ENFERMERIA CASO CLINICO SOBRE PACIENTES DE

1. UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO
EDUCACION Y PREVENCION DE ENFERMEDADES ONCOLOGICAS

2. VALORACION
1.1 DATOS GENERALES
Paciente : Figueroa Santos Carmen
Etapa de vida : Adulta
Edad : 43 años
Sexo : Femenino
Estado civil : Soltera
Raza religión : Mestizo
Grado de instrucción : Secundaria incompleta
Ocupación : Ama de casa
Lugar de procedencia : Pampas- Huancavelica
Forma de ingreso : Emergencia
Fecha de ingreso al hospital : 14/04/2022
Tiempo de enfermedad : 2 años
Forma de inicio : Insidioso
Numero de cama : 310-B
Síntomas principales : Dolor, ansiedad
Deposición : Normal
Micción : Normal
Animo : Alterada
Peso : Disminuido

3. ANTECEDENTES PERSONALES
Vivienda : Casa alquilada
Alimentación : Poco balanceada
Vestido : Poco adecuado
Crianza de animales: Si
Hábitos nocivos : No
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
No presenta intervención quirúrgica
anteriormente.
No presenta alergias a ningún
medicamento
ANTECEDENTES FAMILIARES:
MATERNO: Falleció
PATERNO: Falleció
HIJOS: 01
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRAS
Presento su menarquia a los 14 años
de edad, su menstruación ha sido
regular en todo momento con
duración de 5 a 6 días, con fecha
ultima menstruación fue 08/04/22,
inicio de vida sexual a los 20 años.
Tuvo un embarazo y parto eutocico

4. ENTREVISTA:
Paciente se encuentra en el servicio de oncología en el hospital de Huancavelica,
colabora a la entrevista, pero esquiva algunas preguntas. Refiere sentir dolor en el
pecho y estar preocupada por su menor hijo, también refiere ser madre soltera y no
recibe apoyo de su familia. Manifiesta no sentir mucho apetito, refiere que nunca tuvo
tratamiento alguno por temor al hospital y tener que dejar solo a su menor hijo, solo se
trataba con hierbas de la zona.
EXAMEN CEFALO CAUDAL:
Paciente con el cabello implantado bien distribuido, poco aseada.
Ojos simétricos con pupilas reactivas, oído con buena agudeza auditiva, pabellón
auricular sin alteraciones, mucosas secas deshidratadas, cuello flexible no doloroso a los
movimientos de flexión, no presenta adenopatías,.
Tórax simétrico de aspecto normal, mama izquierda presenta una inflamación , se
encuentra de color rojo, al tacto caliente y dolor a la palpación.
Abdomen blando depresible a la palpación.
Extremidades superiores: el brazo izquierdo no moviliza porque siente dolor debido a la
mama izquierda.
Extremidades inferiores moviles

5. CASO CLINICO:
Paciente mujer de 43 años, diagnosticada con cáncer de
mama, será intervenida quirúrgicamente el día
16/04/2022 a las 8:00 am, procedimiento que se
realizara mastectomía radical de mama izquierda, la
paciente se encuentra nerviosa refiere que tiene miedo
y se siente sola, tiene un hijo de 7 años; es madre
soltera y no recibe apoyo de su familia, a cargo de su
hijo esta su vecina y por ello también se encuentra
preocupada.
A la evaluación presenta dolor en la zona afectada y se
observa inflamado y rojo, signos vitales: FC:100X; FR:
20X; PA: 130/80 mmHg; sat: 95%.

