1. Guía de proceso de
investigación de incidentes

2. Guía de proceso de investigación de incidentes
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GUÍA DE PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
Esta publicación es propiedad intelectual. Con la excepción de su uso
razonable según permiso bajo el Acta de Propiedad Intelectual, no
puede reproducirse sin el previo consentimiento por escrito del dueño
de la propiedad intelectual.

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4. Guía de proceso de investigación de incidentes
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Contenido
1. Objetivo 5
2. Alcance 5
3. ¿Cómo usar esta guía? 6
4. Objetivos 6
5. Los Pasos del Proceso de Investigación 7
Paso 1: Acciones Inmediatas 8
Paso 2: Planificación de la Investigación 11
Paso 3: Recopilación de Datos 15
Paso 4: Organización de Datos 24
Paso 5: Análisis Causa 26
Paso 6: Acciones Correctivas y Preventivas 34
Paso 7: Reportes de Hallazgos 38
6. Definiciones 41

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1. Objetivo
2. Alcance
Esta guía tiene la finalidad de asesorar en la investigación de causas
de incidentes y accidentes de CODELCO que examina las causas y
los factores contribuyentes que conducen a los eventos.
Es parte fundamental en el proceso de aprendizaje del modelo PESSO.
Esta herramienta provee un proceso para identificar lo que condujo al
evento a fin de que las acciones correctivas y preventivas puedan ser
implementadas para prevenir la recurrencia de un incidente.
Esta metodología debe ser usada para todos los eventos de alto
potencial, y accidentes graves y/o fatales para todas las divisiones y
actividades controladas por CODELCO.
La dirección de seguridad corporativa, podrá solicitar a las Divisiones/
VP la investigación de un evento de alto potencial, por su repetitividad
en la corporación, consecuencias legales o potencialidad del mismo.
El documento en que se basa esta guía es la directriz sobre accidentes
e incidentes en el trabajo, SGSSO-14, versión: octubre 2012.

6. Guía de proceso de investigación de incidentes
6
Los objetivos de las investigaciones de incidentes son para:
Evitar la repetición de eventos.
Establecer los hechos relacionados al evento.
Identificar los factores contribuyentes y las causas básicas.
Evaluar los controles y procedimientos.
Recomendar acciones inmediatas, correctivas y preventivas.
4.Objetivos
3. ¿Cómo usar esta guía?
La información en esta guía esta organizada en el método de
investigación de incidentes.
La guía se encuentra disponible en forma electrónica en el portal
corporativo.

7. 7
5. Los Pasos del Proceso de Investigación
Figura 1. Proceso de Investigación
Accidentes, incidentes o no conformidades típicamente ocurren por
una falla en el Sistema de Administración. Una investigación de un
accidentes/incidente es realizada para identificar la falla en el sistema
de administración para que acciones correctivas y preventivas puedan
ser implementadas para minimizar la probabilidad e impacto de una
recurrencia.
El proceso de Investigación se divide en 7 pasos, que se describen
en la figura 1.
La investigación de un incidente debe comenzar tan pronto como sea
posible después de ocurrido, con el objetivo de que la comisión de
investigación pueda observar las condiciones al momento de ocurrir el
incidente y a su vez asegurar la recopilación de la evidencia disponible.
1. Acciones Inmediatas
3. Recopilación de Datos
6. Acciones Preventivas y Correctivas
2. Planificación de la Investigación
5. Análisis Causal
4. Organización de Datos
7. Reporte de Hallazgos

8. Guía de proceso de investigación de incidentes
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Paso 1: Acciones Inmediatas
1) Respuesta de Emergencia y Asegurando el Sitio del Suceso.
Es responsabilidad de la persona de mayor jerarquía presente, asegurar
que los primeros auxilios y/o respuesta a emergencias sean entregados
y que el sitio sea asegurado. Antes de comenzar, asegúrese que los
riesgos se han administrado de acuerdo a lo establecido en la jerarquía
de control de riesgos (ver figura 8).
2) Conformación de la Comisión Investigadora
El Gerente General o Vicepresidente de Proyectos, según corresponda,
debe emitir una nota interna con copia a la GSSO corporativa, con
los miembros que conforman la comisión investigadora y nombrará a
su presidente, quien la liderará y en caso de conflictos, solicitará la
expertiz técnica para resolver en caso de desacuerdos. La comisión
deberá integrarse en un plazo de 24 horas corridas luego de ocurrido
el evento y se integrará de la siguiente manera.
El propósito de las acciones inmediatas es proporcionar información
adicional y apoyar en el proceso de investigación durante el paso de
recopilación de datos que se realizan según el Modelo de Investigación
de Causas.
Las acciones inmediatas corresponden a las cosas o actividades que
se deben hacer inmediatamente después de ocurrido el incidente.
Dentro de estas se consideran:

