2. Angioplastia Coronaria
• Procedimiento Terapéutico y percutáneo
para desobstruir una Arteria Coronaria.
• Tratamiento Invasivo de Primera elección.
• Objeto de recuperar diámetro interno de la
Arteria y Reestablecer Flujo
• El fin es lograr mejorar la perfusión .
• Se Utiliza Acceso Seldinger con Catéteres
Terapéuticos.
• Suele ser la Continuación de una CCG.
• Se utilizan materiales específicos de
tratamiento intravascular.
3. Angioplastia Coronaria
Concepto
Es un procedimiento Terapéutico, mínimamente invasivo, que se realiza por punción (la misma punción que se
ha realizado previamente para realizar el diagnostico o Cinecoronariografia).
A diferencia del diagnostico, en la terapéutica la angioplastia coronaria es menos invasiva que el otro
tratamiento invasivo disponible para estos pacientes (cirugía de bypass), por lo cual la angioplastia debiera
tenerse como primera opción de tratamiento, y la cirugía ocupar el lugar de los casos que sean técnicamente
imposibles o de mucho riesgo y baja tasa de éxito para el tratamiento por hemodinamia.
La idea del procedimiento es recanalizar los vasos arteriales epicardicos por cualquier método mínimamente
invasivo, utilizando catéteres desde los accesos vasculares (tipo seldinger) habituales. Los accesos para llegar
a las arterias coronarias, tienen que ser arteriales retrógrados, siendo los femorales y radiales los mas comunes.
El concepto es que si logramos eludir la obstrucción que sufre el vaso, entonces el aporte de sangre se
recompone y el problema, o potencial problema que puede generar la obstrucción del vaso, se soluciona.
Los contextos en los cuales se requiere a este tratamiento son básicamente dos:
1) Los pacientes con enfermedad crónica, a los cuales la obstrucción progresiva de las arterias coronarias
les va produciendo diferentes grados de discapacidad para realizar tareas de su vida cotidiana. Estos pacientes
ingresan por consultorio y sus médicos sospechan la enfermedad coronaria, y llegan a hemodinamia como
estudios programados. Si bien es una forma de estereotipar los casos que son complejos y muchas veces
mixtos en su presentación, podríamos empezar pensando que esperamos aquí lesiones con placas “duras” y
todos los componentes que de ellas derivan.
2) Los pacientes con enfermedad aguda, con la presentación que se denomina habitualmente como “tener
un infarto”, y que de aquí en mas llamaremos síndromes coronarios agudos. Estos pacientes se presentan con
dolor de forma súbita en un servicio de urgencias, y dependiendo de ciertos datos y exámenes breves pueden
ser derivados de urgencia a una sala de hemodinamia, o evaluados por angiografía durante de su internación, o
bien brevemente luego de obtener el alta por este evento. Estos pacientes, a diferencia de los anteriores, son
lesiones agudas, y podríamos buscar por sobre todo placas Blandas, con todas sus componentes asociadas.
5. Elementos Básicos de Angioplastia Coronaria
• Catéter Guía
• Válvulas Hemostáticas en “Y”
• Mainfolds
• Cuerdas 0,014 Inch.
• Introductores y Rotadores 0,014
• Balones
• Insufladores
• Prótesis (Stents)
6. Catéter Guía
En Que Es Igual a los Diagnósticos?
✓ Frenchaje (Diámetro Externo)
✓ Clasificación por Colores
✓ Largo (Shaft)
✓ Nombre de las Curvas
✓ Tamaño de las Curvas
7. Catéter Guía
En Que Se Diferencia de los Dx?
✓ Diámetro Interno Aumentado
✓ Mayor Caudal
✓ Pared mas Delgada
✓ Mayor Rigidez
✓ Curvas Adicionales
✓ Torque
✓ Capacidad de Apoyo
Catéter
Terapéutico
(Catéter Guía)
Catéter
Diagnostico
8. Materiales Angioplastia Coronaria
Catéter Guia
❑ Son catéteres similares a los Diagnósticos (comparten las mismas curvas, y
tamaños, aunque existen algunas nuevas curvas, como Curva Q, Curva Voda, o
Curva Backup).
❑ La diferencia reside en que tienen mayor diámetro interno para lograr
introducir dentro de ellos materiales mas gruesos de trabajo, como balones o
prótesis.
❑ Al tener el mismo diámetro externo (medido en frenchs) y mayor diámetro
interno, la diferencia reside en que su pared es mas delgada, siendo estos mas
rígidos, y con menor capacidad de manipulación.