6. PARA LA ATECION
DE LA PACIENTE
DEBEMOS TOMAR EN
CUENTA MUCHOS
ASPECTOS ENTRE
ELLOS LA PIRAMIDA
MASLOW DE MASLOW

7. DOMINIO CLASE
INFORMACIÓN
1. Promoción de la salud 2. Manejo de la Salud
Conoce su enfermedad, tratamiento y complicaciones Tiene
disposiciónpara vencer a la enfermedad y colaborar con el
equipo de salud.
Considera su estado de salud malo por el diagnóstico de
cáncer de mama y la cirugía realizada.
2. Nutrición 1. Ingestión
Peso: 65 Kg., Talla: 1.63 m.,
Dieta normal sin irritantes, refiere que ha notado un
disminución en el apetito y ha perdido aproximadamente 2 kg
en los últimos 6 meses,
3. Eliminación/
Intercambio
2. Sistema urinario
2. Sistema gastrointestinal
Orina de color ámbar, olor normal sin datos de sedimento,
aproximadamente 2000 ml en 24 horas, sin sonda Foley y
datos de dificultad urinaria e infección. Evacuaciones
normales, defeca 1 vez a día, no refiere ninguna dificultad ni
presencia de hemorroides.
4. Actividad/ Reposo 1.Reposo/ Sueño
Manifiesta percibir una calidad de sueño regular se ayuda a
conciliar el sueño por medio de la música y duerme un
aproximado de 6 horas al día;refiere sentir cansancio pero no
irritable, no necesita ayuda para su higienecorporal.
5. Precepción /Cognición
1. Atención
1. Orientación
1. Cognición
La paciente consciente orientada en tiempo, espacio y
persona. Con capacidad para la toma de decisiones refiriendo
tener conocimiento del procedimiento quirúrgico, de las
complicaciones y del tratamiento indicado.
6. Autopercepción 3. Imagen Corporal
La paciente reconoce su cuerpo físico, y se siente
preocupada por como quedara después de la cirugía
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR DOMINIOS

8. 7. Rol / Relaciones 3. Desempeño del rol
Ama de casa de tiempo completo, nivel socioeconómico
medio, Preocupación principal no poder desempeñar su rol
normalmente .
8. Sexualidad 1. Identidad sexual Actualmente soltera.
9. Afrontamiento y
tolerancia al
estrés.
2. Respuestas de afrontamiento
Comenta sentir tristeza, ansiedad, miedo, angustia,
preocupación
10. Principios vitales 3.Congruencia entre
valores/creencias/acciones
Practica la religión católica, y su fe es la que la ha ayudado a
seguir adelante y enfrentar la enfermedad con optimismo.
11. Seguridad y
Protección
1. Infección Herida de mastectomía , y procedimientos invasivos a
la cual será sometida
12. Confort 1. Confort físico
Dolor agudo en el área de la cirugía tipo punzante y de
intensidad media, evaluado con la Escala Visual Análoga EVA: 5-
6).
La habitación limpia, buena ventilación e iluminación,
equipada, conprivacidad y confortable.
13. Crecimiento y
Desarrollo 1.Crecimiento
Afirma tener miedo a tener dificultad para realizar actividades
cotidianas después de la intervención sobre todo las motoras y
las perceptivas,
DOMINIO CLASE
INFORMACIÓN

9. VALORACION DIAGNOSTICO PLANEACION EJECUCION EVALUACION
Datos subjetivos:
se encuentra
nerviosa
Datos Objetivos:
FC:100X; PA:
130/80 mmHg
Ansiedad R/C
intervención
quirúrgica E/N se
encuentra
nerviosa, FC:100x
; PA: 130/80
mmHg
Paciente
disminuirá su
ansiedad.
NOC:
1402 control
de la
ansiedad
NIC:
5820
Disminución de la
ansiedad
5270 Apoyo
emocional
4920 Escucha
activa
Paciente
disminuyo su
ansiedad, se
encuentra mas
tranquila con
signos vitales
estables

10. VALORACION DIAGNOSTICO PLANEACION EJECUCION EVALUACION
Datos subjetivos:
Lesión en zona
mamaria
izquierda
Datos Objetivos:
FC:100X; PA:
130/80 mmHg
Irritabilidad ,
Postura de
evitación del
dolor
Dolor Agudo R/C
agente lesivo
físico, proceso
quirúrgico E/P
lesión operatoria
en zona mamaria
izquierda , EVA
4/10.
Paciente
disminuirá su
dolor.
NIC:
1440 Manejo de
Dolor
6680 Monitoreo de
Funciones Vitales
2210 Administración
de Analgésicos
Paciente
disminuyo
dolor , se
encuentra mas
tranquila con
signos vitales
estables