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Conformación CODELCO:
Conformación Colaboradores
CPHS
CPHS
Profesionales
Profesionales
Experto en
PRP
Experto en
PRP
Profesional
GSSO
Perito
Externo
• El CPHS designa sus representantes, y este debe ser igual al nº de representantes
de la empresa.
• Si no tiene CPHS en la faena, debe investigar el CPHS de faena.
• Deben ser profesionales no pertenecientes al área donde se produjo el incidente.
• Pueden ser: Ingenieros - Médicos - Periodistas - Abogados - etc.
• Deben ser profesionales no pertenecientes al área donde se produjo el incidente.
• Designado por el Gerente General.
• Debe ser designado por la GSSO del Centro Corporativa.
• Obligatoria para Accidentes Fatales y Opcional para Graves o de Alto Potencial.
• De ser necesario por la complejidad del incidente (debe pertenecer al registro
corporativo de expertos externos).
• Debe pertenecer a la división y/o àrea donde ocurrió el incidente.
• Debe pertenecer a la división y/o àrea donde ocurrió el incidente designado
por la GSSO.

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Todos los integrantes deben estar en condiciones de poder dedicar el
tiempo necesario a la investigación. El rol del equipo es:
Reunir datos, hechos y evidencia.
Establecer la secuencia de eventos que condujeron a lo ocurrido.
Analizar e integrar la información disponible.
Analizar los hallazgos y establecer conclusiones.
Determinar los hallazgos significativos.
Presentar el informe a la gerencia para su información, revisión y
aceptación.
Notificar a la Gerencia o Superintendencia correspondiente a través de
formulario único de reporte que se encuentra en portal corporativo.
3) Comisión Investigadora en el Sitio
Los miembros de la comisión investigadora deben llegar al sitio del
incidente lo antes posible después de ocurrido el evento.
Las Acciones inmediatas son tomadas por el Gerente, supervisor o Líder
del Área donde ha ocurrido el incidente.
Las Acciones inmediatas son tomadas por el Gerente,
Supervisor o Líder del Área donde ha ocurrido el incidente.

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Paso 2: Planificación de la Investigación
1. Explicar a la gerencia el incidente
Con el objetivo de que se tenga una visión general, cuando la comisión se
constituye en el sito, el líder esta comisión debe organizar una presentación
a la gerencia del sito. Esta presentación no es para sacar conclusiones
preliminares.
El líder de la comisión debe asegurar que la presentación sea utilizada
para informar al equipo de investigación de:
Visión general de las operaciones.
La secuencia de eventos que condujeron al incidente.
La Gerencia de la División debe entregar a la Comisión fotografías,
información recopilada o cualquier otro hecho que pudiese ser importante
para la investigación.
2. Crear alcance o límites de la investigación
Éstos deben definir los parámetros para la investigación y deben
comprender:
El propósito de la investigación. El propósito tiene que ser claro, con
los parámetros de la investigación establecidos. Los parámetros pueden
restringirse al período en que ocurrió el incidente.
Sin embargo, puede ser necesario volver a considerarlos durante el
curso de la investigación.
Los requerimientos de los grupos de interés. Éstos pueden variar,
dependiendo del tipo de grupo de interés, que sea por ejemplo: interno,
externo, fiscalizador, organización no gubernamental (ONG), la comunidad,
etc.
Se debe proceder con las siguientes acciones como parte de la planificación
de la investigación:

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Las necesidades de acuerdos de privilegio legal de confidencialidad con
integrantes del equipo que provienen de afuera.
El alcance de la jurisdicción del equipo. En general, el equipo no debe
ser innecesariamente restringido. Es mucho más fácil eliminar información
redundante durante la investigación que expandir los términos de
referencia durante la investigación.
La autoridad del líder de la comisión y de los integrantes del equipo.
Temas específicos relacionados con la División, tales como los
procedimientos de soporte de la operación, los requerimientos para la
las empresas colaboradoras, los procedimientos para el desarrollo de
competencias.
3. Planificar la investigación a través de Carta Gantt
Desarrollar las acciones y asignar las tareas, la programación y los
requerimientos, tales como:
Inspección en faena.
Recopilación de datos – personas, ambiente, equipos,
procedimientos, documentos y organización.
Proceso de investigación y análisis. Procesos de comunicación.
Redacción de informes.
Identificación de acciones preventivas y correctivas.
Revisión por parte de la gerencia.

