Guía de intervención logopedica en trastornos del espectro del autismo.pdf

Guía de intervención logopédica
en los Trastornos del Espectro
del Autismo
TRASTORNOS DEL LENGUAJE
3

PROYECTO EDITORIAL
Serie
GUÍAS DE INTERVENCIÓN
Director:
Carlos Gallego
Miguel Lázaro
4

Francisco Rodríguez Santos
Guía de intervención logopédica
en los Trastornos del Espectro
del Autismo
6

Consulte nuestra página web: www.sintesis.com
En ella encontrará el catálogo completo y comentado
© Francisco Rodríguez Santos
© EDITORIAL SÍNTESIS, S. A.
V
allehermoso, 34. 28015 Madrid
Teléfono: 91 593 20 98
http://www.sintesis.com
ISBN: 978-84-907791-9-4
Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento civil previstos en las
leyes, reproducir, registrar o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente, por cualquier sistema de
recuperación y por cualquier medio, sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o
cualquier otro, sin la autorización previa por escrito de Editorial Síntesis, S. A.
7

Índice
Capítulo 1. Los Trastornos del Espectro del Autismo
1.1. Clasificación de los TEA y relación con el Trastorno de Comunicación
Social
1.1.1. Clasificación de los TEA en la DSM-V
1.1.2. Trastorno de la Comunicación Social
1.2. Epidemiología
1.3. Alteraciones del lenguaje en los Trastornos del Espectro del Autismo
1.3.1. Características del desarrollo del lenguaje en los TEA
1.3.2. Trastorno de los sonidos del habla
1.3.3. Vocabulario
1.3.4. Estructura de la frase
1.3.5. Discurso y pragmática
1.3.6. Otras alteraciones cualitativas inusuales en el habla
1.3.7. Factores ambientales que influyen en el desarrollo del lenguaje
en niños con TEA
Cuadro resumen
Exposición del caso. Diego: el niño de los números
Preguntas de autoevaluación
Capítulo 2. Etiología
2.1. Factores genéticos
2.2. Factores ambientales y epigenéticos
2.3. Factores bioquímicos e inmunológicos
2.4. Alteraciones anatómico-funcionales
2.5. Alteraciones cognitivas en los Trastornos del Espectro del Autismo
Cuadro resumen
Capítulo 3. Evaluación
3.1. Proceso diagnóstico
3.2. Análisis individual
3.2.1. Formas de comunicación
3.2.2. Interacción social
3.2.3. Fonología
9

3.2.4. Vocabulario
3.2.5. Gramática
3.2.6. Pragmática
3.2.7. Barreras para la comunicación
3.3. Análisis del contexto
3.3.1. Características de los contextos en los que se desenvuelve
3.3.2. Características lingüístico-comunicativas del contexto
3.3.3. Determinación de las necesidades comunicativo-lingüísticas
para la participación en los contextos cotidianos
3.4. Aplicación de procedimientos
3.4.1. Análisis de informes
3.4.2. Entrevistas
3.4.3. Cuestionarios
3.4.4. Observación y registro
3.4.5. Pruebas y test
3.4.6. Evaluación complementaria
3.5. Conclusiones del proceso de evaluación
3.6. Determinación inicial de los objetivos generales de intervención
Cuadro resumen
Exposición del caso: Informe de Evaluación
Capítulo 4. Guía para el terapeuta I: técnicas generales
4.1. Objetivos del tratamiento
4.2. Estrategias y condiciones generales de la intervención
4.2.1. Instrucción sistemática
4.2.2. Individualización de los apoyos
4.2.3. Entornos de aprendizaje comprensibles y estructurados
4.2.4. Focalización en un currículo especializado
4.3. Técnicas generales de intervención
4.3.1. Intervención con ensayos discretos (IED)
4.3.2. Intervención en contextos naturales
4.3.3. Historias sociales
4.3.4. Vídeo-modelado
4.3.5. Cómo convertir conductas problemáticas en comunicación
funcional
Cuadro resumen
Capítulo 5. Guía para el terapeuta II: técnicas específicas
10

5.1. Técnicas específicas de intervención
5.1.1. Establecimiento de una comunicación social
5.1.2. Creación de un sistema de comunicación verbal
5.1.3. Desarrollo de un lenguaje oral funcional
5.1.4. Inclusión de la familia y los iguales
5.2. Consideraciones sobre intervenciones psicológicas y médicas
5.3. Propuesta de proceso de intervención
5.4. Revisión crítica de otros programas y técnicas de intervención
5.5. Problemas más habituales en la intervención
5.6. Eficacia de la intervención, seguimiento y recaídas
Cuadro resumen
Exposición del caso: programa individual de intervención logopédica
Capítulo 6. Guía para el paciente y la familia
6.1. ¿Qué son los Trastornos del Espectro del Autismo?
6.1.1. Dificultades en la comunicación y relaciones sociales
6.1.2. Características del lenguaje
6.2. ¿Cómo identificar las necesidades comunicativas y del lenguaje?
6.2.1. Hacer un inventario con las formas verbales que necesitará
6.2.2. Elegir qué personas de la familia van a colaborar y para qué
aprendizajes
6.3. ¿Cómo intervenir en el hogar y en la comunidad?
6.3.1. Seguir la iniciativa del niño: las cuatro reglas
6.3.2. Aprovechar las rutinas y los juegos para crear oportunidades
6.3.3. Enseñar a imitar y aumentar la respuesta
6.3.4. Enseñar a seguir instrucciones
6.3.5. Creando espontaneidad
6.3.6. Afianzando los aprendizajes
6.3.7. Enseñar a no repetir lo que oye
6.3.8. Enseñar a contar cosas que le han pasado y a conversar
6.3.9. Los problemas de conducta son formas de comunicar
6.4. ¿Cómo colaborar con los especialistas?
6.4.1. Compartir las mismas metas
6.4.2. Resolver dudas
6.4.3. Valorar éxitos y aprender de los errores
6.5. Recursos web, aplicaciones y lecturas recomendadas
Claves de respuesta
11

1
Los Trastornos del Espectro del
Autismo
A partir de la clasificación de trastornos mentales y del comportamiento DSM-V (APA,
2013), se cambia la denominación Trastornos Profundos o Penetrantes del Desarrollo –o,
como inadecuadamente se tradujo en castellano, Trastornos Generalizados del
Desarrollo–por el término Trastornos del Espectro del Autismo (TEA). Este cambio de
denominación es fundamentalmente conceptual, puesto que se considera que existe una
heterogeneidad de trastornos autistas que comparten características comunicativas y
conductuales, pero que se diferencian específicamente por su grado de afectación y
necesidades de apoyo.
Ya en el año 1911 Eugen Bleuler utiliza el término “autista” para describir a un grupo
de niños que permanecían aislados del mundo y que formaban parte de la esquizofrenia.
Sin embargo, en 1943 Leo Kanner consideró que no era exactamente un trastorno
esquizofrénico y lo llamó “trastorno autista”. Estos niños se caracterizaban por
problemas severos en las relaciones sociales, la comunicación y el comportamiento. Un
año después Hans Asperger describió otro grupo de niños que tenían características
comunes con los anteriores pero con pocos o ningún problema en el desarrollo del
lenguaje. No obstante, algunos autores han planteado que este cuadro ya fue definido por
el neurólogo ruso Grunya Sukhareva en 1926. Se ha denominado a este trastorno
síndrome de Asperger y ha compartido la categoría de los trastornos generalizados del
desarrollo en la DSM hasta la aparición de su quinta revisión.
El criterio diferencial entre los trastornos anteriores respecto a la presencia, o no, de
problemas de lenguaje no ha llegado a demostrarse. De hecho, diferentes estudios
realizados sobre el desarrollo del lenguaje de las personas con síndrome de Asperger
muestran la presencia de alteraciones de diferente tipo en esta área.
En la concepción actual, los trastornos del lenguaje no forman parte de la
clasificación de los TEA, pero han de describirse junto con el diagnóstico, al igual que
ocurre con la discapacidad intelectual y otros trastornos mentales y orgánicos que pueden
darse conjuntamente con el autismo.
El abanico de trastornos del lenguaje que se dan en los TEA es muy variado y va
desde la ausencia del lenguaje hasta dificultades menores léxico-semánticas, gramaticales
y pragmáticas.
14

1.1. Clasificación de los TEA y relación con el Trastorno de
Comunicación Social
1.1.1. Clasificación de los TEA en la DSM-V
Los TEA se caracterizan por alteraciones persistentes en la comunicación e interacción
social así como por la presencia de comportamientos, intereses o actividades restrictivos
y repetitivos (Cuadro 1.1). Habitualmente estos trastornos se presentan desde la infancia
temprana, pero es posible que si el niño permanece en un entorno muy previsible y con
poca exigencia de relación con iguales, no se manifieste hasta edades posteriores en los
que las demandas sociales superan las capacidades aprendidas por él. Lo mismo ocurre
en edades posteriores. Si el niño aprende formas de comunicación social apropiadas y
dentro de entornos estables, es posible que se enmascaren ciertas alteraciones que se
ponen de manifiesto posteriormente, cuando el contexto social resulta más complejo.
Esto puede ocurrir al inicio de la educación secundaria, en la que el niño falla al intentar
utilizar esquemas de relación social que le sirvieron en contextos menos exigentes.
Cuadro 1.1 Trastornos del Espectro del Autismo (APA, 2013)
A) Déficit persistente en la comunicación e interacción social, que se manifiesta por todos los siguientes:
Alteraciones en la reciprocidad emocional.
Déficit en las conductas de comunicación no verbal utilizada en la interacción social.
Déficit en el desarrollo y mantenimiento de relaciones más allá de los cuidadores.
B) Patrones de conductas, intereses o actividades, restrictivas y repetitivas, que se manifiestan por al
menos dos de los siguientes:
Habla, movimientos o uso de objetos estereotipados o repetitivos.
Adherencia excesiva a rutinas, patrones ritualistas verbales o no verbales, o excesiva resistencia
al cambio.
Intereses altamente restrictivos y fijos que son anormales en intensidad o foco.
Hiper o hipo-reactividad a estímulos sensoriales o interés inusual en aspectos sensoriales del
ambiente.
A) Déficit persistente en la comunicación e interacción social
La alteración en la reciprocidad socioemocional puede manifestarse de diferente
forma. Los niños más pequeños, o con niveles más severos, es posible que no indiquen
señalando con el dedo o la mirada hacia algo que desean obtener o mostrar.
Habitualmente los niños establecen interacciones con los demás e intentan atraer la
atención del adulto mirando su rostro, señalando, indicando el objeto, etc. Y los niños
con autismo pueden indicar lo que desean o lo verbalizan, sin embargo con frecuencia no
establecen contacto visual de forma consecutiva con el interlocutor. Por otra parte, a
veces, cuando se indica con el dedo o la mirada un objeto que no está a la vista del niño,
este no mira hacia lo que se refiere. Es habitual en este caso que el sujeto mire el dedo
15