9. Materiales Angioplastia Coronaria
Válvula Hemostática en Y
❑ La función es tener un dispositivo de doble vía:
Una vía para el mainfold (Presiones – Contraste – Lavado)
Una vía hemostática para el acceso de los dispositivos
❑ La vía de los dispositivos es hemostática por presión o por rosca
❑ El concepto es doble:
Lograr subir dispositivos sin soportar perdida de sangre
Lograr “testear” con contraste durante la utilización de los
dispositivos de angioplastia.
10. Materiales Angioplastia Coronaria
Mainfold
❑ Permite Utilizar contraste, lavado y presiones de forma ágil y sin introducir burbujas de aire en el
sistema de la angioplastia
❑ Siempre la primera vía se reserva para las presiones
❑ Siempre todo el sistema debe estar en una relación continua de liquido sin ninguna burbuja de aire
❑ Nunca se debe aspirar desde el mainfold para evitar filtraciones de aire desde la válvula hemostática
❑ Nunca se deben abrir las vías de contraste o lavado cuando la válvula hemostática esta abierta para
evitar el ingreso de aire
❑ la Jeringa distal al mainfold no debe contener aire, y si no esta armado el sistema hidráulico cerrado,
se debe controlar el aire de la jeringa y del borde distal del mainfold e inyectar con la cola de la
siempre hacia arriba
11. Materiales Angioplastia Coronaria
Introductor de Cuerda 0,014
❑ Permite ingresar las cuerdas 0,014 a través de la válvula hemostática en Y
❑ Se coloca dentro del a válvula hemostática y el extremo distal debe llegar hasta el catéter guía
❑ Cuando esta colocado el introductor de guía las presiones se notan “dampeadas por fuga de
sangre a través del introductor de cuerda”
❑ Una vez posicionada la cuerda se retira el introductor de cuerda para continuar con los
procedimientos
12. Cuerdas 0.014
▪ Diámetro: 0.014
▪ Largo
▪ Gramaje (Peso)
▪ Soporte
▪ Tipo de Cobertura
▪ Alma
▪ Memoria
▪ Pushability
▪ Trackeability
13. Materiales Angioplastia Coronaria
Cuerda 0,014
❑ Son el soporte de la angioplastia. Se colocan a través del catéter guía, por dentro de la arteria
coronaria hasta la porción mas distal posible para obtener el mayor soporte.
❑ En la cuerda 0,014 se montan los balones, Stent, y todo dispositivo que se ingrese dentro de la
arteria coronaria. Este dispositivo le da soporte a los demás, y los guía por dentro del vaso coronario
para que los demás dispositivos mas gruesos y pesados puedan navegar hasta los sitios de lesión, y no
disecar el vaso con sus bordes rústicos.
❑ Las cuerdas pueden ser de 150 cm o 300 cm, según el sitio de acceso, y dependiendo si los
dispositivos a usar son OTW o de intercambio rápido.
❑ Se diferencian por el peso (50, 100, 150, o 200 gramos) (Difiere el soporte)
❑ Se diferencian por el alma y la punta (Traquiability y pushability) en floppy o LS, soporte intermedios,
o High support, duras o rígidas.
❑ Se diferencian por la capacidad de su material hidrofilico de revestimiento que utilizan, y por ellos su
navegabilidad.
❑ Se diferencian por marcas, que con diferentes compuestos hidrofilicos, de punta y de alma apuestan
a diferentes capacidad de navegabilidad y soporte.
❑ Dependiendo el diámetro del catéter Guía, Se pueden poner varias cuerdas en diferentes ramas de
un mismo vaso (para lesiones en bifurcación, o en una misma rama para dar mas soporte)
14. Materiales Angioplastia Coronaria
Rotter
❑ Son dispositivos de fijación que abrazan las cuerdas 0,014 y permiten girar (“rotar”) las cuerdas
para poder direccionarlas dentro de las ramas del árbol coronario
❑ se pueden encontrar para todo tipo de diámetro de cuerdas, hasta las 0,035
15. Balones Coronarios
▪ Tipo de Montaje
▪ Tamaño de Cuerda
▪ Diámetro de Navegación
▪ Shaft o largo del Delibery
▪ Diámetro de Balón
▪ Tabla de Presiones
▪ Largo del Balón
▪ Compliance
16.
17.
18. Materiales Angioplastia Coronaria
Insufladores
❑ Son Jeringas con sistema controlado de inyección a presión. Tienen un reloj
que indica en Atmoferas, la cantidad de presión que se esta ejerciendo dentro
del balón.
