Este documento presenta una guía para completar la historia clínica de un adulto. Incluye secciones para registrar información de identificación del paciente, antecedentes hereditarios y personales patológicos y no patológicos, examen por aparatos y sistemas, padecimiento actual y tratamientos previos. El objetivo es obtener datos completos sobre condiciones médicas pasadas y familiares, estilo de vida, quejas actuales y manejo clínico previo para orientar el diagnóstico y plan de tratamiento.

1. HISTORIA CLINICA COMPLETA ADULTO
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
 Nombre completo
 Edad
 Sexo
 estado civil
 religión
 fecha nacimiento
 domicilio
 hospital:
 servicio.
 Cama
 fecha y hora del historial
 interrogatorio directo o indirecto
 persona responsable (nombre completo y especificar parentesco: amigo, vecino, hermano, padre, madre, tío, etc.)
 nombre quien la elabora
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
(Redactado)
 madre: edad, estado de salud, si esta viva o finada y causa de esta ultima o enfermedad que padece.
 padre: igual que el anterior.
 Hermanos: numero, vivos, sanos, enfermos, muertos, causa de esta ultima
 tíos directos edad, estado de salud, maternos y paternos, finados su causa
 abuelos maternos, edad, estado de salud, si están vivos o finados y causa de esta ultima.
 abuelos paternos, edad, estado de salud, si están vivos o finados y causa de esta ultima
 otros: hijos, bisabuelos, tíos abuelos con enfermedades hereditarias.
Las siguientes enfermedades se les indico que debían preguntar en cada unode los familiares.Y al final del interrogatorio anotar cuales fueron
negadas. Se las dividí en tres grupos para que las recordaran siendo las mas frecuentes.
Hereditarias Familiares Infecciosas
1. Hipertensión arterial sistémica.
2. Diabetes mellitus.
3. Hipercolesterolemia
4. Enfermedad vascular cerebral
5. Enfermedad tiroidea
6. Obesidad.
7. Enfermedades colágena (artritis reumatoide, lupus
eritematoso)
8. Cáncer
9. Asma y/o alergias
10. Enfermedades mentales. (suicidio, esquizofrenia,
etc.)
11. Convulsiones.
Toxicomanías
1.
alcoholismo
2.
drogadicción
3. tabaquismo
12. Hepatitis
13. Sida
14. Tuberculosis.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
(Redactado)
 Origen, residencia (lugar y tiempo) y viajes recientes.
 Escolaridad, ocupación (tiempo laborar, riesgos de trabajo, tipo de empleo), religión.
 Habitación: tipo, material, zona localización (urbana, suburbana, rural), numero de cuartos, iluminación artificial o natural y
ventilaciónnumero de ventanas porcuarto,cocina dentro o fueradel cuarto, baño(letrina, fosa sépticao pozo negro), distancia de este
ultimo de la casa, recolección de basura, fauna y flora dentro y fuera de la casa, plagas.
 higiene, baño, cambio de ropa interior, cepillado dental.

2.  Alimentación: ingestióndiaria habitual de alimentos (numero de comidas al dia, raciones diarias) y complementos o restricciones
dietéticas y consumo de café, té u otras bebidas con cafeína (raciones al día, numero de comidas al día). Comida chatarra).
 Actividades recreativas y ejercicio (frecuencia y tipo); medidas de seguridad (uso del cinturón de seguridad, casco para ciclismo,
bloqueador solar, detectores de humo y otros instrumentos vinculados con riesgos específicos); practicas alternativas de atención a la
salud y dinámica familiar.
 Inmunizaciones infancia, adulto, anciano, embarazada.
Delinean la personalidade intereses del paciente, sus fuentes de apoyo, forma de enfrentarproblemas, fortalezas y debilidades. Causas de
estrés (recientes y antiguas) experiencias relevantes en suvida (serviciomilitar, antecedentes laborales, situación financiera, y jubilación.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.
(Redactado)
Se les dividió en dos grupos y estos en subgrupos: (preguntaren caso de haberlas presentado,edadde presentación, complicaciones, ameritoo no
hospitalización.)
Infancia
Exantemáticas: - Varicela
- rubéola
- exantema súbito
- sarampión.