que está señalando, más que al estímulo señalado.
En las personas con TEA –niños o adultos– puede observarse la dificultad para
compartir el placer con los demás durante la interacción. Es frecuente que los niños
pequeños cuando están contentos miren a la cara, verbalicen o hagan movimientos con
las manos o saltitos para demostrar su alegría a los demás. Esto suele ocurrir cuando han
hecho algo en el colegio, han realizado una construcción, reciben un regalo o ven algo
que les gusta especialmente. Sin embargo, esta conducta puede no observarse o estar
muy atenuada en las personas con TEA.
La búsqueda y el ofrecimiento de consuelo es otro indicador de la reciprocidad
emocional. Cuando un niño se hace daño o está triste, busca al adulto para que le
atienda, le tome en brazos o le acaricie, y de esta manera comprende que otro puede
ayudarle ante una situación desagradable. De igual manera, manifiesta empatía con el
otro cuando le ve sufrir. Las personas con autismo pueden no buscar ser consolados, o
solo cuando han sufrido un daño físico más o menos fuerte. De igual manera, cuando ve
a otro llorar, pueden mostrar cara de preocupación o manifestar comportamientos poco
empáticos como enfadarse, golpear al otro para que continúe llorando –como si fuera un
acontecimiento interesante– o en algunos casos no mostrar ningún tipo de conducta
diferencial. En la adolescencia y la edad adulta, las personas con TEA no suelen realizar
comentarios sobre emociones de los demás, pero en cambio sí hacen observaciones que
pueden resultar hirientes al otro, demostrando así una baja empatía.
Los déficits en los comportamientos de comunicación no verbal que se utilizan en la
interacción social suelen ser muy llamativos desde la infancia, y en ocasiones son los
indicadores más tempranos de que algo no va bien en el desarrollo. El contacto visual
puede estar ausente en los casos más severos de TEA; en otras ocasiones son menos
frecuentes o duraderos de lo normal. Otras veces da la impresión de que el niño, aunque
dirige su cara hacia el interlocutor, en realidad mira como “atravesando” al otro. Este
déficit es muy importante, puesto que gran parte de la información sobre las emociones
se obtiene mirando directamente a la cara, especialmente a los ojos del otro, durante la
interacción. Así, la persona con TEA se pierde gran parte de esta información para
interpretar correctamente los estados mentales.
La sonrisa social es una conducta que aparece como respuesta a la misma en la otra
persona o para provocar un comportamiento en el otro. Los testimonios familiares con
frecuencia constatan que los niños con autismo no llegaron a sonreír a la edad que lo
hacen otros normalmente; o bien, se presentó y posteriormente desapareció; o lo hicieron
menos de lo esperable para la edad. A veces, hay que insistir mucho sonriéndole para que
el niño lo haga.
Las expresiones emocionales faciales suelen estar reducidas en su diversidad o
intensidad. Raramente el niño con TEA es totalmente anímico; en los casos más severos
pueden manifestar alegría o tristeza, o en todo caso, enfado, pero no se observan otras
expresiones. En pocas ocasiones aparece el miedo o el asco. A pesar de esto, las
personas allegadas suelen interpretar sus emociones a partir de otros indicadores
conductuales como el grado de actividad motora, sus posturas, verbalizaciones u otras
16

conductas. Los niños con menores dificultades en la comunicación pueden exhibir unas
respuestas expresivas faciales poco moduladas, llegando a ser exageradamente
expresivos, pero con un carácter bastante artificial.
El uso de gestos suele estar alterado, tanto los más sencillos como aquellos que dan
calidad emocional a la interacción. En cuanto a gestos como señalar, sea para pedir un
objeto (protoimperativo) o para llamar la atención a otros sobre un estímulo
(protodeclarativo), los segundos suelen estar alterados con mayor frecuencia. Otros
gestos como decir “sí” o “no” con la cabeza, saludar con la mano, “lanzar besos”, etc.
también pueden estar reducidos o ausentes. Esto es posible que se manifieste igualmente
en personas con autismo con mejor nivel, pero lo habitual es que las dificultades se
encuentren en los gestos informativos, enfáticos o emocionales durante la conversación.
El déficit en el desarrollo y mantenimiento de las relaciones sociales, más allá de los
cuidadores, suele ser uno de los más llamativos desde los primeros momentos en la etapa
infantil. El niño puede permanecer aislado sin interés por otros niños, o mostrando
motivación por el acercamiento pero con problemas para saber cómo iniciar la
interacción. A veces estos niños se acercan a otros, les observan o utilizan conductas de
inicio de interacción inadecuada, por ejemplo intentar que el otro haga o diga algo
específico, realizar comentarios sobre sus intereses fuera de lugar o comportamientos
peculiares como olerle el pelo, etc. En otras ocasiones se rechaza el contacto con otras
personas de forma activa, es decir, huyendo de la situación, o de manera más o menos
pasiva, es decir, ignorando a los demás. En otros momentos aceptan la interacción, pero
esta es reducida en duración o calidad. Otras personas con TEA con mejor nivel pueden
iniciar el intercambio, pero les cuesta mantener las relaciones. Esto puede deberse a que
se centran excesivamente en sus intereses sin tener en cuenta los ajenos, o por problemas
a la hora de reforzar socialmente a los otros.
En la edad escolar, el juego con los compañeros puede ser reducido; limitarse por
ejemplo a perseguirse (“pilla-pilla”), compartir mobiliario del parque (tobogán,
balancín…) o dejarse llevar por otros niños de forma pasiva. Pero no suele haber un
juego simbólico o de roles en los que la imaginación es el componente principal. En
etapas posteriores les cuesta mantener un grupo de amigos, a menos que estos sean
compañeros desde hace mucho tiempo y hayan aprendido a ajustarse a las necesidades
del individuo. Sin embargo, personas con mejor nivel de funcionamiento pueden llegar a
llevar una vida social satisfactoria, con pocos pero buenos amigos con los que comparten
aficiones.
El interés por las relaciones afectivo-sexuales es muy variado. En los casos más
severos no se manifiesta aparentemente interés en este ámbito. Los niños o adolescentes
pueden tener un compañero o compañera con los que prefieren estar, pero no muestran
conductas afectivas. Incluso puede haber acercamientos afectivo-sexuales inadecuados,
como echarse encima de la otra persona o contactos físicos no consentidos, al no haber
adquirido estrategias de interacción y comunicación en las relaciones sociales. Con
frecuencia los adolescentes y jóvenes plantean la necesidad de tener pareja, sea por una
verdadera atracción o porque “todos tienen pareja” a esa edad. En cualquiera de los
17

casos, normalmente necesitan ayuda para aprender estrategias de cómo “ligar”, y algunos
la solicitan.
B) Patrones de comportamientos restrictivos y repetitivos
Las alteraciones por la presencia de patrones de comportamientos restrictivos o
repetitivos se manifiestan de diferentes maneras. Con regularidad se observa un habla,
movimientos o uso de objetos que resultan excesivamente estereotipados. Los trastornos
del habla se tratarán más adelante. Aquí vamos a centrarnos en el resto.
Los movimientos repetitivos o estereotipas de manos, dedos, extremidades, tronco,
cabeza, etc. suelen ocurrir con frecuencia, tanto en situaciones de ansiedad como de
inactividad o falta de estimulación. Los movimientos de las manos pueden ser sacudidas,
aleteos, “lavado de manos”, “escribir” de forma bimanual en la línea media del cuerpo o
no; los movimientos de brazos y piernas pueden llegar a ser más complejos, tanto en
situación estática (sentado o de pie) como caminando, corriendo, girando sobre sí mismo,
a veces con un andar de puntillas. En otras ocasiones, la alteración es más bien postural
(caminar asimétrico, con la cabeza hacia abajo o sin mirar por dónde va, etc.).
Las familias de los niños con autismo suelen informar de la presencia de juegos no
habituales, por ejemplo, centrarse en una parte del juguete más que en la totalidad (en las
ruedas o las puertas de un cochecito, más que en jugar con él), alinear todo tipo de
objetos, desde coches a muñecos, piezas de construcción, etc. Otras veces tienden a
acumular o coleccionar objetos extraños como hilitos, cuerdas, piezas y otros, que
insisten en llevar con ellos. En ocasiones repiten una y otra vez un esquema de acción
idéntico sobre los mismos o diferentes objetos, como girar, golpear, dejar caer, etc., y
pueden llegar a abstraer tanto a la persona que le impida hacer otras manipulaciones más
adaptativas.
La falta de flexibilidad cognitiva en el autismo se manifiesta como una adherencia
marcada a rutinas, patrones ritualistas verbales o no verbales, así como excesiva
resistencia al cambio. Los rituales verbales, el decir lo mismo de la misma forma una y
otra vez, o insistir en que los demás lo hagan, pueden suponer un problema en la relación
con su entorno. Con frecuencia estos rituales suelen llegar a conformar un trastorno
obsesivo-compulsivo, con conductas como disponer, ordenar objetos, abrir o cerrar,
poner cosas dentro o fuera, limpiar, contar, acumular, tocar reiteradamente, golpear, etc.
Estas conductas suelen presentarse cuando la persona con TEA sufre un mayor nivel de
ansiedad, y estos comportamientos pueden llegar a ejercer un efecto relajante. A veces,
las obsesiones se manifiestan como la insistencia de hablar sobre una preocupación, algo
que ha ocurrido o va a pasar, cambios en las rutinas, la vida del niño, la muerte, etc.
Tales obsesiones pueden bloquear a la persona e impedirle aprender o relacionarse.
Las dificultades en el cambio de las rutinas cotidianas es otro de los síntomas de esta
inflexibilidad cognitiva que caracteriza al autismo. Normalmente les molestan los
pequeños cambios, en la forma en que están dispuestas su objetos personales (ropa,
lápices de colores, libros…), los horarios o el orden en que se realizan las actividades de
18

la vida diaria, los recorridos, su lugar en el aula, el recreo o el hogar, así como resistencia
a otras modificaciones menores que no le atañen personalmente (por ejemplo, que su
profesora cambie de peinado o que se modifique el lugar habitual de un objeto).
Uno de los mayores problemas en las relaciones sociales de las personas con TEA se
debe a la presencia de intereses altamente restrictivos y fijos que son anormales en
intensidad o foco, que les impiden compartir experiencias comunes. Algunos de estos
intereses son claramente inusuales para la edad, como aprender horarios, estaciones de
ferrocarril, señales de tráfico, banderas, clasificaciones (animales, minerales u otros
objetos), astronomía, arqueología egipcia etc., que a menos que resulten interesantes
para alguno de sus iguales, van a ver restringidas sus oportunidades de relación con ellos.
Otros intereses, siendo habituales para la edad, pueden llegar a resultar excesivos en su
intensidad y frecuencia. Por ejemplo, los animales o los videojuegos suelen ser
interesantes a una determinada edad, pero hablar solo de ello, dibujar, pensar, jugar,
querer llevar siempre consigo uno de estos objetos y resistirse a cambiar de tema, incluso
respondiendo con rabietas, puede ser muy discapacitante para las relaciones y el
aprendizaje.
Aunque las alteraciones sensoriales aparecían de forma habitual en la descripción de
las dificultades de las personas con TEA, no ha sido hasta la DSM-V cuando se ha
introducido como criterio diagnóstico. Estas se van a manifestar como híper o hipo-
reactividad a estímulos sensoriales, o interés inusual por aspectos sensoriales del
ambiente. El problema más frecuente es la hipersensibilidad a sonidos ambientales, tanto
a niveles de volumen –que son aceptables para el resto de las personas– como la
algarabía de niños en el recreo. Otros sonidos como el timbre de cambio de clase, el
microondas, el secador de pelo, la aspiradora, etc., pueden llegar a ser “dolorosos” para
los niños con TEA. Igualmente puede darse una respuesta anormal a tonos específicos de
sonidos, como la voz aguda de una persona o personaje, alguien tosiendo, un bebé
llorando, etc. Esto hace que una de las conductas llamativas de estas personas sea
taparse o golpearse repetidamente los oídos como una forma de intentar reducir la
molestia sensorial. A veces esta hiper-reactividad al sonido puede darse junto a una falta
de reacción ante otros que incomodan o producen un sobresalto a casi todo el mundo,
sea el ruido de un portazo o la caída de un objeto.
Otras de las formas anómalas de sensorialidad más o menos frecuentes en los TEA
son: hipo-reactividad al dolor o la temperatura, hipersensibilidad al tacto (las etiquetas de
la ropa, rechazo a determinadas texturas), tocar las cosas o a las personas con los labios
o la lengua, oler los objetos o a las personas, generalmente su ropa o cabellos,
contemplar durante largo tiempo estímulos (agua, cristal, pendientes, determinados
objetos) o hacerlo con el campo visual periférico, repetir acciones que provocan sonidos
(golpecitos en objetos, ruidos de vasos de plástico o botellas, sonidos de objetos girando
como tapas o monedas…). Estos intereses también pueden llegar ser muy restrictivos y
suponer un problema a la hora de relacionarse con los demás.
Como se ha indicado, la alteración sensorial puede tener un impacto muy negativo
en la vida de la persona. Otra alteración muy frecuente está relacionada con la
19

alimentación. Los niños con TEA suelen tener dificultades tanto para probar alimentos
nuevos (neofobia) como rechazo a las características de los alimentos: sabor, olor, color,
textura, temperatura, etc. Así, algunas personas solo toman alimentos de un determinado
color o que no tenga grumos. Otras peculiaridades que pueden desarrollar son no comer
en público o tener que cocinar los alimentos de una determinada forma o con
instrumentos específicos. Un joven con TEA de alto funcionamiento sólo quería comer
un tipo de alimentos de una manera específica que eran cocinados con su propio
microondas.
Algunas de las conductas que se han descrito anteriormente pueden darse de forma
aislada o en combinación, tanto en la normalidad como en otras alteraciones. Lo que
resulta característico es que se presente en niveles de intensidad y frecuencia que
suponga un déficit clínicamente significativo en áreas de funcionamiento social, escolar u
ocupacional u otras importantes de la vida de la persona.
Dentro del proceso diagnóstico han de especificarse una serie de variables:
– Nivel de severidad del TEA (Cuadros 1.2 y 1.3).
– Acompañado, o no, de discapacidad intelectual.
Cuadro 1.2 Niveles de severidad en Comunicación Social de los TEA basado en la DSM-V y el ADI-R
20