11. VALORACION DIAGNOSTICO PLANEACION EJECUCION EVALUACION
Datos subjetivos:
Lesión en zona
mamaria
izquierda
Datos Objetivos:
FC:100X; PA:
130/80 mmHg
,T°37.2
HB: 10.5
Riesgo de
Infección R/C
intervención
quirúrgica
(mastectomía),pr
ocedimientos
invasivos y
agentes lesivos
(cirugía).
Paciente
disminuirá
riesgo de
infección
durante
intervención
quirúrgica, no
presentara
signos de
infección .
NIC:
6550 Protección
contra las infecciones
3662 Cuidados de
herida y Drenaje
cerrado.
Paciente
disminuyo
riesgo de
infección
,herida sin
signos de
flogosis, T°36,8

12. VALORACIÓN DIAGNÓSTICO PLANEACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN
Datos subjetivos:
Manifiesta
sentimientos de
soledad
Datos Objetivos:
Tristeza
Aislamiento
social R/C
alteraciones del
aspecto físico
M/P actitud
triste
Paciente no
se sentirá
aislada
socialmente.
NIC:
5230 Aumentar
el afrontamiento
4920 Escucha
activa
5580 Dar al
paciente la
oportunidad de
hacer preguntas
5400
Potenciación de
la autoestima
Paciente no se
siente aislada
socialmente, se
encuentra mas
segura.

13. VALORACION DIAGNOSTICO PLANEACION EJECUCION EVALUACION
Datos subjetivos:
Tiene miedo, se
siente sola
Datos Objetivos:
Soltera
No percibe apoyo
de su familia
Alteración de
procesos
familiares R/C
situaciones de
crisis M/P no
recibir apoyo
familiar
Paciente
superará
problemas
familiares.
NIC:
7117 Fomento
de la implicancia
familiar
7140 Apoyo a la
familia
7560 Facilitar
visitas
7100
Estimulación de
la integridad
familiar
5270 Apoyo
emocional
Paciente superó
problemas
familiares, se
encuentra mas
confiada.

14. VALORACION DIAGNOSTICO PLANEACION EJECUCION EVALUACION
Datos subjetivos:
nerviosa refiere
que tiene miedo
y se siente sola
Datos Objetivos:
Se realizara
mastectomía
radical de mama
izquierda
Trastorno de la
imagen corporal
R/C
procedimiento
quirurgico M/P
psicatriz pos
operatoria
Paciente
aceptara su
imagen
corporal .
NIC:
5270 Apoyo
emocional
5220 Mejora de
la imagen
corporal
5230 Mejorar el
afrontamiento
5240
Asesoramiento
Paciente se
acepta y valora su
imagen corporal

15. Después de aplicar los planes de cuidados durante su estancia hospitalaria , la paciente
evolucionó favorablemente encontrándose tranquila, en etapa más adaptativa, consciente,
orientada en sus tres esferas, sin compromiso cardiorrespiratorio, con manejo de dolor
positivo, signos vitales estables TA: 120/70 mm Hg, FC: 78 x´, FR: 20 x´, SatPO2: 98%.
Herida quirúrgica sin datos de infección, comprensión de su enfermedad y aceptación de la
parte mutilada, mejoró la comunicación familiar y la expresión de sentimientos, mantuvo
una actitud positiva y con disposición para mejorar su estado de salud; se da alta
hospitalaria a 3 días de su ingreso con indicaciones médicas para llevarse a cabo en
domicilio incluyendo tratamiento para el dolor, cuidado de herida y ejercicios para evitar
linfedema.
La aplicación del Proceso de Atención de Enfermería permite a las enfermeras prestar
cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. Este proceso es un sistema de
planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos:
valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. El propósito de la
interrelación NANDA, NOC, NIC es hacer visible la relación entre las tres clasificaciones
(diagnósticos, resultados, e intervenciones enfermeras) y facilitar la vinculación entre los
tres sistemas.
CONCLUSIONES

16. GRACIAS