1. CONDUCTA ANTE LABOR
NORMAL Y PARTO
Dr. José Rafael Olmedo Flores
Médico Residente
Ginecología y Obstetricia
Complejo Hospitalario Dr. Manuel Amador Guerrero
2. INTRODUCCIÓN
Uno de los diagnósticos precisos más
importantes en obstetricia es el de trabajo
de parto; si se diagnostica de modo
equívoco pueden realizarse
intervenciones inapropiadas o a la
inversa, si no se diagnostica, pueden
lesionarse feto o lactante por
complicaciones inesperadas.
3. IDENTIFICANDO LA
LABOR DE PARTO
Contracciones ocurren a intervalos regulares
Son gradualmente cortas
Gradualmente aumentan de intensidad
Hay dilatación cervical
Malestar en espalda y abdomen y no cede frente
a sedación.
✔
4. IDENTIFICANDO LA
LABOR DE PARTO
Contracciones ocurren a intervalos irregulares
Los intervalos se conservan prolongados
La intensidad se mantiene sin cambios
El cuello no se dilata
El malestar ocurre sobre todo en la parte baja del
abdomen y suele aliviarse con la sedación.
✗
5. HISTORIA CLÍNICA
Como todo en
medicina una buena
historia clínica con
un examen físico
completo nos da
más del 75% del
diagnóstico.
Inicio, duración, frecuencia de
las contracciones.
Salida de líquido.
Sangrado Transvaginal.
Movimientos fetales
Alergias maternas
Ingesta de medicamentos
Ultima ingesta de alimentos.
Revisión de laboratorios
prenatales e historia incluyendo
edad, paridez y peso de los
niños anteriores.
7. EXAMEN VAGINAL
Cuando la longitud del
cérvix es reducido para
la mitad, esta 50%
borrado.
BORRAMIENTO CERVICAL
8. EXAMEN VAGINAL
Cuando el cervix
comienza a
adelgazarse y se hace
adyacente al segmento
uterino inferior, esta
completamente o 100%
borrado
BORRAMIENTO CERVICAL
16. PROCEDIMIENTOS DE
RUTINA
Temperatura: C/4h si no hay RPM, si hay datos de
ruptura hay que medirla C/hora ya que puede ser
el primer signo de infección. Si el tiempo de RM es
>18h se recomiendo uso profilactico de antibiotico
contra estreptococo del grupo B.
Pulso materno, presión arterial -> el objetivo es
vigilar por cifras tensionales elevadas y buscar
datos que nos lleven a pensar en deshidratación.
Se deben medir cada 2h
17. PROCEDIMIENTOS DE
RUTINA
Enemas y trocotomía genital: No existe evidencia que
sugiera que el uso de estas practicas tenga algun
beneficio sobre los resultados maternos-neonatales.
No disminuyen el riesgo de infección.
Alimentación durante el parto: El parto requiere una
buena cantidad de energía que puede ser
suministrada por la vía oral, la alimentación debe
estar sujeta a los eventos fisiologicos que ocurran en
ese momento y se debe respetar la desición de la
madre sobre ingerirlos o no.
18. PROCEDIMIENTOS DE
RUTINA
Posición materna y
movilización durante el
parto:
La posición supina
durante el primer periodo
afecta el flujo del espacio
intervelloso, puede haber
compresión aorto-cava y
disminuir el aporte de
sangre al feto.
19. MONITORIZACIÓN DEL
PROGRESO DEL PARTO
Monitorización de la frecuencia cardiaca fetal –
“Piedra angular de la sobrevivencia fetal”
Auscultación Intermitente: 30 min/15 min
Monitorización electronica continua durante la labor de
parto – Solo esta indicado en pacientes de alto riesgo, su
desventaje es que pueden haber intervenciones
innecesarias debido a que presenta una especificidad de
99% Sensibilidad de 11%, Valor predictivo negativo 92%.
Partograma
Debe ser realizado a todas las pacientes ya que nos
permite evaluar de forma rapida la evolución del trabajo de
parto, ayuda a tomar decisiones ante anomalias de la
labor. Es una herrmienta efectiva, factible y de bajo costo.
20. INTERVENCIONES EN LABOR
ANORMAL
LABOR ANORMAL: Puede ser debido a
alteraciones en las 3 P’s
(Poder, Pasajero, pasaje) por:
Inadecuadas contracciones uterinas o en el
pujo, esfuerzo materno (Poder)
Proporciones anormales o producto
macrosomico (Pasajero)
Pelvis no favorable (Pasaje)
21. INTERVENCIONES EN LABOR
ANORMAL
USO DE OXITOCINA
Es el unico medicamente aprobado por la FDA para
la conducción de la labor de parto.