❑ Además tienen un sistema bloqueante de la jeringa para que se pueda
mantener estable cada presión determinada.
❑ Están diseñados para realizar las angioplastias con balón dentro de las
arterias, a alta presión, y la colocación de prótesis.
21. Conceptos en Angioplastia Coronaria
• Concepto de Estrategia
Tipo de Angioplastia
Vaso/s a Tratar. Extensión de lesión a Tratar. Características de lesión.
Clasificación de la Lesión.
Dispositivos a utilizar, Cantidad de Cuerdas, secuencia y Prótesis a Implantar si corresponde
• Concepto de Approach
Elección del Acceso e introductor. Elección de Catéter y Frenchaje
• Concepto de Soporte
Elección de Materiales. Catéter, cuerdas y Balones. Forma de Intubación, etc.
• Concepto de Protección
Decisión de resguardar vasos alternativos. Utilización de Filtros y cuerdas adicionales
• Concepto de Metas o Puntos de Tolerancia
Decisión de Tiempo, Dosis o contraste máximo para plantear cambios de estrategia.
22. El concepto de Estrategia, refiere a todo el plan que se piensa a la hora de programar una angioplastia. Acceso, materiales,
pasos, todo. En cada procedimiento se debe pensar en base al paciente, sus características, las características clínicas, de la
lesión a tratar, del objetivo esperado, del material disponible, y las limitaciones de los equipos y los operadores. Todo se
tiene en mente y se elabora un plan paso a paso. Es deseble también tener un plan B, y si acaso un plan C, y hablarlo antes de
procedimiento para que todo el equipo sepa lo que se intentara hacer, y pueda tener mejores señales de alarma.
El concepto de Approach, tiene que ver con como se va a llegar al vaso a tratar. Que acceso elegir, y que materiales se van a
usar para llevar una prótesis o un balón hasta esa lesión coronaria.
El soporte es un termino complejo y multifactorial que describe la posibilidad que se tendrá con el aproach elegido, y los
materiales seleccionados, de lograr poner un balón o una prótesis en la lesión a tratar. Es difícil lograr con movimientos de un
tubo y una cuerda en la ingle de un paciente, que una cuerda o una prótesis se deslicen a través de una arteria coronaria con
placas de ateroma. Las curvas de todo el sistema cardiovascular, la respiración del paciente, el movimiento cardiaco, las placas
de ateroma, el desgaste de los materiales, etc, todo genera trabas para que se logre comandar estos finos y flexibles
materiales a la distancia. Elegir materiales de mayor diámetro y mas rígidos puede ayudar a tener mas “soporte” para lograr
posicionar por ejemplo prótesis mas grandes y largas, pero materiales mas rígidos son mas agresivos y pueden lastimar mas el
frágil tejido cardiovascular. Suele existir una relación inversa en los materiales que dicta que cuanto mas fácil es empujarlos a
la distancia (torque o pushability), mas agresivos son y mas lastiman. Por otro lado, materiales mas blandos e inocuos, con
mejor capacidad para “navegar” por los vasos tortuosos pequeños y enfermos a la distancia, tienen menor capacidad de ser
empujados.
La elección precisa de materiales es una parte fundamental para lograr el éxito, y muchas veces el personal de sala es quien
elije los materiales.
El concepto de protección tiene relación de proteger vasos o estructuras determinadas, del efecto de la angioplastia que
realizaremos. Colocar cuerdas de angioplastia accesorias en vasos que peligran durante el tratamiento, o filtros para evitar
embolizaciones de ciertas estructuras son mecanismos de protección que también se deben planificar.
El concepto de metas refiere a pre pautar tiempos de tolerancia, o dosis pre establecidas para lograr el objetivo de la
angioplastia. Como ya revisamos, todos los procedimientos tienen riesgo y beneficio. Cuanto mas se complica un
procedimiento, mas dosis, mas contraste, mas tiempo y mas materiales, mas alto es el riesgo, y menor se vuelve en beneficio.
Es muy difícil saber cuando detenerse y replantear estrategias durante un procedimiento, por eso pre pautar limites es una
buena forma de garantizar la calidad de atención a los pacientes.
