Este documento describe los componentes típicos de una historia clínica, incluyendo la ficha de identificación del paciente, el interrogatorio sobre antecedentes familiares, personales no patológicos, antecedentes patológicos personales, antecedentes ginecológicos obstétricos, antecedentes perinatales, exploración física, diagnóstico, plan y pronóstico.

1. Historia Clínica

2. Componentes
 Ficha de identificación
 Interrogatorio
– AHF
– APNP
– APP
– AGO
– APN

3. Componentes
 Interrogatorio (Continuación)
– PA
– Aparatos y sistemas
– Síntomas generales
 Terapéutica empleada
 Exámenes realizados
 EF

4. Componentes
 Diagnóstico
 Plan
 Pronóstico
 Fecha y hora de realización
 Nombre y firma de quien realiza

5. Ficha de identificación
 Nombre
 Edad
 Sexo
 Número de expediente
 Fecha de nacimiento
 Dirección y teléfono

6. AHF
 Estado de salud, enfermedad y/o causas
de defunción en:
– Abuelos paternos y maternos
– Padres
– Tíos
– Hermanos
– Cónyuge e hijos

7. AHF
 Investigar sobre:
– Neoplasias, sífilis, tuberculosis, vasculopatías,
obesidad, diabetes, hipertensión, artritis,
toxicomanías, alergias, enfermedades
mentales.
– En caso de familiares finados, investigar la
causa.
 Enfermedades infectocontagiosas en
personas en contacto directo (Niños)

8. APNP
 Lugar de origen y residencia
 Ocupación
 Estado civil
 Religión
 Escolaridad

9. APNP
 Vivienda
– Tipo: Urbana, suburbana, rural
– Materiales de construcción
 Piso
 Paredes
 Techo
– Servicios
 Agua potable
 Drenaje
 Electricidad
 Recolección de basura

10. APNP
 Vivienda
– Excretas
– Basura
– Agua de uso
– Agua de consumo y su manejo
– Zoonosis
– Zonas insalubres
– Aseo
– Plagas

11. APNP
 Vivienda
– Iluminación/ventilación
– Combustible
– Cocina
– Habitaciones
– Habitantes

12. APNP
 Higiénico-dietéticos
– Baño
– Cambio de ropa
– Cepillado de dientes
– Lavado de manos
– Lavado/desinfección de frutas y verduras

13. APNP
 Higiénico-dietéticos
– Comidas
– Carnes rojas: 2/7 1/15 1/30
– Carnes blancas
– Huevo
– Lácteos
– Frutas
– Verduras
– Leguminosas
– Cereales
– Chatarra

14. APNP
 Toxicomanías
– Alcohol
– Tabaco
– Droga
– Inicio, frecuencia, tipo, cambios
 Inmunizaciones
– Infancia/Recientes
 Estado de ánimo
 Actividad física

15. APNP
 Pasatiempo
 Prótesis
 Anteojos
 Combe
 Tipo de sangre
 Piercings
 Tatuajes
 Sueño
 Jornada de trabajo

16. APP
 Enfermedades eruptivas de la infancia
 ETS
 Meningitis
 Parotiditis
 Difteria
 Tosferina
 Poliomielitis

17. APP
 Tuberculosis
 Paludismo
 Tifoidea y otras salmonelosis
 Fiebre de Malta (Brucelosis)
 Otitis y amigdalitis
 Hepatitis
 Fiebre reumática

18. APP
 Parasitosis
 Amibiasis
 Diabetes
 Hipertensión
 Alergias
 Enf. Neurológicas, psiquiátricas
 Transfusiones

19. APP
 Traumatismos
 Hospitalizaciones previas
 Cirugías
 Esguinces
 Fracturas
 Luxaciones
 Medicación habitual

20. AGO
 Fórmula obstétrica
 Fechas de último
aborto, cesárea, parto, menstruación
 Ciclos: 28x5
 Menarca
 Menopausia
 IVSA
 Parejas sexuales, circuncidados
 Anticonceptivos: tipo, tiempo, causa susp.
 Dispareunia

21. AGO
 Sangrados disfuncionales
 Leucorreas (Flujo)
 Toxemias gravídicas
 Partos prematuros
 APP
 Mortinatos
 Emb. Gemelar (Múltiples)

22. AGO
 Distocias
 Atención de los partos
 SPM
 Dismenorreas
 DOC

23. APN
 Padre/madre: Edad, ocupación, escolaridad
 Deseado/no deseado
 Control prenatal
 Ingesta de medicamentos durante el embarazo
 Amenaza de aborto o APP
 Toxemias
 Enfermedades durante el embarazo
 Tipo de nacimiento/atención

24. APN
 APGAR
 Alimentación (seno, fórmula)
 Ablactación
 Destete
 Desarrollo psicomotríz
– Sostuvo cabeza, balbucear, Gateó, sentó, sonrió,
habló, caminó, control de esfìnteres
 Abortos y partos prematuros de la madre
 Deformidades en hermanos

25. APN
 Enfermedades congénitas en hermanos
 Egreso junto con la madre
 Peso al nacer
 Edad gestacional (Capurro)
 Complicaciones postparto

