descripcion de la anamnesis pediatrica

1. HISTORIA CLINICA
PEDIATRICA

2. .
1) Identificación del paciente.
2) Problema principal o motivo de consulta.
3) Enfermedad actual o anamnesis próxima.
4) Antecedentes o anamnesis remota.
5) Revisión por sistemas.
6) Antecedentes patológicos personales
7) Antecedentes patológicos familiares
8) Hábitos y encuesta social

3. Es la recolección de la
información obtenida del
paciente, familiares o
acompañantes en la que se
incluye un lenguaje hablado y
gesticulaciones.

4. DATOS DE FILIACIÓN.
 Nombre
 Domicilio
 Numero de teléfono
 Sexo
 Fecha y hora de ingreso
 Fecha y lugar de
nacimiento
 Raza
 Procedencia y residencia
actual
 Religión
 Nacionalidad
 Nombres de padre y madre
 Ocupaciones

5. MOTIVO DE CONSULTA
Es la parte “inicial y obligatoria”
que permite registrar de modo
breve y objetivo, en las palabras
del informante, la causa por la
que el niño fue llevado a
consultar.

6. EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
ACTUAL
Narración clara, cronológica y ordenada de la
descripción de los síntomas:
 Localización
 Calidad
 Gravedad
 Inicio, duración, frecuencia
 Factores que alivian o agravan los
síntomas
 Manifestaciones asociadas

7. IDENTIFICACIÓN DE EL O APARATOS
AFECTOS
Una breve revisión por los sistemas que todavía no se han explorado da más
seguridad que la información está completa.
Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales
problemas ya fueron identificados en la anamnesis.
En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la
anamnesis, sino que se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que
están presente pero que tienen un papel menos importante. La extensión de esta
sección debe ser breve.
Una forma de ordenar esta revisión es por sistemas y en cada uno de ellos se
investigan manifestaciones que podrían darse:

8. Síntomas generales: fiebre, cambios en el
peso, malestar general, apetito, tránsito
intestinal, sudoración nocturna, insomnio,
angustia.
Sistema respiratorio: disnea, tos,
expectoración, hemoptisis, puntada de
costado, obstrucción bronquial.
Sistema cardiovascular: disnea de
esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística
nocturna, edema de extremidades inferiores,
dolor precordial.
Sistema gastrointestinal o digestivo:
apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis,
diarrea, constipación, melena.

9. Sistema genitourinario: disuria dolorosa o
de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia,
alteración del chorro urinario, hematuria,
dolor en fosas lumbares.
Sistema endocrino: baja de peso,
intolerancia al frío o al calor, temblor fino,
polidefecación, ronquera, somnolencia,
sequedad de la piel.
Sistema neurológico: cefalea, mareos,
problemas de coordinación, paresias,
parestesias.

10. ALIMENTACIÓN
LÁCTEA MATERNA
Leche
materna
inicio
Duración
Numero
de tomas
Frecuenci
a
Leche
artificial
(Fórmula)
Inicio
Tipo
Dilución
Numero
de tomas
Frecuenci
a
Alimentación
complement
aria
Inicio
Tolerancia
Frecuenci
a
Porciones
de
alimentos

11.  Apetito
 Hábitos alimentarios
 Dieta anterior
 Valoración de la dieta actual

12. VACUNAS
Indispensable conocer:
Esquema
Nacional de
vacunación
Vacunas
disponible
s
localmente
Vías de
administra
ción
Efectos
adversos
(post-
vacuna)
Fechas
especificas de
administración
Refuerzos en
infancia y
adolescencia
Carnet de
vacunación

14. ANTECEDENTES PERINATALES, PRENATALES
Y NEONATALES
Prenatales:
 Señalar el número de gestaciones.
 Duración por FUM o ultrasonido
 Control prenatal
 Anormalidades del CIU
 Amenazas de aborto.
 Uso de drogas.
 Exposición a radiaciones.
 Grupo sanguíneo y Rh de los padres.
 Enfermedades infecciosas TORCH.
 Evaluación del bienestar fetal
 Etc, etc.

15. ANTECEDENTES PERINATALES, PRENATALES
Y NEONATALES
Natales:
 Condiciones asociadas al trabajo de parto y el parto
mismo.
 Espontáneo o inducido.
 Duración.
 Sitio dónde se atendío.
 Tiempo de ruptura de membranas.
 Tipo de presentación.
 Causas.
 Necesidad y tipo de anestesia.
 Características del líquido amniótico.
 Accidentes como prolapso de cordón.
 Placenta previa o desprendimiento prematuro de la
misma.