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4. Instalar Sala de Investigaciones en un lugar donde no hayan
interrupciones.
Seleccionar un área segura que el equipo investigador pueda ocupar
mientras dure la investigación Planificación de la Investigación.
Asegurarse que exista una sala disponible para conducir las entrevistas.
Determinar si se requieren especialistas adicionales u otros recursos
para la investigación, tales como: un proyector, datashow, computador,
pizarra, papelógrafo, lápices, máquina fotográfica, ayuda administrativa
u otra.
5. Crear Gestión de Documentos
Implementar los procedimientos de control, registro e informes para la
evidencia que se reúne:
Establecer las políticas, procedimientos y formatos tipo que se van a
usar durante el proceso.
Establecer los protocolos para la administración y distribución de
documentos.
Determinar quiénes son las autoridades para las comunicaciones
internas y externas.
Redactar una minuta de todas las reuniones.

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6. Tomar posesión de los datos ya recolectados.
7. Acordar sobre fecha límite esperada para el reporte.
2 semanas Eventos de Alto Potencial.
2 semanas para Graves.
4 semanas para Fatales.
Además en esta etapa el equipo investigador debe:
Solicitar autorización para ingresar a la escena del incidente, para
asegurar que:
El lugar esté seguro.
La evidencia no sea alterada sin la autorización de las autoridades
reglamentarias correspondientes y del equipo de gerencia en el sitio
Identificación del personal a entrevistar.
Hacer una evaluación preliminar de la escena del incidente para:
Familiarizarse.
Comprender plenamente el contexto del incidente.
Estar informado en la etapa de planificación.

15. 15
Paso 3: Recopilación de Datos
Método para la Recopilación de Datos según Categorías
Durante esta fase, se deben reunir tantos hechos relevantes como sea
posible, que ayuden a entender el incidente y los eventos que llevaron
a ello. Se dividen en cinco dimensiones o Categorías:
Personas
Entorno
Equipos
Procedimientos y documentos
Organización
Para cada una de estas dimensiones y/o categorías el equipo debe
intentar identificar todos los elementos que podrían haber contribuido
al evento. La figura 2 muestra los métodos de recopilación mas usados
para cada una de las dimensiones.
Para asegurar la obtención de la información utilice la técnica que
permite determinar las causas y efectos a través de las siguientes
preguntas:
¿Quién? ¿Qué? ¿Cuándo?¿Dónde?¿Por qué? y ¿Cómo?
Asegúrese de que se va registrando toda la información al terminar
cada etapa. Toda la evidencia se debe almacenar en forma controlada,
para permitir su uso en forma posterior.
Se debe proceder con las siguientes acciones como parte de la
planificación de la investigación:

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Categoría de Datos Método de Recopilación
Personas
Testigos
P
P
o
E
E
Organización
PESSO.
Entrevistas,
declaraciones,
etc.
Revisión del Sitio
Inspección de Equipos
Revisión de Documentos
asociados al incidente
Revisión de Documentos
asociados al incidente
Entorno
Lugar del Evento
Ambiente de Trabajo
Equipos
Infraestructura
Procedimeintos y documentos:
Documentos en General
Figura 2.
Los datos reunidos en estas cinco dimensiones y/o categorías deben
provenir en gran medida de las siguientes fuentes:
1. Visita a Terreno: Ésta debe enfocarse en la naturaleza de la tarea
que se estaba realizando y las condiciones ambientales en el lugar.
El ambiente físico y especialmente los cambios repentinos en ese
ambiente, constituyen factores que tienen que ser identificados. Lo
que es importante es la situación en el momento del incidente y no las
condiciones “normales” que existían. Por lo tanto, es importante visitar
la escena a aproximadamente la misma hora del día en que ocurrió el
incidente.

