Guia manejo del politraumatizado urgencias HUN

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REANIMACION INICIAL DEL PACIENTE CÓDIGO:
POLITRAUMATIZADO CÓDIGO CIE 10:S
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ESTADO DE LA GUIA

Revisada y Actualizada.

DECLARACIÓN DE INTENCIÓN

Esta guía clínica no tiene la intención de constituirse o servir como un estándar de atención en salud.
Dicho estándares están determinados con base en todos los datos clínicos disponibles para cada caso
individual y están sujetos a cambios a medida que el conocimiento científico y la tecnología avanzan y
los patrones de atención evolucionan. La adherencia a las recomendaciones de esta guía no asegura un
resultado exitoso en cada caso. El juicio final debe ser realizado por el(los) profesional(es) de salud
tratantes responsables de las decisiones clínicas referentes a un procedimiento clínico particular o un
plan de tratamiento. Este juicio solo debe derivarse de la discusión de opciones con los pacientes,
familiares o representantes legales, cubriendo los diagnósticos y posibilidades de tratamiento
disponibles. Se recomienda sin embargo que, cualquier alejamiento de esta guía deba ser
completamente documentado y apropiadamente justificado en la historia clínica del paciente en el
momento en que se tomen decisiones relevantes.

1. ENFERMEDAD/CONDICION

Politraumatismo

2. ESPECIALIDAD CLINICA

Cirugía General, Neurocirugía, Cirugía Plástica, Ortopedia y Traumatología, Oftalmología,
Otorrinolaringología y Cirugía Maxilofacial.

3. A QUIENES ESTA DIRIGIDO

Médicos Especialistas Adscritos al Servicio de Trauma
Médicos Residentes Rotantes en el Servicio de Trauma
Médicos Generales Adscritos al Servicio de Trauma
Médicos Internos Rotantes en el Servicio de Trauma
Personal de Enfermería del Servicio de Trauma

4. OBJETIVOS DE LA GUIA

Brindar un apoyo documentado sobre el manejo de pacientes con politraumatismo que ingresan al
servicio de urgencias del HUHMP para realizar un abordaje sistemático minimizando los factores de
error humano y facilitando el aseguramiento de la calidad en la atención de esta patología.

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5. POBLACIÓN OBJETO

Adultos mayores de 18 años que ingresen al HUHMP con una lesión traumática en más de un órgano
del cuerpo.

6. INTERVENCIONES Y PRÁCTICAS CONSIDERADAS

Reanimación con reposición del volumen intravascular e intervenciones necesarias para el control de
sangrados internos o externos (incluyendo diagnostico oportuno y tratamiento) con el ánimo de
alcanzar metas fisiológicas apropiadas previo al control definitivo medico o quirúrgico en los servicios
de cuidado intensivo y/o salas de cirugía.

7. RESULTADOS MAYORES ESPERADOS.

Mejoría en la sobrevida del paciente en el servicio de urgencias, previo al manejo definitivo de acuerdo
a los índices de severidad establecidos internacionalmente.

8. METODO USADO PARA COLECTAR / SELECCIONAR EVIDENCIA

Búsqueda de literatura científica en bases de artículos nacionales e internacionales (PUBMED,
BIREME, CINAHL, MEDLINE y EMBASE). Búsqueda de literatura gris especializada en el tema
ubicada por búsqueda manual en meta buscadores como Google, Bing, Yahoo y otros. Producción
intelectual del personal especialista adscrito al servicio de trauma del HUHMP

9.CLAVE PARA NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN

1++ Meta análisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de estudios controlados
aleatorizados (RCTs) o RCT con muy bajo riesgo de parcialidad.
1+ Meta análisis bien diseñados, revisiones sistemáticas de RCTs, o RCT con bajo riesgo de
parcialidad.
1 Meta análisis, revisiones sistemáticas de RCT, o RCT con un alto riesgo de parcialidad
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de control de casos o estudios de cohortes
2+ Estudios bien conducido de control de casos o estudios de cohorte con un bajo riesgo de
parcialidad y una alta posibilidad de relación causal.
2- Estudios de cohorte o casos de control con un alto riesgo y un alto riesgo de relación no
causal.
3 Estudios no analíticos, reporte de casos, serie de casos.
4 Opinión de Experto

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GRADOS DE RECOMENDACIÓN

Nota: el grado de recomendación se relaciona con la fortaleza de la evidencia en la cual la
recomendación está basada. No refleja la importancia clínica de la recomendación.

A Por lo menos un meta-análisis, revisión sistemática de RCTs, o un RCT calificado como 1++ y
directamente aplicable a la población objeto, o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en
estudios calificados como 1+, directamente aplicable a la población objeto, y mostrando una
consistencia general de los resultados.

B Un cuerpo de evidencia que incluye series calificadas como 2 ++, directamente aplicable a la
población objeto, y demostrando consistencia general de resultados, o evidencia extrapolada de
estudios calificados como 1++ o 1+

C Un cuerpo de evidencia incluyendo estudios calificados como 2+, directamente aplicable a la
población objeto, y demostrando consistencia general de resultados, o evidencia extrapolada de
estudios calificados como 2++

D Evidencia nivel 3 o 4 o evidencia extrapolada de estudios calificados como 2+

10. DEFINICIONES

Politraumatismo: Asociación de dos o más lesiones traumáticas producidas por un mismo accidente y
que suponen, aunque solo sea una de ellas, riesgo vital para el paciente.

Índices de Severidad de Trauma: Escalas anatómicas, fisiológicas o mixtas que permiten establecer la
gravedad de la lesión y la cuantificación del pronóstico asociado. Son herramientas de apoyo para
evaluar la calidad de la atención.

Metas de Reanimación en Trauma: Valores de pruebas fisiológicas que permiten establecer si existe
un proceso de reanimación sub-óptimo o inapropiado con el fin de llevar en el menor tiempo posible al
paciente a un estado fisiológico compensado antes de su manejo definitivo en sala de cirugía o unidad
de cuidado intensivo.

11. CONSIDERACIONES GENERALES

Etiología: El trauma se define como una lesión orgánica única o múltiple, resultante de la exposición
aguda a un tipo de energía mecánica, térmica, eléctrica, química o radiante, en cantidades que exceden
el umbral de la tolerancia fisiológica. Su etiología es variada pero las causas más frecuentes están
relacionadas a violencia interpersonal, accidentes de tránsito y accidentes laborales y/o deportivos.

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Mecanismos del trauma: El politraumatismo tiene un comportamiento, manejo y pronóstico diferente
de acuerdo al mecanismo causal, el cual puede ser:

A. Penetrante: Hay ruptura de la piel, el tejido celular subyacente y compromiso de la pared de
las diferentes cavidades corporales que contienen los órganos (ej.: pared abdominal, caja
torácica, cráneo o compartimientos musculares…). Este mecanismo puede involucrar elementos
causales como armas corto-punzantes, corto-contundentes, esquirlas o proyectiles de armas de
fuego de variados calibres (incluyendo perdigones de escopetas). La energía liberada y el daño
tisular local y a distancia producido por cada uno de estos agentes causales es variada. Los
proyectiles de alta velocidad (> 700mts/seg) son los que mayor energía liberan y mayor daño
tisular producen.

B. Contuso: En el mecanismo contuso la víctima sufre un impacto primario o secundario
(producido por elementos distantes que se desplazaron a causa de la energía liberada por el
mecanismo causal) que deforma las estructuras subyacentes y las somete a una desaceleración
diferencial, creando así fuerzas de compresión, elongación o guillotina, que pueden producir
daño visceral si sobrepasan el umbral de tolerancia de los órganos. Con mucha frecuencia este
mecanismo de lesión compromete más de un órgano (politraumatismo) y requiere una mayor
destreza clínica para su diagnostico ya que el daño tisular no es tan evidente al encontrarse
intacta la pared de las diferentes cavidades que contienen los órganos.