Dosis iniciales recomendadas es de 0.5 a 4 mIU/min
con un incremento de 1 a 2 mIU/min cada 20 a 30
min y debe haber una dilatación de por lo menos
1cm/h en la fase activa para que se demuestre que
la dosis de oxitocina es la adecuada.
22. INTERVENCIONES EN LABOR
ANORMAL
Analgesia/Anestesia
No hay ninguna evidencia que recomiende el uso de
sustancias analgesicas durante el parto, sean o no
derivadas de los opiaceos, para disminuir el dolor del
mismo.
El uso de analgesia epidural ha demostrado disminución
del dolor durante el parto sin cambios en los resultados
maternofetales y con aparición de algunos efectos
adversos como hipotensión materna, se asocia tambien a
prolongación del 1º y 2º periodo, aumento del uso de
oxitocina y costos intrahospitalarios.
23. INTERVENCIONES EN LABOR
ANORMAL
Amniotomía
Utilizado como método mecánico para disminuir el tiempo de
parto de 60 min a 120 min y tambien disminuye el uso de
oxitocina.
No debe hacerse de forma temprana porque esto se asocia a la
aparición de desceleraciones tempranas y variables.
Ventajas – permite la detección temprana de líquido meconial y
se puede realizar monitorización fetal interna.
Monitoreo de las contracciones uterinas
Colocación de cateter para medir la presión intrauterina, provee
información sobre la frecuencia e intensidad de las contracciones
25. IDENTIFICANDO EL 2do
PERIODO
El segundo periodo inicia con la dilatación completa del
cervix.
Aparecen los esfuerzos de pujo, de forma intermitente y con
cada contracción.
Las membranas, si estan integras, tienden a romperse
espontaneamente.
En ocasiones se observa el vértice de la presentación en el
introito vaginal.
28. EPISIOTOMÍA MEDIAL
Es la más utilizada en Estados Unidos
Esta más asociada a riesgo de extensión y daño a musculo y
esfínter anal.
Sus ventajas incluyen menor perdida sanguínea y fácil
reparación
29. EPISIOTOMÍA MEDIO-LATERAL
Es una incisión del al menos 45º desde la fosa vestibular
Es la menos utilizada en Estados Unidos pero la preferida en
el resto del mundo.
Está menos asociada a extensión
de la episiotomía y/o desgarros
Su desventaja es la posibilidad de
mayor sangrado y difícil reparación
32. TERCER PERÍODO
En promedio dura 10 minutos y es considerado
prolongado si tarda más de 30 minutos
Los principales riesgos para la madre en este
período son:
La hemorragia y la retención placentaria
Existen factores de riesgo que predisponen a que
este riesgo ocurra por ejemplo:
Multiparidad
Polihidramnios
Embarazo Multiple
Parto prolongado
Parto instrumentado
33. TERCER PERÍODO
Uso profiláctico de oxitócicos
El uso de estos farmacos es útil en el tercer período ya que
disminuye altamente el grado de hemorragia postparto.
Manejo activo del tercer periodo
Se refiere al uso combinado de oxitocicos conjunto a la
tracción del cordon umbilical de forma controlada.
Los metaanalisis han demostrado que el manejo activo reduce
los riesgos maternos de hemorragia postparto.
Se ha demostrado que hay menor sangrado (>500cc) (Odds
ratio 0.34, I.C 95% 0.28-0.41) .
34. TERCER PERÍODO
Manejo del cordón umbilical
Hay que manejar con precuación el cordon umbilical con el fin de evitar
su ruptura y controlar la tracción para no producir una inversión uterina
Se puede utilizar la maniobra de Dublín: torsión continua de la placenta
girando las membranas sobre su eje para evitar desgarros de éstas.
Tiempo para ligadura del cordón umbilical
Se debe esperar 1 minuto antes de hacer la compresión y corte
del cordón.
Cuidados de la Placenta
Se refiere a la revisión sistemática de la placenta con el fin de
detectar anomalías que nos hagan sospechar de retención de
restos en cavidad, esto con el fin de evitar revisiones
innecesarias a las pacientes. Se deben buscar infartos,
hematomas, inserción anómala del cordón, vasculatura.
35. CLASIFICACIÓN DE LAS
TECNOLOGÍAS APROPIADAS PARA
UTILIZAR EN EL PARTO NORMAL
Para una mejor comprensión, las
practicas usuales en la atención del
parto normalse han de clasificar en 4
categorías dependiendo de su
utilidad, la probabilidad de que
causen daño, la efectividad, y el uso.