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2. Fotos: Se deben tomar fotos de cerca y en el contexto para efectos de
futuras referencias en el proceso de investigación.
3. Recopilación de Evidencia: Cuando se va a ocupar la evidencia para
respaldar la investigación, hay que asegurarse de que se recopila usando
métodos que preservan la integridad de las muestras para efectos de su
análisis.
4. Entrevistas con Testigos: Tratar de identificar a todas las personas
que podrían tener información acerca del incidente y realizar entrevistas
con ellos lo antes posible. Entrevistar a las personas individualmente, en
un lugar donde no haya distracciones. En lo posible, entrevistarlos en la
escena del incidente, para poder comprobar la información “en la escena”.
5. Recopilación de Documentos: Examinar los procedimientos de trabajo
y la programación del trabajo para aseverar si contribuyeron al incidente.
Examinar la disponibilidad, idoneidad y uso de los procedimientos
operacionales estándares o las instrucciones de trabajo y la supervisión
que requieren.
Asegurarse de que se hacen indagaciones acerca del procedimiento de
trabajo que efectivamente se estaba usando en el momento del incidente.
6. Recopilación de Registros: Se deben recopilar registros, tales como
registros de capacitación, calificaciones, el tiempo que los trabajadores
llevan en sus cargos, las horas trabajadas, etc.
7. Información Organizacional: Esta podría incluir factores tales como el
personal asignado por turno, los sistemas de gestión de riesgos y cambios,
etc.

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La revisión y comprobación continua de la evidencia, según se
requieran, forman parte del proceso de investigación. Por ejemplo,
al entrevistar testigos adicionales, pueden producirse cambios en los
datos reunidos, que pueden necesitar una mayor consideración.
Para que la investigación del incidente tenga éxito en la identificación
de todos los factores contribuyentes y las causas fundamentales,
será necesario establecer:
Los eventos que llevaron al incidente.
Hechos acerca del incidente mismo y,
Hechos relevantes acerca de lo que ocurrió inmediatamente des-
pués del incidente.
Categoría de Datos: Personas
La evidencia de las personas corresponde a evidencia relacionada
con los testigos y personas relevantes involucradas.
El objetivo de la entrevista es entender que sucedió.
Si existiese la posibilidad de que el incidente genere una acción legal,
se debe consultar al abogado pertinente de CODELCO antes de inicio
de esta fase.
Identificar testigos de contacto, de pre contacto y de post contacto
que podrían tener información y obtener las declaraciones en forma
oportuna.
Las entrevistas son en forma individual.

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Categoría de Datos: Entorno
Verificar el lugar donde se produjo el incidente y considerar las
condiciones del entorno que podrían haber inducido al incidente, justo
en el momento en que la tarea se estaba realizando.
El ambiente de trabajo, posibles cambios repentinos a ese ambiente,
son factores que son necesarios evaluar.
Por ejemplo, la comisión debe saber, al menos:
¿Condiciones climáticas?
¿Hora del día fue el incidente?
¿Hubo problemas de limpieza en el área de trabajo?
¿Condiciones del lugar de trabajo?
¿Ruidos en el lugar?
¿Cuáles eran las condiciones de iluminación?
¿Había presencia de gases peligrosos, o Aspectos Ambientales
como material participado?
Sacar fotografías es una gran herramienta para la comisión. Antes de
alterar el lugar del incidente, asegurarse de que se tomen fotografías.
Pedir al testigo que explique:
Cómo sucedió el incidente, que observo, y como actuó.
La Evaluación de Riesgos existentes o inexistentes.
Si anteriormente ha estado involucrado en un incidente
similar anterior o cuasi accidente.
Experiencia profesional y antigüedad de los involucrados.

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Categoría de Datos: Equipos
Verificar el lugar y que equipos estaban involucrados en el incidente.
Es importante verificar la condición de operatibilidad de los equipos, o
algo que pudiera haber cambiado. Por ejemplo, falla de diseño, fallas
de construcción, componentes incompatibles o señaléticas confusas.
Verifique que los equipos utilizados eran los establecidos para realizar
el trabajo ejecutado.
Si necesita indagar aún más, considere las siguientes preguntas:
¿El equipo estaba operativo?
¿Presencia de Sustancias Peligrosas?,
¿Estado de Materias Primas?
¿Los EPP utilizados eran los correctos para la tarea?
¿Funcionaron los enclavamientos de seguridad de los
Equipos?
Adicionalmente considere:
Manuales, Procedimientos e Instructivos Operacionales
Plan de Mantenimiento
Monitoreo de Condición de Equipos
Registro de Operaciones
Proceso de Administración del Cambio de los equipos.