Áreas topográficas de interés en el paciente de trauma:

Bóveda Craneal: Incluye estructuras del sistema nervioso central (hemisferios cerebrales, diencéfalo,
tallo cerebral y cerebelo) y sus capas de recubrimiento (duramadre, aracnoides y piamadre). Se definen
dos regiones principales: la supra-tentorial (por encima de la tienda del cerebelo), la cual incluye los
hemisferios y el diencéfalo y la infra-tentorial (por debajo de la tienda del cerebelo), que incluye el
tallo cerebral y el cerebelo. Se considera una herida penetrante de la bóveda craneal cuando hay
compromiso de la tabla ósea interna del cráneo.

Región Craneofacial: Incluye la región de la base del cráneo y los músculos y huesos de la cara. Se
incluyen además las regiones orbitarias con su contenido, los senos paranasales (SPN) y la cavidad oral
con ambos componentes maxilares (superior e inferior). Se considera penetrante una herida de la región
craneofacial cuando hay compromiso de las cavidades descritas previamente (ojos, SPN, boca, base
craneal, etc.).

Región Cervical: Incluye estructuras óseas, vasculares y de vía aérea y deglución. Se divide en tres
regiones anatómicas denominadas: zona I (desde las clavículas hasta el cartílago cricoides), zona II
(desde el cartílago cricoides hasta el ángulo de la mandíbula) y la zona III (desde el ángulo de la
mandíbula hasta la base del cráneo {región cráneo facial}). Adicionalmente y de acuerdo a la
importancia de su contenido, la región cervical puede ser dividida igualmente así: un sector central o

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región raquídea, que comprende el esqueleto de la columna cervical, el sector cervical de la médula
espinal y sus envolturas meníngeas; un sector posterior o región de la nuca, que comprende el conjunto
de partes blandas dispuestas por detrás de la columna cervical y un sector antero-lateral que está a su
vez dividido en dos triángulos por el músculo esternocleidomastoideo; uno posterior limitado por el
borde posterior del esternocleidomastoideo, el borde anterior del trapecio y la clavícula y uno anterior
limitado por el borde posterior del esternocleidomastoideo, el borde inferior del maxilar inferior y la
línea media del cuello. Esta división tiene importancia ya que las heridas del triángulo posterior
raramente involucran estructuras vitales, mientas que en el triángulo anterior existe alta posibilidad de
lesión vascular o aero-digestiva. Se considera penetrante una herida de la región cervical cuando hay
compromiso del musculo platisma.

Región Torácica: Incluye la reja costal y su musculatura, las estructuras de recubrimiento (pleura y
pericardio) y los órganos intra-torácicos (corazón, pulmón, vía área inferior, grandes vasos y esófago).
Pueden existir lesiones combinadas cérvico-torácicas o toraco-abdominales. La zona clavicular marca
la transición entre la región torácica alta y la región cervical baja en la región anterior. En la región
posterior, la parte superior de las escapulas a nivel del proceso espinoso de C7 marca esta división. La
región toraco-abdominal incluye la zona anterior comprendida entre el 4o y el 8º espacio intercostal
prolongándose hacia la parte posterior desde la región infra-escapular hasta 1cm por debajo de la
costilla 12ava. Se considera penetrante una herida torácica cuando existe una comunicación entre el
exterior y las cavidades (pleural o mediastínica). En la región toraco-abdominal siempre debe pensarse
en la posibilidad de una lesión del diafragma.

Región Abdominal: La región abdominal incluye la musculatura abdominal, la musculatura dorsal,
lumbar y todo el contenido de estructuras peritoneales y retroperitoneales. Normalmente se utilizan dos
tipos de divisiones. La división general en 4 cuadrantes ubicados por encima y por debajo del ombligo
y a lado y lado de la línea media. Cada cuadrante, superior izquierdo y derecho o inferior izquierdo y
derecho tiene una correlación con los órganos y estructuras contenidas en cada área. La segunda
clasificación incluye la división anterior y posterior en 9 segmentos divididos a través de dos líneas
verticales paralelas a las líneas mamilares y dos líneas horizontales, la primera a nivel del reborde
costal y la segunda a nivel de las crestas iliacas. De esta manera el abdomen se divide en una porción
superior formada por el hipocondrio derecho, el epigastrio y el hipocondrio izquierdo. Una porción
media formada por el flanco derecho, el mesogastrio y el flanco izquierdo y una porción inferior
formada por la fosa iliaca derecha, el hipogastrio y la fosa iliaca izquierda. El límite inferior del
abdomen es la unión con el anillo óseo pélvico. Se considera penetrante una herida abdominal cuando
hay compromiso de la fascia abdominal.

Región Pélvica: Incluye todo el contenido del anillo óseo pélvico. La región perineal y la musculatura
glútea hacen parte de esta región. Estructuras óseas, vasculares, espinales, órganos reproductivos y
vísceras huecas hacen parte de las estructuras de la región pélvica. Se considera penetrante una herida
de la pelvis cuando hay compromiso de espesor completo de la musculatura del anillo pélvico.

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Región de las Extremidades: Incluye todo el contenido de las extremidades superiores e inferiores. Se
considera penetrante una lesión de extremidades cuando hay compromiso de la piel.

Epidemiología

El trauma es considerado un problema de salud pública. La mortalidad ha sido tradicionalmente el
principal indicador de la magnitud de un problema de salud pública, pero es importante destacar que
por cada muerte, hay miles de sobrevivientes que quedan con secuelas físicas y emocionales. El trauma
no solamente afecta a la víctima sino también a sus familias, comunidades y a la sociedad en general.
Los costos generados por el trauma pueden llegar a ser enormes y se miden en la estimación de los
años de vida potencialmente perdidos (AVPP) y los años de vida ajustados por discapacidad (AVISA).

Actualmente la mayoría de las muertes debidas a trauma se suceden en los países de bajo y mediano
ingreso según la clasificación del banco mundial y la mitad ocurre en personas jóvenes, entre los 15 y
44 años de edad, la etapa económica más productiva en la vida de una persona. La gran mayoría de los
traumatismos son más prevalentes en hombres que en mujeres en relación 2:1. En Latinoamérica la
posibilidad de morir luego de un traumatismo es tres veces mayor y en África hasta 6 veces mayor por
la falta de recursos y organización en los sistemas de atención. 7 de las 15 principales causas de muerte
en el mundo en hombres entre los 15 y44 años están relacionadas con el trauma en orden descendente,
accidentes de tránsito, violencia interpersonal, lesiones auto-inflingidas y otras; para las mujeres de la
misma edad, cinco de las 15 principales causas de muerte están también relacionadas con la violencia y
son en su orden violencia auto-inflingida, trauma relacionado con la guerra, accidentes de tránsito,
incendios y violencia interpersonal secundaria a violencia doméstica y asalto sexual.

La causa del trauma es multifactorial. Se han identificado factores de riesgo a diferentes niveles así: a
nivel social, un bajo estado socio-económico y normas culturales que apoyan la violencia para resolver
el conflicto; a nivel comunitario, pobre estándares de seguridad en el lugar de trabajo, carreteras
inseguras, y fácil acceso a las armas de fuego; a nivel familiar, ausencia de cuidado y supervisión,
abuso físico, y una pérdida de la estructura familiar; a nivel individual, una historia de agresión y abuso
de sustancias y alcohol. El modelo epidemiológico para el estudio del trauma es aún más amplio e
incluye la tríada epidemiológica de agente, huésped y medio ambiente complementado por el vector,
que se ha aplicado tradicionalmente a las enfermedades infecciosas, en donde el agente es la energía
que lesiona, el huésped es la persona que sufre el trauma, el medio ambiente puede ser físico o social y
el vector de la energía es el arma o vehículo.

Se ha propuesto una distribución trimodal de las muertes traumáticas y se sugiere que 50% de las
muertes ocurren inmediatamente después del accidente, 30% en las primeras horas y 20% después de
unos días. Las causas de muerte inmediatas son lesiones de la bóveda craneal y de la región torácica.
En el periodo temprano encontramos la hipovolemia y la hipoxia (shock hemorrágico) como
principales causas de muerte y en el periodo tardío, la sépsis y la falla orgánica múltiple (FOM) son las
causas asociadas. De esta manera, una alta proporción de muertes ocurre dentro de las primeras horas

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del trauma y pueden ser prevenidas por intervención para control temprano de hemorragias y una
apropiada reanimación ya que después de la severidad del trauma, el factor más importante tal vez que
determina el resultado del paciente es el tiempo de intervalo entre el momento del trauma y el
tratamiento definitivo.