23. ANGIOPLASTIA CORONARIA TRANSLUMINALPERCUTÁNEA
-PTCA-
“Acto no quirúrgico (Por vía percutánea y medios mecánicos) mediante el cual Se
logra un aumento dela luz vascular de una arteria previamente estenosada”
ATC Con Balón:
Actúa Rompiendo y resquebrajando las placas de Ateroma y comprimiéndolas contra la misma pared
del vaso. La Idea es ampliar la luz del vaso recanalizandola para aumentar el flujo de sangre.
Se espera que los mecanismos reparadores de las fisuras en la pared del vaso y la placa de ateroma,
rellenen con piel el sitio (Endotelizacion) y solucione el problema.
24. La angioplastia con balón es la primera de las técnicas que se desarrollaron para el tratamiento de una placa de ateroma
(luego de la maniobra de dotter).
Consiste en colocar una cuerda en la arteria coronaria, y montado sobre ella bajar un balón hasta la lesión, e inflarlo para
abrir la obstrucción. Las insuflaciones de este balón suelen ser prolongadas, de unos 30 segundos, y suelen repetirse mas de
una vez por lesión.
Dentro de los mecanismos pensados esta el de producir un daño no solo en la placa, sino también en el vaso, pero esta
injuria puede ser mas severa y conducir a disecciones del vaso arterial, u otras lesiones complejas.
En la actualidad la angioplastia con balón esta dejando de tener espacio, a situaciones muy puntuales, pero los balones se
utilizan para preparar la placa en técnicas de predilatar la placa (y allanar el terreno para colocar una prótesis), lo cual se hace
con insuflaciones cortas (5 a 10 segundos), y técnicas de postdilataciones (insuflar balones luego de colocada la prótesis para
mejorar su apoyo contra la pared de la arteria).
27. ATC Con Balón
Mecanismos de Accion:
1.- ESTIRAMIENTO DE LA PARED VASCULAR
2.- COMPRESION DE LA PLACA DE ATEROMA.
3.- FRACTURA DE LAPLACA.
4.- ESTIRAMIENTO DE LA PARED LIBRE DE LA PLACA.
Resultados
Tasa de Éxito 30% – 45%
SOA – 50% Mortalidad intrahospitalaria
Mecanismos de re obstrucción:
1.- Recoil Elástico (Por falta de Ganancia Aguda – Rotura de capa muscular)
2.- Producción de trombo local como mecanismo Agresivo de reparación de la lesión
3.- Disecciones Arteriales (Flaps que pueden ocluir el vaso o alterar el flujo laminar)
4.- Endotelizacion Agresiva.
28. ANGIOPLASTIA CORONARIA TRANSLUMINALPERCUTÁNEA
-PTCA-
“Acto no quirúrgico (Por vía percutánea y medios mecánicos) mediante el cual Se
logra un aumento dela luz vascular de una arteria previamente estenosada”
ATP Con Stent
Evita el SOA y la perdida de ganancia aguda.
Utiliza Stents (Dispositivos rígidos que mantienen la arteria abierta).
Se Realiza la angioplastia con un balón que contiene un cilindro de metal recubriéndolo que al inflar el
balón queda aplastado contra la pared del vaso, estabilizando la placa y evitando que se vuelva a cerrar.
Se espera que la Endotelizacion como mecanismo de respuesta al metal selle la placa de ateroma.
29. La angioplastia con implante de Stent es la técnica actual standard para el tratamiento de una placa de ateroma Coronaria
El procedimiento es similar a la angioplastia con balón, pero este balón lleva montado una prótesis stent que al inflar el balón
expande la prótesis y la pega contra las paredes del vaso. Este mecanismo supone resolver el problema de la perdida de la
ganancia aguda de la angioplastia con balón, debido al recoil elástico.
La principal característica que permitió el éxito del implante de una prótesis metálica dentro del sistema cardiovascular es el
fenómeno de endotelizacion del stent, es decir el crecimiento de tejido fibrótico que cubre la prótesis a modo de piel, y evita
que su metal permanezca indefinidamente en exposición a la sangre, que se sabe que tiene reacciones trombóticas al metal.
Una limitación es la necesidad de utilizar fármacos que alteran la distintos componentes del sistema de coagulación,
habitualmente concentrado en la antiagregación plaquetaria, la cual se conserva como medicamento de base para el paciente
al menos por un tiempo.
En la actualidad las prótesis stent se implantan con alta presión (mas de 8 atmosferas) en una o dos insuflaciones breves de
unos 5 segundos. Las prótesis de stent se diferencian principalmente por su calibre al estar expandido y su longitud (ambos
en milímetros), además se caracterizan por el material del cual están construidos, por su propiedad adicional de liberar
fármacos una vez expandidos (DES), por la cuerda guía para la que están fabricados (hoy son prácticamente todos para cuerda
0,014 inch), por su forma de delivery (monorriel o over the wire), y por el tamaño que debe tener el catéter guía para que
navegue por su interior.