Generales: - obesidad,
- desnutrición
- asma y/o alergias
- enfermedad tiroidea
- artritis reumatoide juvenil
- cefalea
- diabetes mellitus Juvenil
- cáncer / leucemia / linfoma.
- Malformaciones congénitas
- Cardiopatías.
Infecciosas - Cabeza ( conjuntivitis, IRAS (resfriado
común, otitis, sinusitis, rinofaringitis,
amigdalitis (presentaciones por ano)
- Cuello (laringitis, parotiditis)
- Tórax (tos ferina, neumonías y tuberculosis
(TNT)
- Abdomen (diarrea, hepatitis)
- Genitourinarios.
- SIDA.
Quirúrgicas y / o traumáticas Fracturas, traumatismos craneoencefálicos, cirugías
motivo, tratamiento utilizado, hospitalización,
complicaciones presentadas, edad de cada uno.
Transfusiones - plasma, sangre total, paquete globular, albúmina,
(motivo, numero de transfusiones recibidas,
complicaciones)
Adulto
Generales - Infecciosas: Exantemáticas e infecciosas per se
- Generales: Hipertensión arterial sistémica, Diabetes mellitus, Hipercolesterolemia,
Enfermedadvascularcerebral, Enfermedadtiroidea, Obesidad, Enfermedades colágena
(artritis reumatoide, lupus eritematoso), Cáncer, Asma y/o alergias, Convulsiones.
- Psiquiatritas: suicidio, esquizofrenia, etc.
- Numero y genero parejas sexuales, prácticas sexuales de riesgo. (solo si es paciente
masculino)
Quirúrgicas y o
traumáticas.
Fracturas, traumatismos craneoencefálicos, politraumatismo, cirugías motivo, tratamientoutilizado,
hospitalización, complicaciones presentadas, edad de cada uno.
Transfusiones Cuando, porque? que le transfundieron(plasma, sangre total, paquete globular, plaquetas),
complicaciones, reacciones alérgicas, requirieron hospitalización para su transfusión.
Toxicomanías.
(se adjunta
interrogatorio
necesario)
- Alcoholismo
- tabaquismo
- drogadicción
Métodos de
detección
oportuna
- papanicolao, mamografía (después de 40 anos).
- rx torax (>35 anos o antes de acuerdo a factores de riesgo), EKG
- VIH, VDRL, hepatitis, colesterol, glicemia. Trig.
- Examen de próstata después de los 40 anos.
Ginecoobstetricos - Menarca, telarca, pubarca

3. - inicio de vida sexual activa
- ritmo
- cantidad y duración
- métodos anticonceptivos
- gestas, para, abortos, cesáreas (de esta ultima motivo)
- patologías en el embarazo
- fecha de ultima menstruación
- fecha de ultimo parto
- fecha de la ultima cesárea
- no. Parejas sexuales y tipo de relaciones sexuales.
- Trastornos menstruales o sexuales.
- Menopausia
Toxicomanías.
a) Cuestionario consumo alcohol:
- alguna vez ha sentido la necesidad de dejar el alcohol
- alguna vez se ha sentido molesto por criticas sobre su forma de beber
- alguna vez se ha sentido culpable por su forma de beber
- alguna vez ha tenido que beber por la mañana para tranquilizar los nervios o atenuar la resaca
- cuantas veces a la semana,
- llega ser hasta la embriaguez?
- Que consume?
- Desde que edad?
b) Cuestionario consumo drogas:
- cuanta marihuana consume, cocaína, heroína, anfetaminas
- fármacos por prescripción píldoras para dormir o bajar de peso, analgésicos
- como se siente cuando las toma
- alguna vez tuvo reacciones negativas
- problemas familiares o laborales
- alguna vez a intentado dejarlas
- cada cuanto.
- desde que edad.
Con adolescentes mencionar. Muchos jóvenes consumendrogas en este tiempo, que sucede en tu escuela,
o amigos.
c) cuestionario consumo de tabaco.
- desde que edad
- cuantas cajetillas usa al día
- de que tipo de cigarro, pipa, puro.
PADECIMIENTO ACTUAL
I. signos y síntomas (motivo de la consulta). Ejemplo: tos, fiebre, vomito.
II. Semiologia de cada uno de los signos y síntomas en orden cronológico de presentación. Ejemplo:
- tos: tiempo evolución, expectorante o seca, características de la expectoración,
predominio de horario, en accesos, disneizante, emetizante o cianozante.