En el HUN, la primera causa de consulta en urgencias es el trauma con aproximadamente 200 casos
mensuales y de estos el 40% incluyen un trauma de la bóveda craneal. Es por esto que la Guía de
Reanimación del Paciente Politraumatizado es fundamental para garantizar un abordaje sistemático de
la patología más frecuente en el servicio de urgencias.

Manifestaciones clínicas y clasificaciones

El politraumatismo se manifiesta clínicamente por una lesión anatómica evidente o no evidente
asociada a un proceso de liberación de energía en diferentes modalidades. Sumado a esto existe una
pérdida sanguínea que de acuerdo a la cantidad de esta pérdida, se manifestara clínica o sub-
clínicamente y que podrá ser identificada a través de exámenes para-clínicos y el examen físico.

Inicialmente debe determinarse la severidad de las lesiones de acuerdo a un índice de trauma
fisiológico o anatómico que permita determinar el pronóstico del paciente y ayude a determinar
procesos de calidad en la atención. El índice seleccionado para aplicación en esta guía es el ISS
(Puntaje de Severidad de Lesión). Este se determina con la suma de los cuadrados de los 3 puntajes
más altos en la escala anatómica abreviada de lesión (AIS) en cada una de las 9 áreas corporales
especificadas. Su valor va de 0 a 75. Se consideran severos, todos los casos con puntajes superiores a
25.

Escala Anatómica Abreviada de Lesión (AIS)
Características de la Lesión Puntaje
Menor 1
Moderada 2
Seria 3
Severa 4
Critica 5
No Recuperable 6
Las áreas para las cuales debe determinarse este puntaje son: Cabeza, Cuello, Cara, Tórax, Abdomen y
Pelvis, Columna Vertebral, Extremidades Superiores, Extremidades Inferiores y Lesiones Externas
(quemaduras por calor, flama, químicos, electrocución, etc.). Para la puntuación en cada área debe
considerarse el diagnostico comprobado (no impresión o sospecha diagnostica) de lesión teniendo en
cuenta: vasos, nervios, órganos y huesos dentro de cada área y toda la superficie externa.

Las lesiones que se codifican como 6, en caso de presentarse inmediatamente asignan el puntaje más
alto que es de 75. Estas lesiones son:

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 Aplastamiento de la cabeza o de la caja torácica.
 Sección completa medular por encima de C3.
 Estallido o avulsión cardiaca.
 Ruptura de aorta con hemorragia extra-mediastinal.
 Avulsión hepática.
 Quemaduras de 2 o 3 grado de más del 90% de la superficie corporal.

Los pacientes con puntajes de ISS > 25 se consideran pacientes de alto riesgo para mortalidad y
complicaciones. Estos pacientes deben ser manejados sin omitir ninguno de los pasos de esta guía.

Determinación de la pérdida de volumen:
Esta debe realizarse inmediatamente, teniendo en cuenta los volúmenes aproximados de sangrado que
se pueden contener en terceros espacios (cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis y extremidades) en
caso de traumatismos cerrados y los volúmenes de pérdida de volumen sanguíneo corporal de acuerdo
a la evaluación clínica del paciente. La clasificación más aceptada del volumen perdido aproximado y
las manifestaciones clínicas es la siguiente:

Hemorragia Grado I: Perdida sanguínea de menos de un 15% del volumen intravascular (+/- 750ml).
Los síntomas son mínimos, en algunos pacientes puede ocurrir una mínima taquicardia y/o taquipnea.
No hay hipotensión.

Hemorragia Grado II: Perdida sanguínea entre un 15% y un 30% del volumen intravascular (+/-
750ml -1500ml). La sintomatología incluye taquicardia, taquipnea y ocasionalmente hipotensión. A
nivel del sistema nervioso central se puede presentar ansiedad y hostilidad. El gasto cardiaco solo se
afecta medianamente y el flujo urinario es de aproximadamente de 20 a 30 ml/hora.

Hemorragia Grado III: Perdida sanguínea entre un 30% y un 40% del volumen intravascular (+/-
1500ml - 2000ml). El paciente presenta muestras de una inadecuada perfusión: taquicardia, taquipnea,
alteraciones en el sistema nervioso central e hipotensión. El flujo urinario esta disminuido.

Hemorragia Grado IV: Perdida sanguínea de más de un 40% del volumen intravascular (>2000 ml).
Se presenta una taquicardia marcada, una caída en la presión sistólica y una caída del gasto urinario
hasta la anuria. Hay estupor o incluso coma. La piel se encuentra fría y pálida. No hay pulsos
periféricos.

Esta clasificación es aproximada ya que en cada paciente pueden existir variaciones. En pacientes más
jóvenes la pérdida de los pulsos y la hipotensión puede presentarse en estadios más tardíos. La
presentación subclínica de la pérdida de sangre con compromiso fisiológico solo puede ser determinada
a través de paraclínicos específicos. En situaciones especiales como edades extremas (pacientes

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pediátricos y ancianos) también existe una variabilidad importante, al igual que estados fisiológicos
como el embarazo.

Evaluación Clínica

El primer y más sencillo método diagnostico en el paciente politraumatizado es el examen clínico. Este
examen está dividido en dos etapas: una revisión primaria, orientada a identificar alteraciones que
amenacen la vida de manera inmediata. Esta revisión va acompañada por la reanimación fisiológica del
paciente. Una vez se han solucionado los problemas críticos, se desarrolla la evaluación secundaria, de
la que se deriva la decisión de hacer estudios diagnósticos adicionales o de efectuar un procedimiento
quirúrgico urgente no inmediato. La decisión crítica se resume, finalmente en someter o no
inmediatamente al paciente, a un control quirúrgico del sangrado. La lista de verificación de la atención
del politraumatizado de la Organización Mundial de la Salud, ha sido integrada a esta guía, como una
herramienta adicional en el proceso de evaluación primaria y secundaria como un elemento adicional
de garantía de la seguridad del paciente en el proceso de atención.

Revisión primaria y Reanimación Fisiológica.

Para todo paciente politraumatizado que ingrese al servicio de urgencias del HUHMP, el primer paso
en el manejo de urgencias es identificar y manejar las lesiones que ponen en peligro la vida del
paciente. Esto se debe hacer en forma ordenada y siempre recordando la nemotecnia ABCDE. Se debe
realizar la monitoria simultánea (evaluación clínica por examen físico incluyendo el estado neurológico
(Glasgow) de ingreso, colocación de electrodos para monitoria de trazado cardiaco, frecuencia
cardiaca, oximetría de pulso, frecuencia respiratoria y presión arterial no invasiva). Inmediatamente se
debe proceder con el siguiente orden de prioridades:

A = Vía Aérea: Manteniendo un control de la columna cervical (posición neutra) y controlando
previamente todos los sangrados activos por presión directa, se debe evaluar la permeabilidad de la vía
aérea. Se debe realizar una tracción manual del mentón y descartar la presencia de objetos extraños;
estos deben ser removidos en caso de ser observados. Siempre deben protegerse los dedos del
examinador bloqueando la mordida con un objeto apropiado (baja lenguas plástico o cánula oro
faríngea en posición lateral cerca a la comisura labial en cualquiera de los dos lados). La aspiración
debe realizarse en caso de ser necesaria. Una vez realizado este proceso y verificando el paso del aire a
través de la vía aérea, debe definirse la necesidad de una vía aérea definitiva (intubación endotraqueal o
cricotiroidotomia quirúrgica). El uso de métodos o dispositivos temporales (cricotiroidotomia por
punción, combi-tubo, tubo laríngeo o máscara laríngea), puede ser tenido en cuenta si hay una
indicación clara, se cuenta con los dispositivos y existe experiencia por parte del personal del área de
trauma para su uso. La intubación endotraqueal debe realizarse bajo secuencia de medicamentos para
intubación rápida. La intubación sin medicamentos solo debe realizarse en pacientes agónicos en paro
respiratorio.