Una de las limitaciones de los stents metálicos es la endotelizacion excesiva que provoca en algunos pacientes, el cual
provoca que el crecimiento fibrótico en su interior sea excesivo y comprometa la luz vascular de la arteria. A este fenómeno
de hiperplasia neointimal, cuando es muy agresivo y provoca una reducción del 50% del diámetro de la luz vascular que se
había obtenido con el stent se le llama reestenosis. Es un proceso progresivo y lento, por lo cual no suele referir una urgencia
medica, sino una reaparición de los síntomas progresivos de parte del paciente.
Para solucionar este tema nuevas generaciones de stents presentan una plataforma con un polímero que permite la
liberación progresiva de drogas citostáticas, que evitan la endotelizacion agresiva. Su contracara es el mayor tiempo de
exposición del metal a la sangre, por lo que requieren terapias antiagregantes mas agresivas y prolongadas.
31. ANGIOPLASTIA CORONARIA TRANSLUMINALPERCUTÁNEA
-PTCA-
“Acto no quirúrgico (Por vía percutánea y medios mecánicos) mediante el cual Se
logra un aumento dela luz vascular de una arteria previamente estenosada”
ATP Con Stent:
Limitación de dejar metal en contacto con la sangre (trombogenico), por lo cual
se debe tratar de dejar el metal bien apoyado los struts del Stent contra la pared
del vaso.
Aquí cobra importancia los conceptos de:
Predilatacion: Realizar angioplastia con balón antes de colocar el Stent,
para tratar de romper bien todas las placas de ateroma, en particular las
espiculas de calcio, para que cuando se apoye el Stent no quede separado del
endotelio en ninguna parte.
Postdilatacion: Insuflar un balón mas grande de diámetro después de
colocar el Stent, a fin de dejar bien apoyadas todos los segmentos del Stent.
32. Características de un Stent
• Fuerza radial.
• Navegabilidad.
• Flexibilidad.
• Bajo perfil
• Radio-opacidad
• Cobertura Circunsferencial (scafolding).
• Tromboresistencia.
• Biocompatibilidad.
• Estabilidad Estructural
• Bajo porcentaje de Metal.
33. ATC Con Stent:
❑ Metal y Sangre. Conceptos de Trombosis
❑ Rol de la Endotelizacion
❑ Importancia del Contacto del metal con la Pared
❑ Preparación de la Placa. Predilatacion
❑ Postdilatacion
34. ANGIOPLASTIA CORONARIA TRANSLUMINALPERCUTÁNEA
-PTCA-
ATP Con Stent
Resultados
Tasa de Éxito 70%
Reestenosis Principal Mecanismo
Mecanismos de re obstrucción:
1.- Endotelizacion Agresiva - Reestenosis (Respuesta al Metal) 30%
2.- Trombosis del STENT – (SOA) 1%
35. ATC Con Stent Bare Metal
Resultados
Tasa de Éxito 70%
(Reestenosis Principal Mecanismo de Recurrencia)
Mecanismos de re obstrucción:
1.- Endotelizacion Agresiva - Reestenosis (Respuesta al Metal) 30%
2.- Trombosis del STENT – (SOA) 1%
36. Tipos Básicos de Prótesis STENT
BARE METAL
DES (Drug Eluting Stent)
SCAFFOLDS
37. Los Stents Bare metal son aquellos que no liberan fármacos luego de su expansión. Están diseñados con aleaciones de
diferentes materiales. Tienen mayor libertad en cuanto a las posbilidades de expansión, suelen ser mas flexibles y con mejor
capacidad de adaptación al endotelio, y también tienen una endotelizacion mas precoz lo que psobilita terapias antiagregantes
mas breves, por ejemplo en pacientes que requieren cirugías próximas al implante de la prótesis.
Los DES son los stents que liberan drogas, citostáticos que evitan la endotelizacion agresiva y evitan la reestenosis. Suelen ser
mas rígidos, y su posibilidad de sobreexpansion es menor limitada por la eventual ruptura del polímero, pero las ultimas
generaciones son realmente de muy altas prestaciones. En la actualidad es por mucho la prótesis mas elegida en los
procedimientos coronarios.
