Auditoria Interna
Es el individuo considerado para revisar reclamaciones antes de ser sometidas a la aseguradora para el pago correspondiente.
Auditoria Externa
Es el individuo asignado por una aseguradora u organización gubernamental como por ejemplo: Medicare para auditar.
MRA-“Medicare Remittance Advice”: Es la remesa de pago estandarizada de papel.
Este documento brinda información a todo proveedor sobre las determinaciones realizadas a cada reclamación enviada o sometida a Medicare.
Reclamación de Ajuste: Las reclamaciones de ajuste son aquellos casos en que los proveedores entiendan que no se pagaron correctamente los servicios y que los mismos ameritan ser re-evaluados, por que hay diferencia en los pagos contratados. Generalmente los pagos efectuados por parte de la aseguradora son menores a los establecidos y en pocas ocasiones es mayor a los contratados.
Proceso de Reclamación de Ajuste: Los casos de reclamaciones de ajuste son servicios denegados o pagados parcialmente, donde el proveedor entiende que no fue un pago total. El proveedor debe regirse por la Ley #150, enmienda a la Ley #104-Ley de Pago Puntual para someter sus peticiones de reclamación de ajuste.
La petición de reclamación de ajuste debe acompañarse de copia de la orden médica, referido o # pre-autorización, si aplica. También debe enviar la Explicación de Pago, mejor conocida por sus siglas en inglés, EOP del Plan Primario que indique la cantidad a pagar el Plan Secundario, si aplica.
Es importante recordar que no debe mezclar sus reclamaciones de ajuste con las reclamaciones pendientes de pago.
Otras Reclamaciones:
Pendiente de Pago
Es una reclamación que no ha sido presentada en la Explicación de Pago (EOP) o el Historial de Pago (Aging) y sobrepasan los 50 días reglamentario según la Ley #104 de 2002-Ley de Pago Puntual de enviarla al plan médico.
Refacturar
Es una reclamación que en la Explicación de Pago fue objetada o pagada en cero ($0.00) debido a que le faltaba algún tipo de información importante para ser procesable para pago.
Una vez identifique toda reclamación de ajuste, debe agruparlas por Nota de Rechazo y llenar el documento apropiado para la reclamación, por nota e indicar en el encasillado para ajuste.
Finalizado el proceso contacte a los Representantes de Servicio al Proveedor para que visite la oficina a recoger las reclamación de ajuste. El representante verifica las peticiones y realiza los tramites para someter al proceso de ajuste.
¿Cómo someter una apelación? Debe ser por escrito, Debe estar firmada, Debe ser sometida dentro de 120 días de la determinación inicial. (Utiliza el Formulario de “Redetermination Request”)., Debe incluir documentación (Record Médico), Debe ser sometida dentro de 180 días de una determinación secundaria. (Utiliza el Formulario de “Reconsideration Request”)., Luego tiene nivel apelativo 3-5.
Internal control number ICN
Declaration control number DCN
Fuente: http://medicaid.ohio.gov/Portals/0/Providers/Training/MITS_Internal_Control_Number.pdf
http://finance.ky.gov/services/eprocurement/Documents/Medicaid%20Enterprise%20Management%20System%20and%20Fiscal%20Agent%20Replacement/New%20Attachments%20on%206-20-2013/ICN%20Claim%20Regions.pdf
INTERNAL CONTROL NUMBER (ICN)
Region Calendar Year/ Claim Type/ Number of Claim
Code
Julian Day Batch Number in Batch
20 10170 357 321