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La secuencia de intubación posterior a la pre-oxigenación con dispositivo de bolsa – válvula – mascara
(AMBU), pre-medicación – sedación y parálisis, puede realizarse de acuerdo a la disponibilidad de
medicamentos, empezando siempre por la dosis más baja, especialmente en pacientes ancianos,
hipotensos o de bajo índice de masa corporal, así:

Medicación Primera Opción Segunda Opción Tercera Opción
SEDANTE Etomidato (Etomidato) Midazolam (Midazolam) Fentanilo (Fentanyl)
Amp x 20mg Amp x 5mg / Amp x 15mg Amp x 500µg / Amp x 1.000 µg
Dosis: 0.2mg/Kg Dosis: 0.05 – 0.1mg/Kg Dosis: 5-20µg/Kg
Paciente 70Kg = 14mg Paciente 70Kg = 3.5-7mg Paciente 70Kg = 350 – 1.400 µg
RELAJANTE Rocuronio (Esmerón) Succinilcolina (Quelicín) Vecuronio (Vecuronio)
Amp x 50mg Amp x 250mg Amp x 50mg
Dosis: 0.7 a 1mg/Kg Dosis: 1-2mg/Kg Dosis: 0.1mg/Kg
Paciente 70Kg = 50-70mg Paciente de 70Kg = 70-140mg Paciente de 70Kg = 7mg

Las opciones pueden combinarse entre sí, teniendo en cuenta que la primera opción es la ideal en
pacientes hipotensos. Las dosis altas de Succinilcolina (>1mg/Kg) deben colocarse previa profilaxis de
fasciculaciones con una dosis del 10% de la dosis normal de un relajante no despolarizante (5mg de
Rocuronio o 0.7mg de Vecuronio en un paciente de 70Kg). El tubo debe ser verificado por auscultación
con oximetría de pulso (SpO2 >90%) y evidencia de apropiado posicionamiento en distancia (21-
23cm) para evitar la intubación selectiva. Se debe realizar una fijación apropiada por parte del personal
de trauma, apoyados por la terapeuta respiratoria de turno.

B = Ventilación: Una vez concluido el proceso de manejo de la vía aérea, debe continuarse el proceso
de ventilación. Este debe realizarse con un dispositivo que brinde el flujo y la concentración de oxigeno
apropiada para mantener oximetrías de pulso mayores de 90%. La mascarilla facial simple con y sin
reservorio es el dispositivo más básico a utilizar a un flujo de 10 a 15Lts/min para obtener
concentraciones de oxigeno entre un 60% y un 100%. Pacientes con frecuencias respiratorias por
debajo de 10 x min o encima de 30 x min deben ser apoyados con BVM/AMBU conectado a la fuente
de oxigeno a 10-15Lts y manteniendo frecuencias entre 10 y 20 x min. En caso de pacientes intubados,
estos deben ser conectados al ventilador mecánico. Los parámetros ventilatorios transitorios
recomendados (mientras se realiza una ventilación definitiva en UCI o Cirugía) son:

PARAMETRO VALOR / COMANDO
Modo SIMV
Volumen Corriente 5-7ml (cc)/Kg
Frecuencia Respiratoria 12-14 RPM
Oxigenación 100% (con disminución gradual de acuerdo a
gasimetría de control)
PEEP 5-7

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En este mismo paso y en caso de presentar dificultades con la ventilación, deben descartarse lesiones
torácicas potencialmente letales. Se debe realizar una inspección general del tórax, una auscultación
bilateral y una palpación de toda la reja costal. Se deben inspeccionar ambas zonas laterales del cuello
y la zona central en búsqueda de desviación traqueal y/o dilatación de las venas yugulares. En caso de
determinar un neumotórax a tensión este debe descomprimirse a través de punción torácica con aguja
en el 2º espacio intercostal con línea medio clavicular (del lado de la lesión). Las indicaciones para
descompresión son: ausencia de ruidos respiratorios, FR>30 (y en aumento) y PAS <90mmHg
(ausencia de pulso radial).

Los diagnósticos diferenciales que se deben establecer durante este periodo son:
 Fractura de Reja Costal: Dolor a la palpación y dificultad respiratoria (FR: <10 o >20).
 Tórax Inestable: Fractura de dos o más costillas en dos o más sitios (generalmente se acompaña
de una contusión pulmonar subyacente).
 Hemotórax Masivo: Hipotensión (PAS<90mmHg o ausencia de pulso radial) asociada a
dificultad respiratoria (FR>30) y ausencia de ruidos respiratorios a la auscultación.
 Neumotórax Abierto: Dificultad respiratoria (FR>20) asociado a defecto en la pared torácica
(herida penetrante, soplante) que puede cursar con o sin hipotensión. Los ruidos respiratorios
están disminuidos o ausentes.
 Neumotórax a Tensión: Dificultad respiratoria progresiva (FR>30), ausencia de ruidos
respiratorios en el hemi-tórax afectado e hipotensión (PAS < 90mmHg o ausencia de pulso
radial). En caso de diagnosticarse tardíamente, este puede cursar con distensión yugular y
desviación traqueal, como manifestaciones pre-mortem.

La contusión cardiaca (trauma cardiaco cerrado) puede igualmente diagnosticarse en este momento, al
presentarse velamiento o ausencia de ruidos cardiacos a la auscultación, distensión yugular e
hipotensión. Puede acompañarse o nó de arritmias ventriculares en el trazado del monitor.

El grupo médico de trauma puede determinar en este momento el colocar o nó un tubo de tórax para
manejar de manera transitoria la urgencia (hemotórax masivo o neumotórax abierto o a tensión)
mientras se realiza una evaluación secundaria y un manejo definitivo quirúrgico o en cuidado crítico.

C = Circulación: En este paso, se deben descartar todos los probables focos de hemorragia en
cualquiera de las áreas del cuerpo del paciente. Se debe determinar el estado hemodinámico actual
clasificando el paciente dentro de los 4 grados del shock hemorrágico. Se evalúa la presencia de pulso
distal (radial) y en caso de no encontrarse inmediatamente se define un shock descompensado (Grado
III o IV de hemorragia) y se inicia el proceso de reanimación avanzada. Se evalúa el abdomen y la
pelvis por palpación y se revisan las extremidades. En el paso anterior (B) se debe haber descartado ya
la presencia de un hemotórax o de un trauma cardiaco cerrado. Se debe evaluar el llenado capilar en las
4 extremidades, la coloración de la piel, la temperatura por palpación y la presencia o ausencia de
sudoración. La presión arterial no invasiva debe ser un apoyo adicional a esta evaluación clínica. La

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evaluación enfocada por ecografía en trauma (FAST) debe realizarse en este momento, descartando la
presencia de liquido libre en las 4 ventanas (peri-hepática, pericárdica, peri-esplénica y pélvica). La
reanimación con líquidos endovenosos debe ser re-evaluada en este paso para determinar la cantidad y
el tipo de líquidos infundidos hasta el momento. En caso de que el paciente tenga una lesión
craneoencefálica aislada, herida penetrante en tórax, abdomen o extremidades, se debe realizar
reanimación con pequeños volúmenes (150-250cc) de soluciones hipertónicas o hiper-oncóticas
(coloides). Los volúmenes recomendados a infundir de acuerdo a la disponibilidad en la institución
son:

OPCION CONCENTRACION COMPOSICION VOLUMEN A LIMITE DE INFUSION
DE SODIO y/o INFUNDIR EN Y
PROTEINA BOLO RECOMENDACIONES
1ª Opción 1283meq/Na+ x Litro Solución Salina Normal 1-4cc/Kg/Dosis 1.000cc en 24h
192meq/Na+ x Dosis Cloruro de Sodio (70-250cc cada 4h en
Solución Salina al 7% paciente de 70Kg) (No usar en pacientes con
(90cc de SSN + 60cc de Natrol) (La primera dosis Edema Pulmonar, IAM,
puede repetirse a los Falla Renal o
5min si no hay Hipernatremia)
respuesta en la PAS)
2ª Opción 140meq/Na+ x Litro Hidroxietilstarch 2-5cc/Kg/Dosis 50cc/Kg en 24h
60gr HES x Litro Sodio, Potasio, Cloro, (150-300cc cada 4h en
Hidroxietilstarch 6% Calcio, Magnesio, Acetato paciente de 70Kg) Para paciente de 70Kg Max:
20meq/Na+ x Dosis y Malato.
(Tetraspan 6%) (La primera dosis 3.500cc en 24h.
Vial por 500ml (cc) 9gr HES x Dosis
puede repetirse a los
5min si no hay (No usar en pacientes con
respuesta en la PAS) Edema Pulmonar, IAM,
Falla Renal, Coagulopatía o
Falla Hepática)
*Precaución en Embarazo
3ª Opción 154meq/Na+ x Litro Gelatina 7-10cc/Kg/Dosis 50cc/Kg en 24h
40gr Gelatina x Litro Sodio, Cloro, Hidróxido (500-700cc cada 4h en
Gelatina 4% Sódico. paciente de 70Kg) Para paciente de 70Kg Max:
23meq/Na+ x Dosis
(Gelofusine) (La primera dosis 3.500cc en 24h.
Vial por 500ml (cc) 6gr Gelatina x Dosis
puede repetirse a los (No usar en pacientes con
5min si no hay Edema Pulmonar, IAM,
respuesta en la PAS) Falla Renal, Coagulopatía,
Hipersensibilidad o Falla
Hepática)
*Precaución en Embarazo

Una conducta opcional en situaciones críticas (pacientes con Shock grado IV) es usar simultáneamente
SS7% + HES6% (250cc + 70cc) de manera combinada para aplicar los dos bolos iniciales, mientras se
activa el protocolo de transfusión masiva. Una vez se terminan los dos bolos de reanimación con
pequeños volúmenes, el lactato sérico se encuentra > 2.5mmol/L, la base exceso es > -6mmol/L y el
paciente persiste en shock grado IV, deben solicitarse 4 unidades de glóbulos rojos empacados O (-). El
protocolo de transfusión masiva (>10 U GRE en 24h) se manejará de acuerdo al concepto de la
reanimación para control de daños así:

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Protocolo de Reanimación para Control de Daños
*Este protocolo debe activarse en pacientes con exanguinación (Shock G IV) que ya han recibido 4U
de GRE adicional al proceso de reanimación convencional con cristaloides-coloides. Este protocolo
debe continuar en salas de cirugía o UCI de acuerdo a las evaluaciones seriadas de hemograma y
tiempos de coagulación. Debe solicitarse Hb – Hcto – TP – TPT – INR y Plaquetas al momento del
ingreso, a las dos horas y a las 6 horas post transfusión. El nivel de Hb en las primeras 24 horas debe
ser mayor a 10mg/dl y luego de 24h puede estar entre 7 y 9mg/dl en pacientes jóvenes. Para conocer la
tendencia a la mejoría, el TP debe disminuir cercano a 15 segundos y el TPT cercano a 40 segundos
respecto. Si el INR continua mayor de 1.5 veces debe continuarse el reemplazo de plasma y
crioprecipitado (si fibrinógeno <100mg/dl). Las plaquetas deben estar por encima de 50.000 unidades.

Paquete de Transfusión Masiva (Relación 1-1-1):

COMPONENTE CANTIDAD VOLUMEN CONTROL

Glóbulos Rojos Empacados 6 300cc (por unidad) Hb-Hcto (2 horas)

Plasma Fresco Congelado 6 180cc (por unidad) TP-TPT-INR (2 horas)
administrar en 30 min.

Plaquetas (Unidad Convencional) 6 50cc (por unidad) PLT (2 horas)
administrar en 30 min.

*Las 6 U de plaquetas serán solicitadas luego
de transfundidas 4 U de GRE.
Crioprecipitado: Debe solicitarse si hay fibrinógeno por debajo de 100mg/dl. (1U por cada10Kg de peso del paciente). El
volumen de cada unidad oscila entre 10 y 15cc.

Las metas del apropiado proceso de reanimación fisiológica del ABC, deben evaluarse con gases
arteriales. Estos deben tomarse al ingreso del paciente y deben realizarse nuevamente a los 30 minutos
para conocer la tendencia en el proceso de reanimación. Los valores que indican una reanimación no
óptima (deuda de oxigeno tisular) incluyen un lactato sérico >2.5mmol/L y una base exceso > 6mmol/L
previo al control quirúrgico del sangrado y después de éste por las siguientes 24 horas. La evaluación
clínica seriada de acuerdo a los criterios de la clasificación del shock hemorrágico permitirá hacer una
aproximación general sobre la compensación o no del estado de shock.

D = Déficit Neurológico: En este paso, se debe esclarecer la presencia o no de lesión neurológica
asociada. Debe realizarse después de la reanimación inicial (correcta oxigenación y corrección del
déficit de volúmen) con unas metas mínimas de PAS de 90mmHg y SpO2 >90%. En este momento se
debe realizar la escala de Coma de Glasgow, discriminando cada uno de sus componentes y
adicionando una letra a cada uno de ellos en las siguientes situaciones:

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 Paciente Intubado: (T)
 Paciente Sedado: (S)
 Paciente Relajado: (R)
 Paciente con Imposibilidad para Evaluar Apertura Ocular*: (NE)
o * (trauma ocular, trauma facial, edema palpebral, etc.)

Apertura Palpebral Respuesta Verbal Respuesta Motora
Espontánea (4) Orientada en tiempo, lugar y Movimientos espontáneos
persona (5) apropiados o a solicitud (6)
Al estímulo auditivo (3) Desorientada en una o más de Localiza el sitio del estímulo
las 3 esferas (4) con la otra extremidad (5)
Al estímulo táctil (2) Incoherente. La respuesta no se Retira la extremidad o se aleja
relaciona con la pregunta ante el estímulo (4)
realizada (3)
Ninguna (1) Incomprensible Movimientos de Decorticación
(balbuceos/gemidos) (2) (Flexión anormal) (3)
-----o----- Ninguna (1) Movimientos de Descerebración
(Extensión anormal) (2)
-----o---- ----o---- Ninguna o solamente se
presentan reflejos de liberación
medular aislados (1)

Para evaluar los 3 componentes, se consideraran los siguientes estímulos nociceptivos (dolorosos) en
caso de ser necesarios:

 Compresión del lecho ungueal (en las 4 extremidades).
 Presión esternal con los nudillos (en la región inter-mamilar).
 Compresión en la fosa axilar a nivel del musculo pectoral mayor (anterior) o del musculo dorsal
ancho (posterior).
 Presión sobre el reborde orbitario superior (región superciliar) a nivel de la unión del tercio
interno con el tercio medio (foramen del nervio supraorbitario). *Maniobra útil en pacientes a
quienes se les diagnostica lesión cervical alta.

Una vez realizada la escala se procede a realizar una clasificación del trauma craneal asociado así: Leve
(ECG=13-15), Moderado (ECG=9-12) y Severo (ECG=3-8). Inmediatamente se evalúa la respuesta
pupilar a la luz de manera bilateral (si es posible) o unilateral (si no hay posibilidad, por lesión de algún
globo ocular). Se debe determinar la reactividad a la luz (>1mm) y el tamaño de la pupila (1-8mm) de
manera bilateral idealmente. Se considera anormal toda pupila con reactividad <1mm o con un tamaño
pupilar >4mm sin reactividad. La presencia de esta alteración en ausencia de sustancias irido-pléjicas
(atropina, cannabis) es sugestiva de trauma ocular directo y/o hernia cerebral.

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En este paso, se debe evaluar igualmente la presencia o no de lesiones medulares a través de la
estimulación táctil de los dermatomas y la determinación de la fuerza en las 4 extremidades así:

Niveles clave para determinación rápida de alteración sensitiva:
C4: Sensación táctil o de nociceptiva a nivel de las clavículas.
T4: Sensación táctil o de nociceptiva a nivel de la línea inter-mamilar.
T10: Sensación táctil o de nociceptiva a nivel de la región umbilical.
L1: Sensación táctil o de nociceptiva a nivel de la región inguinal.
L4: Sensación táctil o de nociceptiva a nivel de la región infra-patelar.
S1: Sensación táctil o de nociceptiva a nivel de la región glútea perianal.

