Este documento proporciona una historia del sistema de Medicare y la facturación electrónica en los Estados Unidos y Puerto Rico. Explica cómo el sistema de pagos prospectivos basado en DRG se implementó originalmente en los Estados Unidos en 1983 y llegó a Puerto Rico en 1987. También describe varios sistemas de facturación electrónica utilizados a lo largo de los años, incluidos Medifast 95, EMC, SES y PC-Ace Pro 32, así como sistemas desarrollados localmente como PECA y ProClaim.

1. ¡Bienvenidos! Milca V. Martínez, MBA Correo Electronico: profmmartinez@yahoo.com Pagina Blog: www.profmmartinez.wordpress.com FacturaciÓnELECTRÓNICA

2. Un poco de historia… Medicare Desde hace años la Administración para el Financiamiento del Cuidado de la Salud (HCFA) ha estado estructurando sistemas de reembolso aceptables para todas las partes envueltas; los proveedores y beneficiarios del sistema de Seguro Social Federal; debido a los altos costos en los servicios de salud. Para mas tarde llamarse Centro para Servicios de Medicare y Medicaid, mejor conocido por sus siglas en inglés, CMS.

3. Historial de Medicare 1965- Ley del Seguro Social establece el Programa de Medicare para pagar una porción de los costos de los servicios de salud a sus beneficiarios. Mediante un sistema de costos y cargos razonables (Perdiem). 1982- “TaxEquity and ResponsabilityAct” 1983- El Presidente Reagan firma la Ley Pública 98-21, donde se enmienda la Ley del Seguro Social, efectiva el 1 de octubre en los Estados Unidos.

4. Historia de “DRG” 1970- Se comienza el desarrollo de los inicios de DRG en la Universidad de Yale. 1980- Evaluadores de la Universidad de Yale introdujeron la versión de los DRG basados en los códigos del ICD-9-CM. 1983- Comienzan a funcionar en EU.

5. Historia de “DRG” 1987- La Asociación de Hospitales de Puerto Rico solicito al Congreso Federal que Puerto Rico fuera incluido en el sistema de “DRG”. Esto comienza a funcionar en Puerto Rico en octubre de 1987. 1995- Se continua con el Sistema de Pagos Prospectivos haciendo uso de los Grupos de Diagnósticos Relacionados, mejor conocidos por sus siglas en inglés, DRG.

6. Historia de “DRG” Tenemos 25 Categorías Mayores de Diagnósticos (MDC) orientados de acuerdo a los sistemas y órganos humanos que se subdividen en 495 DRG. Se organizaron los 12,000 códigos en 23 categorías mayores de diagnósticos (MDC), orientadas las categorías de acuerdo a los sistemas y órganos humanos que se subdividen en 467 DRG.

7. Trasfondo de la Facturación Electrónica Medicare El primer sistema de facturación electrónica para Medicare fue mediante “Medifast 95 v2.03”. Este se ingresaba utilizando un usuario y una clave secreta. Proseguía el guardar un archivo, el cual era enviado vía telefónica o correo postal en un “Floppy A: Disk”. Luego surge EMC, mediante Hyperterminal, llamado BBS. Mas tarde Triple-S, Inc. el intermediario fiscal o “Carrier” de Medicare Parte B, crea el Sistema Electrónico de Salud, mejor conocido por sus siglas en inglés, SES. Hoy día se utiliza el sistema PC-Ace Pro 32 ClaimsProcessingSystem.

8. Sistema PECA La Cruz de Puerto Rico creo un sistema de facturación electrónica, tipo transmisor de tarjetas de crédito o debito. El mismo trabaja de forma automática y a su vez realizaba un deposito automático a la cuenta bancaria del proveedor o “ElectronicFund Transfer” mejor conocido por sus siglas en ingles, EFT.

9. Proceso: Flujo de Facturas

10. Inmediata: “Clearinghouse”es un innovador sistema Inmediata, lanza al mercado de Puerto Rico el primer intermediario de valor añadido en cuidado de salud para el procesamiento , rastreo, análisis y administración de transacciones electrónicas de cuidado de salud y cobertura medica, dental e institucional. Este garantiza la agilidad y seguridad de intercambio de información (data completa) electrónica al realizar transmisiones en formato HIPAA por “Batch” de reclamaciones a las aseguradoras. Con un tiempo incomparable de respuesta rápida en el reconocimiento de las reclamaciones, el procesamiento de estas y el rastreo en línea del estatus de los pagos de las reclamaciones y confirmación de recibo.

11. Facturación Electrónicacon Inmediata Este sistema es completamente seguro e integrado a los Sistemas de Administración de Salud o Practice Management Software (PMS), aumenta la efectividad y reduciendo los costos operacionales e incrementa el flujo de efectivo; es una aplicación, con infraestructura electrónica de consultoría automática para la transferencia rápida de reclamaciones y el procesamiento, reciprocando el proceso de pago en un ciclo relativamente corto.. Además Inmediata envía en tiempo real análisis inteligentes de información de agencias, suplidores, distribuidores y consumidores.

12. ProClaim El Sistema de Facturación más avanzado en el 2010 ProClaim es el sistema más avanzado para la administración y facturación de facilidades médicas y dentales en Puerto Rico. El mismo fue diseñado en Puerto Rico, con las herramientas necesarias para que el profesional de la salud pueda enfrentar los retos que día a día se le presentan.

13. ProClaim continuación… ProClaim se integra de manera conveniente con el sistema Claim Controly las funcionalidades del clearinghouse. ProClaim alcanza el máximo de eficiencia y recobro.

14. Claim Control Servicio de Clearinghouse y Control de Reclamaciones ASSERTUS ofrece el mejor servicio de procesamiento de las reclamaciones electrónicas entre los proveedores de servicios de salud y las aseguradoras.

15. Programas de Facturación AirPro PC-ACE Pro 32 TRA-TheRightAnswer SAIL LabSoft MedOne2 MedicMax DentalMax Otros…

16. Referencias Wikipedia(2010). Recuperado el 15 de febrero de 2010 en: http://en.wikipedia.org/wiki/Medical_billing_(United_States) Inmediata (2011). Recuperado el 20 de marzo de 2011 en: http://www.inmediata.com/