalados en niños <24 meses son escasos.
El ensayo se realizó en un único servicio de urgencias
pediátrico para determinar si la solución salina hipertónica al 3%
nebulizada con epinefrina es más efectiva que la solución salina
al 0,9% (solución salina normal) nebulizada con epinefrina en el
tratamiento de bebés <12 meses con bronquiolitis leve a
moderada. No se observaron mejoras en los niveles de saturación
de oxígeno ni en las puntuaciones de cambio de evaluación
respiratoria evaluadas al inicio y
los corticosteroides en el tratamiento de la bronquiolitis no
mostraron beneficio en el curso de la enfermedad aguda.94,95
Un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo.
Las directrices recomiendan encarecidamente abstenerse
del tratamiento de la bronquiolitis con corticosteroides en cualquier
entorno.3 La recomendación está respaldada por una revisión
Cochrane de 2013 de 17 ensayos con 2596 participantes.
Apoyando el estudio anterior, la AAP 2014
Los autores del estudio no anticiparon esta posible interacción
en el diseño y, después del ajuste para comparaciones múltiples,
la diferencia no alcanzó significación estadística. La sinergia entre
los agentes adrenérgicos y los corticosteroides ha sido bien
descrita en la literatura sobre el asma y se ha observado en
otros pequeños estudios de bronquiolitis.90,97
Pediatric Emergency Research Canada llevó a cabo un ensayo
multicéntrico doble ciego controlado con placebo en 8 SU
pediátricos canadienses en el que participaron 800 bebés de 6
semanas a 12 meses con bronquiolitis.86
medicación o placebo. Los proveedores locales podrían decidir
sobre otras pruebas de laboratorio y atención en el servicio de
urgencias a su discreción. Una semana después de las visitas al
servicio de urgencias, se contactó a las familias para obtener
información sobre los efectos secundarios y las tasas de visitas
posteriores para recibir atención médica. En total, 600 pacientes
fueron asignados aleatoriamente a los grupos de tratamiento, y un
número aproximadamente igual en los dos brazos tenía datos
completos. Los pacientes de ambos grupos recibieron un
tratamiento muy similar. No hubo diferencias estadísticamente
significativas en los porcentajes de ingresos hospitalarios (el
39,7% de los pacientes del grupo de dexametasona fueron
admitidos frente al 41% del grupo de placebo), incluso después de
realizar ajustes por edad del paciente, antecedentes de atopia y
prueba de VRS positiva. resultados. Los autores concluyeron que
el uso de dexametasona en el servicio de urgencias no mejoró la
tasa de hospitalización en pacientes con bronquiolitis que
presentaban sibilancias por primera vez. Este estudio no abordó la
cuestión de la eficacia de los corticosteroides en bebés con
bronquiolitis y sibilancias previas o en niños mayores con bronquiolitis.93
En general, no hubo reducción de los ingresos por bronquiolitis ni
de la duración de la estancia hospitalaria con la administración
de corticosteroides.96
Tratamiento combinado con epinefrina y
corticosteroides

Controversias y vanguardia
Antagonistas de los receptores de leucotrienos
Bronquiolitis y deficiencia de vitamina D
Bronquiolitis y asma
Un hallazgo que se replicó en un niño escocés de 5 años.
