El documento resume la distribución de líquidos y electrolitos en el cuerpo humano. Explica que el agua corporal total representa el 50-60% del peso en mujeres y hombres respectivamente, y se divide en compartimientos intracelular y extracelular. Luego describe la regulación de la osmolaridad y volumen a través de mecanismos que controlan la ingesta y excreción de agua y sodio, manteniendo el equilibrio de estos fluidos en el cuerpo.

1. LIQUIDOS Y ELECTROLITOS DR. RONALD LUJAN ACEVEDO MEDICO PEDIATRA

2. FLUIDOS: Agua corporal total: Hombre: 60% peso corporal Mujer: 50% peso corporal Es dividido en 2 compartimientos : intracelular (IC) extracelular (EC) esta se divide en agua plasmatica e intersticial.

3. Distribución del agua corporal total: Compartimiento intracelular: 40% Compartimiento extracelular: 20% 1/5 es intravascular Ej. Hombre de 70 kg: Agua corporal total: 42 L Intracelular: 25 L Extracelular: 17 L (Intravascular: 3 L)

4. Agua y peso corporal 50 % Mujer 60 % Hombre Promedio total de Agua 40 % Agua intracelular 20 % Agua extracelular total 16 % Agua intersticial 4 % Agua plasmatica % Peso Corporal Compartimientos

5. DISTRIBUCION DE LIQUIDOS CORPORALES

6. Fuerzas osmóticas determinan la distribución de agua entre estos compartimientos. Existe un osmol efectivo predominante en cada compartimiento: Osmoles Intracelular: K , fostatos orgánicos: ATP, fosfato de creatina, fosfolípidos Osmoles Extracelular: Na + , Cl - , HCO3- Intravascular: Proteínas plasmáticas

7. Generalidades P osm = 2 x [Na+] pl + glucosa + BUN 18 2,8 Efectiva P osm = 2 x [Na+] pl + glucosa 18 Valores normales: Posm: 275-290 mosmol/kg Efectiva Posm: 270-285 mosmol/kg

8. Regulacion de la osmolaridad plasmatica Balance entre el agua “ingerida” y el agua excretada “ ingerida”: agua de bebida, alimentos y metabólica Excreción: orina, heces, piel, tracto respiratorio Esta respuesta regulatoria es por osmorreceptores hipotalámicos: Sensan cambios de osmolaridad de 1% Afectan el ingreso por la sed Afectan la excreción a través de ADH

9. Regulación de volumen Importante para mantener la perfusión tisular (volumen circulante efectivo) Sensores: Seno carotideo Arteriola aferente Aurícula Efectores: Sistema renina-angiotensina-aldosterona Sistema nervioso simpático Péptido natriurético auricular ADH La respuesta a la hipovolemia es la retención de sodio, y secundariamente de agua

10. Factores fisiopatológicos que disminuyen la excreción de agua renal Disminución de la VFG Disminución de la generación de agua libre en tubo proximal y asa de Henle 1.- Aumento de la reabsorción proximal por Disminución del volumen circulante efectivo Aumento de la permeabilidad al agua en túbulo colector por aumento de la ADH Síndrome de secreción inapropiada de ADH Disminución del volumen circulante efectivo Insuficiencia suprarrenal

11. BALANCE DEL AGUA

12. BALANCE HIDROELECTROLITICO EGRESOS Pérdidas insensibles ( piel y pulmones ): 15 ml/kg/24 h Condiciones anormales: a) Hiperventilación: incrementa 100 ml. Por c/5 resp./24 h b) Fiebre: incrementa en 150 ml./grado temp./24 h c) Sudor: ( 24/h ) vol. Sodio cloro potasio * Moderado e intermitente 500 ml 25 mEq 25 mEq 7 mEq * Moderado continuo 1000 50 50 14 * Profuso 2000 100 100 28 * Paciente operado : Microlaparatomia 50 ml/hora Abdomen abierto 100 ml/hora Torax abierto 150 ml/hora

13. Pérdidas urinarias * volumen: 0.5 – 1.0 ml/kg/hora . En adulto 70 kg.: 1000 a 1500 ml/24 horas. * Contenido de electrolitos: Sodio: 40 – 80 mEq/L Potasio: 40 – 80 mEq/L Cloro : 60 – 120 mEq/L Pérdidas en heces * Volumen : 200 ml * Contenido electrolitos: Sodio : 20 mEq Potasio : 45 mEq Cloro : 15 mEq

