1. Balance Hidroelectrolítico
Francisco Ortega
Medicina Interna
Hospital Nacional Pedro Bethancourt
Antigua Guatemala
Marzo de 2,011
2. Balance Hidroelectrolítico
El mantenimiento del balance
Hidroelectrolítico consiste en ajustar la
excreción de agua y electrolitos
(sodio, potasio, etc.) para que igualen a
las entradas en el organismo
3. Compartimientos Líquidos
Corporales
El agua corporal total corresponde al 60%
del peso corporal. Esta dividido en dos
compartimientos: intracelular (IC) y
extracelular (EC). Para los cálculos
prácticos el agua extracelular se divide en
agua plasmática e intersticial.
4. Compartimientos Líquidos
Corporales
RELACIONADA :
SEXO : Masculino 60% y Femenino 50%
EDAD : adulto : 30 ml / K / d Anciano : 25 ml/K/ d
TEJIDO ADIPOSO Y MUSCULAR:
OBESO : Masculino 55 % Femenino 45%
5. BALANCE DEL AGUA
1600 ml Orina
Bebida
1400 ml
500 ml
Total entradas: Comida
2300 ml/día 100 ml Heces Total salidas:
2300 ml/día
200 ml
800 ml Evaporación
Metabolismo cutánea y
pulmonar
6. Compartimientos Líquidos
Corporales
Plasma 3lts.
Líquido intersticial 11 lts.
Líquido intracelular 28.0 lts.
Balance entre pérdidas e ingresos
Linfáticos entre líquido intersticial y
plasma
7. Principales Cationes y Aniones de
los líquidos intracelular y
extracelular
• Extracelular • Extracelular
Cl- 108
Na+ 142
PO4 2
K+ 4.2
aniones orgánicos
Ca++ 1.3
HCO3-
Mg++ 0.8
Proteínas 1.2
Cl- 4
Na+ 14
PO4 y aniones
K+ 140
Orgánicos
Ca++ 0
HCO3-
Mg++ 20
Proteínas 4
• Intracelular • Intracelular
Valores en mOsm/L de H2O
9. Sustancias Osmolares en los
líquidos extracelulares e
intracelulares
Na+ 142 mOsm/L de H2O
K+ 4.2 mOsm/L de H2O
Mg++ 0.8 mOsm/L de H2O
Cl- 108 mOsm/L de H2O
HCO3- 24 mOsm/L de H2O
Glucosa 5.6 mOsm/L de H2O
Proteínas 1.2 mOsm/L de H2O
Urea 4 mOsm/L de H2O
Total 286 mOsm/L
10. Efecto Donnan
Las proteínas del plasma están, en
conjunto, cargadas negativamente y por
tanto tienden a unirse a los cationes (Na y
K)
A la inversa lo iones cargados
negativamente (aniones) tienden a estar
algo mas concentrados en el líquido
intersticial que en el plasma
11. Osmolaridad plasmática
Anión Gap = Na+ - (Cl-+ CO3H-)
[(2) x (Na+)] + [Glucosa/18] +[Urea/5.6]
12. Osmosis
Es la difusión neta de agua a través de
una membrana con permeabilidad
selectiva desde una zona de gran
concentración de agua a otra con menor
concentración de agua.
13. Osmosis
Cuando mayor es la concentración de
solutos en una solución menor es la
concentración de agua.
El agua difunde desde una zona con baja
concentración de solutos a otra que tiene
una concentración elevada de solutos.