- Fiebre: ……….
Explicación completa, clara y cronológica del padecimiento;
a) Inicio (tiempo evolución previo a su ingreso al hospital y consulta)
b) circunstancias en que se desarrollo
c) manifestaciones
Para la semiologia de cada uno de los signos o síntomas, se pueden basar en la semiologia del dolor: es el que más características tiene y
modificarlas de acuerdo a cada uno:
SIETE ATRIBUTOS
a) localización ( donde su ubica, hacia donde se irradia)
b) calidad ( como es)
c) cantidad o intensidad ( que tan intenso es? ( dolor 1-10)
d) tiempos incluido inicio, duración y frecuencia ( cuando comienza ( comenzó) cuanto dura, con que
frecuencia ocurre)
e) situación en que se presentan(incluye ambientales,actividades personales, reacciones emocionales u otras
situaciones que contribuyen a la enfermedad)
f) factores que agravan o alivian los síntomas ( hay algo que lo mejore o empeore)
g) manifestaciones acompañantes ( ha notado usted algo mas que lo acompañe)
III. Tratamientos: utilizados previos a su ingreso al hospital no lo que le han dado dentro del hospital.
Deben registrarse medicamentos, nombre genérico nocomercial,dosis, vía administracióny frecuencia del uso. Remedios caseros,fármacos que
no requieren prescripción, complementos vitamínicos, minerales, hierbas, píldoras anticonceptivas y medicamentos dados por familiares y
amigos. Registrar alergias, reacciones especificas a cada uno exantema o nausea, alergia alimento, insectos o factores ambientales.

4. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
Interrogar signos y síntomas que presente; que no son tan importantes para el paciente mas sin embargo pueden ayudar a comple mentar
diagnósticos o dar diagnósticos agregados. Debe presentarlos en ese momento y no antecedente de haberlo o haberlos presentado.
Describir la semiologia de cada signo o síntoma que presente en cada apartado.
 Síntomas generales. Perdida de peso, astenia, adinamia, hiporexia o anorexia y fiebre.
 Piel. Erupciones, masas, ulceraciones, prurito, sequedad, cambio de color, cambios de pelo o unas
 Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta.
a) Cabeza, cefalea, lesiones encefálicas, mareo, vértigo.
b) Ojos, visión, dolor, enrojecimiento, lagrime excesivo, visión doble, visión borrosa, manchas, partículas, destellos,
opacidades.
c) Oídos, audición, tinnitus, vértigo, dolor, infección, secreción. Disminución de audición.
d) Nariz y senos paranasales, congestión nasal, secreción, prurito, epistaxis, dolor en región malar o frontal).
e) Garganta (boca y faringe) condiciones dientes, encías, hemorragia gingival, ulceración lingual, boca seca, dolor faringeo,
ronquera.
 Cuello. Masas, glándulas inflamadas, aumento de volumen región anterior de cuello, dolor, rigidez
 Mamas. Masas, dolor o molestia, secreción por el pezón, etc.
 Factores respiratorios. Tos, esputo (color y cantidad), hemoptisis, disnea, sibilancias, dolor toráxico
 Factores cardiovasculares. Trastornos cardiacos, dolor o molestia precordial, palpitaciones, disnea, ortopnea, edema.
 factores digestivos.Alteraciones para deglutir, pirosis, apetito, nauseas, evacuaciones intestinales, color y tamaño de las
heces, cambio de los hábitos intestinales, hemorragia rectal, o heces negras (melena) y alquitranadas, hemorroides, estreñimiento,
diarrea. Dolor abdominal, intolerancia a alimentos, eructos, o flatulencia excesiva, ictericia.
 factores urinarios. Frecuencia de la micción, poliuria, nicturia, urgencia, ardor o dolor durante la micción, hematuria,
incontinencia, en varones disminución del calibre o fuerza del chorro de orina, vacilación, goteo.
 genitales. MASCULINO. Hernias, secreción o ulceras en pene, dolor, o masas testiculares, FEMENINO. Cantidad de
sangrado, hemorragia intermenstrual o luego del coito, dismenorrea. Secreción, prurito, ulceras, masas, interés sexual, función y
satisfacción sexuales.
 factores vasculares periféricos. Claudicación, calambres, venas varicosas, dolor en miembros pélvicos.
 factores músculo esqueléticos. Dolores musculares o articulares, rigidez, dolorde espalda. Describir de estos localización,
inflamación, enrojecimiento, dolor, sensibilidad, rigidez, debilidad o limitación del movimiento.
 factores neurológicos. Perdida del estado de conciencia, lagunas, movimientos involuntarios, debilidad, parálisis,
parestesias, pérdida de la sensibilidad, hormigueo o sensación alfilerazo, temblores.
 factores hematológicos. Palidez, equimosis o hemorragia facial.