Los scaffolds son prótesis diseñadas sobre materiales biodegradables, de forma que al tiempo de su implante, y resuelto el
problema para el que fueron implantados, se reabsorben y no dejan mayor huella en el sitio, que la fibrosis de la
endotelizacion. Están pensados bajo varios escenarios, como la de mantener la función motora muscular de las arterias, o el
sellado de placas vulnerables o trombos. Pero en la actualidad están en revisión y no se encuentran disponibles en el
mercado.
En la breve historia de la angioplastia han existido muchos otros dispositivos y terapias alternativas que han quedado en
desuso debido a que no han logrado la efectividad esperada, como por ejemplo los stent radioactivos y la braquiterapia.
38. ATC Con Stent Farmacológico (DES)
Resultados
Tasa de Éxito 94%
Mecanismos de re obstrucción:
1.- Endotelizacion Agresiva - Reestenosis (Respuesta al Metal) 6%
2.- Trombosis del STENT – (SOA) 3%
39. ANGIOPLASTIA CORONARIA TRANSLUMINALPERCUTÁNEA
-PTCA-
“Acto no quirúrgico (Por vía percutánea y medios mecánicos) mediante el cual Se
logra un aumento dela luz vascular de una arteria previamente estenosada”
Tipos de STENT:
BARE METAL:
Son Prótesis de diferentes materiales o aleaciones con bordes romos cortados con laser para evitar la
reacción de la sangre al metal. Son la evolución de los Stents Originales. Su Principal limitación es la
Reestenosis que esta relacionada directamente con el largo del Stent y el diámetro del vaso (a Menor diámetro
mas reestenosis). Los Pacientes diabéticos presentan también mas reacción de reestenosis
DES (Drug Eluting Stent):
Son prótesis que además de la malla metálica poseen por fuera un baño en una droga citostatica, y un
polímero cobertor que en contacto con la sangre se va deshaciendo y liberando la droga durante un tiempo
determinado. Esta droga evita la Endotelizacion y el crecimiento endotelial desmedido, disminuyendo la
reestenosis del 30% a valores menores del 9%. La principal limitación de estas prótesis, además del precio
económico, es el costo biológico de dejar la arteria sin endotelizar por mas tiempo, y la posibilidad extendida
de un SOA
40. Técnicas Básicas de Angioplastia con Stent
✓ Técnica Convencional
✓ Técnicas de Intubación Profunda
✓ Técnicas al Acecho
✓ Técnicas con Catéter SideHoles
✓ Técnica de Stent Directo
✓ Técnica con preparación de la Placa
✓ Técnica con Predilatacion y Postdilatacion
✓ Técnica de Cuerda Simple
✓ Técnica de doble Cuerda
✓ Técnica de Múltiples Cuerdas
✓ Técnicas en Bifurcación
✓ Angioplastia Primaria
✓ Angioplastia Facilitada
✓ Angioplastia de Rescate
✓ Angioplastia electiva
Según El Apoyo
Según la Preparación
Según las Cuerdas
Según La Estrategia
41. Respecto del apoyo, La técnica convencional de angioplastia es colocar el catéter guía en el ostium de la arteria coronaria a
tratar, con el tip unos 5mm dentro del ostium del vaso. No obstante en algunos casos, esta técnica y los materiales elegidos no
otorgan un apoyo suficiente para poder descender e implantar las prótesis. Una táctica para mejorar el apoyo es la intubación
profunda del catéter dentro de la arteria coronaria, aunque es riesgoso por la posibilidad de laceración del vaso, de
fenómenos dinámicos severos, y de hipoperfusión del vaso que estamos tratando. Otro escenario es el del paciente que por el
pequeño diámetro del vaso, o por la severidad y posición de la lesión, no soporta hemodinamicamente la disminución del flujo
coronario que le provoca el catéter en el ostium. En estos casos se hace apoyo intermitente del catéter guía en el ostium para
hacer maniobras, y luego se retira el catéter hacia la aorta, con una técnica que se denomina angioplastia al acecho.
En cuanto a preparación de la placa de ateroma, esta bien descripto que prótesis que no se apoyan adecuadamente a la pared
del vaso, corren mayor peligro de oclusión aguda y de reestenosis. Por este motivo se debe comprender histopatológicamente
a las lesiones para entender si son trombóticas y lábiles, o si son fibrocalcicas y duras. Las lesiones trombóticas de desplazan
fácilmente cuando se implanta un stent, y este no tiene problemas para apoyarse en la pared del vaso, por lo que en su caso el
implante se hace de forma directa, luego de colocar una cuerda guía, y sin predilatar ni postdilatar. Se denomina angioplastia
directa, y al no prediltar evita movilizar el trombo y ensuciar la placa o generar embolizaciones. Lo mismo ocurre con la
Postdilatacion que se evita para no escurrir el trombo atrapado con el stent por insuflaciones a mucha presión.