Son de particular interés los resultados de un pequeño
ensayo sobre el uso de prednisolona durante tres días versus
placebo en niños hospitalizados con su primer o segundo
episodio de sibilancias debido a bronquiolitis por rinovirus. Este
ensayo demostró que los niños que tenían bronquiolitis por
rinovirus y recibieron prednisolona tuvieron menos recaídas durante
un período de 2 meses después de la hospitalización y menos
sibilancias recurrentes al año.120 La investigación adicional debe
centrarse en aclarar los beneficios potenciales de identificar y tratar
la bronquiolitis por rinovirus en para prevenir el desarrollo del
asma.121
se relacionan con el papel de la vitamina D en la actividad del
sistema inmunológico.115 Camargo et al descubrieron
recientemente que una menor ingesta materna de vitamina D
durante el embarazo tenía una asociación independiente y
estadísticamente significativa con un mayor riesgo de sibilancias infantiles recurrentes,116
niños.117 Además, Camargo et al confirmaron este hallazgo en
una cohorte de nacimiento separada de Nueva Zelanda, en
quienes los niveles bajos de vitamina D en la sangre del cordón
umbilical se asociaron con mayores riesgos de infecciones
respiratorias a los 3 meses y sibilancias en la primera
infancia.116 En un estudio de 2015, entre 145 bebés menores
de 1 año y hospitalizados con su primer episodio de bronquiolitis
por VRS, el nivel de vitamina D en el momento de la bronquiolitis
no se asoció con indicadores de gravedad de la bronquiolitis
aguda. Los indicadores de gravedad de la bronquiolitis incluyeron
la duración de la hospitalización, la saturación de oxígeno más
baja medida durante la hospitalización y la puntuación de
gravedad de la bronquiolitis.118 Se necesita más investigación
para investigar la relación entre la bronquiolitis y la deficiencia de
vitamina D y tiene el potencial de ayudar a prevenir esta enfermedad
común.
a los 120 minutos en el grupo de solución salina hipertónica en
comparación con el grupo de control de solución salina normal.
Además, las tasas de admisión y revisitas al servicio de urgencias
fueron similares entre los grupos. Los autores de ese estudio
concluyeron que, en situaciones de emergencia, el tratamiento
de la bronquiolitis aguda con solución salina hipertónica y epinefrina
no mejoró los resultados clínicos más que el tratamiento con
solución salina normal y epinefrina.103
Otra terapia que se está explorando actualmente como tratamiento
para la bronquiolitis es el antagonista del receptor de leucotrienos,
montelukast. Los beneficios en el tiempo hasta la resolución de
los síntomas con esta terapia no son aparentes.106108
La relación entre la bronquiolitis y el desarrollo del asma se ha
estudiado durante años. Se ha estimado que el 50% de los niños
con bronquiolitis tienen sibilancias o asma recurrentes durante las
siguientes dos décadas de vida.6 Esto es particularmente
cierto en la bronquiolitis por rinovirus. En un estudio que
comparó el desarrollo de asma después de infecciones por RSV
o rinovirus, el 10% de los pacientes en el grupo de RSV tenían asma
en comparación con el 60% de los pacientes en el grupo de
rinovirus.119
Las pautas de la AAP de 2014 recomiendan evitar
Un estudio de cohorte prospectivo que siguió a niños pequeños
hospitalizados con bronquiolitis grave por VRS mostró que
aproximadamente el 50% de los niños desarrolló asma a la edad
de 7 años, y los casos más graves de bronquiolitis tenían el mayor
riesgo de asma.122 Las pruebas formales de asma generalmente
se basan en pruebas de espirómetro, en las que la mayoría de
los niños no podían participar significativamente hasta
aproximadamente los 5 años. Puede valer la pena derivar al paciente
a neumología para la evaluación de sibilancias recurrentes.
La fisiopatología de estas observaciones puede
Informes recientes han relacionado la mayor incidencia de
bronquiolitis grave con la mayor incidencia de deficiencia de
vitamina D.109 Los niveles bajos de vitamina D son bastante
comunes entre los recién nacidos nacidos en los Estados Unidos
,110,111 y estos niveles bajos se han asociado con una mayor
incidencia de neumonía. e IVRI que requieren
hospitalización.112114
Se sabe que los bebés y niños pequeños que han
presentado bronquiolitis tienen sibilancias, y esto no es
infrecuente. Una pregunta frecuente de los padres a los médicos
es: "¿Mi hijo tiene (o tendrá) asma?" Desafortunadamente, no
existe una respuesta sencilla; sin embargo, la literatura muestra una
correlación entre la bronquiolitis en la primera infancia y el desarrollo
del asma.