14. REQUERIMIENTO BASALES DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS ( INGRESOS ) Volumen 30 ml /kg/ 24 horas o 1800 a 2500 ml/ 24 h Electrolitos: Sodio Potasio Magnesio 40 - 150 40 - 80 8 - 12 mEq ( 5 - 9 ) ( 4 - 5 ) ( 1- 3 ) gr. Agua metabólica, produce en: * Paciente 70 kg. no hipercatabólico : 300 ml * Paciente 70 kg. hipercatabólico : 600 – 1000 ml

15. Electrolitos en los compartimientos (mEq/L) 180.0 152.0 152.0 Aniones 50.0 2.0 18.0 Proteinas 10.0 7.0 6.0 Ac. Organicos 5.0 1.0 1.0 SO4 100.0 2.0 2.0 HPO4 10.0 27.0 24.0 HCO3 5.0 113.0 101.0 Cl 180.0 152.0 152.0 Cationes 25.0 2.0 2.5 Mg 10.0 3.0 5.0 Ca 135.0 4.0 4.5 K 10.0 143.0 140 Na intracelular intersticio Plasma Ion

16. Soluciones de electrolitos HCO 3 Cl Ca Mg K Na 12 12 20 HCO 3 Na 5 20 20 20 HCO 3 Na 8.5 10 10 So4Mg 4.5 4.5 10 GlCa 10% 80 20 90 Fco SPE 26 26 10 ClK 20% 20 20 10 ClK 14.9% 68 68 20 ClNa 20% 40 40 20 ClNa 11.7% gluconato miliequivalentes Amp (ml) solución

17. OSMOSIS

18. SOLUCIONES ELECTROLITICAS PREPARACIONES ELECTROLITICAS La concentración electrolítica puede expresarse en mg/dL o mEq/L Fórmulas: mg/dl x Valencia x 10 mEq/L = ----------------------------- Peso molecular mEq/L x Peso molecular mg/dl = -------------------------------- Valencia x 10

19. BALANCE DEL AGUA

20. Regulación del balance del Agua Se relaciona con la regulación de la osmolaridad serica. Depende de una función integrada de la SED, secreción de ADH por la neurohipofisis y de la función renal. Una norma en el organismo es mantener el volumen circulante independientemente de los cambios de osmolaridad.

21. GENERALIDADES El mantenimiento de la tonicidad de los fluidos, es posible por mecanismos homeostáticos que controlan el ingreso y egreso del agua. El punto crítico de este proceso son los osmorreceptores del hipotálamo que controlan la secreción de ADH en respuesta a cambios en la tonicidad. La ADH controla la excreción de agua por su efecto sobre diferentes segmentos del sistema colector renal. Desórdenes en la homeostasis del agua resultan en hipo o hipernatremia.

22. BALANCE DEL AGUA INGESTA DEL AGUA El estímulo primario es la sed, mediado por incremento de la osmolaridad o la disminución de la volemia o presión arterial que estimulan los osmorreceptores. EXCRECION DEL AGUA Es regulada estrictamente por factores fisiológicos. El mayor estímulo es la hiperosmolaridad. Factores no osmóticos que regulan son: volumen circulante efectivo, stress, nauseas, dolor, hipoglicemia, , embarazo y diversas drogas

24. CONTROL DEL BALANCE DEL AGUA Y LA CONCENTRACION DEL SODIO SERICO

25. BALANCE DEL SODIO

26. BALANCE DEL SODIO El sodio es activamente bombeado fuera de las células por la bomba Na,K,ATPasa. Como resultado 85- 90 % del sodio es extracelular, y el volumen del ECF es un reflejo del sodio total del cuerpo. Los mecanismos que regulan el volumen de los líquidos corporales mantienen el equilibrio entre la pérdida y ganancia de sodio. Si esto no ocurre, condiciones de exceso o déficit de sodio se manifestará por edema o hipovolemia respectivamente. Cambios en la concentración sérica del sodio generalmente reflejan disturbios de la homeostasis del agua.

27. BALANCE DEL SODIO La ingesta diaria de sodio produce un incremento del volumen extracelular y esto a su vez estimula la liberación renal de sodio para mantener el equilibrio. Un déficit o exceso de Na se manifiesta como una disminución o incremento del volumen efectivo circulante Cambios en el volumen efectivo circulante tiende a conducir a cambios paralelos en GFR; sin embargo la reabsorción tubular del Na y no GFR es el mayor mecanismo regulatorio que controla la excreción de sodio

28. REABSORCION TUBULAR DEL SODIO Casi 2/3 del sodio que se filtra en los glomérulos se reabsorbe en el TCP fenómeno que es isosmótico. En la porción gruesa del asa ascendente de Henle se absorben entre el 25 – 30 % del Na + . En el TCD se reabsorbe el 5 % del Na + La reabsorción final del Na+ tiene lugar en los conductos colectores, y se elimina una cantidad que equivale aproximadamente a la cantidad que se ingiere cada día.