21. 21
Categoría de Datos: Procedimientos y Documentos
Verifique que trabajo se estaba realizando. Examine las instrucciones
de trabajo, y sus procedimientos para poder determinar si condujeron
al incidente.
Se debe revisar los procedimientos, e instructivos de trabajo que se
estaba usando justo en el momento del incidente. La comisión debe
ser capaz de responder a cuestionamientos, tales como:
¿Procedimientos Disponibles?¿Se usó el procedimiento
correcto?¿en que versión se encontraba el procedimiento?
¿Se realizó una planificación del trabajo?
¿Se evaluaron los riesgos del trabajo?
¿Las condiciones del entorno podrían haber afectado los
controles establecidos en el procedimiento?
¿Las herramientas estaban inspeccionadas?, ¿existe registro
de esto?
¿Cómo funcionaron los enclavamientos de seguridad?
¿Qué procedimiento de aislamiento o bloqueo usaron?
Si se cuenta con fotografías o diagramas anteriores al incidente,
utilícelas para verificar si han sucedido cambios que pudiesen haber
afectado la efectividad de los controles.

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22
Otros documentos – La revisión de documentos puede también
poner al descubierto factores contribuyentes y debe incluir:
Reglamentación correspondiente y otros requerimientos legales
Registros de historial de entrenamiento, de trabajo y medico.
Correspondientes procedimientos, instrucciones de trabajo,
manuales de equipos y registros de mantenimiento.
Informes de incidentes, informes de auditoria e informes de
inspección.
Hojas de datos de seguridad de materiales.
Política y procedimientos organizaciones
Otros documentos.

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Categoría de Datos: Organización
La responsabilidad legal por la seguridad del lugar de trabajo y de la
fuerza laboral es de la alta dirección. Las responsabilidades de la línea
de supervisión y gerencia deben ser siempre consideradas en una
investigación de incidentes.
Considere las siguientes preguntas a realizar:
¿Cómo se dan a conocer las reglas de seguridad a los
trabajadores?
¿Cuáles procedimientos se encontraban en el lugar del
incidente? ¿Cómo la organización se asegura que se
cumplan?
¿Lugar en el que se encontraba la supervisión?
¿Se entrena al personal en los procedimientos?
¿Existe un proceso de identificación de riesgos y como se
han comunicado los procedimientos para controlarlos?
¿Respecto a las condiciones inseguras, los trabajadores
saben que deben corregirlas?
¿Existen Procesos de Mantención?
¿Existe un Programa de Seguridad?
¿Se cumple el Procedimiento de Administración del Cambio?

24. Guía de proceso de investigación de incidentes
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Una vez recolectada las evidencias se debe proceder a organizar la
información con el objetivo de entender los eventos que condujeron
al incidente y el por que ocurrieron, para ello se utiliza la herramienta
del cronograma y los 5 Por qué. Como primer paso se comienza con
la construcción del cronograma y posteriormente a aquellos eventos
considerados por la comisión investigadora como relevantes se les
realizan los 5 Por qué.
• Identificar el evento/incidente principal. Corresponde a la descripción del
evento,incluyendo hora,fecha y detalles de donde ocurrió el incidente.
• Avanzar hacia adelante en el tiempo desde el evento e identificar la secuencia
posterior al evento.
• Retrocediendo en el tiempo,identificar la seceuncia de eventos anteriores al incidente en
base a la información recolectada a través de las entrevistas, revisiones de los documentos,
inspecciones en terreno, etc. Se identifican los eventos ocurridos antes del incidente.
• Validación con el personal directamente involucrado. una vez que el equipo de investigación
ha definido el cronograma, se debe consultar con el personal directamente involucrado
con el incidente, incluyendo los contratistas y personal temporal para verificar que la cartilla del
cronograma esté correcta.
• Este paso es extremadamente importante para asegurar que los resultados del equipo son
exactos y creíbles.
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Figura 3. Construcción de la Línea de Tiempo
• Identifique en la línea de tiempo los eventos relevantes. Identifique aquellos
eventos que no deberían haberse producido o aquellos eventos que se produjeron
en forma errónea y márquelos en el cronograma.
• Asegurar que cada tarjeta ha sido discretamente numerada para poder recontruir
la cartilla de la línea de tiempo y el proceso de los 5 por qué.
• Cualquier evento o condición que se presuma requiere mayor investigación debe
estar claramente marcado para que esta información sea agregada.
• Para cada evento relevante identificar el por qué ha ocurrido. se debe comenzar el proceso
de los 5 por qué preguntando “¿Por qué?”. Continuar preguntando “¿Por que?” de la respuesta
anterior hasta que no se pueda contestar más la pregunta.
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Figura 4. Construcción de los 5 Por Qué.
Paso 4: Organización de Datos

