2. Clase Gestion de Redes Asistenciales en salud

Gestión de Redes y Sistemas de Atención
Dr. Jaime Sepúlveda Cisternas
Diciembre 2019

“Primun Non Nocere”
Primero no hacer daño
En salud y gestión…

Los factores determinates de la salud
Cambio de Paradigma
Fuente: British Columbia Provincial Health Officer. (1994). A Report on the Health of British Columbians: Provincial Health Officer’s Annual Report 1994.
Ambiente físico
Servicios de salud
Influencias biológicas
Comportamientos y destrezas
de salud
Ambiente Social y económico
ESTADO DE SALUD

La expansión de la vida humana…

La expansión de la vida con salud…

¿PORQUÉ PABLITO ESTA EN EL HOSPITAL?
Porque tiene una grave infección en su pierna.
¿PORQUÉ TIENE ESA INFECCION?
Porque sufrió un corte en la pierna y ésta se infectó.
¿PERO PORQUÉ LE PASO ESTO?
Porque jugaba en un basural cerca de donde vive y se cayó sobre un
trozo de acero cortante.
¿PERO PORQUÉ JUGABA EN ESTE BASURAL?
Porque vive en una población marginal y nadie vigila los lugares donde
los niños juegan.
¿PERO PORQUÉ VIVE EN ESTA POBLACION TAN MARGINAL?
Porque sus padres no pueden optar a algo mejor.
¿PERO PORQUÉ SUS PADRES NO PUEDEN OPTAR A ALGO MEJOR?
Porque su papá está sin trabajo y su mamá está enferma.
¿PERO PORQUÉ SU PADRE ESTA SIN TRABAJO?
Porque no tiene suficiente escolaridad y esto dificulta la obtención de
trabajo.
¿Pero porqué?
Según datos de la Encuesta Casen 2015 el porcentaje de niños
en situación de pobreza es 18,2% (38,7% en 2006), la evalúa
en términos de pobreza absoluta. En cambio, en el informe
Unicef la cifra es 25,5%, porque da cuenta de pobreza
relativa, es decir, el 25,5% de los niños de Chile vive en
hogares con ingresos 60% inferior a la mediana

Nuevo escenario
 Cambios relación médico-paciente hacia médico-cliente.
 Gran impacto de las nuevas tecnologías.
 Demandas crecientes de mayores y mejores servicios.
 Importante variabilidad de la práctica clínica.
 Utilización inadecuada de recursos., aumento de los costos.
 Complejidad y rapidez de los cambios.
 Restricciones presupuestarias y recursos limitados.
 Utilización de mecanismos de gestión empresarial.
 Sistemas de clasificación de pacientes.
 Perfeccionamiento de los sistemas de información.
 Comparación de resultados clínicos.
 Continuidad asistencial.

Cambios en el perfil demográfico
Hombres
Mujeres
2017

El personal de salud es
considerado por la población
general como fuente fidedigna de
información sobre temas de salud.
Sin embargo diversos estudios han
demostrado que, por diferentes
motivos, la adopción y entrega de
información y servicios preventivos
por los médicos está muy lejos de
ser la óptima.
Fuente: PREVENCIÓN CLÍNICA. Guía para médicos. Publicación Científica
N°568.OPS
Paradojas Sanitarias
1. Los servicios consumen demasiados recursos y
contribuyen relativamente poco a mejorar la
situación de salud.
2. Los valores que predominan no se corresponden
con la situación la situación epidemiológica,
domina el modelo biomédico, respecto del
modelo bio-psico-social.
3. La lógica de las necesidades (breve término,
concreta, personal, la enfermedad), está en
conflicto con la lógica de los recursos (largo
plazo, abstracta, social, la salud).

Normativa
Datos Vivencias
Hechos
Tensión que se genera…
Desconexión entre ámbitos…
Complejidad y Dificultad

El principio de la simplicidad impone separar y reducir, el principio de la complejidad
impone agregar y vincular, distinguiendo el todo. (Edgar Morin)
HospitaldeAltaComplejidad 64
HospitaldeMedianaComplejidad 9
HospitaldeBajaComplejidad 102
SNSS
ConsultorioGeneralUrbanoyRural(CESFAM) 601(573)
PostadeSaludRural 1161
SAPU 285
SAR 45
COSAM 91
UNIDADMÓVIL 34
Administrativos 11.520
Bioquimicos 113
Directivos 410
Médicos 13.626
Odontólogos 1.953
Profesionales 26.592
Químicos Farmacéuticos 679
Técnicos y auxiliares 45.939
Total 100.832
Dotación efectiva de los
Servicios de Salud al 31
de diciembre de 2015,
por planta
Fuente:
http://www.deis.cl/.
INFORME SOBRE BRECHAS DE PERSONAL DE SALUD POR SERVICIO DE SALUD. Glosa 01, letra i. Ley de Presupuestos N° 20.882 y 20.890 Año 2016. Ministerio de Salud, Subsecretaría de Redes Asistenciales, División de
Gestión y Desarrollo de las Personas, Departamento de Calidad y Formación, Departamento de Planificación y Control de Gestión de RHS.

El principio de la simplicidad impone separar y reducir, el principio de la complejidad
impone agregar y vincular, distinguiendo el todo. (Edgar Morin)
ConsultasmédicatotalesSNSS2016 11.194.847
MAI MLE
1.637.150 961.168 217.399 316
Total Egresos
Hospitalarios 2017
Ley18.469 (Leyde Salud)
FONASA, según modalidad Isa
Total atencionesde
urgencia 2017 SNSS 17.418.175
Médico 3.415.097
Enfermera/o 1.443.555
Matrona / o 17.442
Nutricionista 1.040.271
Técnico paramédico 133.037
Controles de salud
SNSS 2016
Fuente:
http://www.deis.cl/.
INFORME SOBRE BRECHAS DE PERSONAL DE SALUD POR SERVICIO DE SALUD. Glosa 01, letra i. Ley de Presupuestos N° 20.882 y 20.890 Año 2016. Ministerio de Salud, Subsecretaría de Redes Asistenciales, División de
Gestión y Desarrollo de las Personas, Departamento de Calidad y Formación, Departamento de Planificación y Control de Gestión de RHS.