En los pacientes con placas duras en cambio, predilatar es fundamental para romper la placa y dejar un terreno liso para
apoyar la prótesis que de otra manera se quedaría atrapada en las espículas de calcio y en algunos segmentos no se apoyaría a
la pared. Las técnicas con Predilatacion y Postdilatacion son las adecuadas para preparar placas duras, y lograr un buen
aposicionamiento del stent.
La técnica standard de una angioplastia ocupa una sola cuerda 0,014” en la arteria a tratar, pero en algunos casos donde el
soporte no es suficiente, se pueden colocar dos y hasta tres cuerdas en un solo vaso, a fin de aumentar el soporte del sistema
y lograr bajar las prótesis y balones. A esto se le denomina técnicas de múltiples cuerdas. En otro enfoque, cuando se tratan
lesiones en bifurcación, o que comprometan ramos laterales, se pueden tratar o proteger con una cuerda en cada segmento
que se quiera preservar o tratar.
Respecto a la estrategia, diferentes procedimientos de angioplastia tienen nombre propio. Las angioplastias en contexto de
SCA con elevación del st, se denomina angioplastia primaria, en cambio cuando se realiza la angioplastia luego de la
administración de media dosis de fármacos que actúan sobre la trombosis, se denomina angioplastia facilitada. Por ultimo
cuando la trombólisis falla y el paciente debe recurrir a hemodniamia se denomina angioplastia de rescate.
42. Conceptos Fundamentales
No Reflow
El cuadro de no reflujo es un cuadro clínico complejo que refiere a la oclusión
Angiográfica de un vaso coronario de forma inminente después de algún tipo
de manipulación hemodinámica como puede ser colocar un balón, un Stent,
cruzar una cuerda, o la simple hipotensión transitoria de un paciente.
Es un cuadro complejo clínicamente, de mala evolución si no se resuelve y
alta mortalidad, y se relaciona a la Embolizacion de la micro circulación por
parte del trombo Intra arterial que no permite el drenaje de la sangre de las
arterias coronarias.
Se puede prevenir con maniobras técnicas de Stent directo, previendo los
pacientes vulnerables con Iib/IIIa, o una vez instaurado con bloqueantes
cálcicos o vasodilatadores.
44. Las técnicas en bifurcación utilizan mas de una cuerda, y la relación de uno o mas stents, con la suma de utilización de balones,
para adaptar las prótesis diseñadas para un vaso recto, y utilizarlo en sitios de ramificación que se pretenda salvaguardar. En
muchos casos que no se realizan estas técnicas, las ramas colaterales “atrapadas” por el stent, se denominan enjauladas, y
dependiendo del grado de placa que contengan suelen Re permeabilizarse durante la internación.
Las técnicas de bifurcación son complejas, e insumen mas riesgo, mas dosis, mas contraste y mas materiales. En cuanto al
resultado su permeabilidad es algo menor a las prótesis únicas.
Existen múltiples técnicas de bifurcación y cada una se considera en cada caso especifico, teniendo en cuenta sus fortalezas y
debilidades. En la actualidad también existen prótesis bifurcadas, pero su uso en la practica diaria no esta tan expandido.
48. Herramientas coadyuvantes
De Diagnostico
• QCA
• Técnicas de Zoom / Zoom Live
• Roadmap Coronario
• FFR, IVUS y OCT
De Soporte
• BCIA
• Dispositivos de soporte ventricular avanzados
49. Las herramientas coadyuvantes de diagnostico ayudan a la angiografía convencional a tomar decisiones sobre el tratamiento
de las lesiones.
Desde el método radiologico, herramientas con el clear stent o el clear stent live, permite ver con un gran zoom los sitios
donde se apoyen las prótesis, de forma adquirida en cine, o en un modo de fluoroscopia que elimina el movimiento del vaso,
permitiendo mayor precisión en el sitio de implante. En el modo adquirido con cine, es una herramienta que permite
corroborar el aposicionamiento de la prótesis, la existencia de placas remanentes, o gap de prótesis, etc.