Cuadro 1.3 Niveles de severidad en comportamientos repetitivos y restringidos de los TEA basado en la
DSM-V y el ADI-R
– Acompañado, o no, de trastorno del lenguaje: limitación en el vocabulario, las
oraciones o el discurso, comprensivo o expresivo.
– Asociado con otro trastorno del neurodesarrollo, mental o del
comportamiento, como Trastorno por Déficit de Atención/hiperactividad,
Trastorno Oposicionista/Desafiante u otros.
1.1.2. Trastorno de la Comunicación Social
Este trastorno se manifiesta por un déficit persistente en el uso social de la comunicación
verbal y no verbal (Cuadro 1.4) que provoca reducción en la participación social, el
funcionamiento académico o laboral. El inicio de la sintomatología ocurre de forma
temprana en el desarrollo, pero los déficits pueden no manifestarse de forma completa
hasta que la demanda de comunicación exceda sus limitaciones.
Cuadro 1.4 Trastorno en la comunicación social (APA, 2013)
a) Déficit en el uso de la comunicación con un propósito social, como saludar y compartir información,
de forma apropiada para el entorno social.
b) Dificultad en la habilidad para modificar la conversación de acuerdo al contexto o la necesidad del
interlocutor, tal como hablar de forma diferente en clase y en situaciones de recreo, con un niño y
con un adulto, y evitando utilizar un lenguaje demasiado formal.
c) Dificultades para seguir reglas conversacionales y narrar eventos, como cambiar de tema en la
conversación, aclaraciones cuando se comete un error de comprensión y saber cómo usar las
claves verbales y no verbales que regulan la interacción.
d) Dificultades para comprender lo que no es explicitado (por ejemplo, lo que requiere hacer
inferencias) y los significados no literales o analogías del lenguaje (giros, humor, metáforas,
significados múltiples que dependen del contexto para su interpretación).
22

Como puede comprobarse, este cuadro es muy parecido al eje de alteraciones de la
comunicación e interacción social en los TEA. El diagnóstico diferencial se realiza sobre
la base de la ausencia de comportamientos repetitivos y restrictivos –actualmente o en el
pasado– o de alteraciones de la comunicación no verbal. En el caso del autismo, las
personas no intentan compensar las dificultades comunicativas con gestos y otras formas
expresivas, faciales, prosódicas, onomatopéyicas, etc.
23

1.2. Epidemiología
Diferentes estudios hablan de una prevalencia de los TEA en Europa en torno a 1 niño
por cada 150. Sin embargo, estos datos son de hace varios años. Los resultados más
recientes corresponden al análisis que el Centro de Control y Prevención de
Enfermedades de Estados Unidos realizó en el año 2010, que apunta a 1 de cada 68
sujetos a los 8 años (Christensen et al., 2016). En cuanto a género, uno de cada 42 niños
y una de cada 189 niñas tiene un TEA. Respecto al nivel cognitivo, el 31% de los casos
presenta una discapacidad intelectual (CI≤70), el 23% se sitúa en el límite de la
discapacidad (CI= 71-85) y el 46% en la media o por encima (CI≥85). Estos datos se
han obtenido a través de entrevistas a los padres, pero cuando se aplican procedimientos
de evaluación, las cifras podrían ser mayores.
Los resultados indican un incremento exponencial desde los estudios del año 2000,
que obtenían cifras de 0,5 a 1 de cada 1000 casos. Diferentes agencias estatales
relacionadas con la salud, como el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades
de Estados Unidos, indican la presencia de una verdadera epidemia que no puede ser
explicada exclusivamente por la mejora en las técnicas y servicios de identificación
temprana, y en la que probablemente intervengan factores genéticos junto a efectos
ambientales que analizaremos posteriormente.
24

1.3. Alteraciones del lenguaje en los Trastornos del Espectro
del Autismo
Los estudios que se realizaron en los años 90 planteaban que el 50% de los niños con
TEA no llegaban a adquirir nunca un habla funcional. Sin embargo, recientemente esta
proporción se ha reducido hasta el 25%. Del resto de niños que adquieren el lenguaje, la
mayoría muestra retraso en el desarrollo y muchos tienen problemas estructurales
(Kjelgaard y Tager-Flusberg, 2001). Aun así, no todas las personas con TEA tienen
problemas de lenguaje.
En términos generales, cuando se elimina la variable de la discapacidad intelectual,
los diferentes estudios plantean que el trastorno fonológico/sintáctico es el más frecuente
en los TEA, seguido por los de procesamiento superior (léxico-sintáctico y
semánticopragmático) y en menor medida la agnosia auditiva o la incapacidad de
comprensión del lenguaje, que ocurre alrededor del 10% de los casos. También aparecen
otras dificultades que describiremos posteriormente.
El trastorno fonológico-sintáctico se caracteriza por dificultades en la comprensión y
expresión del lenguaje. La comprensión suele mostrarse mejor, pues se observa expresión
escasa, emisiones pobremente articuladas y vocabulario reducido.
Algunos autores plantean que existe una continuidad en los trastornos del lenguaje.
En primer lugar estarían aquellos que son exclusivamente formales, como dificultades
con el léxico y la gramática, después le seguirían los trastornos que incluyen además
alteraciones pragmáticas, y finalmente los específicamente pragmáticos, que serían los
que aparecen en los TEA (Leyfer et al., 2008).
1.3.1. Características del desarrollo del lenguaje en los TEA
En un estudio de seguimiento realizado con casi 7000 niños entre 2-14 años con TEA, se
han identificado seis patrones típicos de desarrollo en el área de la comunicación
(Fountain et al., 2012):
– Un nivel moderado en la primera infancia hacia un mejor nivel medio-alto
(26%).
– Un nivel medio que se mantiene a lo largo del desarrollo (25%).
– Un nivel bajo que evoluciona hacia un grado medio-bajo (18%) y un nivel
medio que evoluciona hacia parámetros altos (13%).
– Un nivel bajo que se mantiene a lo largo del desarrollo (11%).
– Una trayectoria que comienza en un nivel bajo, pero que alrededor de los 5-6
años evoluciona de forma drástica hacia niveles altos (7%).
Los datos sobre desarrollo del lenguaje oral receptivo y expresivo muestran
resultados similares. En un seguimiento de diecisiete años, con más de 100 niños,
aparecen los siguientes tipos de desarrollo (Pickles et al., 2014):
25

– Un nivel muy bajo que se mantiene a lo largo del desarrollo (32%).
– Un nivel marcadamente retrasado que mejora pero sigue siendo bastante bajo
en el desarrollo (23%).
– Un nivel con retraso importante inicial que evoluciona hasta valores de
retraso leve posteriormente (13%).
– Un retraso moderado que evoluciona hacia leve (13%).
– Un desarrollo cercano a la normalidad que produce un retraso moderado
posteriormente (5%).
– Un nivel cercano a la normalidad durante todo el desarrollo (5%).
– Un nivel muy bajo en el inicio pero que se incrementa drásticamente hasta
valores de normalidad posterior (3%).
Estos datos implican que muchos niños experimentan un desarrollo sustancial en la
comunicación y el lenguaje, con una evolución a un ritmo constante, pero que es mayor
en los primeros 6 años de edad.
Por otro lado, entre un 15-40% de los niños con TEA muestran una regresión
durante el desarrollo del lenguaje que suele ocurrir hacia los 15-30 meses. Habitualmente
los padres describen un desarrollo normal antes de la pérdida de habilidades. Para que se
manifieste esta circunstancia, es necesario asegurarse de que el niño estaba utilizando
más de cinco palabras además de “papá” y “mamá” y con un carácter referencial. Si no
es así, posiblemente el niño no había comenzado a adquirir el lenguaje. Incluso en el caso
en que realmente se haya perdido el lenguaje previo, este muestra anormalidades
preexistentes.
Las conductas con mayor frecuencia de pérdida son: la palabra-frase y responder al
propio nombre. Esta regresión suele estar asociada al deterioro en otras áreas, como
dejar de prestar atención al entorno, imitación espontánea, sonrisa social, etc. (Kumar et
al., 2013).
Algunos estudios plantean que la pérdida ocurre inicialmente en áreas no lingüísticas
y luego se divide en un deterioro gradual o súbito de habilidades lingüísticas. La mayor
parte de los niños recupera las habilidades perdidas entre los 3,5 y 5 los años de edad.
Cuando se pregunta a los padres sobre situaciones previas a la pérdida del lenguaje,
más de la mitad no identifica ningún factor. Los padres que sí reconocen situaciones
apuntan a: vacunación, enfermedad, medicación y desplazamiento geográfico del hogar.
En el extremo opuesto se encuentran aquellas personas con TEA que llegan a
alcanzar un nivel de funcionamiento que resulta indistinguible de sus iguales
normotípicos. Los datos indican que no difieren en la evaluación del vocabulario, aunque
obtienen unos resultados ligeramente menores en lo que se refiere a comprensión
semántica compleja. El mismo buen funcionamiento ocurre en los aspectos de
morfología y sintaxis compleja. Sin embargo, su ejecución es menor en tareas de verbos
mentales, teoría de la mente y aspectos pragmáticos en tareas narrativas (Kelley et al.,
2006).
26