Clasificación para determinación del grado de fuerza de las extremidades:
0: No hay movimiento ni contracción visible.
1: Contracción muscular visible que no genera desplazamiento de la extremidad en ninguna dirección.
2: Movimiento sobre una superficie sin elevación de la extremidad en ninguna dirección.
3: Elevación de la extremidad que no puede vencer la resistencia puesta por el examinador.
4: Elevación de la extremidad venciendo una resistencia moderada puesta por el examinador.
5: Elevación de la extremidad venciendo o igualando una resistencia total puesta por el examinador.

Una vez establecido el nivel de fuerza y evaluado el nivel sensitivo, se debe proceder a realizar la
escala de ASIA para estado de lesión medular así:

A: No hay sensibilidad y la fuerza es de 0 por debajo de un nivel determinado en el examen de los
dermatomas.
B: Existe algún grado de sensibilidad (superficial o profunda) pero la fuerza es de 0 por debajo de un
nivel determinado en el examen de los dermatomas.
C: Existe algún grado de función motora, pero la fuerza en los principales músculos es menor de 3,
por debajo de un nivel determinado en el examen de los dermatomas.
D: Existe algún grado de función motora, pero la fuerza en los principales músculos es de 3 o 4, por
debajo de un nivel determinado en el examen de los dermatomas.
E: La fuerza es de 5 y la sensibilidad es completamente normal en el tronco y las 4 extremidades.

Una vez finalizada esta evaluación, si el paciente tiene un collar cervical, este puede ser retirado si se
cumplen los siguientes criterios:

 El Glasgow del paciente es de 15 y el ASIA es E.
 No hay parestesias ni alteraciones sensitivas inespecíficas.
 No hay lesiones asociadas importantes de tórax, abdomen o extremidades.
 No hay dolor en ninguna área de la columna vertebral o en la musculatura cervical.

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En caso de presentarse asimetrías en el examen entre los dos hemicuerpos, siempre debe re-verificarse
la posibilidad de una lesión cerebral focal o en una lesión penetrante medular que cause un síndrome de
hemi-sección (Brown-Sequard).

E = Exposición Total y Examen Completo Final: En este paso, se deben observar todas las áreas
corporales de manera completa, incluyendo las 4 extremidades, periné, región peri-anal, dorso, región
cervical posterior y región occipital. En pacientes con Glasgow <13, equimosis perianal, trauma
abdominal cerrado o penetrante, fractura de pélvis y/o lesión medular, es necesario realizar un tacto
rectal para verificar sangrado (sugestivo de perforación colónica), tono del esfínter y la posibilidad de
una próstata flotante (por lesión del piso pélvico) en los hombres. El examen vaginal en mujeres solo
debe realizarse si se evidencian estigmas externos de trauma genital y/o sangrado vaginal. Se debe
realizar una palpación de toda la región espinosa de la columna vertebral desde la región cervical hasta
le región sacra. Se deben palpar las escapulas y la región posterior de la pelvis.

*En este momento se debe colocar una sonda vesical (si no hay contraindicación (sangrado uretral
acompañado de equimosis perineal) y se debe colocar una sonda nasogástrica, especialmente en
pacientes con trauma abdominal cerrado o penetrante y con TCE moderado o severo. Igualmente se
deben realizar las radiografías portátiles (si hay disponibilidad) de tórax (AP), columna cervical (AP y
lateral) visualizando hasta C7 y pelvis (AP). Las radiografías adicionales específicas para otras lesiones
(extremidades, columna), deben solicitarse igualmente en este momento. Se deben realizar las
tomografías de cráneo y/o columna (si el paciente se encuentra con PAS > 90mmHg y SpO2 > 90% y
se debe realizar un nuevo FAST en caso de ser necesario por dudas o problemas en la técnica.

*En este momento deben re-verificarse las conexiones a los equipos de monitoria (trazado EKG y
electrodos, sensor de oximetría de pulso, tubo endotraqueal y ventilador (si fueron requeridos),
brazalete de presión arterial no invasiva). Se deben solicitar los reportes de los exámenes preliminares
(Hb, Hcto, Plaquetas, Gases AA incluyendo Lactato y BE, Hemoclasificación y verificación de la
reserva). En caso de que el paciente sea trasladado a imágenes diagnosticas, este debe estar siempre
acompañado por personal médico, camillero y al menos un auxiliar de enfermería.

Revisión secundaria y realización de la lista de chequeo de trauma:

Una vez se finalice la secuencia ABCDE en la evaluación inicial y se complete el proceso de
reanimación fisiológica, el paciente puede ser trasladado a imágenes diagnosticas si esto es requerido.
Tan pronto el paciente regrese de radiología, se debe realizar la revisión secundaria céfalo caudal, se
deben solicitar los exámenes de control (Gases AA, Lactato y BE en caso de que el paciente lleve más
de 30 minutos en urgencias y si ha pasado más de una hora, Hb-Hcto y Plaquetas en caso de que se
haya iniciado protocolo de transfusión masiva). En el proceso de evaluación secundaria se debe obtener
información más ampliada de la historia (en caso de que existan fuentes adicionales al paciente), y se
inicia un proceso de diagnostico más detallado con re-evaluación del ABCDE paso a paso, se deben re-

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evaluar signos vitales en los monitores (PAS, FC, FR, SpO2), se debe evaluar nuevamente la apropiada
ventilación y los parámetros ventilatorios, re-auscultar el tórax, palpar nuevamente abdomen, pulsos en
4 extremidades, reclasificar el paciente en la tabla de los 4 grados de shock hemorrágico y realizar un
nuevo examen neurológico (Glasgow – ASIA) con nueva re-inspección general para descartar
omisiones. Se debe definir en este momento la toma de exámenes adicionales (TAC de tórax o
abdomen, radiografías adicionales, etc.).

Como proceso de garantía de la calidad en la atención de trauma, en este paso, se debe realizar la
verificación del proceso de atención a través de la lista de chequeo de la Organización Mundial de la
Salud. Esta verificación debe ser realizada por el personal de enfermería de turno, en voz alta dentro de
la sala de reanimación (llenando el formato escrito) y en presencia del equipo médico de atención. Si la
lista permite evidenciar alguna omisión en el proceso, se debe corregir inmediatamente.

Preguntas de la Lista de Verificación de Atención del Traumatizado:

1. Se completó la historia relacionada al trauma y el examen físico con las medidas iniciales
para salvarla vida?
2. Cree usted que necesita intervenciones adicionales en la vía aérea?
3. Si la ECG del paciente es < 8, el paciente está ya intubado o la vía aérea esta ya asegurada?
4. Si la ECG del paciente está entre 9 y 12 se discutió ya con el equipo un plan para repetir el
examen neurológico y/o TAC?
5. Se descartó ya un neumotórax a tensión y/o un hemotórax?
6. Está el oxímetro de pulso en el paciente funcionando?
7. Se iniciaron los líquidos de reanimación apropiados (cristaloide, coloide o sangre)?
8. Se descartó una fractura de pélvis?
9. Se descartó una hemorragia interna con ultrasonido y/o TAC?
10. Se revisó el estado neuro-vascular de las 4 extremidades?
11. Requiere el paciente inmovilización de la columna permanente?
12. Se revisaron todas las heridas abiertas y se controlaron todos los sangrados externos
incluyendo periné, cuero cabelludo y espalda?
13. Requiere el Paciente sonda vesical, nasogástrica o tubo de tórax?
14. Está el Paciente hipotérmico?
15. Se le suministro al paciente vacuna antitetánica, analgésicos y/o antibióticos si eran
requeridos?
16. Fueron revisadas todas las imágenes diagnosticas y los laboratorios?
17. Se requieren exámenes adicionales de abdomen, sistema nervioso o vasculares?
18. Se discutió el plan definitivo con todo el equipo de trauma, especialistas adicionales y la
familia del paciente?
19. Se completo la historia clínica sistematizada?