el uso de solución salina hipertónica en el ámbito ambulatorio,
ya que no tiene efecto sobre las tasas de ingreso (evidencia
moderada). Sin embargo, recomienda el uso de solución salina
hipertónica en niños hospitalizados por bronquiolitis (evidencia
débil).3 Este respaldo surge de la revisión Cochrane de 2013 que
analizó 11 ensayos que incluyeron a más de 1090 niños con
bronquiolitis en urgencias y entornos hospitalarios. Los resultados
indicaron que los niños tratados con solución salina hipertónica
mientras estaban hospitalizados tuvieron una reducción en la
duración de la estancia hospitalaria durante más de 72 horas.
Además, los niños hospitalizados mostraron "un efecto positivo
incremental con cada día posterior al tratamiento, desde el día 1
hasta el día 3". Desafortunadamente, el uso en entornos
ambulatorios no muestra una mejora significativa, ya que
generalmente se necesitan 24 horas para demostrar una mejoría
clínica.104 Un estudio más reciente publicado en 2017 demostró
que no se demostró ninguna reducción en las tasas de admisión
o la duración de la estadía cuando se usó solución salina hipertónica
en comparación con a solución salina normal. De hecho, se
demostró que la solución salina hipertónica tiene algunos efectos
adversos menores, como el empeoramiento de la tos. Como tal,
la solución salina hipertónica no se recomienda comúnmente como
modalidad de tratamiento debido a la evidencia inconsistente que
respalda su efectividad.105

Alta de niños con bronquiolitis
Factores de riesgo para visitas de regreso no programadas
tienen cualquiera de los siguientes:
• Hipoxia (saturación de oxígeno ≤90%)
• Riesgo de apnea (consulte la Tabla 2).
• Disminución de la alimentación y/o deshidratación.
Todos los pacientes con bronquiolitis grave deben ser hospitalizados.
• Riesgo de bronquiolitis grave (consulte la Tabla 2).
• Un cuidador poco confiable (es decir, incapaz de garantizar la atención al paciente
y un seguimiento adecuado las 24 horas)
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Se debe considerar el ingreso de pacientes con bronquiolitis si
• Dificultad respiratoria, especialmente si interfiere con la alimentación.
Tabla 5. Criterios de Hospitalización
Detalles de la atención de apoyo en el hogar, incluida una estrecha
vigilancia del estado de hidratación y solución salina nasal
con succión de 2 a 3 veces por día utilizando la técnica
adecuada. Se debe instruir a las familias sobre cómo ofrecer a sus
bebés volúmenes más pequeños de alimentación enteral con mayor
frecuencia de lo normal. Los médicos deben proporcionar a las
familias dosis de antipiréticos basadas en el peso para ayudar con
la fiebre y/o el malestar. Para ayudar a gestionar las expectativas,
los médicos de atención de urgencia deben revisar el curso clínico
esperado de la bronquiolitis, incluido el cronograma previsto de los
síntomas máximos entre los días 3 y 5, seguidos de una mejoría
gradual.
Si bien es difícil predecir el curso clínico de los pacientes con
saturaciones de oxígeno en el límite, la saturación de oxígeno no
debe ser el único factor para determinar la disposición. Las
decisiones relativas a la hospitalización de bebés con niveles de SpO2
entre 90% y 92% deben estar respaldadas por una evaluación clínica
detallada (p. ej., presencia de taquipnea, aumento del trabajo respiratorio
y de la capacidad de tomar líquidos, etc.), consideración de la fase de
la enfermedad, y deben tener en cuenta factores sociales como la
comodidad y la confiabilidad de los padres para garantizar la atención
y el seguimiento adecuados cuando se toman decisiones sobre
la disposición en el entorno de atención de urgencia. Como
demostraron Schuh et al, cuando las saturaciones de oxígeno
aumentan artificialmente, es más probable que los médicos den de
alta a los pacientes con bronquiolitis leve a moderada.63
Además, hasta el 14% de los pacientes con bronquiolitis
hospitalizados desde el servicio de urgencias no reciben intervenciones
adicionales y son dados de alta en < 12 horas.124 Un estudio británico
reveló que el tiempo medio de retraso para que los niveles de SpO2
se normalizaran fue de 66 horas después de que se resolvieron todos
los demás problemas.125
Sin embargo, los resultados no se aplican a bebés con afecciones
respiratorias crónicas.64
Disposición La
mayoría de los niños que acuden a la atención de urgencia con
bronquiolitis tienen una enfermedad leve y son dados de alta a
casa.123 Algunos pacientes con bronquiolitis tendrán un curso
grave que se manifiesta por deshidratación, dificultad respiratoria,
insuficiencia respiratoria, apnea o muerte. La tarea más desafiante
para los médicos de atención de urgencia es determinar la
disposición adecuada para un bebé pequeño, ya que el curso de la
enfermedad es extremadamente variable.