36. CATEGORÍA -A-
Técnicas que han demostrado ser de utilidad y deben ser estimuladas y
recomendadas
Definir bien el personal y el sitio para la atención del parto y hacerlo conocer a la paciente
Evaluar el riesgo de la paciente para definir el nivel de atención
Monitorización adecuada física y emocional de la paciente durante todo el proceso
Ofrecer líquidos orales suficientes durante el trabajo de parto y el expulsivo
Respetar la elección del sito de atención del parto escogido por la madre.
Suministrar la atención que la paciente solicite.
Usar el partograma.
Manejo Activo del tercer periodo del parto
Evitar la posición supina durante el parto.
Contacto precoz piel a piel, madre-niño
Examen de rutina de la placenta y las membranas
Lactancia precoz en la primera hora postparto.
37. CATEGORÍA -B-
Técnicas que son claramente inutiles, no beneficas y deben
evitarse:
Enema de rutina
Resurado genital de rutina
Líquidos IV de rutina
Posición supina de rutina
Examen rectal
Revisión de cavidad de rutina
Uso de oxitocina intramuscular
Amniotomía temprana para acortar la duración del parto
Esfuerzos de pujo innecesarios durante el segundo período
38. CATEGORÍA -C-
Técnicas de las cuales no hay suficiente evidencia
para ser recomendadas y que deben ser usadas con
precaución mientras no haya más investigaciones
sobre ellas.
Amnitomía de rutina durante el primer periodo del parto
Presión sobre el fondo del útero durante el expulsivo
Pinzamiento rápido del cordón umbilical
Manipulación del feto en el momento del expulsivo
Estimulación del pezón para aumentar las contracciones
uterinas durante el primer período del parto.
39. CATEGORÍA -D- Técnicas inapropiadas y frecuentemente usadas
Restricción de líquidos o alimentos durante el parto.
Drogas sistémicas para prevenir el dolor
Analgesia epidural de rutina
Monitorización electrónica continua de la FCF de rutina
Uso de máscara y guantes estériles en el control del parto
Repetir los tactos por varios observadores
Episiotomía de rutina
Cateterización vesical de rutina
Hacer pujar a la madre antes que la presentación estñe descendida o la
dilatación sea incompleta
Operación cesárea no identificada claramente
Revisión de cavidad de rutina después del parto
Ser muy estricto en los tiempos de duración de los periodos sin salirse de los
términos permisibles.
40. BIBLIOGRAFÍA
1. WILLIAMS OBSTETRICS, 23ª Edición. Sección
IV. Trabajo de parto y parto normales. Cap. 11.
El Parto. Pág. 225-267
2. RODRIGO CIFUENTES, B. MD, Ginecología y
Obstetricia basada en las nuevas evidencias
2da edición. 2009. Atención del parto normal.
Cap. 5
3. López-Zeno JA, Peaceman AM, Adashek
JA, Socol ML. A controlled trial of a program for
the active management of labor. New England
Journal of Medicine 1992; 326: 450-454
Notas del editor
Recordar que debe usarse una tecnica aseptica, reducir el número de tactos a los menos posible y aun mas en RPM
El grado de borramiento usualmente es expresado en términos de la longitud del canal cervical comparado con la de un cervix no borradomide, de 3 a 4 cm de longitud y unos 2,5 cm de diámetro
El grado de borramiento usualmente es expresado en términos de la longitud del canal cervical comparado con la de un cervix no borrado
ESTA MEDIDA ESTA DETERMINADA ESTIMANDO EL PROMEDIO DIÁMETRO DE LA APERTURA CERVICAL AL EXAMEN DIGITAL ENTRE LOS MARGENES DE LA OZ CERVICAL
EL DIAMETRO ES ESTIMADO EN CENTIMETROS Y ESTA COMPLEMENTAMENTE DILATADO CUANDO MIDE 10CM
LA RELACION QUE EXISTE ENTRE EL OS CERVICAL Y LA CABEZA FETAL ES CATEGORIZADA COMO POSTERIOR, INTERMEDIA, ANTERIOR
EL NIVEL DE PRESENTACIÓN DE PARTE FETAL EN EL CANAL DE PARTO DESCRITO COMO LA DISTANCIA EN CM HACIA ARRIBA O DEBAJO DE LAS ESPINAS ISQUIATICAS. CUANDO LA PRESENTACIÓN FETAL ESTA AL NIVEL DE LAS ESPINAS ISQUIATICAS ESTA DESIGNADO A PLANO CERO
Diámetro subpúbico o conjugado diagonal, va del promontorio del sacro y termina en el borde inferior de la sínfisis púbica y mide en la pelvis femenina 12 cm normalmente. Su importancia radica en que nos ayuda a calcular el conjugado obstetrico restando 1.5 a 2 cm su valorClasificación de Caldwell y Moloy