Autor: Dra. Maria Jose Solorzano Bramuel

2. HISTORIA CLINICA
“Es un documento legal que permite cumplir
con el objetivo de establecer un diagnostico y
proponer acciones en busca de una solución.
En el niño además es el registro del proceso
del crecimiento y estado de salud integral
como individuo y dentro de su contexto
social”

3. HISTORIA CLINICA
ASPECTOS LEGALES
“La historia clínica es el registro obligatorio de
las condiciones de salud del paciente. Es un
documento privado, sometido a reserva, que
únicamente puede ser conocido por terceros
previa autorización del paciente o en los casos
previstos por la ley”

4. CODIGO PENAL
• El artículo 146 del Código Orgánico Integral
Penal (COIP), que genera reacciones en los
médicos a nivel local y nacional.
• El inciso tres establece que: “será sancionada
con pena privativa de tres a cinco años si la
muerte se produce por acciones innecesarias,
peligrosas e ilegítimas”.

5. HISTORIA CLINICA. CARACTERISTICAS
• Individual
• Libre
• Veraz
• Objetiva
• Clara
• Analítica
• Congruente

6. HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS O INTERROGATORIO
• Empatía
• Preguntas en lenguaje claro y sencillo
• Interacción con los padres y el niño
• Varia de acuerdo al entorno donde se
desarrolle ( Urgencias, consulta)

7. HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACION
• Fecha y hora
• Numero
• Nombre
• Lugar y fecha de nacimiento
• Sexo
• Edad
• Lugar de procedencia

8. Ficha de Identificación
- Nombre: _____________________
- Domicilio: ____________________
- Numero de Teléfono: ___________
- Sexo: _________
- Fecha y Lugar de Nacimiento: _____
- Raza: ___________
- Religión: __________

9. - Nacionalidad: _________
- Nombres del padre y madre: __________
- Ocupaciones: _______________
- Números telefónicos de su casa y trabajo: ________

10. Molestia Principal

11. Evolución de la Enfermedad Actual
1.- ¿Cuándo fue la ultima vez que el paciente se encontraba
bien?
2.- ¿Cómo y cuando comenzó el trastorno?
3.- Evolución de la enfermedad, orden y fecha de inicio de
nuevos síntomas
4.- Síntomas y Signos específicos

12. 5.- Datos negativos pertinentes obtenidos por el interrogatorio
6.- Factores que lo alivian o exacerban
7.- Atención medica importante y medicamentos administrados
8.- En infecciones agudas, comentario de tipo y grado de
exposición e intervalo

13. 9.- En niños sanos, factores de importancia y estado
general desde la ultima visita
10.- Opinión del examinador sobre la confiabilidad
del informante

14. Historia del Nacimiento
A) Prenatal
- Cuidados
- Dieta
- Infecciones
- Hemorragias
- Preclampsia-Eclampsia
- Tipo RH
- Medicamentos
- Procedimientos Realizados

15. B) Natal
- Duración del Embarazo
- Tipo y Duración del Trabajo de Parto
- Tipo de Parto
- Sedación y Anestesia
- Peso al Nacer
- Estado del Lactante al Nacer
- Reanimación
- Inicio de la Respiración
- Primer Llanto

16. C) Neonatal
- Apgar del niño
- Color (cianosis, palidez, etc..)
- Llanto
- Parálisis
- Convulsiones
- Fiebre
- Presencia de Exantemas
- Dificultad en la succión o ingesta de alimentos

17. • Desarrollo
- Habilidades, Control de esfínteres, etc..
• Nutrición
- Amamantamiento o alimentación con fórmula
- Suplementos
- Alimentos Sólidos
- Apetito

18. Enfermedades
- Hospitalizaciones (fechas y motivos)
- Infecciones
- Enfermedades contagiosas
- Otras enfermedades no infecciosas graves

19. Inmunizaciones y Estudios
- Inoculaciones
- Inmunizaciones Orales
- Inyecciones de Suero
- Pruebas

20. • Cirugías
- Tipo de Cx
- Complicaciones
- Razón de la operación
• Accidentes y Lesiones
- Intensidad y Secuelas
• Medicamentos
- Tipo de medicamento
- Tiempo de uso, alergias a estos

21. Antecedentes Personales
A) Conducta e intereses Sociales
- ¿Cómo se relaciona el niño con otras personas?
- ¿Es difícil o fácil de tratar?
B) Progreso escolar
- Actuación académica
- Aptitudes o problemas espaciales

22. Antecedentes Familiares
- Edad y estado de salud de padres
- Si vive con sus padres biológicos
- Información básica de hermanos
- Antecedentes de embarazos de la madre
- Padecimientos en la familia
- Registrar observaciones sobre la salud de contactos
extrafamiliares.