25. 25
Ejemplo Línea de Tiempo y 5 Por Qué:
13-08-2012
Chofer del
montacarga
del 3º Turno
al realizar
Inspección de
Pre-Uso detecta
problema de los
frenos
13-08-2012
Chofer del
Montacarga
del 3º Turno
al realizar
Inspección de
Pre-Uso detecta
problema de los
frenos
14-08-2012
Carga
cae sobre
inspectora
de calidad,
aprisionándole
el tobillo
14-08-2012
Supervisor
detecta mancha
de aceite en el
piso y coloca
señal de “
Precaución piso
mojado”
14-08-2012
Supervisor
habla con
Director de
Operaciones el
cual le solicita
un trabajo
urgente
14-08-2012
Supervisor
habla con
Director de
Operaciones el
cual le solicita
un trabajo
urgente
La persona
que realiza las
inducciones
estaba
reemplazado a
la telefonista y
no habia nadie
que realice las
inducciones de
personal nuevos
La organización
no ha definido
responsabilidades
con respecto al
reemplazo para la
ejecución de las
inducciones de
hombre nuevo.
Supervisor
lo motiva a
realizar la
inspección
después debido
a la premura de
la carga.
El cumplimiento
de los objetivos
de producción
es más
importante en
la organización
que los
objetivos de
seguridad
Montacarga
no cuenta con
frenos, debido
a que los sellos
nuevos no
ajustan bien y
filtran.
No existen
especificaciones
de compra de
sellos de freno
del montacarga y
Departamento de
Comprar compró
lo más barato
Monta carga no
tiene ninguna
señalética que
indique que esta
fuera de uso.
Procedimiento
no establece la
necesidad de
identificación de
equipo fuera de
servicio.
14-08-2012
Trabajador
nuevo sube al
montacarga
sin realizar la
Inspeccion de
Pre-Uso
14-08-2012
Trabajador
nuevo una
vez cargada
la carga, baja
rampla y no
funcionan los
frenos.

26. Guía de proceso de investigación de incidentes
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Paso 5: Análisis Causal
El estudio y verificación transversal de incidentes y accidentes
(EVITA) es un proceso que permite principalmente, determinar las
causas de un accidente y los factores concretos que han contribuido
a que se produzca. Implica pasos y profundización en relación a las
causas, desde lo inmediato y visible, hasta lo histórico y transparente.
Clasificar los factores contribuyentes y las cusas básicas,
como se han identificado en la “Tabla Por Qué”.
En esta etapa del análisis, el objetivo es extraer cada pieza de
información sobre los hallazgos de la investigación o del informe
preliminar del incidente y clasificarlo dentro de los siguientes cinco
niveles de “contribución”. Algunos hallazgos simplemente serán
“hechos” y no serán “factores contribuyentes” al incidente o al
resultado. Deberán hacerse las preguntas de control para asegurar la
correcta clasificación.
Aquí se deben asegurar una buena clasificación para un análisis de
causas adecuado, este paso es fundamental, pues es donde se hacen
las consideraciones de los eventos que llevan a entender el sentido
sistémico de los mismos, aquí se usa el diagrama de causalidad de
REASON.

27. 27
Se debe persistir continuamente preguntando; ¿Por qué?, se irán
llenando cada ítem del análisis y se debe persistir hasta que la
respuesta se convierta en dos hechos o factores consecutivos no
contribuyente del evento, siempre se debe trabajar sobre elementos
comprobables evitando la especulación, por tanto se deben seguir los
pasos lógicos inversos.
Factores
Organizacional
Decisiones y
procesos
Indicar metas
fijar políticas
Organizar
Ádministrar
Condiciones del
trabajo
Contribución
Humana Accidente
Incidente
Conciencia
Detección
Protección y
contención Control y
recuperacióninterina
Errores
Condiciones
entorno / tarea
Acciones
individuales /
equipo
Defensas
ausentes /
fallidas
INCIDENTE
Condiciones que
producen errores
Figura 5. Modelo de Reason