Desde las consolas, el FFR es una cuerda que por medición de flujo permite valorar en vivo la severidad hemodniamica que
causa una lesión o un grupo de lesiones. Es muy útil para tomar decisiones en lesiones de grado intermedio, cuando no
estamos seguros de la implicancia hemodinamica que puede tener una lesión (nos ayuda en la relación entre lesión anatómica
vs importancia funcional o isquemia).
El ivus, o ecografía intravascular, es un catéter que nos permite hacer una ecografía 360° del vaso a tratar, y nos permite
valorar la configuración de la palca (dura o blanda), el diámetro y extensión de la lesión con buena precisión, y una vez
colocada la prótesis nos permite asegurar si el aposicionamiento de los struts del stent es adecuado.
El OCT o tomografía de coherencia óptica, es el un catéter, que nos permite imágenes con una gran resolución espacial, que
nos permite valorar dentro de las arterias coronarias, las mismas ventajas que el ivus, pero también la presencia de placas
vulnerables, y ciertas particularidades que requieren una mayor definición.
55. BCIA
• Es el dispositivo de Asistencia ventricular mas utilizado
• Se utiliza un gran balón en la Aorta descendente sincronizado con el ECG para inflarse
en diástole y desinflarse en sístole
• Mecanismos:
Aumenta la perfusión coronaria (Por presión diastólica)
Reduce la post carga
• Aproach:
Punción Femoral 7 Fr.
Cuerda 0,22
Asciende el catéter balón hasta el itsmo aórtico
Conexión a la consola
Balón de Contra pulsación intraaortico
57. Objetivos de la Terapia
Diástole:
Balón se Infla
Aumenta la Presión y Flujo en Ao. Ascendente
Aumenta Cabeza de perfusión para la Circulación Coronaria
Aumenta la Oferta de MVO2 evitando la isquemia
Tiempo de Perfusión mas largo para los vasos supra Ao.
Sístole:
Balón se Desinfla
Reduce la Presión Ao. y por ende la Post Carga
Mejora el Gasto Cardiaco (20%)
Reduce la Demanda de MVO2 para un mismo GC
59. Herramientas coadyuvantes
De Preparación / Cruce de Lesión
• Rotablator
• Aterotomos
• Balones Cutting
• Laser
De Tratamiento
• Stents
• Cateteres de Trombo aspiración
• Iib/iiia y Fármacos Tromboliticos
60. Las herramientas coadyuvantes de Terapéutica son dispositivos que ayudan a tratamiento de las lesiones coronarias, así como
el stent metálico, el DES, los scaffolds, también tenemos catéteres que aspiran trombos cuando son únicos grandes y
consistentes, y no queremos colocar una prótesis directamente para que no se rompa y produzca una embolización. Puede
ser una aspiración pasiva, o pueden ser sistemas complejos que aspiran constantemente, y tiran solución fisiológica haciendo
una circuito que evite que el trombo de “escape” y pueda embolizar.
Otras herramientas ayudan a generar un canal por el cual bajar dispositivos en las placas muy muy duras y severas. Este es el
caso del cutting balón, un balón con cuchillas que sirve para romper placas muy duras, o sistemas mas complejos como el
laser, o el Rotablator, un sistema de ojiva de diamante, que montado en una cuerda 0,09” o 0,010”, que gira a altas
revoluciones, va “comiendo” placas extremadamente duras, como si fuera un torno.
Todas estas herramientas (salvo el cutting balón que es un balón relativamente accesible) son dispositivos caros, con consolas
adicionales, y que se utilizan en relativamente pocos pacientes selectos.
61. Drogas Coadyuvantes en SCA
Heparinas
Son fármacos que alteran la cascada de coagulación para evitar la trombosis durante el
procedimiento. En hemodinamia solemos utilizar la Sódica por la posibilidad de Reversión con
Protaminas. La dosis estandarizada en ATC es de 10.000 / 15.000 UI en la primer hora.
IIB/IIIA
Los inhibidores de la Glicoproteina IIb/IIIa Son fármacos que administrados por vía endovenosa.
Demostraron trabajar como coadyuvantes de la angioplastia coronaria en los eventos de alto o
moderado riesgo, disminuyendo la mortalidad, el re infarto, y por sobre todo el cuadro de no
reflow (No Reflujo). El concepto es evitar que el trombo se organice durante el procedimiento, y
pareciera disminuir también la posibilidad de Embolizacion de la micro circulación.
Bibalirudina
Es un inhibidor directo de la trombina, y actúa de coadyuvente de las angioplastias coronarias
garantizando una correcta terapia anticoagulante en casos especiales y con menor riesgo de
sangrado que las heparinas.