23. Antecedentes Sociales
A) Estructura familiar
B) Sistema de apoyo familiar
C) Cuidados del niño
D) Escuela
E) Seguro

24. Antecedentes Ambientales
A) Contaminación del aire en interiores
B) Pesticidas y productos para el cuidado del prado
C) Plomo
D) Peligros en el área de juego
E) Riesgos en artes y artesanías
F) Peligros electromagnéticos

25. Hábitos Personales
• Sueño
• Recreación
• Excretas
• Preocupaciones sobre el comportamiento
• Hábitos en el adolescente
• Higiene dental
• Seguridad
• Modelos familiares de hábitos de salud

26. HISTORIA CLINICA
REVISION POR SISTEMAS
• Respiratorio
• Cardiovascular
• Músculo esquelético
• Gastrointestinal
• Genitourinario
• Hematológico y Linfático

27. HISTORIA CLINICA
REVISION POR SISTEMAS
• Endocrino
• Neuropsiquiatrico
• Piel y faneras
• Impacto de la enfermedad en la familia y
respuesta cultural a la misma.

28. Revisión de aparatos y sistemas
A) Revisión general (aumento, perdida de peso…)
B) Piel (exantemas, masas, prurito….)
C) Ojos
D) Oídos, nariz y garganta
E) Dentadura (erupción de los dientes, encías…)
F) Aparato cardiorrespiratorio (disnea, dolor torácico…)

29. G) Aparato digestivo (vómitos, diarrea, ictericia…)
H) Aparato genitourinario (enuresis, disuria,
poliuria…)
I) Sistema neuromuscular (convulsiones,
hormigueos..)
J) Sistema endocrino (polifagia, bocio…)

30. Historia y examen físico pediátricos

31. Fuente de la historia clínica y razón
para la referencia

32. Exámen Físico
• Acercamiento al niño
• Observación del niño
• Colocación del niño para el exámen
• Retiro de la ropa al niño
• Secuencia del exámen
• Procedimientos dolorosos
• Signos vitales
• Aspecto general
• Piel

33. Piel
• Inestabilidad vasomotora, variabilidad del color
– Harlequin color change
• Cianosis: central, acrocianosis
• Plétora
• Palidez
• Neoplasias benignas
• Pigmentación
• Ictericia fisiológica: después de 3-4 días, resuelve
en 96 horas
• Rash

35. Cabeza
• Palpar fontanelas:
– Anterior 4-6cm cierra a los 2 años
– Posterior 1-2cn cierre prenatal a 2m
• Distensión = aumento PIC
• Depresión = disminución PIC (deshidratación)
• Caput succedaneum
• Cefalohematoma
• Craneosinostosis
• Alopecia: 1-2cm aplasia cutis congénita

37. Ojos
• Hipertelorismo
• Hypotelorismo
• Escleras azules
• Opacificacion de la cornea
• Coloboma
• Pupilas: miosis hasta la 3 semana
• Reflejo de parpadeo
• Reflejo rojo

39. Oídos
• Implantación de las orejas
• Aspecto del oído externo
• Microtia
• Reflejo acústico primitivo: ausencia, evaluación
de tonos
• Inspección del oído medio
• Normal: canal lleno de vernix, membrana
timpánica abombada por liquido amniótico
• Rotación final de la membrana a las 6-12s

41. Nariz
• Prueba de permeabilidad de las coanas

43. Boca y garganta
• Labio o paladar hendido
• Reflejo de succión: desaparece 9-12m
• Saliva, limitada primeros meses, exceso
obstrucción esofágica
• Úvula bífida
• Perlas de ebstein
• Amígdalas no son visibles en RN
• Aftas de Bednar desaparecen en 1s
• Micrognatia

45. Cuello
• Simetría
• Quistes: tirogloso, arco branquial, higroma
• Clavículas

47. Sistema Linfático
• Normal encontrar ganglios occipitales
palpables hasta los 2 años
• Ganglios menores a .5 cm de cualquier lugar y
ganglios menores de 1 cm de las cadenas
cervical e inguinal son normales
• Amígdalas palatinas pueden ser hipertróficas
sin representar patología

49. Tórax
• Deformidades
• Patrón respiratorio:
– Respiración periódica: apnea 5-20 seg sin
bradicardia
– Apnea: falta de respira ración mas de 20s y
bradicardia
• No se ve pectus excavatum o carinatum

50. Mamas
• Numero de pezones
• Descarga del pezón

52. Corazón
• Cianosis central dentro de los primeros 5 días,
comunicación izquierda derecha
• Insuficiencia cardiaca congestiva: rechazo de
alimentación, taquicardia +200, taquipnea,
palidez, hepatomegalia.
• Choque de punta:
– Primeras 48 horas, región xifoidea
– Después = adulto
• Persistencia del ducto arterioso

53. Pulsos
• FemoralDescartar coartación de aorta

54. Abdomen
• Abdomen distendido falta fuerza de la pared
• Escafoides sospecha de hernia diafragmática
• Hernia umbilical común en afroamericanos y
síndrome de Down
• Omphalocele
• Gastrosquisis
• Cordón umbilical:
– Normal Arteria-Vena 2:1
– Anormal: anomalías de riñones y medula espinal
– Descarga clara: persistencia del uraco