 Factores endocrinológicos. Intolerancia al calor o frió, transpiración excesiva, sed o hambre desproporcionada. Poliuria,
incremento ponderal.
 Factores psiquiátricos. Nerviosismo, tensión, estado de animo, incluida depresión, cambios de memoria.
EXPLORACIÓN FÍSICA COMPLETA.
1. Inspección general.
a) estado general de salud
b) edad cronológica- aparente
c) complexión
d) constitución
e) desarrollo sexual
f) postura
g) actividad motora
h) marcha
i) vestido
j) arreglo e higiene personal
k) olor corporal o aliento.
l) Expresiones faciales
m) Comportamiento
n) Afecto

5. o) Reacciones a las personas y cosas del ambiente
p) Escuche su forma de hablar
q) Nivel de conciencia
2. signos vitales
a) TA
b) Pulso
c) Frecuencia respiratoria
d) Temperatura corporal
3. somatometria. (antropometría).
1. peso
2. talla
3. perímetro braquial
4. pliegue cutáneo
5. índice masa corporal
6. metros cuadrados de superficie corporal.
4. piel.
a) lesión y registre localización, distribución, distribución, tipo y color
b) palpe pelo, unas,
c) estudie manos
d) continué resto de acuerdo a resto exploración
5. cabeza, ojos, nariz, garganta
a) cabeza. Pelo, piel cabelluda, cráneo y cara
b) ojos, verifique agudeza visual y campos visuales, posición y alineación de ojos, párpados e inspeccione esclerótica y
conjuntiva, iluminación oblicua ambas corneas, iris, cristalinos, compare pupilas y reacciones a la luz, movimientos
extraoculares, fondo de ojo.
c) Oídos. Orejas, conductos auditivos y tímpanos, agudeza auditiva, conducción aérea y ósea.
d) Nariz y senos paranasales. Parte externa. , mucosa nasal, tabique y cornetes. Palpe sensibilidad senos frontal y maxilar
e) Faringe. labios, mucosa bucal, encías, dientes, lengua, paladar, amígdalas y faringe
f) Pares craneales.
6. Cuello.
a) ganglios linfáticos cervicales
b) masas
c) pulsaciones inusuales
d) palpe desviación traqueal
e) ruidos y esfuerzo respiratorio del sujeto.
f) Palpe glándula tiroides.
7. cara posterior de tórax y pulmones
(inspección, palpación, percusión y auscultación)
a) columna vertebral y músculos parte superior espalda
b) palpe percuta tórax
c) nivel matidez diafragmática
d) ruidos respiratorios
e) ruidos agregados
f) ruidos vocales transmitidos.
cara anterior de tórax y pulmones
(inspección, palpación, percusión y auscultación)
g) observar, palpar y percutir
h) ruidos respiratorios
i) ruidos agregados
j) ruidos vocales transmitidos
8. mamas, axilas, ganglios epitrocleales.
(inspeccion y palpacion)
a) mujeres con relajadas, un brazo elevado y otro con la mano en la cadera
b) axilas buscar ganglios, axilares o epitrocleares.
9. sistema cardiovascular.
(inspección, palpación, percusión y auscultación)
a) pulsaciones venosas yugulares
b) presión venosa yugular en relación con el ángulo esternal
c) pulsaciones carótidas, busque soplos carotideos.
Área precordial. Localización, diámetro, amplitud y duración choque de punta
Oír punta y borde esternal inferiorseparaciónfisiológica del segundo ruido cardiaco uotroruido anormal o soplo. (cuatro focos
aortico, pulmonar, tricuspideo y mitral)
10. abdomen.