Es importante que los médicos de atención de urgencia analicen
Los bebés con bronquiolitis con frecuencia son
hospitalizados debido a dificultad respiratoria, hipoxia o deshidratación
debido a su incapacidad para tomar líquidos debido al aumento
del trabajo respiratorio. (Ver Tabla 5.) Además, las preocupaciones
sobre la apnea afectarán la decisión de admitir al paciente. La mayoría
de las guías recomiendan una estrecha observación y
hospitalización para los bebés con niveles de SpO2 <90%. Una
encuesta de médicos de urgencias demostró que una reducción en el
nivel de oximetría de pulso del paciente del 94% al 92% en
una viñeta clínica aumentaba significativamente la probabilidad de
que los médicos recomendaran la hospitalización.45 El estudio
afirmó que la mayoría de los médicos de urgencias no se sienten
cómodos dando de alta a los pacientes a sus hogares . con una
saturación de oxígeno ≤92%.
Un estudio publicado en 2016 comparó la diferencia en la
proporción de visitas médicas no programadas dentro de las 72
horas posteriores al alta del servicio de urgencias en bebés con
bronquiolitis que tienen desaturaciones de oxígeno <90 % durante al
menos 1 minuto durante la monitorización de oximetría domiciliaria
versus aquellos sin desaturaciones. Los niños con y sin desaturaciones
tuvieron tasas comparables de retorno a la atención, sin diferencias
en las visitas médicas no programadas ni en las hospitalizaciones
retrasadas. Los autores de este estudio concluyeron que los
pacientes estables con bronquiolitis leve a moderada podían
observarse con oximetría de pulso intermitente en el entorno de
cuidados intensivos antes del alta.
La admisión de niños con bronquiolitis con buen aspecto y
alto riesgo de visitas no programadas es discutible, ya que los objetivos
de la admisión son principalmente una observación estrecha y una
terapia de apoyo. Un seguimiento estrecho con el proveedor
de atención primaria y unas instrucciones estrictas de orientación
anticipada podrían eliminar la necesidad de hospitalización.
Los médicos de atención de urgencia deben hacer hincapié en
los signos y síntomas a los que hay que estar atentos y que requerirían
una reevaluación por parte de un profesional médico, incluido un
mayor trabajo respiratorio (retracciones, gruñidos, aleteo nasal,
movimiento de la cabeza), intolerancia a la alimentación enteral,
signos de deshidratación (fontanela hundida, sin pañal mojado en 12
Norwood et al realizaron un estudio de cohorte prospectivo de
pacientes menores de 2 años con bronquiolitis que fueron dados de
alta de 30 SU en 15 estados entre 2004 y 2006. Se utilizó la
Colaboración Multicéntrica de Investigación de Vías Aéreas para
determinar predictores de visitas no programadas dentro de las 2
semanas posteriores a la visita al SU. . De 722 pacientes que fueron
elegibles para el análisis, 717 (99%) tenían datos de visitas no
programadas; de estos, 121 pacientes (17%, o 1 de cada 6 niños)
tuvieron visitas no programadas. Los predictores independientes de
visitas no programadas fueron la edad <2 meses, el sexo masculino
y los antecedentes de hospitalización. Dos tercios de las visitas no
programadas ocurrieron dentro de los 2 días posteriores a la visita
al servicio de urgencias, y el 13% de los pacientes regresaron al
servicio de urgencias y el 6% fueron admitidos.126

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C
A
S
O
1
C
A
S
O
2
Conclusiones del caso
Existe una variación significativa en la literatura sobre
bronquiolitis en la definición de bronquiolitis, los sistemas de
puntuación clínica y las medidas de resultado. Además, las diferentes
edades de corte para la bronquiolitis, así como la falta de un sistema
de puntuación clínica válido que se correlacione con una mejoría
clínicamente significativa y la inclusión de pruebas de RSV u otros
virus en el diagnóstico, complican la revisión y comparación de la literatura.