Limitación de recursos
Necesidad de elegir
Responsabilidad
Rendir cuenta (Accountability)
La gestión en salud, los recursos
sanitarios
Tradicionalmente:
•el personal de salud,
•las estructuras, estableciomientos de salud,
•Los materiales, equipos, insumos,
•los conocimientos en el área de salud.
•La forma de organización
Hoy, se agregan:
• la familia, primera red de apoyo,
• amigos, vecinos, otras redes de apoyo,
• organizaciones funcionales y territoriales,
• ONG
• Otros sectores, etc.

i) Personas sanas.
ii) Personas en riesgo
iii) Enfermos
Finalidad

1. Necesidad individual y colectiva.
2. Medición de los resultados es díficil.
3. Trabajo variable, complejo, a veces urgente.
4. Dimensión ética y moral.
5. Poca información, poco margen de error.
6. Imposibilidad de anticipar produción.
7. Actividad especializada e interdependiente.
8. Difícil control de los médicos.
9. Mayor lealtad al gremio que a la organización.
Organizaciones Sanitarias

Las políticas de inversión , las reformas del
financiamiento de la salud se plantean en un
lenguaje complejo, desde lo político (gobierno-
oposición-stakeholders) a la gente.
El financiar la salud se accede-hace-recibe, en
otro lenguaje más simple, se cnstruye o no mi
CESFAM, puedo o no solventar los gastos para
acceder en la oportunidad que requiero.
¿Burocracia, exceso de barreras administrativas?

Foto en negativo de la inversión. Se piensa con el cerebro al revés
PRIVADOS: “Se puede hacer todo, menos lo que está escrito que no se pueda”.
PÚBLICOS: “Se puede sólo que está EXPRESAMENTE escrito que se puede”.

Satisfacer las necesidades de la
población
Gestión de los recursos
Proveer servicios que funcionan
Desafíos Exigencias
• Acceso.
• Respuesta oportuna.
• Solución de problemas.
• Adecuar la oferta a la demanda.
• Orientación al cliente.
• Expectativas y necesidades.
• Adecuada asignación de recursos.
• Seguimiento individual y colectivo.
• Estándares de calidad.
• Costos conocidos.
Sistema de salud

Respuestas a los desafíos y exigencias
1. El estado aumenta de regulación
2. Los clientes-usuarios-beneficiarios buscan calidad,
oportunidad y cobertura financiera
3. Los seguros aumentan responsabilidad hacia el cliente y las
exigencias a los prestadores
4. Los prestadores se organizan y ofrecen servicios integrados
e integrales a través de redes de atención

Sistemas Organizados
“Sistema de atención de salud responsable de
proveer atención de salud a sus afiliados a través
de una red de prestadores, asegurando calidad y
pertinencia de las atenciones y control de costos”.
“Sistema de atención de salud que influencia en
forma dirigida la utilización y costo de los
servicios y que mide resultados en salud”.
“Enfoque que incorpora una mayor conciencia
económica y mejor coordinación entre el
financiamiento y la prestación de los servicios de
salud”.
• Marco de referencia.
• Capacidad de formación de redes.
• Sistemas de riesgo compartido.
• Cambio de cultura de usuarios int. y
ext.
• Estandarizar intervenciones en salud.
• Regulación efectiva.
Algunas definiciones Requisitos para operar

Definición de Red en la
Ley 19.337 de Autoridad Sanitaria y Gestión,
artículo 16.
Conjunto de establecimientos asistenciales públicos y establecimientos municipales
de atención primaria de salud que forman parte del Servicio de Salud y los demás
establecimientos públicos o privados que suscriban convenio con el Servicio de
Salud respectivo, conforme al artículo 2° de esta ley, los cuales deberán colaborar
y complementarse entre sí para resolver de manera efectiva las necesidades de
salud de la población.
La Red se entiende como el conjunto de Establecimientos y Servicios de Salud, en
sus diferentes niveles de complejidad y capacidad de resolución, interrelacionados
por una Red de procesos clínicos, que debe asegurar la continuidad de atención en
función de las necesidades de la población.

Conjunto de relaciones relativamente estables, de
naturaleza no jerárquica e independiente, que vinculan a
una variedad de actores (personas, organizaciones) que
comparten intereses comunes y que intercambian
recursos (materiales e inmateriales) para perseguir esos
intereses, admitiendo que la cooperación es la mejor
manera de alcanzar las metas comunes.
(Tanja A. Börzel, adaptado)
¿Qué es una red?
flexibilidad y el dinamismo, descentralización, alto grado de autonomía, desconcentración de poder.

Condiciones para el éxito de una red
• Participación en la definición de los objetivos y diseño de la red
• Selección apropiada de los participantes
• Plan de acción definido, conocido y asignación de roles
• Coordinación eficiente e integración dentro de la red.
• Actitud proactiva.
• Cumplimiento de los compromisos
• Esquema de financiamiento claro
• Acuerdo previo respecto de resultados
• Compartir beneficios
• Buena disposición frente a la diferencia
• El cliente reconoce la red

Niveles de construcción de redes
Nivel Acciones Valor en juego
Asociarse Compartir objetivos y proyectos Confianza
Cooperar Compartir actividades y/o recursos Solidaridad
Colaborar Prestar ayuda esporádica Reciprocidad
Conocer Conocimiento de lo que el otro es o hace Interés
Reconocer Reconocer al otro como par o interlocutor Aceptación
Fuente: Rovere, M. 2004
Fuente: J. Girard. OPS. Chile
Impacto
Sanitario
Alineamiento organizacional

• Cubrir un rango amplio de servicios
(prevención, promoción, atención primaria,
domiciliaria, urgencia).
• Tener una red médicos atención primaria.
• Contar con incentivos para que los
profesionales compartan responsabilidad de
atenciones costo-efectivas y de calidad.
• Integración de financiamiento y entrega de
servicios a través de propiedad común o
relaciones exclusivas o preferenciales con
planes de seguros de salud.
Funcionalmente deben:
Redes asistenciales, para la efectividad y
adaptación
Claves:
El lenguaje
La comunicación
Los sistemas de información

• Derivación entre niveles de complejidad.
• Derivación entre prestadores complementarios.
• Colaboración y sinergia entre iguales.
• Uso transversal de elementos comunes.
• Complementa la continuidad del servicio.
Relaciones
entre los
integrantes
de una red
Redes asistenciales, para la efectividad
y adaptación

Redes Integradas de Servicios de Salud

Redes Integradas de Servicios de Salud
Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (2007). La renovación de la atención
primaria de salud en las Américas: documento de posición de la Organización Panamericana de la
Salud/Organización Mundial de la Salud. Washington, D.C.: OPS.
ORIENTACIONES PARA LA PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN EN RED AÑO 2015, 2016, 2017 y 2018. SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES.