(inspección, auscultación, palpación y percusión)
a) valore, ausculte y percuta abdomen
b) palpe superficial, profunda
c) reconozca hígado, bazo por percusión y palpación
d) riñones

6. e) palpar aorta y pulsaciones
f) percutir cara posterior sobre ángulos costovertebrales.
11. miembros pélvicos, toráxicos, columna vertebral.
(inspección, palpación)
a) sistema vascular periférico. Pulsos femorales, poplíteos, ganglios linfáticos inguinales, edema, cambio coloración o
ulceras, godete.
b) Sistema musculoesqueletico.Deformidado aumentode volumen articular, palpearticulaciones, limitantes de movimiento.
c) Sistema nervioso. Valore masa muscular extremidadinferior, tono,fuerza,sensibilidady reflejos. Movimientos anormales.
7. Exploración pie.
a) sistema vascular periférico. Venas varicosas
b) sistema musculoesqueletico. Alineación columna vertebral y limites de movimiento y alineación piernas y pies
c) espalda, inspeccione y palpe columna vertebral y músculos de espalda
12. sistema nervioso.
i. estado mental, estado de ánimo,procesos de pensamiento,contenido del pensamiento, percepciones anormales,
perspicacia, y juicio, memoria, atención, información y vocabulario, capacidad de cálculo, pensamiento
abstracto y capacidad de construcción.
ii. Pares craneales. Sentidodel olfato,músculos temporales y masetero, movimientos faciales, reflejo nauseoso,
fuerza músculo de trapecios y esternomastoideos.
iii. Sistema nervioso. Marcha, capacidadpara caminar de talón a dedos, sobre dedos y talones, saltar y realizar
sentadillas, prueba Romberg, desviación pronadora.
13. sistema motor.
i. volumen. Tono, fuerza muscular.
ii. Función cerebelosa.Movimientos alternados rápidos, puntoa punto (dedo nariz_ y talón a espinilla), marcha
14. sistema sensorial.
i. dolor, temperatura, tacto fino, vibración y discriminación
ii. compare lado derecho con izquierdo
iii. áreas proximales con dístales extremidades
15. reflejos. Bíceps, tríceps, braquiorradia, rotuliano, reflejo profundo tendón Aquiles. Reflejo plantar o babinsky
Exploraciones adicionales.
I. examen varones.
a) Áreas sacrococcigeas y perineal
b) palpe conducto anal, recto y próstata
c) explore genitales antes recto si no puede permanecer pie
II. examen mujeres.
a) examen genital y examen rectal en mujer.
ii. examen genitales externos, vagina, cervix
iii. frotis para papanicolaou
iv. palpe útero y anexos
v. exploración recto vaginal y rectal.
EXAMEN FISICO. RESUMEN DE SECUENCIA SUGERIDA
1. examen general
2. signos vitales
3. piel, parte superior torso anterior y posterior
4. cabeza y cuello. Incluye tiroides y ganglios linfáticos
5. opcional.sistema nervioso,estado mental,pares craneales, fuerza motora extremidadsuperior, masa
y tono muscular, función cerebelosa.
6. Tórax y pulmones
7. Mamas
8. Musculoesqueletico según indicado: extremidades superiores
9. cardiovascular, presión vena yugular, pulso y soplo carotideo, choque de punta
10. cardiovascular, búsqueda de S3 y soplo estenosis mitral
11. cardiovascular búsqueda soplo de insuficiencia aortica
12. opcional. Tórax y pulmones anterior
13. mamas y axilas
14. abdomen
15. vascular periférico: opcional: piel de la parte inferior de torso y extremidades
16. sistema nervioso: fuerza motora de extremidadinferior,masa y tono: sensibilidad, reflejos Babinski

7. 17. musculoesqueletico, según indicado
18. opcional. Piel anterior y posterior
19. opcional. Sistema nervioso, incluida la marcha
20. opcional. Musculoesqueletico, completo.
21. mujeres examen pélvico y rectal
22. varones examen prostático y rectal
1. sentado
2. supino con cabecera elevada 30 grados
3. igual, con giro parcial del lado izquierdo
4. sentado inclinado al frente
5. supino
6. sentado o pie
7. supina con caderas flexionadas, en abducción y rotación externa y rodillas flexionada ( litotomía)
8. Decúbito lateral izquierdo.
www.drscope.com/pac/mg/a3/mga3_p18.htm