55. Abdomen
• Peristalsis cada 15-20s
• Borde hepático 2cm debajo de reborde
– Mas de 3cm sugiere hepatomegalia
• Puede palpar la punta del bazo
• Ano inperforado
– En niñas fistula rectovaginal puede pasar contenido
fecal por vagina

56. Genitales
• Ambigüedad genital
• Hipospadias / Epispadias
• Hidrocele
• Hernia
• Descarga vaginal blanquecina, a la semana
sanguinolenta es normal

58. Musculoesqueletico
• Apariencia resultado del empaquetamiento
inutero
• 20 dedos?
• Clavículas
• Parálisis de miembros superiores
• Galezzi
• Barlow & Ortolani
• Pie equinovaro

60. Sistema Nervioso
• Postura:
– Hiperestesian del cuello
• Simetría de extremidades
• Exanimación motora:
– Reflejos, movimientos articulares, fuerza muscular
• Movimientos espontáneos
• Expresiones faciales y simetría
• Movimiento ocular y simetría
• Exanimación sensorial
– Pares craneales

61. Sistema Nervioso
• Reflejos:
– Rastreo: tocar labio rotación de cabeza al mismo lado
(32sdg a los 3-4 meses)
– Agarre plantar: tocar planta y flexión de dedos (hasta los 9-
12m)
– Agarre palmar: prensión al tocar palma (32sdg a 3-5m)
– Moro: abducción de brazos y extensión de dedos (28sdg a
3-5m)
– Galantz: tocar región paravertebral desde hombro a
región sacra, lateralización del tronco (3-5m)
– Pérez: Dedo en sacro recorriendo hacia cabeza, extensión
de cabeza y flexión de espinazo. (2-3m)
– De marcha: 4-5dias hasta 2-5m
– Babinzki: reflejo plantar extensor (0s-1añ)
• http://www.youtube.com/watch?v=0nnnc1wJcjk

62. Tanner

63. Tanner

64. Exámen neurológico
A) Función cerebral (conciencia, inteligencia, estado
emocional, memoria, alucinaciones, habla,
capacidad lectora y de escritura)
B) Nervios craneales
C) Función cerebelosa
D) Sistema Motor
E) Reflejos

65. Desarrollo Psicomotor
• Utilizar prueba Denver II
– Solo evalúa desarrollo psicomotor, no inteligencia
– Dentro de los primeros 6 años
– Máximo predictivo dentro de los primeros 2ª
– 2 fallas en 1 de las 4 aéreas indica retraso psicomotor
• 4 aéreas del desarrollo psicomotor
– Motor fino
– Motor grueso
– Lenguaje
– psicosocial

66. Signos Vitales
• Frecuencia Cardiaca
• Frecuencia Respiratoria
• Temperatura
• Tensión Arterial
• Somatometria

67. Frecuencia Cardiaca
• EDAD PULSACIONES POR MINUTO
– Recién nacido 120 – 170
– Lactante menor 120 – 160
– Lactante mayor 110 – 130
– Niños de 2 a 4 años 100 – 120
– Niños de 6 a 8 años 100 – 115
– Adulto 60 – 80

68. Tensión Arterial

69. Frecuencia Respiratoria
• EDAD RESPIRACIONES POR MINUTO
– Recién nacido 30 – 80
– Lactante menor 20 – 40
– Lactante mayor 20 – 30
– Niños de 2 a 4 años 20 – 30
– Niños de 6 a 8 años 20 – 25
– Adulto 15 – 20

70. Temperatura
• Recién nacido 36,1 – 37,7 (vía rectal 1min)
• Lactante 37,2
• Niños de 2 a 8 años 37,0
• Adulto 36,0 – 37

71. Somatometria
• Peso:
– Al nacer 3.400g
– 4 meses + 750/m
– 4-8 meses +500/m
– 8-12 meses + 250/m
• Talla:
– Decúbito <2a
– Bipedestación >2a
• Perímetro Cefálico, cada consulta primeros dos años, después
anualmente.
– NL 32.5-37.5cm
• Perímetro Torácico
– 0-2cm menos del perímetro cefálico 1-5m
– Torácico = Cefálico 5m-2ª
– >2ª >cefálico

72. RESUMEN
- Fuente de la historia clínica
y razón de referencia
- Ficha de identificación
- Molestia principal
- Evolución de enfermedad
actual
- Historia de nacimiento
- Desarrollo
- Nutrición
- Enfermedades
- Inmunizaciones y estudios
- Cirugías
- Accidentes y lesiones
- Medicamentos
- Antecedentes
familiares
- Antecedentes
personales
- Antecedentes sociales
- Hábitos personales
- Revisión de sistemas

84. ¡Gracias!