1. Inequidad: financiación vinculada a la oferta.
2. Ineficiencia: el dinero se asigna en base territorio y
oferta instalada no por necesidades de la
población.
3. Aumento de costos: más estructura y más
complejidad de la necesaria, menos resolución
en entornos eficientes.
4. Perores resultados: la no existencia de un
entorno clínico integrado reduce la efectividad,
incrementa costos y aumentar la iatrogenia.
5. Ineficiencia productiva derivada de: Planificación de
servicios inadecuada. Utilización de servicios inadecuados.
No se actúa en entorno asistencial más eficiente. Sistemas de
pago y asignación no incentivan la eficiencia global.
1. Los sistemas de salud responden a una
organización que centra su interés en la oferta.
2. Los principales problemas que derivan de esta
organización son los siguientes:
I. Inexistencia de una visión continua de la atención.
II. Modelo no centrado en el paciente y sus
problemas.
III.Inexistencia de perspectiva global sanitaria como
económica.
IV.Criterios de eficiencia aplicados aisladamente
generando ineficiencias globales.
3. Cada uno evoluciona según sus necesidades, la
planificación estratégica responde a esa visión.
4. La asignación de recursos se basa en la oferta.
5. La coordinación asistencial es escasa y el sistema
no incentiva la integración clínica.
Sistemas compartimentados y sus problemas
En resumen los sistemas compartimentados. MINSAL

Redes: Problemas persistentes
Que la atención primaria se encuentre bajo administración municipal, impone
mayores esfuerzos de coordinación
• Fragmentación, falta de acceso a servicios y/o
oportunidad en la atención, pérdida de la continuidad
,falta de respuesta a las necesidades y las expectativas
de los usuarios.
• Falta de Acceso, demanda reprimida a los servicios o
por la postergación de la entrega de servicios.
• Oportunidad, listas de espera, derivaciones tardías.
• Continuidad asistencial, múltiples sitios y prestadores
para solucionar un episodio de enfermedad.
• Cuidado de salud provisto en el lugar menos
adecuado
• Falta de resolutividad en distintos niveles.
• Descoordinación, incomunicación entre niveles.
• Duplicación de servicios, repetición de exámenes.
• “Captura” del paciente.
• Información no vuelve después de interconsulta.
• Uso de urgencia eludiendo listas de espera.
• Capacidad instalada ociosa.
• Sobreutilización, listas de espera.
• Segmentación institucional del sistema de salud;
• Predominio de programas focalizados en
enfermedades,
• Riesgos y poblaciones específicos (programas
verticales) que no están integrados al sistema de
salud; separación extrema de los servicios de salud
pública de los servicios de atención a las personas;
modelo de atención centrado en la enfermedad, el
cuidado de episodios agudos y la atención
hospitalaria;
• Debilidad de la capacidad rectora de la autoridad
sanitaria;
• Problemas en la cantidad, calidad y distribución de
los recursos.
• Trabajo intersectorial escaso y sin permanencia en
el tiempo

Las presiones para el cambio del modelo
de provisión de servicios de salud
1. Demografía
2. Epidemiología
3. Tecnología y conocimiento científico
4. Costos
5. Expectativas del usuario
6. Equidad
7. Desempeño de los servicios de salud

Ámbitos de abordaje para la implementación
de las Redes Asistenciales de Salud
ORIENTACIONES PARA LA PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN EN RED , 2019. SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES.

Barreras para la integración en Red
1.Recursos
• Sistemas de información deficientes:
Falta de portabilidad y conectividad de los datos del usuario cuando el cuidado se mueve
a través de los diferentes puntos de servicio.
• Atención primaria de baja resolutividad.
• Déficit de médicos especialistas en SP
• Paradigma del cuidado por especialistas, subespecialistas
2.Mentalidad prevalente y cultura organizacional
• Lucha de poder: hospital, especialistas vs. atención
primaria, generalistas
• Inercia, desconfianza, deseo de autonomía
3.Incentivos
• Incentivos contradictorios (Mecanismos de pago)
• Incentivos no alineados con el cuidado integral.
4.Expectativas, preferencias y derechos de los
usuarios
• Creencias, valores y actitudes de las personas que
privilegian el cuidado por médico especialista, hospital
¿Cómo coordinamos la Red?
1. Vías Clínicas (proceso asistencial)
• Equipo de APS que actúa de entrada al sistema
• Guías Clínicas (Protocolos, algoritmos), Gestión de casos
• Modelos de atención (Cuidado compartido, Atención
Interniveles)
• Historia médica integrada.
• Promover las relaciones directas entre los diversos
profesionales (APS y Especialistas): Juntas, comisiones,
sesiones integradas
• Rotaciones y estadías de personal de APS en centros de
Especialidades y viceversa: consultorías
• Telemedicina (Salud en línea, salud electrónica),
2. Vías No-Clínicas (modelos de organización y gestión)
• Sistemas de información integrados
• Objetivos sanitarios comunes, Convenios, contratos ,
compromisos de gestión (buscan integración asistencial)
• Programas docentes integrados, Proyectos de
investigación mixtos. Unidades de apoyo compartidas:
laboratorios, imagenología.
La red deseable

¿Como coordinamos la Red?
Lecciones aprendidas
1. Punto de partida las necesidades de la población, comunidad.
2. Flexibilidad en los acuerdos.
3. Construir confianza entre las partes.
4. Mantener el foco en el cuidado clínico integrado.
5. Preocuparse de la gestión del cambio.
6. Alinear gerencia, cuidadores directos con la nueva visión.
7. Participación de médicos en roles claves de liderazgo.
8. Uso adecuado de centralización, descentralización de decisiones.
9. Continúo énfasis en mejoramiento de la calidad.
10.Alianzas con otros actores que no están en el cuidado directo (docencia, investigación;
proveedores)

Necesidad de un Gestor de Red
• Articula los establecimientos para solución de problemas de personas y
comunidades.
• Asegura que se planifique y evalúe en todos los puntos de la red.
• Establece sistemas efectivos de derivación entre niveles y establecimientos.
• Promueve el desarrollo de sistemas de información integrados para la
coordinación.
• Orienta la red hacia el servicio del paciente, especialmente en lo relativo a flujos.
• Vela por la equidad en el territorio
• Modula el desarrollo de la red : capacidad resolutiva, costo-efectividad,
inversiones.