14. Osmolaridad
El 80% de la Osmolaridad total del líquido
intersticial y del plasma se debe a los
iones Na+ y K+
15. Déficit de Agua
Déficit de agua libre en hipernatremias
[coeficiente x (Peso en Kg) x (Na+ del
paciente – Na+ normal)] / Na+ del paciente
Coeficiente 0,6 hombres; 0,5 mujeres
Déficit de Na+ en hiponatremias
[coeficiente x (Peso en Kg)] x (Na+ normal
– Na+ del paciente)
Coeficiente 0,6 hombres; 0,5 mujeres
16. Déficit de Agua
Corrección de Na+ en hiperglucemias
Na+ disminuye 1.6 mEq/l por cada
100mg% de aumento de glucosa
Na+ disminuye 1 mEq/l por cada 62 mg/%
que incremente la glucosa
17. Hormonas que regulan en balance
Hidroelectrolítico
Hormona antidiurética (ADH)
Angiotensina II
Aldosterona
Péptido auricular natriurético (PAN)
(Aparato Urinario)
18. Hormona antidiurética (ADH)
Se secreta cuando hay:
Hiperosmolaridad
Hipotensión (barorreceptores)
Produce reabsorción de agua
19. Hormona antidiurética (ADH)
Hace que los riñones conserven agua
mediante la concentración de orina y la
reducción de su volumen, estimulando la
reabsorción de agua
neurohipófisis en respuesta a la reducción
del volumen del plasma o en respuesta al
aumento de la Osmolaridad en el plasma.
20. Angiotensina II
Se estimula por hipotensión
Aumenta la presión arterial:
Reabsorción de sodio y agua
Vasoconstricción
22. Aldosterona
Se secreta en hipotensión
Produce reabsorción de sodio y agua
23. Aldosterona
mineralocorticoides producida por la
sección externa de la zona glomerular de
la corteza adrenal en la glándula
suprarrenal
actúa en la conservación del sodio
secretando potasio e incrementando la
presión sanguínea
24. Péptido natriurético auricular (PNA)
Se secreta cuando aumenta la presión
arterial
Provoca eliminación de sodio y agua
25. Péptido natriurético auricular (PNA)
Dilata la arteria aferente glomerular, se contrae la
arteria eferente glomerular y relaja las células
mesangiales. una mayor secreción de sodio y agua.
Aumenta el flujo sanguíneo a través de los vasos
rectos que eliminaran los solutos
Inhibe la secreción de renina, lo cual inhibe el sistema
renina- angiotensina.
Reduce la secreción de aldosterona por la corteza
suprarrenal.
Disminuye la reabsorción de sodio en el túbulo
contorneado distal y conducto colector cortical de la
nefrona a través de la guanina 3´- 5´, monofosfato
cíclico (GMPc) dependiente de la fosforilación.
27. Sodio (natrium) Na+
principal catión extracelular
Interviene también en la excitabilidad
neuromuscular, en la generación del
potencial de membrana
El sodio es extraído de la célula en
intercambio con el potasio por la bomba
de sodio, con gasto de energía
28. Sodio (natrium) Na+
regulación
El contenido total del sodio en un adulto
es de 3,000 mEq
reabsorbido en 66 % en el túbulo
contorneado proximal, luego 25-30 %
porción ascendente del asa de Henle
constranportador N+-K+-2Cl-
luego en el tubo contorneado distal y la
reabsorción final ocurre en los tubos
colectores medulares y corticales
29. Alteración del Sodio
Hiponatremia
HIPONATREMIA MENOR DE 135 meq/ L
Puede ser LEVE cuando el Na > 120
Puede ser SEVERA Na < 120 meq/L
Existe la forma crónica ,pocos síntomas y
está asociada a una baja mortalidad.
31. Mecanismos de produccion de
hiponatremia
ganancia neta de agua , manteniéndose el
sodio total normal (o aumentado si el agua
aumenta más proporcionalmente)
pérdida de sodio corporal.
32. Pseudohiponatremia
inducida por moléculas osmóticas
activas (glucosa, manitol o glicina).
** Provocan un desplazamiento del agua,
sin alterar la cantidad de sodio, por lo que
desciende su concentración
(hiponatremia dilucional).
33. hiponatremia hipoosmolar
hipovolémica
Pérdida primaria de sodio
Extrarrenal Por la piel (sudor, quemaduras).
