2. Revisada en agosto de 2005, es una formato de
facturación especialmente diseñado para el cobro de
servicios médicos prestados con un total de 33
encasillados.
El mismo resume la información del paciente y los
servicios estrictamente codificados acorde con las
regulaciones pertinentes.
A continuación, un modelo con los pasos para
completar una factura, según el encasillado.
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6. FACTURACION EN FORMA
CMS 1500
Encasillado Descripción
1 Indique seguro de salud aplicable a la
reclamación
1a Número de contrato del plan del
suscriptor/paciente
2 Nombre del paciente (apellido, nombre,
inicial
3 Fecha de nacimiento del paciente (mes,
día, año)
4 Nombre del asegurado principal
5 Dirección postal del paciente
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7. 6 Marque el encasillado apropiado que indique la
relación entre el paciente y el asegurado
7 Dirección y teléfono del asegurado principal. No llene
si el paciente y asegurado es la misma persona.
8 Marque el encasillado correspondiente al estado civil
del paciente y si está empleado o es estudiante.
9 Información relacionada a un segundo plan
(completar si le aplica)
10 Marque “NO” en todos los encasillados. Con ello no
relaciona la condición a facturar con accidentes de
auto, de empleo, u otros.
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8. 11 Número de grupo del plan
12 Firma del paciente y fecha. (Con la firma
se autoriza a divulgar la información
médica para procesar la factura.)
13 Firma del paciente (Con la firma se
autoriza al pago del médico o proveedor
de servicio)
17 a,b Información de proveedor que refiere u
ordena el servicio y su NPI (National
Provider Identifier)
18 Indicar si los servicios están relacionados
con alguna hospitalización
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9. 21 Códigos de diagnóstico
Número de referencia de alguna factura para
22 que no se tome como duplicado
23 Número de autorización requerida por el plan
24a Fecha de servicio
24b Código de lugar de servicio
24c Código de tipo de servicio
24d Código de servicio o
procedimiento/modificador, si aplica
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10. 24e Relacionar servicio con diagnóstico
24f Cargo o tarifa por cada servicio
24g Número de días o unidades
24j NPI del médico
25 Número de identificación patronal o seguro
social del proveedor
26 Número de expediente del paciente
27 Indicar si acepta asignación (marcar “Yes”)
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11. 28 Indique el total de los cargos (si hay varios, anote el total
en este encasillado)
29 Indique la cantidad que pagó el paciente por el servicio
(deducibles o co-aseguros)
30 Indique el balance (de la cantidad del encasillado 28,
reste la cantidad del encasillado 29)
31 Firma del médico (o personal autorizado)
32 Dirección física donde se realizaron los servicios
33 Dirección postal donde el proveedor recibe el pago de
servicios facturados
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12. Se sugiere leer cuidadosamente sobre lo
que debe completar en cada encasillado.
Para ver el detalle de este modelo, puede
acceder en una ventana independiente a:
www.medicareespanol.fcso.com – forma
CMS 1500
www.youtube.com/watch?v=msi4xyWE9Lo
(para ver cómo se envía la forma CMS1500)
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