Necesidades frente al usuario para operar
con satisfacción en una red
1. Percibir la red de atención
o Estilo de atención identificable. Responsabilidad por el total de la red desde cualquier nivel o centro
o Acceso desde cualquier punto de la red, accesos múltiples (centro de atención, call center, internet,
etc.)
o Resolución de problemas desde cualquier punto de la red.
2. Aceptar los procedimientos de la red.
1. Saber utilizar la red.
1. Percibir las ventajas en el modelo de funcionamiento en red
o Personalización, Promoción y prevención, Menor costo, Cobertura frente a catástrofes, Continuidad.
2. Recibir lo prometido.
1. Contar con alternativas de atención, aunque sea con mayor costo.
1. Contar con acceso a resolución y respuesta a reclamos.

Funcionamiento y Organización de la Red Asistencial

1. Hay necesidades no
expresadas y hay
demandas innecesarias .
2. Existe riesgo de
sobreprestación (pago por
acto y sin costo directo al
usuario).
3. Sin incentivos se tiende a la
sobredemanda.
4. Existe riesgo de
subprestación (pago
capitado sin estándares)..
5. Existe variabilidad no
explicada.
6. Existen alternativas más
costo-efectivas y según el
nivel en que se resuelven.
7. El nivel de calidad es relativo
alcanzada la calidad
necesaria para el objetivo.
Gestionar la demanda
Algunos Procedimientos en Gestión de la Demanda
Conducta de prestadores
• Selección, retroalimentación, comparación con el grupo. Conocer y compartir metas
• Incentivos específicos, contacto frecuente, participación en guías y protocolos
• Sistemas amigables , estímulo frente a logros.
Gestión de la demanda espontánea
• Consulta preventiva y precoz, Orientar consulta espontánea, orientación telefónica.
• Programas de autocuidado y orientación de demanda.
• Sitios de consulta informática.
• Programas preventivos: consejería, tamizaje, hábitos de riesgo, susceptibles de
mejorar.
Gestión de puertas de entrada
• Puertas de entrada definidas y conocidas.
• Acceso normado según niveles de atención.
• Control de atención de urgencia.
Gestión de la demanda inducida por prestadores: ¿qué controlar?
• Tasa de utilización de prestaciones asociadas a la consulta: Nuevas consultas
asociadas a la primera atención, Solicitud de otras prestaciones: exámenes y
procedimientos, Referencias a otro nivel de atención : interconsultas y
hospitalizaciones, Indicaciones asociadas a la consulta: fármacos y otros.
• Tasa de utilización de prestaciones asociadas a la hospitalización, Días cama,
insumos, procedimientos, etc.
Gestión de la demanda inducida por prestadores: cómo controlar
• Manejo de información, Registro y construcción de estándares de derivaciones y
referencias. Obligatoriedad de derivación dentro de la red.
• Selección adecuada de médicos APS e interconsultores
• Control previo, concurrente y posterior, Sistemas de autorización, Protocolos de
atención, Sistemas de seguimiento de casos, Auditorías, Segunda opinión

MINISTERIO DE SALUD:
De acuerdo a la Ley Nº 19.937, Artículo 4, formula y fija las políticas
de Salud, base de la programación.
SEREMI DE SALUD (En su función de autoridad
regional):
Mantener actualizado el diagnóstico regional y realizar Vigilancia
Epidemiológica. Evaluar metas sanitarias de Atención Primaria.
SERVICIOS DE SALUD
Liderados por el Gestor de Red, analizan y gestionan su oferta y
demanda, en función de los requerimientos de salud de la población
y la presentación del Plan Anual.
El Rol, es la articulación, gestión y desarrollo de la Red Asistencial,
para la ejecución de las acciones integradas de fomento, protección
y recuperación de la salud, y también rehabilitación y cuidados
paliativos.
Roles y Funciones de la Programación en Red
Consejo de Integración de la Red Asistencial
(CIRA). Consejo constituido por representantes
de establecimientos de salud públicos de
todos los niveles de atención y privados, que
integren la Red Asistencial del Servicio, presidido
por el Gestor de Red. De carácter asesor y
consultivo.

Enfoques de la Planificación en la Red de Atención Pública
Modelo de Salud Integral Familiar y Comunitaria
“El conjunto de acciones que promueven y facilitan la atención eficiente, eficaz y oportuna, que se dirige más
que al paciente o la enfermedad como hechos aislados, a las personas consideradas en su integralidad física
y mental, como seres sociales pertenecientes a distintas familias y comunidades, que están en permanente
proceso de integración y adaptación a su medio ambiente físico, social y cultural”.
Centrado en las personas: Considera las necesidades y
expectativas de las personas y sus familias.
Integralidad: niveles de prevención y comprensión
multidimensional de los problemas de la personas.
Continuidad del cuidado: los eventos del cuidado son
experimentados coherentemente y conectados entre sí,
corresponde a la continuidad clínica, funcional y profesional.

Diseño General del Sistema Sanitario en Red
El Modelo de Gestión en Red, consiste en la
operación del conjunto de establecimientos,
de diferentes niveles de capacidad resolutiva,
interrelacionados por una serie de protocolos
y estilos de trabajo acordados y validados
entre los integrantes, que permiten el tránsito
de los usuarios entre ellos, de acuerdo al flujo
determinado para cada uno de los problemas de
salud, asegurando la continuidad de la atención.

Proceso de Diseño de la Red
Asistencial de los Servicios de Salud

Encuestas Poblacionales en Chile

Resultados 2016-2017 (ENS) *
* Sospecha de diabetes, hipertensión

Plan nacional de salud para los objetivos
sanitarios al 2020
ORIENTACIONES PARA LA PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN EN RED AÑO 2019. SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES.