Resumen La
bronquiolitis aguda es un diagnóstico clínico; En los casos típicos, las
pruebas diagnósticas de laboratorio y radiológicas desempeñan un papel
limitado. Los médicos de atención de urgencia pueden ayudar a disminuir
la carga financiera de esta afección mediante el uso de los antecedentes
y los resultados del examen físico y criterios estrictos para las pruebas
de diagnóstico para evaluar y controlar la bronquiolitis en niños
pequeños. Los médicos de atención de urgencia deben evaluar los
factores de alto riesgo de bronquiolitis grave manifestada por
dificultad respiratoria, aumento del trabajo respiratorio que conduce a
una disminución de la alimentación y deshidratación, hipoxia,
insuficiencia respiratoria y apnea, y considerar transferir a estos
pacientes a un nivel superior de atención. . Estos factores incluyen
edad <6 a 12 semanas, prematuridad y comorbilidades subyacentes
como enfermedad pulmonar crónica, enfermedad cardiopulmonar e
inmunodeficiencia. La oximetría de pulso impulsa el uso de recursos
sanitarios. El oxígeno suplementario está indicado si el nivel de SpO2
del paciente es consistentemente ≤90% o con lecturas de oximetría
de pulso más altas si el paciente tiene dificultad respiratoria o tiene una
enfermedad subyacente que causa una oxigenación basal anormal.
Numerosos ensayos de gran tamaño han demostrado la falta de
eficacia de los broncodilatadores y corticosteroides en el tratamiento.
Rápidamente determinó que este paciente tenía bronquiolitis grave y supo que se requería un tratamiento agresivo. Debido a que
la saturación de oxígeno de la paciente era <90%, la sometió a oximetría de pulso. Debido a que el bebé había tenido sibilancias previamente,
usted inició una prueba con un broncodilatador nebulizado con oxígeno mientras monitoreaba de cerca su respuesta clínica al tratamiento.
Después del tratamiento, la frecuencia respiratoria de su paciente todavía está en los 70, con disminuciones mínimas en el trabajo respiratorio.
Su nivel de oximetría de pulso se mantuvo en 89% en aire ambiente, por lo que le administró oxígeno suplementario y solicitó transporte a un
nivel superior de atención. La bebé empezó a llorar sin lágrimas y usted notó que tenía las mucosas secas, por lo que le administró líquidos por
vía intravenosa. A pesar de su frecuencia respiratoria elevada, pudo tomar un biberón mientras esperaba el transporte.
Evaluación crítica de la literatura Se realizó una búsqueda de
artículos publicados sobre bronquiolitis desde 1970 hasta 2021
utilizando Ovid MEDLINE® y PubMed. Los términos utilizados en la
búsqueda incluyeron sibilancias, bronquiolitis, infección del tracto
respiratorio inferior, VSR, dificultad respiratoria infantil, pautas para la
bronquiolitis y esteroides. Se analizaron más de 200 artículos, lo
que proporcionó los antecedentes para una revisión posterior.