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Criterios de hospitalización

Todos los pacientes con politrauma y lesiones que requieran algún tipo de manejo médico o
quirúrgico deben hospitalizarse para ser trasladados a salas de cirugía, unidad de cuidado intensivo
o sala general (piso). Son criterios de hospitalización:

 Sala de Hospitalización:
 Pacientes que requieran antibioticoterapia > 24h.
 Pacientes que requieran medicación endovenosa analgésica > 24h.
 Pacientes que requieran procedimientos quirúrgicos de emergencia no urgentes.
 Pacientes que requieran estudios diagnósticos adicionales de emergencia no urgentes.
 Sala de Cirugía:
 Pacientes con heridas y sangrado activo que requieren control quirúrgico inmediato del
área de sangrado.
 Pacientes con heridas contaminadas que requieren lavado y desbridamiento quirúrgico
urgentes.
 Pacientes que requieren procedimientos urgentes para colocación quirúrgica de
dispositivos de monitoria en preparación para su traslado a cuidado intensivo.
 Unidad de Cuidados Intensivos:
 Pacientes que requieren soporte especial o monitoria especial por falla en algún sistema
orgánico: falla respiratoria, falla cardio-circulatoria, falla renal, falla hepática, falla
neurológica y/o falla hematológica.

12. RECOMENDACIONES

Protocolo de manejo hospitalario y niveles de recomendación basados en evidencia:

El siguiente es el protocolo de manejo de los pacientes politraumatizados en el servicio de trauma
del HUHMP:

1. Proceso de Admisión:
1.1. Todo paciente politraumatizado debe ingresar directo a la sala de reanimación del servicio
de trauma, excepto pacientes con lesiones menores aisladas, mecanismos de trauma de baja
velocidad, sin sangrado activo y en Glasgow 15. Los pacientes que incluyan los anteriores
criterios, al igual que los pacientes referidos de centros externos que cumplan los mismos
criterios deben pasar al consultorio de triage de trauma en donde se les asignará su
prioridad para la atención.
1.2. El personal jefe de enfermería de trauma verificará la existencia o no de la documentación
apropiada al ingreso en los pacientes que pasen directamente a la sala de reanimación y en

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caso de que exista, esta será remitida a través de un auxiliar a la oficina de admisiones para
abrir la historia clínica.
1.3. En caso de que no exista y el paciente no pueda suministrar datos, la historia clínica se
abrirá como NN y se asignará un número de HC determinado por un consecutivo del
sistema.
2. Proceso de Atención Inicial:
2.1. El equipo mínimo dispuesto para la atención de este tipo de pacientes debe incluir: médico
de urgencias, médico residente o especialista, médico interno o estudiante de medicina, jefe
de enfermería, terapeuta respiratoria y auxiliar de enfermería (recomendación tipo C).
2.2. Todo paciente politraumatizado debe ser ubicado en la camilla de la sala de reanimación de
trauma, monitorizado con electrodos de trazado electrocardiográfico, brazalete de presión
no invasiva y oxímetro de pulso (recomendación tipo B).
2.3. Se debe realizar control directo por presión de hemorragias activas, alineación y
estabilización manual de la columna (en caso de que no haya collar cervical en posición) y
se debe proceder a realizar el manejo de la vía aérea a cargo del médico de urgencias. Este
médico en conjunto con el médico residente o especialista, seleccionara la secuencia de
intubación más apropiada para el caso (si se requiere), de las opciones establecidas en esta
guía. La (él) auxiliar de enfermería debe canalizar dos venas periféricas con catéter de
calibre 16 como mínimo. Los pacientes que requieren asegurar la vía aérea son: pacientes
con trauma facial severo, quemadura de vía aérea, TCE severo, trauma torácico con falla
ventilatoria aguda (FR<10 o >30rpm) u otros a criterio del caso (recomendación tipo A).
2.4. La ventilación asistida o espontánea debe ser efectiva y para esto se debe mantener una
saturación de pulso de oxigeno de mínimo 90%. La frecuencia respiratoria del paciente
debe mantenerse entre 10 y 20rpm. La auscultación inicial y la verificación del
posicionamiento del tubo debe ser realizada por el médico de urgencias. En caso de
requerir ventilación mecánica, los parámetros deben ajustarse de acuerdo a la
recomendación establecida por esta guía. La (él) terapeuta respiratoria debe verificar la
apropiada realización de todos los procedimientos de vía aérea y debe tomar los gases
arteriales de ingreso (recomendación tipo B).
2.5. En caso de que el paciente presente dificultad respiratoria progresiva con desaturación,
haya ausencia de ruidos respiratorios en un hemitórax y exista hipotensión
(PAS<90mmHg) sostenida, se debe considerar la posibilidad de neumotórax a tensión. La
decisión de descompresión torácica con aguja (2EIC – LMC) debe ser tomada por el
médico de urgencias en conjunto con el médico residente o especialista. En caso de tomarse
la decisión, el procedimiento debe ser realizado de manera inmediata en el hemitórax
afectado (recomendación tipo C).
2.6. Se debe realizar la evaluación de pulsos en 4 extremidades. En caso de no encontrar pulsos
se debe buscar el pulso carotídeo. Si es necesario retirar el collar cervical para buscarlo,
debe hacerse, manteniendo una alineación manual. El médico residente o especialista debe
palpar abdomen y pelvis, auscultar nuevamente el tórax y buscar junto con el médico de
urgencias áreas específicas de sangrado. La (él) auxiliar de enfermería debe tomar las

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muestras para reserva de sangre, hemoglobina, hematocrito, plaquetas y hemoclasificación.
En este momento se debe reevaluar el proceso de reanimación y seleccionar los líquidos a
infundir de acuerdo a las recomendaciones de la guía. Se deben solicitar las cuatro unidades
iniciales de GRE O (-) si los resultados de los gases arteriales muestran una reanimación
sub-óptima (Lactato >2.5mmol/L y BE >-6mmol/L) y el paciente persiste con
PAS<90mmHg a pesar de los cristaloides o coloides suministrados (recomendación tipo
B).
2.7. El médico residente o especialista debe realizar la evaluación ecográfica enfocada para
trauma (FAST). En este momento se debe suministrar el medicamento Acido Tranexámico
(ampollas x 500mg) en pacientes con trauma y evidencia de sangrado activo interno o
externo. La dosis es de 10-15mg/Kg (1gr en pacientes de 70Kg) diluidos en 50cc de SSN
para pasar en 15 minutos y se continua una dosis adicional de 10-15mg/Kg diluido en
500cc de SSN para pasar en las siguientes 8 horas (recomendación tipo A).
2.8. Una vez se inicie el proceso de reposición de volumen y tan pronto se logren
PAS>90mmHg y SpO2>90%, se debe proceder a realizar la evaluación neurológica
determinando la escala de coma de Glasgow, el tamaño y la simetría pupilar y aplicando la
evaluación de fuerza y sensibilidad para determinar una escala de ASIA (recomendación
tipo B).
2.9. En este momento se debe realizar una nueva inspección de pies a cabeza en búsqueda de
lesiones externas, incluyendo una rotación para la inspección y palpación de la región
posterior desde la cabeza hasta los pies. Este movimiento debe realizarse en bloque y el
médico de urgencias debe estar coordinando el giro desde la posición de la cabeza. Si existe
criterio para tacto rectal este debe realizarse en este momento, igualmente se debe colocar
una sonda de drenaje vesical y una sonda de drenaje gástrico si está indicada. Este
procedimiento debe realizarlo el auxiliar de enfermería en conjunto con la (el) jefe de
enfermería de trauma (recomendación tipo D).
3. Traslado del Paciente a Radiología
3.1. El paciente debe ser trasladado a radiología para la toma de la serie de trauma. Esta serie
debe incluir: radiografía antero-posterior de tórax, pélvis y columna cervical. Se debe hacer
una translateral de columna cervical visualizando hasta C7. Para esto se debe realizar
apropiada tracción de los miembros superiores en el paciente acostado. En caso de
pacientes obesos o de cuello grueso y corto con sospecha de lesión medular y que no
cumplan con los criterios de retiro de collar establecidos en esta guía, se debe solicitar un
TAC de unión cérvico torácica centrado en C7. El TAC de cráneo debe realizarse en este
mismo momento si está indicado. Si el paciente no presenta PAS<90mmHg o SpO2<90%
pueden realizarse radiografías adicionales si son requeridas (ej: extremidades o columna),
en caso contrario el paciente debe volver inmediatamente a sala de reanimación de trauma
(recomendación tipo C).
4. Revisión Final
4.1. Este proceso debe llevarse a cabo una vez el paciente regrese procedente del área de
radiología. Debe siempre permanecer un médico y un auxiliar de enfermería como mínimo