REDUCIR LA CARGA SANITARIA DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES Y CONTRIBUIR A DISMINUIR SU
IMPACTO SOCIAL Y ECONÓMICO.
REDUCIR LA MORBILIDAD, LA DISCAPACIDAD Y MORTALIDAD PREMATURA POR AFECCIONES CRÓNICAS NO
TRANSMISIBLES, TRASTORNOS MENTALES, VIOLENCIA Y TRAUMATISMOS.
REDUCIR LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA CARGA DE ENFERMEDAD, A TRAVÉS DEL
DESARROLLO DE HÁBITOS Y ESTILOS DE VIDA SALUDABLES.
REDUCIR LA MORTALIDAD, MORBILIDAD Y MEJORAR LA SALUD DE LAS PERSONAS, A LO LARGO DEL CICLO
VITAL.
REDUCIR LAS INEQUIDADES EN SALUD DE LA POBLACIÓN A TRAVÉS DE LA MITIGACIÓN DE LOS EFECTOS
QUE PRODUCEN LOS DETERMINANTES SOCIALES Y ECONÓMICOS EN LA SALUD.
PROTEGER LA SALUD DE LA POBLACIÓN A TRAVÉS DEL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES
AMBIENTALES Y DE LA INOCUIDAD DE LOS ALIMENTOS.
FORTALECER LA INSTITUCIONALIDAD DEL SECTOR SALUD.
MEJORAR LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD EN UN MARCO DE RESPETO DE LOS DERECHOS DE LAS
PERSONAS.
FORTALECER LA RESPUESTA ADECUADA DEL SECTOR SALUD ANTE EMERGENCIAS, DESASTRES Y
EPIDEMIAS.
OE1.
OE2.
OE3.
OE4.
OE5.
OE6.
OE7.
OE8.
OE9.
Objetivos Sanitarios 2011-2020

OE2. REDUCIR LA MORBILIDAD, LA
DISCAPACIDAD Y MORTALIDAD PREMATURA
POR AFECCIONES CRÓNICAS NO
TRANSMISIBLES, TRASTORNOS MENTALES,
VIOLENCIA Y TRAUMATISMOS. ECV, HTA, DM,
ERCr, Ca, EPOC, TM, Disc.
OE7. FORTALECER LA INSTITUCIONALIDAD
DEL SECTOR SALUD. Sistemas der
Información. Investigación en salud, RRHH,
Financiamiento, Infraestructura, Gobernanza
y Participación, Gestión Asistencial y Salud
Internacional.
OE8. MEJORAR LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
DE SALUD EN UN MARCO DE RESPETO DE LOS
DERECHOS DE LAS PERSONAS. Acceso y
Oportunidad, Seguridad y Efectividad,
Fármacos y Tecnología Sanitarias, Satisfacción
Usuaria.
Objetivos Sanitarios 2011-2020

Definición Hospital,
población, camas, actividades

Programación en Red
1. Fijar las responsabilidades del sector, conocer responsabilidades intersectoriales y comunitarias.
2. Adoptar protocolos (MINSAL y SS), como instrumentos de apoyo.
3. Determinar nivel de intervención: promoción (FP), prevención (FR), tratamiento, curación y
rehabilitación, individual, familiar, grupos, comunitario con la comunidad.
4. Establecer coberturas, rendimientos, en función de criterios fijados por el Gestor de Red.
5. Determinar la dotación de RRHH, según la programación definidas por las metas sanitarias,
orientaciones técnicas, estructura de la demanda y prioridades locales.
6. Planificar actividades de capacitación, según la planificación estratégica, los objetivos sanitarios y
necesidades para avanzar en el Modelo de atención.
6. Asegurar sistemas de supervisión, control de calidad y evaluación de resultados.
7. Fijar metas de producción e introducción de nuevas actividades, considerando soporte administrativo
y asistencial de cada establecimiento.
8. La oferta de prestaciones, debe considerar el proceso completo de resolución de un problema de
salud, el nivel de atención y debe resguardar la continuidad de atención.
9. Incorporar los tiempos para reuniones, capacitaciones y actividades con la comunidad.

Producto de la Programación en Red
Estimación de cuidados primarios. Demanda de morbilidad, según prevalencia de patología crónica por grupo de edad. Demanda por
enfermedades transmisibles de notificación obligatoria. Estimación de controles de salud y de crónicos, según concentraciones y rendimientos.
Estimación de actividades grupales comunitarias y domiciliarias.
Demanda de atención de especialidad recogida en el origen. Demanda de consultas nuevas de especialidad por especialidad
existente en la Red. Demanda potencial o corregida de consultas totales, procedimientos para atención y de cirugía ambulatoria para la atención
abierta. Demanda de hospitalización, por servicio clínico de cada establecimiento hospitalario de la Red. Demanda potencial o corregida de días
cama, cirugías y procedimientos médicos para la atención cerrada. Demanda potencial de días cama: UTI y UCI. Lista de Espera consolidada (de
toda la Red), por especialidad en atención abierta, para consulta, procedimiento y cirugía ambulatoria. Lista de Espera consolidada para
hospitalización y cirugía cerrada por servicio clínico de cada establecimiento de la Red.
Estimación de recursos necesarios. Horas técnico-profesional para cuidados primarios. Horas-profesional por especialidad para
atención abierta y cerrada. Estimación de camas por nivel de complejidad de los cuidados. Estimación de días cama crítica (UTI y UCI) adulto,
pediátrico y neonatal. Estimación de horas de pabellón quirúrgico para cirugía mayor ambulatoria y en pacientes hospitalizados.
Oferta de recursos. Oferta de horas técnico – profesional para cuidados primarios. Oferta de horas técnico – profesional por especialidad
para la atención abierta y cerrada. Oferta de camas por nivel de complejidad de cuidados. Oferta de días de cama crítico: (UCI y UTI) adulto,
pediátrico y neonatal. Oferta de horas pabellón quirúrgico, para cirugía mayor ambulatoria, y en pacientes hospitalizados.
Brecha de recursos. Brecha de horas técnico-profesional para cuidados primarios. Brechas de horas técnico-profesional por especialidad
para atención abierta, para cada establecimiento y para toda la Red. Brecha de días cama por nivel de complejidad de cuidados y por
establecimiento. Brecha de camas críticas por establecimiento de la red.

Propuesta Plan de Trabajo
“Proceso programático Año 2019”
Coeficientes técnicos propuestos, para algunas
prestaciones, coberturas, concentración y
rendimiento.
ORIENTACIONES PARA LA PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN EN RED AÑO 2019.
SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES.