29. MECANISMOS DE CONTROL DEL FLUIDO EXTRACELULAR ERSNA = Actividad Nervio Simpático Eferente FF = Fracción de Filtración RIHP = Presión Hidrostática Renal Intersticial ANP = Péptido Atrial Natriurético

30. Causas de hiponatremia 1.- Volumen extracelular aumentado Insuficiencia cardiaca - cirrosis hepática Síndrome nefrotico - Insuficiencia renal 2.- Volumen extracelular “normal” Hipotiroidismo -Insuficiencia suprarrenal Síndrome de secreción inapropiada de ADH 3.- Volumen extracelular disminuido Perdida de sodio renal (diuréticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarrenal, neufropatia perdedora de sal, bicarbonaturia, ketonuria) Perdida de sodio extrarrenal (Diarrea, vómitos, hemorragia, sudoración excesiva, “secuestros” en tercer espacio)

31. Hiponatremia- Síntomas Síntomas neurológicos: Cefalea nauseas y vómitos calambres compromiso de conciencia, hasta el coma convulsiones Paro repiratorio Herniación cerebral Muerte Los síntomas se asocian a hiponatremia severa (< 125 - 128 meq/L). Hiponatremias agudas (< de 48 hrs) son mas sintomáticas, ya que no se ha producido adaptación cerebral

36. HIPERNATREMIA

37. Hipernatremia Representa un déficit de agua en relación al sodio corporal, que puede resultar de: Perdida de agua neta (perdida de agua pura o de soluciones hipotonicas) Ganancia de sodio hipertónico Siempre se acompaña de hipertonicidad y causa deshidratación celular, al menos transitoriamente Frecuentemente se desarrolla en pacientes hospitalizados Grupos de mayor riesgo: Pacientes con alteraciones de conciencia, intubados, lactantes y ancianos

38. Hipernatremia Síntomas dependen de la cuantía y de la velocidad de instalación Síntomas más prominentes en lactantes: Polipnea- taquipnea Debilidad muscular Agitación Llanto Compromiso de conciencia Convulsiones Síntomas en ancianos se ven con Na+ sobre 160 meq/L Sed intensa (desaparece posteriormente) Debilidad muscular Compromiso de conciencia

39. Hipernatremia La Hipernatremia lleva a una disminución del volumen cerebral  Puede producir hemorragia cerebral subaracnoidea y daño neurológico permanente o muerte Se produce una adaptación cerebral a la hipernatremia, con ganancia de solutos (electrolitos y osmolitos)  riesgo de daño con la corrección rápida (por edema cerebral)

41. Causas de hipernatremia PERDIDA DE AGUA NETA 1.- Agua pura: Perdidas insensibles no reemplazadas Hipodipsia Diabetes Insípida central ( idiopática, post traumática, tumores, quistes, enf. infiltrativas, etc) Diabetes insípida nefrogénica (enf. Renales, hipercalcemia, hipokalemia, drogas) 2.- Líquidos hipotónicos Renales (diuréticos de asa, diuresis osmótica, poliuria postobstructiva, NTA, etc) Gastrointestinales (Vómitos, succión nasogástrica, fístulas, diarrea, etc) Cutáneas (quemaduras, sudoración excesiva)

43. Manejo de la hipernatremia 1.- Diagnosticar y corregir la causa 2.- Corregir la hipernatremia: Usar soluciones hipotónicas (Agua o soluciones salinas hipotónicas) Velocidad de corrección: Bajar máximo 0,5 meq/L/hora La meta es reducir a 145 meq/L De preferencia usar la ruta oral o enteral. Puede usarse ruta parenteral No olvidar reponer perdidas hipotónicas persistentes (Ej. Perdidas insensibles)

44. FORMULA PARA CALCULAR DEFICIT DE AGUA LIBRE. DEFICIT DE AGUA= AGUA CORPORAL ACTUAL * ( Natremia actual - 1) 140 El agua corporal actual es = peso del paciente * 0.5 Ejemplo: Hombre 60 kg con natremia de 160 Deficit de agua = 0.5*60 * ( 160 - 1) 140 = 30 *0.1428 = 4.28 Lts

45. HIPOVOLEMIA

46. HIPOVOLEMIA La verdadera depleción del volumen o hipovolemia, generalmente se refiere a un estado de pérdida de sal y agua que excede la ingesta, conduciendo a una contracción del ECF. Dos factores tienden a proteger contra el desarrollo de la hipovolemia: * El sodio de la dieta y la ingesta de agua deben estar por encima de las necesidades basales. * El riñón minimiza posterior pérdidas urinarias incrementando la reabsorción de sodio y agua.