Gastrointestinal: vómitos, tubos de
drenaje, fístula, obstrucción, diarrea
Renal: diuréticos, diuresis
osmótica, hipoaldosteronismo, nefritis perdedora
de sal, necrosis tubular aguda , síndrome de
pérdida cerebral de sal
34. Hiponatremia hiposmolar
normovolémica
Ganancia primaria de agua con pérdida
secundaria de sodio (polidipsia
primaria), disminución de la ingesta de
solutos (síndrome de los bebedores de
cerveza),
incremento de la vasopresina y hormona
antidiuretica por dolor, nausea y
drogas, síndrome de secreción
inapropiada de AVP (SIADH),
deficiencia de glucocorticoides (enf. Addison)
hipotiroidismo, insuficiencia renal crónica
35. hiponatremia hiposmolar
hipervolémica ó dilucional
Ganancia primera de sodio, excedida por
ganancia de agua
Se asocia a edema.
Puede deberse a insuficiencia
cardiaca, cirrosis hepática y síndrome
nefrótico.
la insuficiencia renal aguda o crónica.
36. Tratamiento
Usar un ritmo máximo de elevación del Na
a 0.5 mEq/L por Hora (12 mEq/L) y Na no
mayor a 130 mEq/L en las primeras 24
horas
37. Tratamiento
Volumen extracelular bajo
NaCl 3% si hay síntomas
Volumen extracelular normal
Furosemida con solución salina hipertónica si
hay síntomas o salino normal sin síntomas
Volumen extracelular elevado
Furosemida y solución hipertónica de forma
prudente
38. Tratamiento
Déficit calculado de Na
Usar como parámetro 130 mEq/L
Déficit de Na= ACT normal x (130-Na actual)
CUANDO LE ES NORMAL O AUMENTADO:
EXCESO DE AGUA= ACT – Na actual X ACT
Na deseado
Solución de NaCl 3% 513 mEq/L
Solución salina 0.9% 154 mEq/L
Ampolla de NaCl 20% de 10 ml 34 mEq de
Na
39. Hipernatremia
SODIO MAYOR DE 150 meq/L
PÉRDIDA DE AGUA EXCLUSIVAMENTE:
QUEMADURAS _ FIEBRE
DIABETES MELLITUS _ GOLPE DE CALOR
TRAQUEOSTOMIA _ HIPERCALCEMIA
DIABETES INSÍPIDA _ HIPERVENTILACIÓN
PÉRDIDAS DE FLUIDOS HIPOTÓNICOS:
GASTROENTEROCOLITIS, DIURESIS OSMÓTICA , DROGAS
GANANCIA DE SODIO
40. Tratamiento
Hipernatremia con hipovolemia: En estos
casos se emplearán soluciones isotónicas
(Suero Salino al 0,9%),hasta que
desaparezcan los signos de
deshidratación, y a continuación se
emplearán soluciones hipotónicas (suero
salino al 0,45% o glucosado al 5%) hasta
la corrección total de la hipernatremia.
41. Tratamiento
Hipernatremia sin hipovolemia: En estos
casos se empleará exclusivamente agua
por vía oral; o bien, cuando no sea
posible, se empleará Suero Glucosa al 5%
por vía parenteral.
42. Potasio (Kalium) K+
CONSUMO DIARIO = 50 – 100 meq/día
Intracelular : 98% ( 150meq /L)
Valor sérico : 3.5 – 5.3 meq /L ( 2%)
Fundamental : función cardiaca y
neuromuscular
Mecanismo de Control : transporte activo
y pasivo.
43. Potasio (Kalium) K+
Es eliminado por la orina
90% del filtrado es reabsorbido en el tubo
contorneado proximal y en la rama
ascendente gruesa del asa de Henle.
La regulación se hace a nivel del tubo
contorneado distal y el tubo colector
cortical, por acción de la aldosterona se
elimina K
44. Potasio (Kalium) K+
La concentración sérica elevada de
potasio produce un efecto clínico sobre el
músculo cardíaco.
Un nivel extracelular bajo de potasio
puede producir síntomas de lasitud y
debilidad, con pérdida del tono tanto del
músculo liso como estriado. Puede
observarse fallo circulatorio en un período
de tiempo.
46. Hipokalemia
Las causas más comunes de disminución
de potasio incluyen:
1.-La pérdida gastrointestinal (diarrea,
laxantes).
2.-La pérdida renal (hiperaldosteronismo,
los diuréticos para perder potasio,
carbacepina, la penicilina sódica,
anfotericina B).