Propuesta Plan de Trabajo “Proceso programático Año 2019”
Criterios técnicos para la programación de atención cerrada quirúrgica

Propuesta Plan de Trabajo “Proceso programático Año 2019”
Criterios técnicos para la programación del uso del recurso cama
a) Guías de Funcionamiento y organización de Unidades de Paciente Crítico Adulto y Pediátrico.
b) Norma Técnica Nº 150 “Clasificación según nivel de complejidad de complejidad de establecimientos hospitalarios” del 14 de junio de
2013.
c) Estándares de cama, según nivel de cuidados”, señalado en el Ordinario Nº 2110 del 17 de Julio de 2012.
d) Lineamientos de Procesos de Gestión Hospitalaria (Ordinario N° 4489, del 30 de diciembre de 2014).

Competencias esenciales para la gestión en red
Fuente: Adaptado de Rev. Médica de Chile . Vol.140. N°12 .Santiago dic. 2012. Marcos Vergara, Ligia Bisama, Patricio Moncada.
Políticas de Salud
Usuarios
Competencias
Aprendizaje e Innovación

Evaluando la situación financiera de los hospitales públicos a
partir de los costos actualizados de sus prestaciones.
Camilo Cid P.-Gabriel Bastías S.Rev Med Chile 2014; 142: 161-167

Cambios de la Gestión Clínica.

Brecha de camas:
674 pacientes esperan un cupo para ser hospitalizados.
Los centros más complejos del país amanecen con una fila de hasta 49 personas que
necesitan internarse.
2006 existían 27.623 camas, que disminuyeron por diferentes causas, incluido el terremoto de 2010, que las
bajó a 25.081. Hoy tenemos 26.756 camas disponibles, esto representan una tasa de 2,14 camas por mil
habitantes, es decir, la mitad del promedio de 4,68 de los países Ocde. Lograr subir un punto significa generar
17 mil camas. Fuente: http://www.saludpublica.uchile.cl/noticias/143109/brecha-de-camas-674-pacientes-
esperan-a-diario-un-cupo

Fuente: Ceballos-Acevedo T, Velásquez-Restrepo PA, Jaén-Posada JS. Duración de
la estancia hospitalaria. Metodologías para su intervención. Rev. Gerenc. Polít.
Salud. 2014; 13(27): 274-295. http://dx.doi. org/10.11144/Javeriana.rgyps13-
27.dehm
Ganancia “efectiva” de camas a partir de la reducción de la
duración de la estadía media hospitalaria
Hospital Clínico Guillermo Grant Benavente.
Concepción. Sin Servicio de Siquiatría.
AÑOS
DOTACION DE
CAMAS
AÑOS
DOTACION DE
CAMAS
AÑOS
DOTACION DE
CAMAS
PROMEDIO
DÍAS ESTADA
L
IN
2004 911
2005 938
2006 947
2007 926
2008 872
2009 871
2010 871
2011 790
2012 800
2013 800
2014 800
2015 800
2016 807
2017 807
6,3
6,4
6,2
6,4
5,8
5,9
6,5
6,9
6,9
4,9
7,2
7,8
7,4
7,2
0,25día 8 12 16 20 25
0,50día 16 25 33 41 49
0,75día 25 37 49 61 74
1,00día 33 49 65 82 98
1,25días 41 61 82 102 123
1,50días 49 74 98 123 147
Tamañodelhospital(camas)
200 300 400 500 600
Reducción(días)

1997. Tony Blair accede al Gobierno Británico con el compromiso de
reorientar la política sanitaria. Cambio de competencia por
colaboración y, bajo el nombre de clinical governance, acoge un
nuevo valor: la calidad.
The new NHS: modern, dependable de «internal market» al
«integrated care». 1998 A First Class Service-Quality in the new
NHS.
Se sientan las bases para la introducción del clinical governance en
el sistema sanitario británico.
Hace 22 años…
Reforma Blair. Reino Unido.
A First Class Service

Descansa en tres grandes pilares
Hace 22 años…
Reforma Blair. Reino Unido.

«Un marco en el cual las organizaciones del Sistema Nacional de Salud son responsables
de la mejora continua de la calidad de sus servicios, así como de salvaguardar altos
estándares de cuidados a través de la creación de un entorno en el que la excelencia de la
atención clínica se desarrolle».
Gobierno Clínico
• Foco en el paciente.
• Cultura de servicio, calidad y responsabilidad social.
• Incorporación de los usuarios en definición de estándares de calidad, expectativas y
evaluación.
• Estrategia, políticas operativas y estructura de gobierno alineadas para facilitar e
incentivar la buena práctica asistencial.
• Liderazgo de los profesionales en los procesos de toma de decisión vinculados al
proceso asistencial.

«Responsabilidad corporativa por el
funcionamiento asistencial».
Gobierno Clínico
Voluntad, habilidad, conocimiento
Descentralización
Participación de
los profesionales

• devolución de responsabilidades en decisión y
organización a los clínicos…
• mejorar la producción a través de una decidida
inversión en gestión del conocimiento por parte de
las instituciones sanitarias…
• el funcionamiento del sistema depende de millones
de decisiones clínicas individuales…
• la efectividad y la calidad dependen cada vez más
de la capacidad de las organizaciones para
articular la creciente interdependencia en el trabajo
de los distintos servicios clínicos y niveles
asistenciales…
Hechos

1. INVERSIÓN DEL ORGANIGRAMA: la organización se orienta al cliente
2. APLANAMIENTO: disminuyen el número de niveles de mandos intermedios
3. DESCENTRALIZACIÓN: las decisiones se toman en el mismo nivel donde se deciden
4. GERENCIA FACILITADORA: en la base del organigrama, cohesionando a toda la organización.
Características de la organización para la
gestión clínica
Usuarios

En las organizaciones sanitarias, el
impacto de la práctica clínica (médica)
en el gasto sanitario y en la percepción
de calidad de los servicios por parte de
los usuarios, no permite concebir un
aumento de su eficacia y eficiencia sin la
participación activa de los profesionales
en los procesos y en la gestión de los
recursos.
Aumento de eficacia y eficiencia