16. ANTECEDENTES PERINATALES, PRENATALES
Y NEONATALES
Neonatales:
 Condiciones en las que nace el neonato.
 APGAR 1min – 5min.
 Silverman: peso, necesidad y tipo de maniobras de reanimación, si
se realizo laringoscopia o no.

17. ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS PERSONALES.
Con la finalidad de establecer un panorama retrospectivo del
estado de salud del niño de debe realizar un interrogatorio de las
enfermedades que ha sufrido previamente y cuándo las padeció.
 Sarampión, tos ferina, varicela, parotiditis, escarlatina, etc.
 Quirúrgicos: tipo de operación, fecha en que se realizó,
complicaciones o no.

18. PRINCIPALES MEDIDAS PARA
EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO

22. Edad Acción
Recién Nacido Decúbito supino: posición simétrica, extremidades flexionadas
1 mes Sonríe y sigue objetos con los ojos
3 meses Levanta la cabeza. Reconoce personas que lo rodean
5 meses Se voltea, se examina manos y pies
6 meses Se mantiene sentado – presión palmar
7 meses Gatea
9 meses- 10
meses
Se mantiene de pie – pinza en prensión
12 meses Primeras palabras y primeros pasos
2 años Dice frases sencillas. Corre. Nombra objetos familiares. Forma torre de tres
tacos. Copia raya vertical.
3 años Repite tres dígitos. Conoce su apellido y su sexo, monta en velocípedo, copia un
círculo.
4 años Repite cuatro dígitos. Copia un cuadrado.
5 años Conoce varios colores. Copia un triángulo.
6 años Obedece tres órdenes sucesivas. Discrimina entre derecha e izquierda.
7 años Conoce días de la semana. Copia un rombo.
8 años Cuenta hacia atrás de 20 a 1.
10 años Repite seis dígitos.
12 años Define términos abstractos como: justicia, venganza, caridad, etc.
16 años Explica diferencias entre conceptos como pobreza y miseria, carácter y

23. MOVIMIENTO FINO
•Pinza fina
•Hacer rayas
•Hacer cruz
•Hacer triangulo
•Hacer cuadrado
•Hacer rectángulo
•Hacer rombo
•Escribir palabras
MOVIMIENTO GRUESO
•Sostén cefálico 3
meses
•Rodamiento 5 meses
•Sedestacion con
ayuda 5 meses
•Sedestación solo 6
meses
•ƒGateo 8-10 meses
•ƒBipedestación 12-15
meses
•Subir y bajar escaleras
sin alternar los pies 2
años
•Brincar en dos pies 2
años
•ƒsubir y bajar
alternando los pies 4
años
•ƒBrincar en un pie 4-5
años
LENGUAJE
•Sonidos guturales
•Monosílabos
•Bisílabos
•Frases de 3 palabras
•ƒLenguaje fluido de
mas de 3 palabras
•Comprensión de
cosas abstractas
•Pronunciación de la R
y S
DESARROLLO SOCIAL
•1era. Angustia de
separación
•2da. Angustia de
separación
•Juego de roles
•Juego en grupo
•Relación con sus
compañeros y
familiares
•Edad a la que dejo los
pañales

25. ¿Cómo investigar? En cuanto a los
antecedentes patológicos familiares debemos iniciar
por orden en primer lugar con los padres, seguido
de hermanos. Luego tíos, primos y abuelos.
Recordando preguntar no solo por enfermedades
actuales sino pasadas también.
¿Qué investigar? Las principales causas
de morbilidad en el circulo familiar.
Tuberculosis
Diabetes mellitus
Epilepsias
Asma
Enfermedades cardiacas
Cáncer etc.…
No debemos olvidar preguntar por alergias y
enfermedades de tipo mental.

26. ¿Por qué investigar? Este ítem
es muy valioso en la historia clínica
pediátrica porque nos orienta a un
posible diagnostico. O también para
poder prevenir alguna enfermedad.
Recordemos también que a mayor
numero de incidencia de una
enfermedad en el entorno familiar
mayor es el riesgo de padecerla para
el menor.

27. En cuanto a los hábitos del
niño investigaremos:
• Hábitos del sueño
• Hábitos intestinales
• Hábitos nutricionales
• Hábitos de aseo
• Manías y
comportamiento.
Si es un menor que acude a
la escuela o colegio:
• Conducta
• Rendimiento
• Relaciones sociales

28. Encuesta social
Analizaremos el entorno familiar y
habitad
 Estructura familiar
 Escolaridad de los padres
 Ocupación e ingresos
 Drogadicción Alcoholismo
 Tipo de vivienda
 Servicios básicos
 Peligros en el área donde viven
 Rural o Urbana
 # cuartos / # personas
 Mascotas