maniobras obstetricas como rotacion manual y maniobra de kristeller

1. Temas
controversiales
en obstetricia.
Dra. Scarleth Solís Cooper.

10. Fases del trabajo d parto

13. Maniobra de Kristeller
 El nombre de este método se
atribuye al ginecólogo alemán
de origen polaco Samuel
Kristeller (1820-1900), quien hizo
un estudio descriptivo sobre un
método de nacimiento rápido
y efectivo a mediados del siglo
XIX..

14.  La maniobra de Kristeller en el periodo
expulsivo es una maniobra mediante la
cual intentamos aumentar la presión
abdominal durante el parto, mediante la
compresión del fondo uterino, bien con
una mano, dos o el antebrazo,
conjuntamente con la contracción y en
dirección a la pelvis materna, con el fin
de acortar el tiempo de expulsivo y
ayudar en la extracción fetal

15.  La maniobra de Kristeller es un proceso de
parto que se utiliza para hacer salir al bebé
con mayor rapidez a través del canal
vaginal, durante la fase de expulsión.
 La idea de este procedimiento era fortalecer
las contracciones uterinas durante la labor
masajeando el útero y presionándolo en el
fondo repetidamente, con dirección hacia el
canal del parto. Complementario a ello,
también creó un tipo de fórceps

16. técnica requerida
 Se realiza empujando con los puños o el antebrazo la parte
superior del útero coincidiendo con la contracción y el pujo
de la madre. La técnica debe aplicarse de una forma muy
controlada a la vez que se produce una contracción uterina
para ayudar a nacer al bebé en la última parte del parto.
 Se aplica en casos puntuales y con mucha cautela, por
varias circunstancias extremas:
 Cuando el expulsivo por la vía vaginal es muy prolongado,
y por lo tanto, riesgoso para la madre y el niño.
 Cuando el bebé es muy grande pero está en la posición
correcta
 Cuando la madre está cansada y no tiene la fuerza
suficiente por la anestesia epidural.

17.  El uso de la maniobra de Kristeller no significa que algo
vaya mal en el proceso, sino que es una ayuda más
para el parto. Siempre la deberá realizar un profesional,
ya sea ginecólogo o matrona.
 Esta maniobra se indica, por lo tanto, sólo cuando hay
una necesidad urgente de llevar a cabo la entrega y la
cabeza del feto ya está en el suelo pélvico antes de
utilizar los más peligrosos fórceps.
 Sin embargo, no existen informes o registros
contundentes en la historia clínica mundial acerca del
uso negativo de la maniobra de Kristeller, lo que
dificulta recopilar datos para realizar estudios
observacionales o estadísticos.

18.  En el Foro Internacional del Parto
(Roma, 2005) se estableció que
era imposible cuantificar el daño
causado a las parturientas y a los
recién nacidos por dicha
maniobra, ya que muchas veces
no se registran por posibles litigios
por mala praxis.

19.  Mientras tanto, la Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia, en sus recomendaciones de 2007, afirma
que esta maniobra está contraindicada para facilitar el
descenso del feto. Según la Sociedad, puede causar a
la madre traumatismos que van desde hematomas y
dolor en las inserciones musculares y fractura de costillas,
hasta hemorragias graves producto de la ruptura del
útero o inversión uterina. En casos extremos, puede
incluso conducir a la extirpación del útero. En cuanto al
bebé, también puede producirle traumatismos y lesiones
como las del plexo braquial, que provocan la parálisis
de Erb-Duchenne.

20.  El Kristeller ha llegado a nuestros días y sigue
transmitiéndose de generación en generación de
matronas por "tradición oral". Matronas más antiguas
enseñan a sus alumnas/os esta técnica, aunque no
forma parte del plan de estudios. Es una práctica
extendida, Kline (1990) detectó que la habían
practicado alguna vez el 89 % de las matronas
encuestadas en EEUU. Más recientemente en un
artículo de la revista de las sage-femmes (matronas)
suizas (2006), se encontraron resultados similares. En
cambio a la vez es "invisible", pues cuando se hace,
raramente queda reflejada en la historia clínica. Pero,
¿A que es debido este miedo a declarar que se hace
el Kristeller?