49. MANIFESTACIONES CLINICAS Tres grupos de síntomas pueden ocurrir en la hipovolemia: Aquellos debidos a la depleción del volumen que se relacionan con hipoperfusión tisular. Aquellos relacionados con el tipo de fluido perdido, más a menudo con depleción isoosmótica de sodio y agua en que la mayoría de las pérdidas derivan del fluido extracelular. En aquellos pacientes con pérdidas pura de agua, la elevada osmolaridad causa que el agua se desplace por gradiente osmótica de las células al extracelular Aquellos debidos a los desórdenes electrolíticos y ácido-básicos acompañantes.

50. EXAMEN FISICO a. Alteraciones en la piel y membranas mucosas: sequedad, pérdida de turgencia. Presión arterial: hipotensión postural, y según la gravedad hipotensión independiente de la postura. Sistema renal: bajo volumen urinario con alta osmolaridad. Medida de la presión venosa. Métodos: * Observación de la vena yugular externa * Medición directa de la presión venosa. Valor normal: 1- 8 cm.H 2 O o 1 – 6 mm. Hg. con catéter yugular con la punta en aurícula derecha. * Medición de la presión en cuña: < 7 mm Hg ( N: 5-12 )

51. Evaluación clínica del volumen extracelular Disminución del volumen extracelular; Mucosas secas Disminución de la tensión ocular Yugulares planas Disminución del turgor cutáneo Oliguria Taquicardia de reposo u ortostática Hipotensión supina u ortostática Aumento del volumen extracelular: Edema periférico

52. EXAMEN FISICO Los signos clínicos de depleción de volumen llegarán aparecer cuando la depleción de volumen ha progresado a un grado severo. El volumen de fluido extracelular debe disminuir a un 25 a 30 % por debajo del valor óptimo antes que los signos clínicos lleguen hacer evidentes.

54. ALTERACIONES LABORATORIALES Concentración del Na urinario: < 20 mEq/L. Algunas veces valores > 20 mEq/L no excluye hipovolemia. El Cl urinario generalmente es similar a la del sodio, excepto cuando el sodio se excreta con otro anión ( bicarbonato en la alcalosis metabólica ). En este caso el cloro es el mejor indicador de la hipovolemia. FE Na < 1% Osmolalidad urinaria: > 450 mOsmol/kg o una gravedad específica > 1.015 Concentración del BUN y creatinina plasmática: en sujetos normales o enfermedad renal no complicada BUN/creatinina es > 10: 1. En hipovolemia puede ser mayor este valor ( 20: 1 ).

55. REEMPLAZO DE FLUIDOS EN LA DEPLECION DE VOLUMEN Consideraciones a tener en cuenta: a) Tipo de fluido administrar b) Volumen y ritmo de infusión INDICACIONES PARA LEVE A MODERADO DÉFICIT DE FLUIDOS El t ipo de fluido a dar depende del tipo de fluido perdido y del desorden electrolítico. Así: a) En pacientes hipernatrémicos : Solución hipotónica ( sol. medio salino ) cuando se pierde sodio y agua ( diarreas ) o dextrosa en agua en pacientes que han perdido solo agua ( diabetes insípida )

56. INDICACIONES PARA LEVE A MODERADO DÉFICIT DE FLUIDOS b) En pacientes hiponatrémicos: Solución isotónica o aun hipertónica. c) Administrar potasio en pacientes con depleción de K d) Una solución más compleja puede requerir pacientes con acidosis metabólica. En esta situación puede ser necesario agregar bicarbonato de sodio, particularmente si la acidosis es severa o las pérdidas de bicarbonato persisten como en diarreas severas.

57. Inhibidores y estimuladores de la SED y ADH Hiposmolaridad con un cambio en el 25 % - Hiperosmolaridad con un cambio en el 25 5 androgenos estrogenos Prostaglandinas Dolor Hormona tiroidea Hipoxia Opiaceos Histamina Dopamina Nauseas y vomitos Aumento de la PºA Disminucion de la PºA No osmoticos Osmotico s INHIBIDORES ESTIMULADORES

58. Regulacion de la liberacion de ADH Estimulo osmolaridad LEC Del 10 % del vol circulante Sensores osmoreceptores Centro de la Sed barorreceptores efectores Liberacion ADH Angiotensina II Respuesta Antidiuresis SED

59. GRACIAS