1.3.2. Trastorno de los sonidos del habla
Puede presentarse un retraso del habla en la infancia en el 15% de las personas con
TEA, caracterizado por una articulación escasa. Sin embargo, la mayor parte de estos
muestran una adecuada representación y recuperación fonológica, codificación a gestos
articulatorios y ejecución de las órdenes neuromotoras para el habla.
En lo que respecta a los errores de habla, 1 de cada 3 niños con autismo muestra
alteraciones por rotacismo y sigmatismo fundamentalmente, que puede llegar a persistir
más allá de los 9 años.
Se ha hallado un alto índice de alteraciones en la prosodia y la voz, que incluye el
incremento de repeticiones y revisiones, voz chillona en palabras y frases, así como
acentuación inadecuada.
Estas alteraciones son más frecuentes en niños con TEA que además tienen
problemas en el léxico-semántico y déficit sintácticos (Kjelgaard et al., 2001).
No se han encontrado dificultades propias de la dispraxia del habla, lo que estaría en
contra de dificultades perceptivo auditivas o motoras, y aún más de limitaciones en la
reciprocidad social al reducir la imitación de sonidos de forma precisa en la relación con
otros (Shriberg et al., 2011).
1.3.3. Vocabulario
La edad de adquisición de las primeras palabras en los niños con TEA se produce de
media en torno a los 38 meses (en el desarrollo típico ocurre a los 8-14 meses de edad).
Se han constatado alteraciones semánticas en las personas con autismo, incluidos
problemas en el uso del significado de las palabras para la interpretación de lenguaje
complejo. Estas dificultades se dan con mayor severidad en los niños con más bajo
funcionamiento. Pero utilizando técnicas neurofisiológicas, se ha determinado que existe
un déficit en la activación automática de las representaciones semánticas también en
niños con TEA de alto funcionamiento (McCleery et al., 2010). También se ha
observado una reducción en la memoria para la información léxica. Al parecer, las
personas con autismo tienden a apoyarse en la información sintáctica más que en el
léxico para la comprensión de frases (Tager-Flusberg et al., 2005).
Algunos errores típicos de las personas con TEA están relacionados con los términos
deícticos, es decir, palabras cuyo significado depende del contexto. Así, puede haber
confusión entre “yo/tú”, “mío/tuyo”, “aquí/allí”, “antes/después”, etc. A veces el niño
con TEA se refiere a sí mismo en tercera persona, por su nombre o la forma en que los
demás se dirigen a él.
1.3.4. Estructura de la frase
Los datos indican que las personas con TEA manifiestan dificultades en la habilidad para
adquirir la gramática, tanto en los niveles comprensivo como expresivo, incluso en el
27

caso de niños que utilizan un sistema alternativo de comunicación al lenguaje oral
(Boucher, 2003).
La longitud media de las frases en los niños con autismo es más reducida que en
aquellos con desarrollo normotípico o con retraso del desarrollo. Además, se han
encontrado puntuaciones más bajas en sintagmas verbales, sintagmas nominales y
estructuras sintácticas (Eigsti et al., 2007).
Desde los años 70 ya se planteó que las personas con TEA mostraban una reducción
en la comprensión del lenguaje, comparado con la expresión. Sin embargo, estos datos
no se han replicado en la actualidad. Más bien se considera que podría haber varios
subgrupos de TEA con alteraciones del lenguaje: uno, en el que aparecen más problemas
en la ejecución de test de gramática que en vocabulario; y otro grupo, con mayores
alteraciones semánticas y pragmáticas.
1.3.5. Discurso y pragmática
Incluso en los casos de personas con TEA de alto funcionamiento cognitivo, se observan
dificultades en el uso social del lenguaje, especialmente en la conversación (Tager-
Flusberg et al., 2005). Los datos indican problemas en el ámbito de manejo del tema y
de la información de la conversación y también dificultades en cuanto a la reciprocidad.
En el caso del manejo del tema o tópico, los problemas se manifiestan en la
habilidad para realizar comentarios pertinentes al asunto introducido por el interlocutor,
así como la habilidad para incluir contenidos que permitan compartir información
relevante e interesante para la otra persona. Esto se va a reflejar en una falta de
sincronía, provocando que utilice temas que le preocupan y que resultan repetitivos, al
tiempo que falla a la hora de hablar de lo que pueda resultar interesante para los demás.
Por otra parte, las dificultades en el manejo de la información tienen que ver con
limitaciones a la hora de proveer el tipo y cantidad de datos basados en las necesidades
del interlocutor. Esto va a generar un habla con detalles irrelevantes o inapropiados, con
reducción en la cantidad de información necesaria para la comprensión del interlocutor,
de manera vaga o con frases hechas o enunciados reiterativos.
Finalmente, las dificultades en la reciprocidad están relacionadas con la falta de
habilidad, verbal y no verbal, para mantener una intercambio conversacional equilibrado,
que se manifiesta en limitaciones a la hora de responder a claves importantes del
interlocutor (prosodia, expresión facial, etc.) y poco interés por compartir (Paul et al.,
2009).
Aunque los problemas en la reciprocidad parecen deberse a un fallo más básico de la
atención y sensibilidad hacia el prójimo, las dificultades en el manejo del tema y de la
información están relacionados directamente con la Teoría de la Mente (TM), es decir,
con las habilidades para predecir lo que el interlocutor conoce y está pensando, así como
qué desea conocer y cuándo elegir qué información transmitir en la conversación.
28

1.3.6. Otras alteraciones cualitativas inusuales en el habla
Una conducta muy usual en los niños pequeños cuando están aprendiendo el lenguaje es
la ecolalia, es decir, repetir el final de las instrucciones dadas por los adultos o frases
hechas que han oído en diferentes contextos. Lo que caracteriza esta ecolalia en las
personas con TEA es su persistencia en el tiempo y su sofisticación, llegando a repetir
largas secuencias de palabras o canciones, manteniendo una prosodia o melodía exacta a
la oída con anterioridad. Sin embargo, este hecho no mejora las habilidades sintácticas
del niño sino al contrario: podría perjudicar su adquisición, al ser básicamente una
reiteración no flexible y, por tanto, no construida por el propio niño, que con frecuencia
no entiende lo que reproduce. También se presenta la palilalia, en la que el sujeto repite
lo que él mismo dice, a veces de forma cada vez más rápida.
Los análisis realizados de la ecolalia plantean que podrían tener cierto valor
comunicativo, sea como un cambio de turno (33% de las emisiones) o incluso cumplir un
valor de declarativo (25%).
En ocasiones la persona con autismo tiene tendencia a usar frases extrañas, hablarse
a sí mismo cuando está realizando algo –más allá de la etapa del lenguaje egocéntrico de
los niños– o decir cosas peculiares (inventarse palabras, referirse a las personas por
números, marcas, edad u otras características). No es infrecuente que el caso de mejor
funcionamiento describa el lenguaje de estas personas como “pedante”, por la utilización
de expresiones que están por encima de lo esperado para la edad, siendo demasiado
formal o técnico.
1.3.7. Factores ambientales que influyen en el desarrollo del lenguaje en niños
con TEA
Algunos de los estudios realizados sobre este tema se han referido al nivel educativo de
los padres. Así, en referencia al desarrollo de las primeras palabras en niños con autismo,
cuando sus madres tienen mayor nivel educativo, presentan las primeras palabras hasta 6
meses antes que los niños de aquellas madres que tienen un nivel educativo bajo, y las
primeras frases hasta 11 meses antes. Sin embargo, no se ha observado influencia del
nivel del padre en ninguno de los casos (Grandgeorge et al., 2009).
Otros estudios, centrándose en el desarrollo de la recepción del lenguaje, indican que
si los padres se muestran receptivos ante los inicios comunicativos del niño hacia sus
temas de interés, mejora varios meses después tanto la comprensión del lenguaje como la
atención conjunta (Perryman et al., 2013). Esto podría ser debido a una mayor
estimulación perceptiva, mayores niveles de atención social hacia el niño y entornos más
enriquecidos con más oportunidades para recibir lenguaje de las personas que le rodean.
En términos generales, los niños con TEA se exponen a entornos cuantitativa y
cualitativamente ricos en lenguaje. A continuación se resumen algunos de los datos
obtenidos en un estudio con niños pequeños a lo largo de un año de seguimiento
(Burgess et al., 2013):
29

– El número de palabras de los adultos dirigidos a los niños con TEA, como
indicador de riqueza léxico-semántica, es mayor en el colegio, pero hay más
interacciones directamente dirigidas al niño en el contexto familiar. Estas se
dan en situaciones de juego y conversación y dentro de rutinas de la vida
diaria (comida, camino de casa al colegio, ir a dormir, etc.).
– La mayor parte de las emisiones de los adultos son dirigidas al niño con TEA
más que a otros adultos o niños, tanto en el colegio como en el hogar.
– La complejidad de las frases de los adultos, medida por la longitud de las
emisiones, fue similar en ambos contextos (7,8 palabras de media). Sin
embargo, en el caso de los niños, las frases que utilizaban ellos eran más
largas en el hogar (2,5 palabras) que en el colegio (1,9 palabras).
– El tipo de frases utilizada por los adultos, tanto en el colegio como el hogar,
fueron afirmativas, seguidas por preguntas. En el hogar los adultos utilizaban
más preguntas de tipo sí/no y exclamativas que en colegio. El uso de
exclamativas e imitaciones son muy reducidas en ambos contextos.
– Algo más de la mitad de las emisiones en el colegio y en el hogar contienen
funciones pragmáticas que facilitan el lenguaje del niño, incluyendo
comentarios, etiquetado de elementos, instigación para hablar, compartir
información, cumplidos sociales y rutinas. También hay un número elevado
de emisiones que incluyen varias funciones comunicativas al mismo tiempo.
Cuadro resumen
– Los Trastornos del Espectro del Autismo se caracterizan por
alteraciones en la interacción y comunicación social y la presencia de
comportamientos repetitivos y restringidos.
– A pesar de la frecuencia de trastornos del lenguaje asociado a los
TEA, estos no se consideran un indicador diagnóstico, sino una
comorbilidad.
– Existen diferentes estadios de desarrollo de la comunicación y el
lenguaje en niños con TEA. También en un pequeño número se puede
dar una involución.
– Pueden presentarse todo tipo de problemas en los sonidos del habla,
el lenguaje y la comunicación. Los más frecuentes son los fonológico-
sintácticos, léxico-semánticos y pragmáticos.
– Algunas alteraciones cualitativas inusuales en el habla en los TEA son
las ecolalias, neologismos, emisiones extrañas y habla excesivamente
formal.
– El nivel socioeducativo de la madre y las oportunidades de respuesta
de los padres a los temas de interés de sus hijos predicen las futuras
30

capacidades lingüísticas y comunicativas de estos.
Exposición del caso. Diego: el niño de los números
Diego tiene 5 años y 7 meses y está escolarizado en un centro ordinario
con apoyos. Muestra una conducta de atracción muy llamativa hacia los
números; las únicas palabras algo inteligibles se refieren a su
denominación, que ocurre desde los 2 años. A los 3 años fue
diagnosticado de Trastorno del Espectro del Autismo con necesidades de
apoyo muy importantes. Se hará un seguimiento del caso de Diego a lo
largo de los siguientes capítulos, describiendo su evaluación e
intervención. Los datos de su historia evolutiva son los siguientes:
– Biológico: Embarazo y parto normal. A los 14 meses tuvo un episodio
con convulsiones por hipertermia. La valoración en urgencias detecta
un foco epiléptico de corteza en área temporal izquierda. Está en
tratamiento con antiepiléptico hasta la actualidad. También medicado
con un antipsicótico por problemas de comportamiento desde hace
unos meses. A los 2 años y 6 meses se sospecha de sordera y se
detecta una otitis serosa bilateral que requiere intervención quirúrgica
para implantar drenajes que ya han sido retirados.
– Psicológico: Primeros pasos hacia los 14-16 meses. Aún no ha
conseguido el control de esfínteres. A los 2 años y 9 meses los padres
comienzan a observar un cambio en su comportamiento, relacionado
temporalmente con el nacimiento de la hermana y el inicio de la
escolarización; comienza a deambular sin sentido por la casa y deja de
relacionarse con los demás.
– Lingüístico: Manifestaba llanto constante. A la misma edad apuntada
en el desarrollo psicológico, deja de emitir las pocas palabras que
tenía, le cambió la expresión y tras un periodo de 3-4 meses vuelve a
utilizar palabras de forma muy limitada, relacionada con números y
con frecuentes ecolalias.
– Socioeducativo: Durante los dos primeros años el niño es escolarizado
en una escuela infantil con dificultades importantes de adaptación,
conductas de aislamiento y comportamientos peculiares que mejoran
con el paso del tiempo. En esta época la familia vivía en Madrid,
posteriormente se traslada a Toledo. Las dificultades vuelven a
aparecer al escolarizar al niño en el nuevo colegio.
31