21. OMS
 Ante estos datos, parece razonable que la prudencia
deba acompañar el empleo de la maniobra. La OMS,
la clasifica como práctica del grupo C "Prácticas en las
que no existe evidencia suficiente y que deben de ser
usadas con cautela, mientras que estudios posteriores
clarifiquen su uso". En este informe se establece la
hipótesis de que la maniobra de Kristeller se utiliza con
demasiada frecuencia sin estar demostrada su
efectividad. Otros organismos e instituciones incluso
prohíben su uso, como por ejemplo la Haute Autorité
de Santé (Alta Autoridad de Salud del gobierno
Francés) ofreciendo como alternativa un parto
instrumental o cesárea.

22. SEGO
 La Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia (SEGO) en sus
recomendaciones en la asistencia al
parto normal, dice que "la clásica
maniobra de Kristeller está
contraindicada. Se puede usar la presión
del fondo uterino para el
desprendimiento de la cabeza, nunca
para favorecer su descenso".

23.  Aunque falten más estudios experimentales, parece lógico a la vista de
lo anteriormente expuesto, que debemos usar el Kristeller con bastante
precaución. Algunas publicaciones sugieren como posible indicación
la situación en la cual la cabeza fetal está coronando, los pujos
maternos son insuficientes bien por cansancio o bien por anestesia
epidural, la frecuencia cardiaca fetal es no tranquilizante y sugiere una
indicación de terminar el expulsivo por la vía más rápida posible.
 Todo ello bajo el principio de "primero, no dañar". En nuestra práctica
clínica y bajo estos criterios, no hemos observado grandes
complicaciones a excepción del aparente incremento de los
desgarros de 3º o 4º grado y el malestar de la madre durante la
técnica. Pero no podemos ofrecer datos exactos, precisamente
porque la presión del fondo uterino es un dato que habitualmente no
se registra en la historia clínica, por lo que el primer paso para evaluar
la técnica es empezar a registrar cuando se hace. Posteriormente
podremos realizar estudios experimentales sobre la utilidad de la
técnica y sus posibles complicaciones.

24.  Son malos tiempos para el Kristeller. Pero
no nos podemos olvidar que es una
maniobra que en ciertos momentos, al
igual que con la episiotomía, valorando
riesgos y beneficios, nos puede ser muy
útil. Debemos estudiar más sobre el tema,
mientras tanto prevenir su uso y si se
utiliza, tal como dice la OMS, hacerlo con
mucha cautela.

25. MBE
 Actualización (hasta junio 2008)
 La búsqueda arroja un total de 17 referencias,
aunque solamente se seleccionó una, por
motivos metodológicos. Durante la redacción de
esta guía, también se ha identificado y seleccio-
nado una RS Cochrane publicada en el 2009
(173) que evalúa si la presión delfondo del útero,
o maniobra de Kristeller, es eficaz para alcanzar
un parto espontáneo y para la prevención de
una segunda etapa de parto prolongadao un
parto instrumental. Así como, los posibles efectos
adversos maternos yfetales relacionados con la
maniobra de Kristeller

26.  GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL
PARTO NORMAL
 reduce la tasa de parto instrumental, que las pruebas
de su efecto sobre el periné no son concluyentes y que
la evidencia sobre la seguridad del neonatoes
insuficiente .Por otro lado, también se seleccionó un
ECA reciente de 2009 (175), no incluido en la RS del
mismo año y que fue identificado a través de las alertas
de actualización de la estrategia de búsqueda. El
estudio pretende determinar el efecto de la realización
de la maniobra de Kristeller sobre el acortamientode la
segunda etapa de parto y sobre los resultados fetales.
Se incluyen 197mujeres de 37 a 42 semanas de
gestación y que no han recibido ningún tipo de
analgesia neuroaxial