26. PA
 Semiología de cada síntoma:
– Tiempo
– Sitio
– Causa
– Efecto
– Cualidad
 Número
 Tiempo
 Irradiación

27. PA
 Cualidad (continuación)
– Intensidad
– Periodicidad
– Antecedente
– Disminución
– Exacerbación
– Cambio

28. Síntomas
 Patognomónicos
 Primarios
 Secundarios
 Confusores

29. Aparatos y sistemas
 Aparato digestivo
– Apetito, sabor, aliento, sialorrea, boca
seca, dolor bucal
– Masticación, deglución, odinofagia, disfagia
– Pirosis, eructos, regurgitaciones
– Náusea, vómito, hematemesis, melena
– Dolor abdominal

30. Aparato digestivo
 Meteorismo, borborigmos, flatulencia,
indigestión
 Evacuaciones, constipación, diarrea,
moco, sangre, pus, parásitos,
adelgazamiento
 Prurito, ardor anal, presencia de sangre o
pus en la ropa interior
 Dolor rectal, pujo, tenesmo

31. Aparato digestivo
 Cólico hepático, dolor pancreático
 Ictericia, coluria, acolia
 Evacuaciones con grasa o espuma

32. Aparato respiratorio
 Rinorrea, epistaxis, ardor, dolor, prurito
nasal, permeabilidad nasofaríngea
 Disfonía
 Dolor, ardor, prurito, opresión
retroesternal
 Estertores audibles
 Disnea, dolor torácico
 Tos, hemoptisis

33. Aparato circulatorio
 Disnea (de
esfuerzos, decúbito, paroxística)
 Palpitaciones precordiales
 Dolor precordial
 Edemas
 Acroparestesias, fotopsias, acúfenos, vérti
go, cefalea
 Claudicación intermitente, tendencia al
sangrado, manifestaciones de anemia

34. Aparato genital - Mujer
 Datos de los AGO
 Amenorrea, oligomenorrea, hipomenorrea,
hipermenorrea, polimenorrea, leucorrea
 Líbido, dolor genital
 Glándulas
mamarias, dolor, secreción, tumores, erup
ciones, galactorrea, edema, metrorragia
 Climaterio

35. Aparato genital - Hombre
 Líbido, erección, eyaculación,
espermatorrea
 Heterosexualidad, homosexualidad,
bisexualidad
 Anomalías congénitas
 Dolor genital

36. Aparato urinario
 Dolor renal o de vías urinarias
 Diuresis en 24 horas
 Micción
 Orina:
Clara, turbia, sangre, pus, arenillas, color,
dolor
 Edema
 Expulsión de cálculos

37. Sistema músculo-esquelético
 Dolor óseo, muscular y articular
 Amplitus de movimientos
 Movimientos osteoarticulares anormales

38. SNC y periférico
 Movilidad voluntaria, involuntaria,
parálisis, paresias, temblores
 Sensibilidad: anestesia, hiperestesia,
hipoestesia, disestesia, parestesia, algias

39. Órganos de los sentidos
 Dismetropía, amaurosis, diplopia,
escotomas, hemeralopia, fosfenos
persistentes
 Anosmia, cacosmia
 Anacusias, hipoacusias, acúfenos
persistentes, tinnitus uni o bilaterales,
vértigo, equilibrio
 Diserción de sabores, alteraciones del
gusto

40. Estado psiquiátrico
 Excitabilidad, depresión, angustia,
memoria, adaptación.
 Tres esferas: persona, lugar y tiempo.
 Sueño

41. Síntomas generales
 Escalofrío, fiebre, sudoración, diaforesis
 Variaciones en el peso
 Adinamia
 Astenia
 NO son específicos de ninguna
enfermedad

42. Terapéutica empleada
 Remedios caseros
 Medicamentos
 Quirúrgica

43. Exámenes realizados
 Indicar en cualquer caso:
– Estudio, resultado, fecha
 Laboratorio: EGO, BH, QS, TP, TPT, PFH
 Gabinete: rayos X, histopatología
 EKG
 Endoscopías
 Otros
 CONSIGNAR EN EL EXPEDIENTE

44. Exploración física
 Iniciar con habitus exterior y luego por
segmentos
– Cabeza
– Cuello
– Tórax en general
– Tórax aparato circulatorio
– Tórax aparato respiratorio
– Abdomen

45. Exploración física
– Genitales
– Extremidades
– Neurológica

46. Exploración física
 Siempre seguir un orden (con sus
reservas):
1. Inspección
2. Palpación
3. Percusión
4. Auscultación

47. Exploración física
 Signos vitales
– FC
– FR
– TA
– Temperatura
– Peso
– Talla

48. Diagnóstico
 Arte y ciencia de reconocer enfermedades
con base a sus manifestaciones.
 Se perfecciona con el estudio y la práctica.

49. Plan
 Acciones a seguir:
– Más estudios
– Interconsultas
– Cambio/Inicio de tratamientos
– Alta

50. Pronóstico
 ESTIMACIÓN de la evolución de la
enfermedad.
 Influencia de la experiencia personal.
 Somos médicos, no profetas :)
 Evítese el exceso de confianza

51. Para finalizar…
 Fecha y hora de realización: En formato
de 24 hrs y dd-mm-aa
 Nombre y firma de quien realiza:
Inclúyase cargo o resto de integrantes del
equipo.