Además, se consultó la Base de Datos Cochrane de Revisiones
Sistemáticas. También se revisaron y compararon las principales
directrices internacionales actuales para el diagnóstico y tratamiento de
la bronquiolitis en relación con las recomendaciones pertinentes para
la evaluación y el tratamiento de la bronquiolitis aguda en el entorno
de atención de urgencia.3,7478,127
Aunque existen excelentes pautas publicadas para ayudar a los
médicos a abordar esta afección común,
Para la niña de 9 meses con sibilancias, respiración rápida y llamaradas nasales...
de bronquiolitis aguda de primera aparición. Las evaluaciones frecuentes
del estado clínico del paciente, incluida la frecuencia respiratoria, el
trabajo respiratorio, la oxigenación y la capacidad de tomar líquidos
por vía oral después de cualquier intervención, son muy importantes para
determinar la disposición segura del paciente.
El examen físico y la historia le llevaron a concluir que este paciente probablemente tenía bronquiolitis. Como el bebé tenía menos de 60 días, le
hicieron la prueba del VRS; el resultado fue negativo. Le resultó evidente que el niño estaba en la categoría de alto riesgo por múltiples razones,
incluida la prematuridad, la edad ≤6 semanas y la mala alimentación. Usted recordó que cada curso de bronquiolitis es variable, pero que el
proceso típico de la enfermedad empeora alrededor del día 3 o 4. Después de algunas observaciones, se realizó una prueba de provocación
oral, que el paciente fracasó. Debido a los factores de riesgo del niño y a la mala alimentación a pesar de la succión nasal, usted decidió
administrarle líquidos por vía intravenosa e internarlo para hidratación intravenosa adicional y observación.
horas) y un plan de contingencia sobre qué hacer si los síntomas no
mejoran o empeoran. Además, los médicos de atención de urgencia
deben asesorar a las familias sobre el mayor riesgo de infecciones
bacterianas secundarias como otitis media aguda o neumonía debido
al aumento de la producción de moco y la inflamación de las vías
respiratorias.
Para el niño de 6 semanas con 2 días de rinorrea y mala alimentación…

Errores en la gestión de riesgos en la gestión de la atención de urgencia
Bronquiolitis pediátrica (continúa en la página 19)
1. McLaurin KK, Farr AM, Wade SW y col. Resultados y costos de hospitalización
por virus sincitial respiratorio de bebés prematuros y a término. JPerinatol.
2016;36(11):990996. (Estudio multicéntrico retrospectivo; 4 millones de recién
nacidos)
2013;132(1):2836. (Análisis transversal seriado a nivel nacional; 544.828
pacientes <2 años)
Las referencias continúan en la página 20.
2. Hasegawa K, Tsugawa Y, Brown DF, et al. Tendencias en las hospitalizaciones por
bronquiolitis en los Estados Unidos, 20002009. Pediatría.
2. “Siempre transfiero a pacientes con bronquiolitis que presentan
sibilancias por primera vez si no desaparecen en la
atención de urgencia”. Uno de los principales motivos de
traslado de pacientes con bronquiolitis es la preocupación
por el desarrollo de apnea. Los factores de riesgo de apnea
incluyen edad temprana (<6 a 12 semanas), prematuridad,
antecedentes de apnea del prematuro, presentación con
apnea o apnea presenciada por un padre o un proveedor
de atención médica. Además, los pacientes con
bronquiolitis pueden ser transferidos a un nivel de atención
más alto debido a dificultad respiratoria, hipoxia o
deshidratación relacionada con la incapacidad de tomar
líquidos secundaria al aumento del trabajo respiratorio. Las
sibilancias por sí solas no son un criterio de transferencia
a menos que estén asociadas con otros factores de riesgo de
enfermedad grave o apnea. Cuando se toman decisiones
sobre la disposición en la atención de urgencia, se
deben tener en cuenta factores sociales como la comodidad
y la confiabilidad de los padres para garantizar la atención y el seguimiento adecuados.