27.  Los resultados no muestran diferencias significativas en
la duración pro-medio de la segunda etapa de
trabajo entre los dos grupos, ni tampoco en las
medidas de resultado secundarias (pH de la arteria
umbilical, HCO 3-, exceso de base, pO2, pCO 2
valores y tasa de partos instrumentales, morbilidad
ma-terna grave y mortalidad, traumatismos
neonatales, admisión a la unidad neonatal de
cuidados intensivos, y muerte neonatal) excepto para
los valores de pO2que es más baja el grupo de
intervención y la pCO2que fue mayor. Sin embargo,
los valores aún se mantuvieron dentro de rangos
normales y no hubo RN con una puntuación de
Apgar<7 en ninguno de los grupos. Se concluye que la
maniobra de Kristeller es ineficaz en la reducción de la
segunda etapa del trabajo. ECA1+

31. Distocia de hombros.
 Definicion: impacto del hombro anterior
contra la sinfisis pubiana maternadespues
que la cabeza fetal a salido y sucede
cuando el diametro biacromial (ancho de
los hombros) excede el diametro del
estrecho superior de la pelvis.
 La distocia se hace evidente despues que la
cabeza sale y se retrae nuevamente a esto
se lo conoce como signo de la tortuga.

32. Que hacer?
 Pedir ayuda.
 Episiotomia
 Maniobra de Mc Roberts
 Presion suprapubica
 Maniobras internas: maniobra de rubin I y II ,
maniobra de woods, tornillo.
 Ultimo recurso: fractura de clavicula, maniobra
de zavanelli, relajacion muscular, cx abdominal
o histerotomia,sinfisiotomia.

38. Parto pelvico.
 Respetar las membranas hasta completar la dilatación
completa.
 Por lo demás, la conducta es expectante hasta el momento
en que las nalgas entreabran la vulva.
 Persona con mayor capacidad de resolución debe dirigir la
atención del parto y debe tener ayudantes.
 Paciente debe estar canalizada.
 Aplicar oxitocina a toda paciente en periodo de expulsivo.
 Debe realizarse episiotomía de forma sistémica a todo
paciente que se atiende en P.P.
 En el momento del expulsivo uno de los participantes debe
sostener una presión en el fondo uterino de forma
permanente para evitar la distocia de miembros superiores.
 Paciente en alerta quirúrgica.
 Quirófano disponible
 Vejiga y recto vacíos.

39. Maniobra de Mauriceau

40. Maniobra de Praga

41. Maniobra de Bracht

42. Distocia del T d P
 Aspectos que impiden un trabajo de
parto normal.
1- definicion del trabajo de parto
2- hospitalizacion temprana.
3- monitoreo fetal electronico continuo.
4- anestesia epidural
5- restriccion de la deambulacion.

43. Prevencion de la distocia.
 Educacion de la paciente.
 Filosofia y estilo de la atencion.
 Trate de evitar la induccion del trabajo
de parto.
 No use amniotomia de rutina.

44. Posiciones distocicas.
 Posicion occipito posterior persistente 5 a 10
% de los casos.
 El desenso es prolongado 1 hora mas para
mg y 2 hrs para pg.
 No hay diferencias significativas en el apgar.
 Si hay aumento de laceraciones y
extenciones de episiotomia.
 Las posibilidades son:
1- Parto espontaneo (45%)
2- Rotacion manual.

45. Rotacion manual.
 Si tiene éxito el parto se da de forma normal si
no, no se produce ningun daño.
 La clave es aumentar las fuerzas naturales y
normales de la rotacion.
 Se debe esperar una contraccion y poner a
la madre a pujar.
 El riesgo es minimo, el éxito de la rotacion
puede acortar el segundo estadio del trabajo
de parto y evitar la instrumentacion o la
cesarea.

46. Bibliografia.
 PubMed
 Biblioteca Cochrean
 Guías ACOG
 Guías Nacionales Clearinghouse
 ALSO american academy of family
physicians.

47. Gracias por su atencion.