28. Guía de proceso de investigación de incidentes
28
Análisis y Elección del Incidente:
Para construir el gráfico EVITA se deben considerar los ítem antes
señalados,estossedebenanalizardesdeel“incidente”yretrocediendo
en el mismo, la elección entonces del evento determinará el resultado
de la investigación. Si tenemos un evento en donde se considera
como “Incidente”, “el choque de un equipo con daños a las personas”;
tendrá una diferencia significativa con un estudio de causalidad a
“personas heridas” en un choque de vehículos, en este sentido es
crucial siempre jerarquizar por el daño o las lesiones a las personas;
si en el evento de estudio no hay personas lesionadas, entonces
se debe centrar en el “intercambio” de energía que pudo desatar el
daño.
Identificar las “Defensas Ausentes o con Fallas”:
Estas fallas resultan de las defensas inexistentes o inadecuadas
que no pueden detectar ni proteger el sistema en contra de fallas
humanas o técnicas. Estas son la últimas barreras que no previenen
el resultado o mitigan las consecuencias de una acción individual o
de equipo cuyo resultado fue un incidente o una cuasi pérdida.
Las categorías se deben considerar en representación de líneas
sucesivas de defensas en donde cada etapa entre en operación
cuando su predecesora falla y debe estar en concordancia
con las jerarquías de controles propuestas en sentido inverso en los
inventarios de peligros.
La pregunta de comprobación a realizar es: ¿El evento
elegido considera la lesión o daño a personas y/o equipos,
concentrando el esfuerzo en el evento que a futuro deseo
evitar?.

29. 29
La pregunta de comprobación a realizar es: ¿El elemento describe
al equipo, sistema, proceso de trabajo, medida de control,
procedimiento o atributo que normalmente previene este incidente
o limita sus consecuencias?
Conciencia
Detección
Control y recuperación
interna
Protección y
contención
Escape y rescate
Comprender la gravedad y naturaleza
de los peligros presentes, los
problemas de conciencia reflejan faltas
continuas tanto de supervisores como
de trabajadores
Capacitación de inducción,
entrenamiento continuo,
comunicación, evaluación
del riesgo, competencia,
información.
Señalización, luces de
advertencia, sirenas,
detectores de gas, sensores
de velocidad.
Interruptor de seguridad,
válvulas de by-pass, sistemas
de detención, guardas.
EPP, extinguidores de
incendios, equipos de
respuesta a derrames, áreas
confinadas.
Proporciona una advertencia clara
e inequívoca de la presencia y la
naturaleza del a situación peligrosa.
Regresar a las personas o equipos
de trabajo a un estado de seguridad
con lesiones o daños mínimos
Limita las consecuencias adversas
de una liberación de energía.
Evacuar a todas las víctimas
posibles del lugar de riesgo lo más
pronto y seguro posible.
Acceso/salida seguro, escape
de emergencia, planificación
de emergencia, comunicación
de emergencia.
Jerarquía de Defensas Ausentes / Fallidas
Categoría de Defensa Definición Ejemplo de Defensa
Figura 6.

30. Guía de proceso de investigación de incidentes
30
Identificación de las “Acciones Individuales o de Equipo”:
Estos son los errores o transgresiones que conducen de manera
directa a que se produzca el evento o accidente. Generalmente
están asociados con el personal que está en contacto directo con
el equipo. Estos siempre están comprometidos activamente (Alguien
hace o deja de hacer “algo”) y está directamente relacionados con
el accidente.
Los tipos de errores humanos se dan en las diferentes categorías:
Descuido
Lapsos Equivocaciones
Violaciones
Las consideraciones asociadas a la Transgresión también es un
elemento a estudiar y no entra en la categoría de errores pues hay
intencionalidad y se puede presentar como Sabotaje; venganza o
atentado, debiendo estos elementos relavarlos para discutir con la
administración superior los pasos a seguir.
Preguntas de comprobación a realizar: ¿Por qué?
¿Alguien actuó o dejó de actuar? ¿Alguien permitió o
impidió una acción? ¿Alguien actuó de forma incorrecta?