□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
1. En la concepción actual, en el autismo aparece como indicador del
trastorno:
a) Los problemas del lenguaje oral.
b) Las alteraciones persistentes en la comunicación e interacción social.
c) La presencia de alteraciones para aceptar el contacto físico de los
demás.
d) Trastornos como la disfemia o el lenguaje pedante.
e) La ausencia de habla.
2. Cada una de las alteraciones observadas en el autismo:
a) Son específicas de los trastornos del espectro.
b) Se dan con mayor frecuencia en los trastornos de la comunicación
social.
c) Pueden presentarse en otras patologías también.
d) Los trastornos del comportamiento son específicos de los TEA.
e) Ocurren con frecuencia en los trastornos específicos del lenguaje.
3. En el trastorno de la comunicación social:
a) Las dificultades se concretan en los aspectos lingüísticos
comunicativos.
b) Hay una alteración específica de la comunicación no verbal y los
gestos.
c) Hay una asociación clara con el trastorno específico del lenguaje de
tipo léxico-sintáctico.
d) Pueden presentarse trastornos de comportamiento repetitivo.
e) No pueden darse trastornos del comportamiento repetitivo.
4. El trastorno del lenguaje más frecuentes en el autismo es:
a) El trastorno fonológico-sintáctico.
b) El trastorno léxico-sintáctico.
c) La agnosia auditiva.
d) El trastorno amnésico-léxico.
e) La dispraxia oral.
5. Los estudios de seguimiento del desarrollo del lenguaje en el autismo
indican que:
a) Todos los niños manifiestan retrasos en el lenguaje.
b) Existe una mayor evolución alrededor de los 2-3 años.
c) Es infrecuente que se presente una involución.
d) Sólo se da ecolalia en estos niños a una determinada edad.
32

□
e) Muchos niños experimentan un desarrollo sustancial en la
comunicación y el lenguaje.
33

2
Etiología
Los Trastornos del Espectro del Autismo (TEA) son un conjunto de alteraciones
heterogéneas que comparten déficit en la comunicación e interacción social, y
comportamientos repetitivos y restringidos. Sin embargo, muestran un amplio rango de
conductas y características. Esto es debido a los múltiples factores etiológicos que
pueden dar lugar a un TEA así como a la comorbilidad que con frecuencia acompaña a
estos trastornos. Vamos detallar a continuación las principales causas que se han
identificado en la literatura científica (Figura 2.1).
35

2.1. Factores genéticos
Hasta el momento se han identificado más de 100 alteraciones genéticas y cromosómicas
implicadas en la aparición de los TEA. Aproximadamente en el 10-20% de los casos se
ha podido identificar una alteración genética, y en un 5% un trastorno cromosómico
visible (Betancur, 2011).
Las alteraciones en las que hay un único gen implicado son variadas, pero sin duda
la más frecuente es la relacionada con el síndrome de X-frágil, el gen FMR1, que se da
en aproximadamente el 2% de los casos de TEA. Otros también frecuentes son la
esclerosis tuberosa (TSC1 y TSC2), el síndrome de Angelmal (UBE3A), la
neurofibromatosis (NF1), el síndrome de Rett (MECP2) y las mutaciones del gen PTEN
en niños con TEA y microcefalia.
FIGURA 2.1 Cadena de acontecimientos en la etiología de los TEA
Puede presentarse un número de mutaciones genéticas que afectan al desarrollo del
36

sistema nervioso: NLGN3 y NLGN4X intervienen en la formación y remodelación de las
sinapsis neuronales; SHANK2 y SHANK3 están implicados en la arquitectura de las
espinas dendríticas sobre las que conectan las neuronas presinápticas.
Las alteraciones cromosómicas que producen TEA son diversas. En la deleción
ocurre una reducción de la secuencia de pares de bases; en la duplicación, como su
nombre indica, se produce una multiplicación de la secuencia; y en la inversión se
produce un cambio en el orden de la secuencia. Las deleciones más frecuentes ocurren
en 2q37 (hipotonía, discapacidad intelectual, alteraciones corporales, y en el 25% TEA),
22q11.2 (anormalidades cardiacas, trastornos autoinmunes, fisura palatina, déficit de
atención/hiperactividad y otros) y 22q13.3 (S. Phelan-McDermid, con habla retrasada o
ausente y otros); y de las duplicaciones el 15q11-q13 (problemas de alimentación, habla
retrasada o ausente, hiperactividad, ansiedad, rabietas y otros).
En estudios con gemelos se ha encontrado una concordancia entre monocigóticos –
de un 58% para los varones y un 60% para las mujeres– y entre dicigóticos –de 31%
para varones y 27% para mujeres-. Por otra parte, la probabilidad de tener un segundo
hijo es de 4-5%. Sin embargo, es mayor si se tiene en cuenta el endofenotipo ampliado,
es decir, rasgos que no son visibles en el fenotipo pero que se trasmiten genéticamente.
Algunos de los identificados son: conducta obsesivo-compulsiva, insistencia en la
invarianza, rigidez, retraso en el lenguaje y habilidades especiales aisladas.
37

2.2. Factores ambientales y epigenéticos
Uno de los datos más polémicos respecto a los factores ambientales fue el efecto de la
vacuna triple vírica en el año 1998. Los primeros datos apuntaban a que la causa del
autismo podría estar relacionada con los efectos de la vacuna sobre el sistema inmune del
niño. Como consecuencia de lo anterior, se creó una encendida polémica sobre el
beneficio o perjuicio de la vacuna, por lo que muchas familias decidieron no inmunizar a
sus hijos ante el riesgo de provocar en ellos un TEA. Estudios posteriores con millones
de niños han descartado esta variable, comprobándose además que los resultados del
primer estudio fueron falseados. A pesar de los desmentidos desde los foros científicos,
aún puede encontrarse en las redes sociales información errónea sobre estos factores que
confunden a las familias.
Otra de las hipótesis descartadas sobre el origen de los TEA es su origen
psicogenético, cuyo defensor ha sido el psicoanálisis. A pesar de que Kanner planteó
desde el principio el carácter biológico del trastorno, posteriormente, junto a Eisenberg,
propone la frialdad afectiva de la familia de los niños con TEA como un factor relevante
en la aparición del trastorno, al igual que las psicosis tal y como se postula desde el
psicoanálisis. Descartada esta variable desde hace décadas, aún algunas familias tienen la
idea errónea de que han hecho algo inadecuado en la crianza del hijo, que le ha llevado a
ser autista.
La mayor parte de los estudios que investigan la relación entre tóxicos ambientales y
la presencia de TEA obtienen resultados positivos (Rossignol et al., 2014). En el periodo
preconcepcional la exposición ocupacional de los padres a lacas, barnices, xilenos,
solventes y asfaltos podría suponer un factor de riesgo. Durante la gestación se han
encontrado datos positivos para pesticidas, metales pesados y polución del aire. Quedan
por determinar los niveles a partir de los cuales se incrementa este riesgo.
Otros factores asociados a un mayor incremento de los TEA son: el bajo peso al
nacer, en especial por debajo de los 1500 g, la infección viral de la madre durante el
embarazo que produce alteración en la expresión de neurotransmisores, las gestaciones
múltiples y la edad de los padres, en especial del padre.
La epigenética es una disciplina que investiga el efecto de los factores ambientales
en la trasmisión genética; son los mecanismos de regulación genética que no implican
cambios en la secuencia de ADN. Se han identificado procesos internos, como sustancias
bioquímicas maternas, propiedades genéricas físicas y auto-organizativas de las células y
los tejidos, etc; y externos, como radiación, temperatura, contaminantes, etc. Además de
los factores ambientales previamente resaltados, en los TEA se han obtenido datos sobre
el efecto ambiental en la expresión de la oxitocina relacionada con la conducta social, la
ingesta de medicación antiepiléptica durante la gestación, y los mecanismos de conexión
entre neuronas en la creación de las redes y del control del estrés oxidativo.
38

2.3. Factores bioquímicos e inmunológicos
El análisis de los antecedentes familiares de las personas con TEA ha identificado la
presencia de enfermedades autoinmunes en casi el 40% de los casos. Se ha informado de
hipotiroidismo, enfermedad celiaca, psoriasis, artritis reumatoide, fiebres reumáticas,
colitis ulcerosa y diabetes de tipo 1. Estos hallazgos plantean un componente autoinmune
en la causa de los TEA, al menos en una parte de ellos. Igualmente se han identificado
algunos genes alterados en los TEA que tienen un papel importante en la activación de
células del sistema inmunológico, entre ellas la microglía (Gesundheit et al., 2013).
Por otra parte, se está investigando el efecto que puede tener el sistema inmune de la
madre durante la gestación en los anticuerpos del propio niño, que podría manifestar una
especie de hiperinmunidad, con una reacción exagerada ante componentes biológicos
propios que son interpretados como si fueran una amenaza y una reacción inflamatoria
exagerada ante potenciales patógenos. El efecto sobre diferentes partes del sistema
nervioso central, con degradación de la mielina o la alteración de las sinapsis, daría lugar
a trastornos anatómicos y funcionales, como luego veremos.
En cuanto al efecto de la alteración de componentes bioquímicos, se han identificado
dos posibles sustancias que participan en el desarrollo del cerebro: la serotonina y la
testosterona. Por lo que se refiere a la primera, hay una presencia de exceso de
serotonina en el 30-60% relacionado con una reducción de los receptores de esta. Las
alteraciones del neurotransmisor de serotonina son variadas, y en otras patologías
producen comportamiento impulsivo, obsesivo, hipersensibilidad a la información
sensorial y alteraciones del sueño, trastornos frecuentes en las personas con TEA.
La otra sustancia que parece estar alterada en etapa prenatal es la hormona
preeminentemente masculina, la testosterona. Se ha obtenido un incremento de esta en el
líquido amniótico de niños que luego van a padecer autismo, y es un predictor de
trastornos cognitivos (Baron-Cohen, 2011). Además tiene que ver con las conductas
sexualmente diversas entre niños y niñas como consecuencia de diferencias cerebrales.
Son precisamente estas diferencias entre un cerebro sistemático-masculino y otro
mentalista-femenino, las que hacen plantear la hipótesis de una alteración de la Teoría de
la Mente que luego veremos. Esta explicaría el cerebro excesivamente masculinizado en
el caso de las personas con autismo.
39

2.4. Alteraciones anatómico-funcionales
El tamaño total de la cabeza suele ser mayor en la personas con TEA en los cuatro
primeros años, pero posteriormente hay una deceleración que hace que alcance un
tamaño normal. Los datos parecen indicar una distribución de sustancia gris y blanca
alterada en diferentes regiones, incluyendo una corteza cerebral con minicolumnas más
pequeñas y con más células de lo normal.
Las áreas que controlan la interacción social trabajan conjuntamente en una red que
estaría alterada en las personas con TEA. Ante una situación social, la amígdala funciona
de manera automática, valorando emocionalmente los estímulos que son potencialmente
importantes. El giro fusiforme podría tener la función de representación de la cara
necesaria para determinar la identidad de la persona. Por su parte, algunas regiones del
giro temporal superior procesan aquellos estímulos visuales relevantes para la
comunicación social, incluyendo movimientos de la cara y mirada, al tiempo que otras
regiones incorporan los componentes auditivos y visuales necesarios para la
interpretación social, en especial del lenguaje.
El lenguaje está muy lateralizado en el cerebro. En las personas con TEA se observa
una asimetría reducida en las regiones frontotemporales (áreas de Wernicke y de Broca)
en su activación en respuesta a estímulos lingüísticos y prelingüísticos (Lindell et al.,
2013).
También se ha encontrado una alteración en la conectividad entre áreas cerebrales
diversas, así como en el cerebelo. Esta última es una estructura importante que desde los
primeros estudios se consideró que estaba alterada en las personas con autismo, ya que
su función parece estar relacionada con alteraciones cognitivas, afectivas y lingüísticas.
Otros estudios apuntan a una reducción de la conectividad de las áreas del lenguaje
con regiones cerebelosas derechas. También se ha observado una reducción de las
conexiones entre las áreas interhemisféricas del área de Broca y la región de control
modulador del área prefrontal dorsolateral. Estos datos apuntan a una alteración del
control modulador del lenguaje y la función automática del cerebelo en las personas con
autismo (Verly et al., 2014).
Puesto que la mayor parte de los niños con TEA adquieren el lenguaje, parece que
pueden alcanzarlo por vías distintas al desarrollo típico gracias a la plasticidad cerebral
(Joseph et al., 2014).
40