Grupo 1
María Cristina Rodríguez y Carolina Pattillo
1.Transformación de camas hacia la
necesidad real de la demanda,
hospitalizaciones más cortas,
domiciliaria y de día
2.Continuidad en el proceso de
derivación, por ej., visitas a
especialistas, generar protocolos de
derivación y vigilancia.
3.Centros especializados para
exámenes y atención: ejemplo un
laboratorio regional que realice todos
los exámenes, centros especializados
en la atención de ciertos tipos de
patologías como centros de
neurología o de pediatría con
contención de la familia.
4.Capacitación continua de todo el
personal de la red.
5.Gestión de satisfacción al paciente.
Medición de IBB por servicio de salud
y con repercusión en el incentivo.
Grupo 2
Marta Reyes y Cristina Quijada
1.Mejorar, Ampliar y dar a
conocer mejor la atención y
hospitalización domiciliaria.
2.Rotación del personal clínico y
no clínico en los diferentes
niveles de atención.
3.Sistema único de ficha clínica,
exámenes, vacunas de fácil
acceso. Estandarizar un sistema
operativo para unificar fichas
clínicas, rescate de exámenes y
programas de inmunización,
tanto en sistema público y
privado.
4.Dar mayor empoderamiento a
la atención primaria de salud.
5.Actualización del bodegaje.
Sistema operativo.
Grupo 3
Karen Villacrece y Nathaly Cervantes
1.Mejorar la entrega de servicios
de salud mediante el monitoreo y
retroalimentación, creando un
sistema que integre a los
establecimientos de salud con la
farmacia.
2.Mejorar acceso, equidad, calidad
y eficiencia de las prestaciones de
salud mediante trabajo de campo.
3.Infundir y mejorar la cultura
organizacional de cada punto de
salud a lo largo del país, creando
programas de capacitación del
personal.
4.Mejorar las redes de información
para evitar repetición de exámenes
y demás prestaciones
5.Mejorar sistema de
agendamiento de citas médicas,
optimizando listas de esperas.
Grupo 4
Tomás Cepeda-Isabel Manzor-Paulina
Reinoso
1.Contar con un Sistema Informático
de integración, que permita la
interacción y coordinación.
2.Contar un área o equipo para la
gestión y seguimiento de pacientes
entre los distintos componentes de la
red, asegurarndo acceso oportuno y
control, y reasignación de cupos.
3.Plan de Educación para el usuario
sobre el uso y flujos de los sistemas
de salud.
4.Plan de capacitación al personal de
salud sobre los mecanismos de
financiamiento, sus objetivos,
indicadores e impacto en la gestión
sanitaria.
5.Contar con un sistema de evaluación
de satisfacción, análisis de reclamos y
solicitudes y planes de mejora que
conecten con las reales necesidades
de los usuarios.
Trabajo grupal en clases

Definiciones al estructurar la Red

I. Niveles
II. Puertas de Entrada
III. Recursos por nivel
IV.Cantidad de establecimientos por nivel
V. Cantidad de niveles por establecimiento
VI.Funciones y responsabilidades por nivel

Definición I: Niveles.
Dependiente principalmente de complejidad-cobertura
• Organización de la red. Flujos dentro de la red.
• ¿Existirá primer nivel diferenciado?
• ¿El primer nivel estará separado físicamente de los niveles superiores?
• ¿Cuántos serán los niveles? ¿tres?, ¿cuatro?
• Solucionar los problemas en el nivel más adecuado para cada situación:
• Primer nivel altamente resolutivo y nivel de urgencia expedito
• Niveles de mayor complejidad disponibles por derivación
o Ejemplos
 Atención Primaria en Consultorios independientes es el primer nivel(SNSS)
 Atención de consulta médica ambulatoria es el primer nivel (sector privado prestador)
 Centros de Referencia especializada son cuarto nivel (Centro de Cáncer)

Definición II: Puertas de entrada
Dependiente principalmente de orientación a la producción o a la responsabilidad
por una población y la capacidad real de gestión de la demanda.
• Obligatorias o preferenciales.
• Primer nivel de atención es puerta de entrada única.
• Atención de urgencia también es puerta de entrada.
• Orientación telefónica como puerta de entrada alternativa.
• No existe puerta de entrada definida
o Ejemplos
 Exigencia de Interconsulta para acceder a segundo nivel y tercer nivel electivo (SNSS)
 Acceso directo a cualquier nivel (sector privado prestador)
 Orientación telefónica exigida para acceder a atención domiciliaria (Sistemas HELP, UCM)

Definición III: Cantidad de prestadores por nivel
Dependiente principalmente de tipo de prestador, relación con clientes, condiciones de
mercado local
• Sólo uno para cada área geográfica definida (menor costo fijo,
mejor control de costos de operación y mayor capacidad de
control técnico - peor control de calidad y menor satisfacción de
clientes)
• Varios prestadores por nivel, independientemente del área
geográfica (mayor costo fijo, menor capacidad de control de
operación, mayor satisfacción de clientes y mejor control de
calidad)

Definición IV: Recursos por nivel
Dependiente de frecuencia del problema de salud, costos de implementación,
prioridades sanitarias, relación con el cliente, énfasis en productividad o en
producción, disponibilidad de RRHH
• ¿Los niveles son establecimientos, prestadores individuales o
ambos?
• Cuales son los RRHH por nivel. Ejemplo; Primer Nivel integrado por:
o Médicos y profesionales no médicos o sólo médicos
o Sólo médicos Generales
o Además especialistas ¿de alta demanda?
• ¿Existe médico de cabecera o centro “dueño” y responsable del
usuario o la atención es indiferenciada?
• Los recursos de apoyo por nivel incluyen:
o Laboratorio Clínico
o Imágenes
o Procedimientos

Definición V: Niveles por establecimiento
Dependiente principalmente de costos, énfasis en atención a una población o
en producción, relevancia y necesidad de las “barreras” de acceso entre
niveles y riesgo sanitario.
• Cada nivel se encuentra físicamente independiente o coexisten niveles
en una misma planta física
Ejemplos
oClínica privada con centro médico adosado y con oferta de
atención desde medicina general ambulatoria
oCDT, CAA adosado a Hospital
oConsultorio de atención primaria y hospital de baja complejidad
(tipo 4) en el mismo lugar.

Definición VI: Funciones y Responsabilidades por Nivel
Depende del modelo de atención, recursos disponibles, disponibilidad de elementos de apoyo,
riesgo y costo-efectividad de las intervenciones.
• Dar soluciones oportunas
• Otorgar soluciones eficientes
• Técnicamente adecuadas, costo-efectivas, basadas en evidencia, a un costo
administrativo razonable.
• Según tipo de intervención: Promoción, prevención, curación o
rehabilitación
• Según tipo de problemas de salud (Ej. salud mental o patología
quirúrgica)
• Según cercanía con niveles de apoyo (actividades domiciliarias o
comunitarias)
• Dirección que conduce el sistema, administrador de la red.