4. “La recién nacida tenía sibilancias, entonces le diagnosticé
bronquiolitis”. Se deben considerar otras causas de
sibilancias potencialmente mortales. Se deben obtener
pistas de la anamnesis y la exploración física, como
sudoración y esfuerzo al alimentarse, soplo cardíaco y
hepatomegalia, para descartar insuficiencia cardíaca
congénita y “sibilancias cardíacas”.
Referencias La
medicina basada en la evidencia requiere una evaluación crítica
de la literatura basada en la metodología del estudio y el
número de sujetos. No todas las referencias son igualmente
sólidas. Los resultados de un ensayo amplio, prospectivo,
aleatorizado y ciego deberían tener más peso que el informe
de un caso.
1. “El paciente de 4 meses tenía sibilancias, así que le hicimos la
prueba del VSR”. El diagnóstico de bronquiolitis se basa
en la historia y el examen físico. En la mayoría de los
casos, las pruebas virales no cambiarán el curso de atención
de urgencia. Considere obtener una prueba de RSV si una
prueba de RSV positiva cambiaría su manejo. Otra situación
en la que la prueba del VSR puede ser útil es en un paciente
que ha estado recibiendo palivizumab mensualmente
como profilaxis. Si hay una infección irruptiva por VRS
(basada en la detección de antígenos u otro ensayo), se debe
suspender la profilaxis mensual debido a la probabilidad
muy baja de otra infección por VRS en el mismo año.3
3. “La bebé tenía sibilancias, así que la enviamos a casa
con esteroides”. En contraste con la eficacia demostrada
de la dexametasona en el tratamiento del asma y el crup,
hasta la fecha no se ha demostrado evidencia concluyente
de que el uso de dexametasona sistémica mejore los
resultados en pacientes con bronquiolitis que presentan
sibilancias por primera vez. Además, debido a
preocupaciones de seguridad con el uso de corticosteroides
inhalados en dosis altas en bebés, estos medicamentos
deben evitarse a menos que exista una clara probabilidad
de beneficio.
a menudo excluyen al grupo con alto riesgo de bronquiolitis grave
(p. ej., pacientes con riesgo de complicaciones graves, como
apnea, y que pueden necesitar asistencia respiratoria). Las
guías de práctica clínica de la AAP de 2014 brindan
recomendaciones sobre el diagnóstico, tratamiento y prevención
de la bronquiolitis.
Para ayudar al lector a juzgar la solidez de cada referencia,
la información pertinente sobre el estudio se incluye en
negrita después de la referencia, cuando esté disponible.
Además, las referencias más informativas citadas en este
artículo, según lo determinen los autores, se indican con un
asterisco (*) junto al número de la referencia.
5. “El bebé de 2 meses nacido con 30 semanas de gestación
con enfermedad pulmonar crónica tenía sibilancias leves
y una frecuencia respiratoria de 60 respiraciones/min. La
lectura del pulso oxímetro fue del 92 % en el aire ambiente
al llegar a la sala de urgencias y no cambió después de
la succión, por lo que la admití”. La presentación de la
bronquiolitis es variable. Este paciente tiene 3 factores de
riesgo de enfermedad grave, que incluyen edad temprana,
prematuridad e hipoxia. Además, tiene un factor de riesgo
de apnea (es decir, <48 semanas después de la
concepción). Se justifica una estrecha observación.
Esta determinación es importante antes de iniciar una
prueba de tratamiento adrenérgico nebulizado.

Tabla 6. Elementos simplificados de la toma de decisiones médicas128
tratamiento emergente • 99215
• 99202
• Riesgo mínimo
con exacerbación • 99214
• Amenaza a la vida o la función corporal
Problemas abordados
• 99203
Al menos 1 de estos:
Al menos 1 de estas: •
2 fuentes de datos (p. ej., pedidos o
Al menos 2 de estos: •
3 fuentes de datos (por ejemplo, ordenar
• Medicamentos de venta libre
o revisión de pruebas); puede incluir
historiador independiente
• Grave sin
• Interpretación independiente de los
resultados de
las pruebas. • Discusión sobre la gestión o
interpretación de las pruebas.