2.5. Alteraciones cognitivas en los Trastornos del Espectro del
Autismo
Se han identificado dos alteraciones nucleares sociales y comunicativas en las que las
personas con TEA tienen especiales dificultades para su adquisición, la atención conjunta
y el uso de símbolos (Wetherby et al., 2000). Sin embargo, también aparecen otros
problemas cognitivos durante el desarrollo en el autismo.
Diferentes estudios plantean la alteración de la capacidad de imitación de
movimientos orofaciales y del uso de los objetos, aunque la imitación de gestos de la
mano parece ser similar a los niños con desarrollo normotípico. Los datos en general
plantean que los niños con TEA pueden adquirir la imitación, pero es más una emulación
o copia, que la comprensión de la meta hacia la que se dirige la secuencia de
movimientos a imitar, lo que supondría en realidad una verdadera imitación (Rogers et
al., 2003).
La teoría de la mente (TM) es la habilidad para atribuir estados mentales (creencias,
deseos, necesidades, sentimientos…) con la finalidad de comprender y predecir la
conducta de los otros. Esta habilidad está afectada de una u otra manera en la mayoría
de las personas con TEA (Baron-Cohen, 2000).
Los precursores tempranos de la TM son la atención conjunta, la apreciación de la
intencionalidad, el reconocimiento de la perspectiva del otro, el uso de verbos mentales y
el juego de ficción.
La atención conjunta está relacionada con la capacidad de compartir el foco hacia un
interlocutor, un objeto o un evento. Esto implica la habilidad para obtener, mantener y
cambiar la atención. Algunos de los comportamientos que denotan esta adquisición son
cuando el niño levanta sus brazos para que le cojan, señala a un muñeco o mira la misma
página del libro que el interlocutor. Esta capacidad de atención conjunta, tanto hacia
aspectos verbales como no verbales, es fundamental para entender qué intenciones tiene
la otra persona y qué desea.
Los niños en la primera infancia comienzan a entender que las personas tienen
diferentes interpretaciones del mismo objeto, por ejemplo: hay una pantalla detrás del
objeto que ve el niño, pero otra persona enfrente no puede verlo. También aprenden que
las personas tienen perspectivas distintas sobre algo y quizás no coincida necesariamente
con la propia. Así, comienzan a utilizar verbos que reflejan esta situación como “creo”,
“pienso”, etc., que están relacionados con esta subjetividad.
Hacia los dos años comienzan a desacoplar la realidad de la ficción, por ejemplo,
hacer “como si” un lápiz fuera un avión. A partir de aquí se va desarrollando poco a
poco el juego de roles en el que simulan que son otras personas o personajes de ficción.
Desde el punto de vista del neurodesarrollo de las funciones cognitivas, se considera
que la TM es un mediador entre los aspectos estructurales del lenguaje (vocabulario y
gramática) y la habilidad comunicativa adaptativa en la adolescencia (Bennett et al.,
2013). Los niños escuchan y participan en conversaciones donde las personas predicen
las conductas de los demás y las explican en términos como sentimientos, creencias y
41

deseos. Así, las habilidades lingüísticas incrementan y apoyan el desarrollo de la TM,
mientras que al mismo tiempo, esta capacidad hace que la comunicación vaya
adquiriendo una mayor complejidad.
Las funciones ejecutivas son un conjunto de habilidades cognitivas de alto nivel, que
incluye: planificación de la acción futura, modificación de la conducta de acuerdo a la
retroalimentación, selección entre varias conductas y la resistencia a la interferencia
(Russell, 2000). Las personas con TEA muestran distintos tipos de alteraciones en las
funciones ejecutivas, como problemas en la fluidez cognitiva, la planificación, el cambio
de foco atencional y la memoria de trabajo o a corto plazo (Akbar et al., 2013). Se ha
encontrado una relación entre las habilidades del lenguaje, incluyendo la pragmática, con
la capacidad de memoria de trabajo. Sin embargo, no parece ser un dato específico de
los niños con autismo, ya que también se ha hallado en niños con trastornos del lenguaje.
No obstante, este dato es necesario tenerlo en cuenta cuando se presentan problemas de
lenguaje en un niño con TEA, tanto de cara a la evaluación como a la intervención.
Otras funciones ejecutivas, como la capacidad de planificación y el cambio de foco
atencional, están relacionados con la inteligencia no verbal, y en este último caso, hay
una relación con la severidad del trastorno, es decir, a mayor dificultad en el cambio de
foco atencional, mayor severidad de autismo.
La coherencia central es la tendencia cognitiva para unir información de distintas
fuentes, con el objeto de extraer significado de alto nivel, para captar el sentido de un
texto o una imagen, más que el detalle (Happé, 1999). Esta dificultad va a interferir en la
habilidad para entender el significado del texto más que el de las palabras
individualmente. Es posible que la persona con TEA se fije en elementos del lenguaje que
no son relevantes para la comprensión de su globalidad. Otras dificultades que se
observan están relacionadas con el vocabulario que tiene más de un sentido y que
depende del contexto lingüístico. Esta limitación se observa también en la pronunciación
de oraciones que dependen del valor contextual, o rellenar frases incompletas con las
palabras correctas.
La debilidad en la coherencia central explicaría, según diferentes autores, las
capacidades extraordinarias que experimentan las personas con TEA. Al existir una
independencia del contexto, en ocasiones absoluta, permite que se centren en detalles que
otras personas no perciben. Así, la excepcionalidad por la música, el dibujo hasta detalles
fotográficos o el cálculo, pero limitaciones en otras áreas, podrían ser un reflejo de un
déficit.
La memoria procedimental interviene en el aprendizaje nuevo y la monitorización de
lo aprendido con anterioridad (Mostofsky et al., 2000). Tiene que ver con la memoria a
largo plazo y específicamente con la memoria implícita, es decir, aquella que no se puede
explicitar y almacena procedimientos –el cómo se hace– tanto a nivel de procesos
motores como cognitivos. La alteración en esta memoria supone una dificultad para
ejecutar aprendizajes que se dan de forma automática, lo que implica un esfuerzo
cognitivo adicional en las personas con TEA. Eso se ha visto en algunos estudios donde
las personas con autismo demuestran dificultades para activar automáticamente la
42

□
□
□
□
representación semántica de las palabras y parecen centrarse más en la sintaxis para la
comprensión del lenguaje.
Cuadro resumen
– En el momento actual se considera que los TEA son la consecuencia
de una concatenación de acontecimientos de tipo biológico y
ambiental que interactúan entre ellos, más que de una sola causa.
– En la mitad de los casos parece intervenir una alteración genética que
se va a manifestar en trastornos de tipo bioquímico o inmune durante
el desarrollo del sistema nervioso. Aproximadamente la otra mitad de
las causas parecen deberse a factores ambientales de diferente orden
que, bien directamente o por acontecimientos epigenéticos, va a influir
a su vez sobre el desarrollo temprano.
– Las variables genéticas, epigenéticas y ambientales van a tener un
efecto en el desarrollo del cerebro de la persona con TEA, alterando
áreas y vías de conexión entre estas que son relevantes para los
procesos cognitivos y lingüísticos. Estas redes están implicadas en
procesos tanto de orden inferior como superior; incluyendo la
cognición social y la forma de manejarse en contextos socio-
lingüísticos complejos.
– Alteraciones en procesos cognitivos como la teoría de la mente,
debilidad en coherencia central, disfunciones ejecutivas o problemas
en la memoria procedimental conforman las discapacidades de
aprendizaje y de lenguaje que padecen las personas con TEA.
– Cuanto mayor sea la afectación de las redes neuronales relacionadas
con el lenguaje, mayor discapacidad va a presentar la persona con
autismo en esta área.
1. El origen del Trastorno del Espectro del Autismo se debe a:
a) Factores psicógenos del vínculo.
b) Alteraciones heredadas en la mayoría de los casos.
c) Falta de una crianza adecuada, con un exceso de exposición a los
videojuegos.
d) Tanto a acontecimientos genéticos como epigenéticos, así como a
factores ambientales que afectan al desarrollo del cerebro.
43

□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
e) La inmunización a través de las vacunas.
2. Se han identificado dos sustancias en el posible origen de las alteraciones
cerebrales del autismo durante la gestación:
a) Cortisol y TSH.
b) Adrenalina y oxitocina.
c) Serotonina y testosterona.
d) Dopamina y anorexina.
e) Interferón y gabapentina.
3. Diferentes estudios han puesto de manifiesto alteraciones cerebrales:
a) Conectividad entre áreas cerebrales y minicolumnas corticales.
b) Grupos de neuronas más grandes en la corteza.
c) Una reducción del tamaño de la cabeza.
d) Afectación específica del cerebro y no del cerebelo.
e) Áreas temporales mayores a la normalidad.
4. Las alteraciones observadas en la teoría de la mente en el autismo están
relacionadas con:
a) La dificultad en atribución de creencias, necesidades, deseos y
sentimientos de las demás personas.
b) El desarrollo de esquemas mentales o mapas conceptuales.
c) Dificultades en la imitación, pero una capacidad normal de atención
conjunta en la mayoría de los casos.
d) La presencia de problemas en las pautas básicas de interacción, que
se resuelven en la adolescencia.
e) La mentalización, entendida como la memoria de trabajo o
concentración sostenida.
5. Las disfunciones ejecutivas en el autismo:
a) Han mostrado una relación específica en este trastorno entre memoria
de trabajo y habilidades pragmáticas.
b) No se ha visto una relación entre planificación y lenguaje.
c) La fluidez cognitiva y el cambio de foco atencional no están
relacionados.
d) Están relacionadas con la coherencia central.
e) Hay una relación entre el cambio de foco atencional y la severidad del
autismo.
44

3
Evaluación
La evaluación de una persona con TEA es un proceso multidisciplinar y el profesional del
lenguaje debe formar parte del equipo. En otras ocasiones ha sido evaluado por un
psicólogo o médico, e incluye una breve descripción del lenguaje, en general de sus
aspectos cognitivos. De esta forma, suele aportarse un informe con datos sobre su
historia de desarrollo y el funcionamiento actual. La tarea del logopeda en este caso es la
concreción del desarrollo del lenguaje y la determinación de un diagnóstico específico en
esta área, así como la propuesta de intervención.
En ocasiones, la primera sintomatología que aparece en niños con TEA está
relacionada con el lenguaje, sea por el retraso en su adquisición, su pérdida durante un
tiempo, o alteraciones peculiares. En estos casos, es el logopeda el que suele ver en
primer lugar al niño, teniendo la oportunidad de valorar su funcionamiento comunicativo-
lingüístico y derivar hacia una valoración diagnóstica si lo considera pertinente.
47

3.1. Proceso diagnóstico
El presente capítulo está estructurado según el proceso lógico de evaluación, donde hay
una primera decisión sobre la información necesaria a obtener y la posterior selección de
los procedimientos más adecuados (Figura 3.1). Puesto que las personas con TEA
pueden desarrollar múltiples problemas de lenguaje, se describirán todas las variables
pertinentes así como los procedimientos para diferentes niveles.
FIGURA 3.1 Proceso de evaluación y diagnóstico
48

3.2. Análisis individual
La elaboración del perfil de la conducta comunicativo-lingüística de la persona con
autismo requiere un análisis individual pormenorizado, que va a precisar de distintos tipos
de procedimientos. Lo más importante en esta fase es tener clara la información que se
desea obtener, y luego seleccionar los procedimientos, más aún cuando en los niños más
pequeños y aquellos con niveles más bajos va resultar muy difícil la aplicación de test.
3.2.1. Formas de comunicación
Los niños más pequeños o los más mayores que presentan problemas en el lenguaje
pueden comunicarse de diferentes formas. El propio DSM-V plantea que el análisis de
los trastornos del lenguaje debe hacerse a partir del sistema de comunicación que utiliza
la persona. Las formas que emplean los niños para comunicarse son variadas (Clifford et
al., 2010):
– Dibujos/símbolos: coger, dar o señalar un dibujo/símbolo, fotografía, objeto
u otra representación simbólica de un objeto, alimento o actividad.
– Habla: utilizar palabras sencillas, frases cortas o emisiones completas; puede
incluir aproximaciones y habla con poca inteligibilidad en la forma, pero no
en la intención.
– Vocalizaciones: emitir sonidos preverbales cuya intención es comunicativa, e
incluye gritar, llorar, quejarse u otros.
– Gestos/señalar: utilizar gestos como afirmar/negar con la cabeza, señalar y
gestos descriptivos demostrativos o instrumentales.
– Acción: emitir conductas como sentarse, caminar, alcanzar, mostrar un
objeto, etc., como forma de respuesta o comunicación con un interlocutor.
3.2.2. Interacción social
La interacción supone la correlación de conductas, la relación entre un comportamiento
que realiza una persona y la respuesta del individuo, o la emisión de una conducta como
desencadenante de su homóloga en un interlocutor. Los niños producen una serie de
conductas interactivas que con la repetición y las consecuencias en el contexto irán
adquiriendo un valor de intencionalidad, en la medida que el niño las realiza para
provocar y posteriormente compartir con los demás.
En el Cuadro 3.1 se recoge la información que ha de obtenerse en este apartado y
los procedimientos que pueden utilizarse y que se describirán en un apartado posterior.
Cuadro 3.1 Información sobre interacción social
49