3.-Los cambios intracelulares (alcalosis o
aumento en el pH).
4.-Desnutrición.
48. Electrocardiograma
Criterios de Surawicz-Barum
Onda U mayor a 1 mm.
Relación U/T mayor a 1.
Depresión del segmento ST mayor de 0,5
mm.
Criterios de Weaver-Burchell:
Onda U mayor de 0,5 mm en DII, mayor de 1
mm en V3.
Relación T/U menor a 1
Depresión del segmento ST mayor a 0.5 mm.
50. Hipokalemia tratamiento
Minimizar la pérdida de potasio extensa y el
reemplazo de potasio.
La administración de potasio IV se recomienda
cuando las arritmias están presentes o la
hipocalemia es severa (K+ menos de 2.5 mEq/L)
Cetoacidosis diabética aunque potasio sea normal
Cuando se indica, el reemplazo máximo de IV K+
debe de ser 10 a 20 mEq/h con ECG continuo
para supervisar la infusión
ampolla de KCL 10% 13.5 mmol
ampolla de KCL 20% 27 mmol
52. Hiperkalemia
1.-Repetir la muestra
2.-Confirmar hiperkalemia : EKG
3.-Si hay cambios en el EKG: ( tratamiento)
A.- Onda T picuda
B.- Qt corto
C.- QRS ancho
D.- Velocidad de conducción lenta
55. Tratamiento
depende del nivel de severidad y la condición
clínica del paciente:
Elevación Media (5 a 6 mEq/L): Quite el
potasio del cuerpo
1.-Diurético- furosemida 1 mg/kg IV despacio.
2.-Kayexalate 15 a 30 en 50 a 100 mL de
solución
de 20% sorbitoles ya sea oralmente o por
retención
de enema (50 de Kayexalate).
3.-Diálisis- peritoneal o hemodiálisis
56. Tratamiento
Elevación moderada (6 a 7 mEq/L):
También cambie a potasio intra celular
usando:
1. Bicarbonato de sodio 50 mEq IV
2.La glucosa más la mezcla de insulina 50g
glucosa y 10 U regular y da IV durante 15
a 30 minutos.
3. Nebulizaciones con albuterol 10 a 20 mg
57. Tratamiento
Elevación severa (>7 mEq/L)
1. Gluconato de Calcio –10% 5 a 10mL IV sobre 2 a
5
minutos [VF]).
2. Bicarbonato de sodio 50 mEq IV arriba de 5
minutos
3. La glucosa más la mezcla de insulina 50g de
glucosa y
10 U de insulina regular y IV durante 15 a 30
minutos.
4. El albuterol-E/S atomizado a 20 mg atomizaron la
encima de 15 minutos
5. (furosemide- 40 a 80 mg IV)
6. Enema de Kayexalate
7. Diálisis
58. Balance Hídrico
PERDIDAS ORDINARIAS:
PERDIDAS INSENSIBLES:
0.5 ml X peso X 24 horas.
PERDIDA RENAL:
1500 +/- 500 ml / 24 horas
PERDIDA DIGESTIVA:
200 ml / 24 horas
59. Balance Hídrico
PERDIDAS EXTRAORDINARIAS:
PERDIDAS INSENSIBLES:
5 ml / Kg / número de horas sop ( abdomen
abierto)
0.5 ml/Kg/ (24 hrs - número de horas sop)
FIEBRE:
150 ml por cada 1 c° ,por encima de 37.5°C
HIPERVENTILACIÓN:
100 ml por cada 5 respiraciones por encima de 20
61. Balance Hídrico
PERIODO : 24 horas.
No olvidarse del Agua de oxidación (
300cc ) LA SUMATORIA DEBE SER
CERCA DE CERO
VOLUMEN SECUESTRADO
EL BALANCE ES POSITIVO (retención)
EL BALANCE ES NEGATIVO
( deshidratación).
62. Bibliografía
Guyton. Tratado de fisiología medica.
Onceava edición. Mc Graw Hill. 2008.
Irwin & Rippe. Medicina Intensiva. 5tha
edición. Marbán. 2007
Mariano Paul. El libro de la UCI. Tercera
edición. Lippincott. 2008.