Abreviaturas: E/M, evaluación y gestión; MDM, toma de decisiones médicas; OTC, sin receta.
Directo
Complejidad de los datos
• 99205
Servicio E/M
Nivel 4: Moderado
• Menor/autolimitado
• 99212
• 1 enfermedad crónica estable
• 1 enfermedad aguda, no complicada •
1 lesión aguda, no complicada
• 2 enfermedades crónicas estables
• 1 problema nuevo no diagnosticado
• 1 enfermedad aguda con síntomas
sistémicos
• Discusión sobre la gestión o
interpretación de pruebas.
o revisión de pruebas); puede incluir
historiador independiente
Nivel MDM
• 3 fuentes de datos (p. ej., pedidos
• 99213
revisando pruebas)
Nivel 5: Alto
Riesgo de complicaciones
Nivel 3: Bajo
gestión
Nivel 2:
• Historiador independiente
• Gestión de
medicamentos
recetados. •
Determinantes sociales importantes de la salud.
• Enfermedad grave con
exacerbación
El nivel se basa en el cumplimiento de 2 de 3 elementos de la toma de decisiones médicas.
Códigos
• Mínimo/ninguno
• 1 o más enfermedades crónicas
• Interpretación independiente de los resultados
de las pruebas.
• 99204
La quiolitis y otras infecciones virales pueden ser todo
un desafío, incluso para el codificador experimentado. Los
códigos de evaluación y gestión adecuados para estos
encuentros con pacientes dependerán del nivel de servicio,
según lo guíen los elementos de la toma de decisiones
médicas. (Ver Tabla 6.) La documentación y la queja de
presentación serán los factores determinantes para seleccionar
el nivel correcto de servicio en el encuentro con pacientes
que tienen bronquiolitis.
una enfermedad aguda con síntomas sistémicos; eso colocaría
estos encuentros en el Nivel 4 (Moderado) en la categoría
Problemas abordados.
• ¿Habló sobre el manejo del paciente o la interpretación
de una prueba con un médico externo u otro profesional
de la salud calificado? Recuerde que un médico externo
u otro profesional de la salud calificado no debe estar
en la misma práctica grupal o debe estar en una
especialidad o subespecialidad diferente.
Seleccionar un nivel apropiado de servicio para bron
Muchas presentaciones pediátricas comunes, como infecciones
de las vías respiratorias superiores, otitis media, otitis externa,
infecciones del tracto urinario y erupciones no sistémicas,
cumplen con los criterios de enfermedad aguda sin complicaciones,
lo que resulta en encuentros de Nivel 3 (Bajo). Sin embargo,
los pacientes con bronquiolitis pueden presentar síntomas
sistémicos (fiebre, tos, pérdida de apetito, sibilancias, etc.) y
un alto riesgo de morbilidad, por lo que se cumplirían los criterios para
• ¿Cuántas pruebas en el lugar de atención y/o pruebas de
laboratorio externo solicitó? • ¿Revisó
una nota externa de una visita anterior? • ¿Obtuvo parte o
toda la
historia de la enfermedad actual de un historiador
independiente? En el caso de niños, debe documentar
que obtuvo parte o la totalidad del historial de la
enfermedad actual de un historiador independiente (por
ejemplo, el padre) para cumplir con los criterios.
Primero, el médico debe diferenciar una enfermedad
aguda sin complicaciones de una enfermedad aguda con
síntomas sistémicos para seleccionar el nivel de servicio en
la categoría Problemas abordados. Consulte la Tabla 7, página
19 para ver las definiciones de estos términos. ¿Es la
bronquiolitis una “enfermedad menor”? En algunos pacientes, tal vez.
La complejidad de los datos es la siguiente categoría
a considerar al seleccionar un nivel de servicio. Al determinar
el nivel de servicio apropiado para esta categoría, hágase estas
preguntas:
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18
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