Conductas de interacción social Procedimientos
– Inicia interacciones espontáneamente.
– Sigue interacciones (normal, grado de instigación).
– Participa en la interacción.
– Mantiene una interacción.
– Finaliza una interacción.
– Contacto visual (normal, corta duración, extraña).
– Sonrisa social (normal, muy leve, mueca).
– Expresiones faciales dirigidas a otros (normales, intensidad
anómala, reducido en tipo).
– Señala (para pedir, para compartir interés).
– Señala/verbaliza y mira al estímulo y a la persona para obtener
o compartir el interés por el objeto.
– Mira hacia donde señala otra persona.
– Gestos (instrumentales, descriptivos, convencionales,
enfáticos).
– Imitación (inmediata o diferida).
– Comparte, muestra (objetos, actividades, emociones).
– Proporciona/pide consuelo.
– Cantidad y calidad de la interacción.
– Observación.
– ADOS-2 (Lord et al.,
2014).
– ADI-R (Couteur et al.,
2006).
– Currículo Carolina
(Johnson-Martin et al.,
1994).
3.2.3. Fonología
Las personas con TEA pueden tener una ausencia de habla que se caracteriza por una
jerga que resulta ininteligible para las personas que le rodean o, al menos, para aquellas
que no están familiarizados con ellos. Otros, sin embargo, solo tienen dificultades
articulatorias leves o no presentan problemas. No obstante, en un buen número de
personas con autismo, se observan problemas tanto para comprender la prosódica
emocional como su expresión. En el Cuadro 3.2 se describe la información más relevante
en este aspecto.
Cuadro 3.2 Información sobre fonología
Fonología Procedimientos
– Responde de forma diferente a la voz humana.
– Muestra preferencia o rechazo por diferentes sonidos.
– Reconoce sonidos ambientales de la vida cotidiana.
– Reconoce sonidos humanos ambientales de la vida
cotidiana.
– Puede seguir estructuras rítmicas (palmas,
canciones…).
– Discrimina fonemas.
– Discrimina sílabas.
– Comete errores de articulación.
– Volumen (normal, alto, bajo, fluctuante).
– Ritmo y velocidad (normal, rápido, lento, fluctuante).
– Entonación (normal, aguda, grave, fluctuante,
– Registro de muestras de habla.
– Discriminación auditiva EDAF
(Brancal, 2005).
– Discriminación auditiva (Bustos,
1998).
– Integración auditiva ITPA (Kirk
et al., 2005).
– Análisis silábico PSL (Orellana et
al, 2007).
– ADOS-2.
– ADI-R.
– Cuestionario MacArthur (López
Ornat, et al, 2005).
50

chirriante, metálica, monótona).
– Inteligibilidad (normal, solo familiares, ininteligible).
– Registro fonológico inducido
(Monfort et al., 1988).
3.2.4. Vocabulario
Como se ha comentado anteriormente, las personas con TEA a veces carecen de habla,
en general en las primeras etapas, aunque puede persistir en el tiempo. Por ello se utilizan
sistemas alternativos o aumentativos de comunicación para favorecer el desarrollo del
lenguaje, oral o signado. Habrá de analizarse tanto la comprensión como la expresión del
léxico, sea de forma oral o basado en pictogramas (dar o señalar un dibujo, símbolo,
fotografía), objetos (dar o señalar) o signos manuales. Por otro lado, es posible presentar
la emisión de palabras inventadas que tienen un sentido especial solo para quien las
emite. En el Cuadro 3.3 se enumeran las variables más importantes sobre la que obtener
información.
Cuadro 3.3 Información sobre léxico
Léxico Procedimientos
– Comprensión/utilización palabras cotidianas.
– Comprensión/utilización conceptos básicos.
– Comprensión/utilización palabras baja frecuencia.
– Conocimiento de léxico abstracto.
– Diferenciación de palabras y pseudopalabras.
– Uso de neologismos.
– Comparación léxico comprendido/utilizado.
– Registro de muestras de
conducta verbal.
– Cuestionario MacArthur.
– Test PPVT-III (Dunn et al.,
2006).
– Vocabulario K-BIT (Kaufman et
al., 1997), K-ABC (Kaufman et
al., 1997).
– PLON-R (Aguinaga et al., 2004).
– Conceptos básicos de Boehm.
– Fluidez Verbal ITPA.
– Vocabulario WISC-V (Weschler,
2015).
– Adivinanzas K-ABC.
3.2.5. Gramática
A partir de la fase de combinación de dos palabras junto con la confluencia de la
memoria de trabajo y semántica, de conocimiento del mundo, el niño va siendo capaz de
entender y seguir instrucciones con distintos tipos de elementos. Al mismo tiempo
comienza a emitir frases cada vez más largas y complejas. En este aspecto se dan
distintos tipos de alteraciones que hemos de evaluar tanto en el nivel comprensivo como
expresivo.
La evaluación se va a realizar sobre cualquier modalidad de comunicación que utilice
la persona. En este caso, a través la comprensión y expresión de combinaciones de
51

palabras orales, palabras escritas, pictogramas o signos manuales. Las variables más
importantes de análisis se describen en el Cuadro 3.4.
Cuadro 3.4 Información sobre gramática
Gramática Procedimientos
– Comprensión de combinación de significado y
características sintácticas.
– Comprensión oración gramatical.
– Comprensión textos orales.
– Construcción de estructuras gramaticales (morfología,
sintaxis).
– Longitud/complejidad de las frases.
– Inversión pronominal.
– Uso de palabras o frases estereotipadas.
– Comparación comprensión/expresión frases.
– Registro de conducta verbal.
– Cuestionario MacArthur
– ADI-R.
– ADOS-2.
– Comprensión TSA (Aguado,
1989).
– Comprensión BLOC (Puyuelo,
2007).
– Asociación auditiva ITPA.
– Comprensión auditiva ITPA.
– Comprensión estructuras
gramaticales CEG (Mendoza et
al., 2005).
– PLON-R.
– Integración gramatical ITPA.
– Expresión TSA.
– Expresión BLOC.
3.2.6. Pragmática
Los componentes más complejos del lenguaje tienen que ver con la pragmática, su uso
social. A su vez, estos intervienen de forma muy importante en el contexto escolar, tanto
en la relación con los demás como hacia las tareas y contenidos académicos específicos
como el área de Lengua. Esta área incluye tanto la comprensión como la expresión de
textos orales y la reflexión sobre el propio lenguaje a través de su análisis (habilidades
metalingüísticas).
Existen pocas pruebas para la obtención de datos de los aspectos pragmáticos
adaptados al español. Los procedimientos que se emplean para obtener información en
personas con autismo son:
Observación:
– Registro de conducta en contextos naturales.
– Registro de muestras de conducta verbal.
– Perfil de trastornos pragmáticos (Monfort et al., 2004).
Entrevistas:
– ADI-R.
52

– Perfil pragmático de habilidades de comunicación de la vida diaria en niños.
Cuestionarios:
– MacArthur.
Test:
– ADOS-2.
– BLOC.
– PLON-R.
– Percepción Social (NEPSY-II) (Korman et al., 2014).
– Comprensión auditiva ITPA.
Puesto que en las personas con TEA son frecuentes los problemas pragmáticos, a
continuación se desarrollan de forma más pormenorizada los aspectos relevantes para la
evaluación individual (Dewart et al., 1995; Monfort et al., 2005). Una vez más, la
modalidad puede ser oral, pictográfica, escrita o signada manual.
Como se vio anteriormente, las personas con autismo tienen dificultades en la
interacción social. En algunos casos se debe a una falta de intención; y otras veces
porque tienen dificultades para comprender los contenidos y formas de comunicación de
los demás. Los elementos a tener en cuenta al evaluar la respuesta a la comunicación de
los demás son los siguientes (Cuadro 3.5):
Cuadro 3.5 Respuesta a la comunicación
– Obtención atención del niño.
– Interés en la interacción.
– Comprensión de gestos.
– Reconocimiento del habla.
– Anticipación.
– Responder con diversión (cucu-tras, caballito).
– Responder al “no”.
– Negociar.
– Comprensión de las intenciones del hablante.
– Comprensión de peticiones indirectas.
– Comprensión de modismos.
– Comprensión de historias y narraciones.
– Comprensión de bromas, ironías, mentira, sarcasmo, etc.
– Petición de aclaración.
– Reflexionar sobre propio lenguaje.
El lenguaje es un instrumento para comunicarse con los demás y con uno mismo. Es
la función comunicativa la que permite participar en los contextos naturales donde la
persona se desenvuelve. El abanico de funciones de la comunicación en la edad
53

preescolar y escolar se describen a continuación (Cuadro 3.6).
Cuadro 3.6. Funciones comunicativas
– Dirigir la atención (a sí mismo, objetos, otros).
– Pedir (objetos, acción, ayuda, información).
– Rechazar.
– Saludar (hola, adiós).
– Expresión: emoción, independencia…
– Denominación.
– Comentar (sobre un objeto, su desaparición).
– Dar información.
– Dar instrucciones.
– Narrar.
– Humor.
La emisión de un texto verbal implica hacer suposiciones sobre lo que es relevante
para la otra persona, proporcionando la información cuantitativa y cualitativamente
necesaria. El oyente, a su vez, debe hacer inferencias sobre las intenciones del hablante y
entender los elementos del texto que no son explícitos. Así pues, la conversación es una
de las conductas humanas más complicadas, pues conlleva un complejo número de
procesos cognitivos que han de realizarse de forma rápida, adaptándose continuamente a
lo que el interlocutor está expresando. Los contenidos de evaluación de la conversación
se describen a continuación (Cuadro 3.7).
Cuadro 3.7 Conversación
– Reaccionar ante una conversación.
– Unirse a una conversación.
– Iniciar una conversación.
– Interrupción de una conversación.
– Reparación de una conversación.
– Solicitar clarificación.
– Cambio de turnos.
– Presuponer y compartir el conocimiento.
– Coherencia en la conversación.
– Finalizar una conversación.
– Charla social, uso del lenguaje con el objetivo de ser amable o iniciar una
interacción.
3.2.7. Barreras para la comunicación
La comunicación en las personas con TEA estará condicionada en gran medida por las
dificultades en la interacción y el lenguaje. Sin embargo, a esto hay que añadirle los
problemas de comportamiento, descritos en el capítulo 1, que suponen en muchos casos
una fuerte barrera para comunicarse con los demás. Dentro de la evaluación debe
54

recogerse información sobre estos aspectos, porque en ocasiones van a servir para
explicar algunas de las alteraciones que se presentan en la comunicación y proporcionan
datos relevantes a la hora de intervenir.
Dentro de los elementos más básicos se encuentran: disminución en el contacto
visual, problemas en la imitación, dificultades en la percepción visual y emparejamiento,
déficit en la habilidad para escuchar al otro, dificultades en el barrido visual y limitaciones
en la planificación, inhibición o generalización.
Como consecuencia de estos déficits y otros, surgen una serie de problemas de
comportamiento, tales como:
– Respuesta débil a los motivadores.
– Dependencia del reforzamiento constante.
– Comportamiento oposicionista.
– Dificultad en el control emocional.
– Autoestimulación.
– Conducta repetitiva y obsesiva.
– Estereotipias motoras.
– Conducta hiperactiva.
– Déficit en habilidades sociales.
– Evitación o escape.
– Rechazo o fascinación por determinados estímulos.
– Falta de iniciativa y dependencia de instrucciones.
55