Trabajo grupal final, a entregar terminado el curso, grupos de
máximo 4.

En su país, Usted es nombrado el responsable de la atención de salud de un área geográfica. En ese
rol, debe gestionar la provisión de los servicios de atención para toda la población beneficiaria del
seguro público que vive en el área de su administración. Para ello debe organizar la red asistencial.
La legislación vigente le permite establecer todos los convenios con prestadores acreditados si lo
estima necesario.
Para cumplir su objetivo debe definir una cartera de servicios que cubra todas las necesidades,
respetando el marco presupuestario asignado por beneficiario, definido en el convenio suscrito
entre usted y el gestor de la red a la cual pertenece su área geográfica a cargo. Este presupuesto es
considerado por el seguro público como suficiente para el desafío que se le plantea y se
contemplan supervisiones periódicas para el control del uso adecuado de los recursos económicos.
Además, debe cumplir con los estándares definidos para cada componente de la cartera de servicio
ofrecida, incluidos los señalados en la Ley 19.937, Ley 19.966 y Ley N° 20.584, que deben ser
públicos y conocidos por los usuarios externos e internos.
Trabajo grupal final

El área geográfica a cargo posee una superficie de 5.457.2 Km2, tiene una población de 500.000,
habitantes, distribuidos en 7 municipios, esta población corresponde al 18,44% de la población de la
red regional, el 50,4% es del sexo femenino y el 49,59% del sexo masculino, el 74,76% habita áreas
urbanas mientras el 25,24% el área rural. La densidad poblacional es del 91,62% hab/km2.
Las causas de consulta y egresos Hospitalarios en la Provincia de Bosque Nativo Caducifolio y sus
municipios no difieren al perfil epidemiológico nacional, como tampoco las causas de mortalidad.
Además, debe cumplir con los estándares de servicio que se indican, debe generar las condiciones
para que en los establecimientos se facilite el ingreso de un acompañante del paciente a las
atenciones y/o hospitalizaciones cuando éste lo solicite.

Municipios Provincia de
Bosque Nativo
Caducifolio
Población 2016 Distancia en
Kilómetros a la
capital
provincial
Total Urbana
Rural (localidades)
1 2 3 4 5
Lingue 25.000 15.000 5.000 800 1.700 1.300 1.200 20
Coigüe (capital provincial) 260.000 205.000 14.000 9.000 13.000 11.000 8.000 0
Queule 55.000 35.000 8.300 7.600 1.700 2.400 35
Arrayán 35.000 17.000 6.000 8.000 1.000 2.000 1.000 45
Raulí 100.000 55.000 13.000 18.000 10.000 1.500 2.500 65
Lleuque 15.000 8.500 3.500 1.500 800 700 15
Mañío 10.000 2.500 2.100 1.400 900 2.100 1.000 30
Nota: En la capital provincial las localidades son todas urbanas.
Los municipios que forman parte de esta provincia tienen la siguiente población:

Debe considerar que existe una fuerte presión por parte de la comunidad, las industrias
presentes, los agricultores, los centros de formación superior, los alcaldes y concejos
comunales, consejeros regionales, parlamentarios, las iglesias y representantes sociales de la
provincia por contar con más especialistas, planteando todos ellos que lo mínimo aceptable
es que la autoridad les asegure el mismo estándar del país. Situación similar ocurre con los
establecimientos de salud, hay una aspiración antigua y muy sentida por contar con al menos
un establecimientos de alta complejidad que evita los traslados a la capital regional donde se
encuentra actualmente el centro de referencia.
Todas las encuestas de opinión sitúan en la Provincia de Bosque Nativo Caducifolio a salud,
como la principal preocupación de la comunidad, y frecuentemente aparecen en los medios
de comunicación temas dedicados a tratar la problemática de atención en salud provincial.

Mapa de la Provincia de Bosque Nativo Caducifolio. Los centros urbanos de cada comuna
se señalan, con estrella la capital provincial y un círculo los municipios.

Con los antecedentes entregados de respuesta a las siguientes preguntas para definir y
estructurar la red asistencial de la cual Usted y su equipo son ahora responsables.
1.Si comenzara desde 0, ¿cómo organizaría esta red? ¿Quiénes participarían de la definición? ¿A quiénes
invitaría?
2.¿Cuántos niveles de atención definiría?
3.Si definió más de un nivel, ¿los instalaría separados? ¿Por tipo de establecimiento? o ¿Tendría más de un
nivel en un establecimiento?
4.¿Qué tipo de puntos de atención consideraría? (Ej. CESFAM, CESCOF, SAPU, SARS, Postas, hospitales, etc.)
5.¿Cuántos establecimientos, de los que definió, evaluaría, tener?
6.¿Qué servicios y recursos pondría en cada punto asistencial de la red?
7.Respecto a las “puertas de entrada” a la red ¿cuáles son las vías, establecimientos o tipo de atención, a las
que los usuarios pueden acceder directamente sin necesidad de haber sido referidos previamente?
8.¿Necesitará alguna instalación (no presente o suficientemente desarrollada) para cumplir con los
estándares que se ha definido?
9.Explique los objetivos que busca, al construir su red de la forma planteada.

La evaluación considerará:
1.La respuesta a cada uno de los 9 puntos solicitados.
2.La evaluación de cada pregunta es en escala de 1 a 7.
3.La calidad de las propuestas y la adecuada fundamentación, considerando los elementos
entregados en clases y la revisión del material ad-hoc entregado y/o solicitado.
4.La tarea debe ser enviada en formato Word, no extenderse más de 10 páginas, Arial 12 y
1,5 de interlineado, márgenes simétricos de 2.5 centímetros. Se baja 0,2 décimas por no
respetar la tipografía, 0,2 décimas por no respetar el margen, 0,2 décimas por no respetar el
interlineado y 0,1 décima por cada página de más.
5.Cada trabajo debe tener el nombre de los autores al inicio.
6.El contenido de la tarea pesa 75% del la nota, el formato 25%.
7.No es necesaria portada.

2. Clase Gestion de Redes Asistenciales en salud

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