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durante los traslados. Se debe realizar una revisión céfalo caudal final en busca de lesiones,
sangrados o nuevas áreas dolorosas. Se debe realizar una nueva verificación de los
monitores, previendo que estén apropiadamente conectados, que los electrodos, el oxímetro
de pulso y el brazalete de presión arterial no invasiva se encuentren funcionando. El (la)
jefe de enfermería debe realizar una nueva lectura de signos vitales (PAS, FC, FR, SpO2) y
realizar los gases arteriales de control si han pasado 30 minutos desde la llegada del
paciente. En este momento se debe leer en voz alta por parte de él (la) jefe de enfermería la
lista de verificación de trauma de la Organización Mundial de la Salud como parte del
proceso interno de aseguramiento de la calidad en el manejo del paciente de trauma. En
caso de que se haya omitido alguno de los pasos recomendados por la lista, esta situación
debe ser corregida inmediatamente por parte del equipo y descrito en la hoja de la lista de
chequeo que queda como respaldo de la historia clínica (recomendación tipo C).
4.2. Una vez finalizado este paso el paciente debe ser trasladado al área respectiva de acuerdo a
los criterios de hospitalización descritos en esta guía en sala general, sala de cirugía o
unidad de cuidado intensivo.
4.3. En este momento se deben verificar los siguientes procesos administrativos por parte del
médico auditor de referencia:
 Que el admisionista haya diligenciado el anexo 2 incluyendo datos del paciente
(excepto que sea NN) y los diagnósticos pre establecidos. En caso de pacientes
NN este formato debe enviarse a la secretaria de salud departamental con el
número del consecutivo del sistema.
 Que el auxiliar administrativo de admisiones (7am-7pm) o el médico de
urgencias (7pm-7am) haya diligenciado el anexo 3, incluyendo los datos del
anexo 2 más un breve resumen de atención y los códigos únicos de
procedimientos (CUPS) de lo realizado, incluyendo los del plan de manejo
definido por el grupo (ej: cirugía urgente, traslado a UCI, etc.).

Criterios de Egreso
Los criterios de egreso del paciente politraumatizado del servicio de urgencias son:
 Pacientes fallecidos en sala de reanimación.
 Pacientes que han sido trasladados a servicios de sala general, sala de cirugía o UCI y se
consideran hospitalizados.
 Pacientes con lesiones menores (ISS<25) con estabilidad hemodinámica, control de su
sangrado y sin complicaciones, que han sido evaluados por el equipo de trauma y son
dados de alta con recomendaciones.

Seguimiento
El seguimiento de los pacientes egresados vivos del servicio se realizara en las respectivas áreas de
hospitalización y por consulta externa para los pacientes dados de alta desde el servicio de urgencias.
El control de calidad será realizado a través de las reuniones quincenales de morbi - mortalidad del

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comité de trauma institucional los días martes de la primera y la tercera semana de cada mes a las
11:00am.

13. BENEFICIOS/DAÑOS POR LA IMPLEMENTACION DE LAS RECOMENDACIONES
DE ESTA GUIA.
Beneficios potenciales
Los pacientes politraumatizados manejados bajo los lineamientos de esta guía se beneficiaran al tener
un abordaje sistemático en su proceso de evaluación y tratamiento iniciales, con elementos que
permitirán disminuir el factor de error humano y permitirán igualmente un control de calidad sobre el
proceso de atención. De esta manera se espera una mejoría en la sobrevida con disminución en la morbi
mortalidad especialmente en casos críticos.

*No se asocian daños potenciales para los pacientes con el uso de esta guía.

IDENTIFICACION DE LA INFORMACION Y DISPONIBILIDAD
La información será identificada en la Oficina de Garantía de la Calidad del HUHMP, se socializara
entre los miembros del equipo de trauma del servicio de urgencias y estará disponible en la página web
institucional.

ANEXOS 1 Y 2
Los anexos 1 y 2 corresponden al mapeo de la distribución del equipo de trauma en la sala de
reanimación con las tareas asignadas y al flujograma de atención inicial de urgencias.

Anexo 1:

Distribución del equipo de reanimación en la sala de trauma. Médico de Urgencias (maneja vía aérea,
ausculta tórax, coordina el giro del paciente para revisión en la región posterior, monitorea el paciente
en radiología y entrega el paciente en hospitalización, sala de cirugía o en UCI), Terapeuta Respiratoria
(toma gases AA iniciales, verifica proceso de manejo de vía aérea y establece parámetros ventilatorios),

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VERSIÓN : 02
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Medico Interno o Estudiante (sus tareas serán asignadas por el médico residente / especialista o el jefe
de enfermería, controla sangrados por presión directa), Jefe de Enfermería (monitoriza el paciente,
supervisa canalización y colocación de sondas por el auxiliar, lee en voz alta la lista de chequeo de
trauma, toma gases AA de control a los 30 minutos y asigna tareas al estudiante), Auxiliar de
Enfermería (canaliza, toma muestras de laboratorio, coloca sonda vesical, sonda nasogástrica y
acompaña al médico de urgencias en los traslados del paciente a radiología), Medico Residente o
Especialista (coordina el proceso de reanimación, realiza el FAST, examina paciente céfalo caudal y
posterior, ausculta tórax nuevamente, palpa abdomen y pélvis). En caso de que haya personas
adicionales en este proceso, las labores serán asignadas por el jefe de enfermería en caso de ser
requeridas.

FECHA DE EMISIÓN
GUÍA CLÍNICA
VERSIÓN : 02
PAGINA: 24 de 9

FECHA DE EMISIÓN
GUÍA CLÍNICA
VERSIÓN : 02
PAGINA: 25 de 9

14. BIBLIOGRAFÍA

ADAPTACIÓN
Esta guía no fue adaptada. Fue completamente elaborada a través del trabajo de los miembros del
Comité.

DESARROLLADOR(ES) DE LA GUIA
Miembros del Comité de Trauma del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo, Neiva.
Coordinador: Dr. Andrés M. Rubiano (Neurocirujano, Fellow en Neurotrauma y Cuidado Critico,
Coordinador Servicio de Urgencias), Dr. Luis E. Sanabria (Cirujano, Fellow en Cuidado Critico,
Coordinador Servicio de Cirugía), Dr. Jaime Cabrera (Anestesiólogo, Coordinador Servicio de
Cuidado Intensivo), Dr. Daniel Rivera (Anestesiólogo), Dra. Ana Milena Neira (Anestesióloga,
Fellow en Anestesia Cardiovascular), Dr. Carlos M. Pérez (Médico Auditor del Servicio de
Urgencias), Dra. Ángela M. Salcedo (Médica Coordinadora Oficina de Garantía de la Calidad), Dr.
Mario Herrera Bastidas (Médico Oficina de Garantía de la Calidad), Enf. María Alejandra Cabrera
(Enfermera Jefe Servicio de Trauma), Enf. Álvaro Navarro (Enfermero Jefe Servicio de Trauma).

FUENTE FINANCIACION
Recursos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo, Neiva.

15. ELABORO, REVISO Y APROBÓ
ELABORÓ REVISÓ APROBÓ
Mario Herrera Bastidas
NOMBRE: Andrés M. Rubiano MD Funcionario Oficina
Garantía de Calidad
Coordinador Servicio de Oficina Garantía de
CARGO:
Urgencias HUHMP Calidad

FECHA: Año 2011 Año 2011

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