3.3. Análisis del contexto
No siempre las dificultades de comunicación en la personas con TEA vienen
condicionadas solo por sus propias limitaciones; en ocasiones también el contexto supone
una barrera importante para su participación. Por ello conviene hacer una descripción de
las características del contexto que estén facilitando o dificultando esta participación.
3.3.1. Características de los contextos en los que se desenvuelve
Antes de analizar los aspectos comunicativos y lingüísticos de los diferentes contextos, es
preciso conocer cómo funcionan a nivel general. Los procedimientos para obtener estos
datos suelen ser la entrevista y, además, el análisis de documentos.
Se exponen a continuación algunas de las variables relevantes sin intentar ser
exhaustivos (Cuadro 3.8).
Cuadro 3.8 Información sobre los contextos
Contexto familiar
– Composición y dinámica de la estructura familiar.
– Nivel educativo de los padres, especialmente de la madre.
– Pautas educativas, reforzadores, retirada de privilegios, tiempo fuera de reforzamiento, etc.
– Grado de estructuración de las rutinas de la vida diaria.
– Existencia de claves de orientación espacio-temporal.
– Nivel de participación de la persona en la vida familiar.
– Tiempo que pasa la persona con TEA a lo largo del día delante de una pantalla de forma pasiva
(televisión, viendo a alguien jugar) o activa (participando en un videojuego).
– Tiempo que pasan los miembros de la familia jugando o interactuando con la persona con
autismo.
– Acontecimientos significativos fuente de estrés en la persona en el último año (enfermedad de los
padres o de la propia persona, fallecimiento de algún familiar o de una mascota familiar, etc.).
– Nivel de conducta adaptativa en el contexto familiar.
Contexto educativo
– Desfase curricular.
– Tipo y nivel de apoyos que recibe en el centro.
– Temporalización de los apoyos.
– Grado y estructuración de las rutinas escolares.
– Existencia de claves de orientación espacio-temporal.
– Nivel de participación de la persona en la vida educativa.
– Existencia de metodología que favorece el aprendizaje cooperativo.
– Acontecimientos significativos fuente de estrés en la persona en el último curso en el centro
educativo (cambio de centro, de tutora, de compañeros, conflicto con compañeros o
profesores, etc.).
– Nivel de conducta adaptativa en el contexto educativo.
Contexto comunitario
– Urbano o rural, en un bloque de pisos o vivienda unifamiliar.
– Participación de la persona en el contexto comunitario: servicios de ocio, sociales y de salud.
56

– Nivel de autonomía en el contexto comunitario.
3.3.2. Características lingüístico-comunicativas del contexto
El conocimiento del tipo de lenguaje y la frecuencia con la que se utiliza en los diferentes
contextos va a proporcionar información para modificar éstos, si es preciso.
Los procedimientos más adecuados para obtener estos datos son la entrevista y la
observación de la persona en los diferentes contextos, si es posible.
Las características que han sido descritas en la literatura como las más significativas
en el análisis del lenguaje del contexto son las siguientes (Cuadro 3.9):
Cuadro 3.9 Características del lenguaje del contexto
Lengua del contexto Oportunidades de interacción verbal
– Idioma/s que se utilizan en el hogar.
– Centro educativo monolingüe o bilingüe.
– Con los miembros de la familia: tiempo y
momentos en los que pueden hablar.
– Con los compañeros y adultos en el centro
educativo: actividades grupales y de
interacción uno a uno.
– Con vecinos o amigos.
Variación contextual Estilo de interacción de los adultos con el niño
– Personas con las que se comunica más.
– Lugares en los que se comunica más.
– Momentos en los que se comunica más.
– Cosas o temas sobre los que comunica
con más frecuencia.
– Respuesta a los libros.
– Uso de lenguaje en el juego.
– Estado emocional del adulto durante la
interacción (nervioso, plano, alegre, etc.).
– Describe lo que el niño está mirando o a lo
que está jugando.
– Solicita que el niño cambie algunos aspectos
de su juego.
– Da instrucciones al niño sobre lo que tiene
que hacer.
– Hace preguntas al niño.
– Repite lo que dice el niño.
– Amplia la respuesta del niño.
– Intenta atraer la atención del niño.
– Mantiene el foco de interés del niño.
– Otros.
3.3.3. Determinación de las necesidades comunicativo-lingüísticas para la
participación en los contextos cotidianos
Uno de los criterios más importantes para la determinación de objetivos de intervención
es la funcionalidad del lenguaje. Dadas las dificultades de todo tipo que pueden presentar
las personas con TEA en este ámbito, es necesario priorizar aquellos comportamientos
que vayan a resultarles útiles de forma inmediata y por los que obtengan una
consecuencia positiva directa (conseguir lo que desean, establecer una interacción
57

satisfactoria, evitar lo que no desean, reducir su ansiedad ante la incertidumbre, etc.).
Puesto que las formas verbales a enseñar son numerosas, es necesario seleccionar
aquellas que con mayor probabilidad va a emplear a lo largo de la jornada. Para
determinar cuáles son estas formas verbales se usa un procedimiento denominado
Inventario Ecológico (Brown, 1989). El objetivo es obtener información individualizada
sobre las demandas específicas de los contextos naturales en la vida de la persona.
Aunque los inventarios ecológicos sirven para obtener información de todo tipo de
conductas adaptativas, en este apartado se presenta una aplicación a la conducta
comunicativo-lingüística con el objeto de determinar necesidades específicas en esta área.
A continuación, en el Cuadro 3.10, se expone un ejemplo de hoja de registro donde se
concreta el contexto (hogar, calle, centro educativo, etc.), la hora, el subcontexto
(comedor, aula, trasporte, etc.), la actividad (comer, matemáticas, tiempo juego, etc.) y
formas verbales (nombres, acciones, frases, formas sociales, etc.).
A partir de estos registros, en diferentes contextos, se obtiene un muestreo de cuáles
son las formas verbales que el sujeto debería utilizar con mayor frecuencia y en más de
un contexto o, por el contrario, cuáles son específicas de una situación. Las primeras
serían las que habría que enseñar en primer lugar, ya que son más fácilmente
generalizables, al utilizarse todos los días.
Cuadro 3.10 Inventario ecológico para la recogida de datos de formas verbales en situaciones de la vida
diaria
58

3.4. Aplicación de procedimientos
Tal como se comentó anteriormente, la evaluación del lenguaje se encuentra dentro de un
proceso interdisciplinar junto con otros profesionales. En este apartado se van a describir
los procedimientos para la obtención de información respecto a las variables relevantes
en la intervención del lenguaje.
3.4.1. Análisis de informes
Las personas con autismo con frecuencia han pasado por varios servicios tanto de
diagnóstico como de tratamiento, por lo que cuando llegan para recibir intervención del
lenguaje, aportan diversos informes. La mayor parte de los datos relevantes de la historia
evolutiva suelen venir reflejados en dichos informes. Si no es así, es preciso obtenerlos a
partir de la entrevista.
La información que se considera relevante en la literatura científica en los trastornos
del desarrollo, y específicamente de los TEA, son los siguientes:
– Embarazo: número de embarazos, tipo de fecundación (natural, “in vitro”,
inducción hormonal), duración, consumo de medicamentos, alcohol o drogas,
amenazas de aborto que requirió reposo, datos relevantes de desarrollo
embrionario (alteraciones anatómicas), infecciones de la madre, posibles
situaciones de contaminación (trabajo con solventes, pinturas, etc.).
– Parto: natural, instrumental, cesárea, peso de recién nacido, alteraciones que
requieren incubadora u otros.
– Enfermedades: en especial otitis de repetición, con o sin drenajes;
intervenciones quirúrgicas, ataques epilépticos, etc.
– Diagnósticos emitidos: TEA asociado, o no, a trastornos del lenguaje,
discapacidad intelectual, hiperactividad u otros.
– Medicación: antiepilépticos, antipsicóticos, anti-hiperactivos, ansiolíticos,
para dormir u otros.
– Alimentación: hiperselectividad por los alimentos, alergias alimentarias, dietas
restrictivas, alimentación escasa, problemas para masticar, para tragar, para
beber, etc.
– Sueño: alteración del ciclo de sueño, problemas para ir a dormir, despertares
por la noche con/sin problemas de conducta, etc.
– Lenguaje y comunicación: edad de las primeras palabras y frases, pérdida de
habilidades del lenguaje después de su adquisición (durante al menos tres
meses), pérdida de habilidades comunicativas o interactivas (mirar a la cara,
sonrisa social, repuesta al entorno, etc.).
– Otros hitos evolutivos: motricidad, control de esfínteres, autonomía, etc.
– Apoyos recibidos: especialmente de estimulación y lenguaje, en el contexto
educativo y otros servicios, evolución de los apoyos, etc.
59

3.4.2. Entrevistas
A) Características de la entrevista
La entrevista es el procedimiento por el que se obtiene información relevante para la
evaluación del lenguaje a partir de las observaciones que han realizado otras personas
allegadas al sujeto. Con frecuencia, las personas con TEA pueden tener un
comportamiento diferencial en el contexto educativo y familiar, por eso los datos de
distintos informantes resultan imprescindibles, no solo para el diagnóstico de los
problemas de lenguaje, sino también para su intervención en los diversos contextos.
Por otro lado, la entrevista es el procedimiento más apropiado para conocer el
contexto familiar y el funcionamiento comunicativo lingüístico del niño con autismo en el
hogar y la comunidad, en especial en situaciones no estructuradas (ver Cuadros 3.1, 3.5,
3.6, 3.7 y 3.8).
Para que la entrevista sea fiable, deben tenerse en cuenta una serie de características
que favorecerán la recogida de información:
– Identificar e intentar controlar las variables que pueden favorecer o dificultar
la interacción con los entrevistados (lugar inadecuado donde realizarla, falta
de preparación de los temas y preguntas, no especificación de los objetivos al
sujeto entrevistado, descuido en la apariencia personal del entrevistador…).
– Realizar preguntas cerradas con alternativas de respuesta pero posibilitar que
los entrevistados informen sobre el lenguaje del sujeto.
– Proporcionar ejemplos de los contenidos de evaluación a los que se está
refiriendo.
– Hacer preguntas sobre las conductas que han observado o que son muy
similares y evitar hacer inferencias del tipo “creo que es capaz de….”
B) Entrevista para el Diagnóstico del Autismo-Revisada: ADI-R (Couteur et al., 2006)
La entrevista ADI-R es un instrumento de diagnóstico y debe ser aplicada por
psicólogos, psiquiatras o pedagogos y psicopedagogos formados en autismo. No obstante,
el logopeda puede obtener una muy valiosa información a partir del análisis de los ítems
concretos reflejados en el protocolo de recogida de datos. Esta entrevista permite obtener
datos de la interacción social (Cuadro 3.1), características del habla (Cuadro 3.2),
algunos aspectos gramaticales (Cuadro 3.4) y especialmente pragmática y funciones
comunicativas (Cuadros 3.5 y 3.6)
Cada uno de los ítems del área de alteraciones en la interacción, la comunicación y
el lenguaje es valorado en tres o cuatro niveles de severidad, dependiendo de la
conducta. Un ejemplo de esta codificación para el ítem de “conversación recíproca” es el
siguiente (Couteur et al., 2006):
0 = Conversación recíproca fluida, que incluye tanto ofrecimiento de información
60

Guía de intervención logopedica en trastornos del espectro del autismo.pdf

Guía de intervención logopedica en trastornos del espectro del autismo.pdf

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Guía de intervención logopedica en trastornos del espectro del autismo.pdf

Similar a Guía de intervención logopedica en trastornos del espectro del autismo.pdf (20)

Último

Último (20)

Guía de intervención logopedica en trastornos del espectro del autismo.pdf