31. 31
Identificación del “Entorno y las Tarea”:
Las condiciones existentes inmediatamente antes o en momento
del evento. Son las condiciones que afectan de manera directa el
desempeño de las personas y equipos.
Son las circunstancias bajo las cuales ocurren los errores y violaciones
y que pueden estar contenidas en exigencias de tareas, el ambiente
de trabajo, las capacidades individuales y los factores humanos.
Las condiciones de la tarea y del entorno pueden clasificarse en dos
grupos:
Factores de trabajo Factores humanos.
Dentro de estos dos grupos podemos indicar factores que propician
los errores, los factores que pueden producir violaciones y los factores
comunes.
En la fase de la recopilación de la información se debe procurar
establecer de manera objetiva estos elementos, por ejemplo si hay
presencia de nieve o hielo contar con informe meteorológico que así
lo demuestren; otros ejemplos: Ruido, polvo, calor, frio, condiciones
extraordinarias de trabajo, permisos de trabajo, droga, alcohol,
presiones de los pares…etc.
Pregunta de comprobación a realizar: ¿Este elemento
describe algo acerca de las exigencias de la tarea, el
ambiente de trabajo, las capacidades individuales o los
factores humanos que propiciaron los errores/violaciones
o redujeron la efectividad de las defensas del sistema?

32. Guía de proceso de investigación de incidentes
32
Identificación de los “Factores Organizacionales”:
Estos son los factores organizacionales subyacentes que producen las
condiciones que afectan el desempeño en el lugar de trabajo. Pueden
permanecer latentes o no detectados por un largo tiempo dentro de
una organización y las repercusiones pueden volverse aparentes
solamente cuando se combinan con las condiciones locales y los
errores o violaciones para superar las defensas del sistema. Estos
factores pueden incluir decisiones falibles de la gerencia, procesos
y prácticas.
Hechos, Factores no Contribuyentes:
Aquellos elementos que aparecen como elementos situacionales que
no son contribuyentes o que no caen las categorías anteriores deben
ser considerados en este ítem, si bien es cierto que son elementos
que no inciden en la ocurrencia del elemento de estudio no se deben
descartar, pues deben ser considerados como “oportunidades de
mejoras”, que en circunstancias algo diferentes podrían caer en
cualquiera de las calificaciones anteriores y que a criterio experto
deben ser administradas, debiendo ser entregadas a la línea para su
consideración y resolución.
Pregunta de comprobación a realizar: ¿Este elemento identifica
un Factor en la Organización Estándar presente antes del
incidente que no da conformidad a un Estándar ECF/EST/
Liderazgo/Aprendizaje/ Seguridad Conductual que permitió
que esas Condiciones Tarea/ Entorno; Acciones Individuales/
Equipos o Defensas Ausentes/Fallidas no se cumplieran?
Pregunta de comprobación a realizar: ¿Este elemento, hecho
o factor podría en circunstancias diferentes generar pérdidas a
la organización?
Identificación de los “Factores Organizacionales”:
Estos son los factores organizacionales subyacentes que producen las
condiciones que afectan el desempeño en el lugar de trabajo. Pueden
permanecer latentes o no detectados por un largo tiempo dentro de una
organización y las repercusiones pueden volverse aparentes solamente
cuando se combinan con las condiciones locales y los errores o
violaciones para superar las defensas del sistema. Estos factores pueden
incluir decisiones falibles de la gerencia, procesos y prácticas.
Pregunta de comprobación a realizar: ¿Este elemento identifica un
Factor en la Organización Estándar presente antes del incidente que
no da conformidad a un Estándar ECF/EST/ Liderazgo/Aprendizaje/
Seguridad Conductual que permitió que esas Condiciones Tarea/
Entorno; Acciones Individuales/ Equipos o Defensas Ausentes/
Fallidas no se cumplieran?
Hechos, Factores no Contribuyentes:
Aquellos elementos que aparecen como elementos situacionales que no
son contribuyentes o que no caen las categorías anteriores deben ser
considerados en este ítem, si bien es cierto que son elementos que no
inciden en la ocurrencia del elemento de estudio no se deben descartar,
pues deben ser considerados como “oportunidades de mejoras”, que
en circunstancias algo diferentes podrían caer en cualquiera de las
calificaciones anteriores y que a criterio experto deben ser administradas,
debiendo ser entregadas a la línea para su consideración y resolución.
Pregunta de comprobación a realizar: ¿Este elemento, hecho o
factor podría en circunstancias diferentes generar pérdidas a la
organización?

33. 33
Figura 7. Resumen de Causas y su Definición
Se debe proceder con las siguientes acciones como parte de la
planificación de la investigación:
Causa
Defensas
Ausentes /
Fallidas
Acciones
Individuales /
Equipo
Condiciones
Tarea /Entorno
Factores
Organizacionales
Descripción Ejemplos
Las Defensas son aquellas
medidas diseñadas para prevenir
o minimizar las consecuencias
de errores o violaciones que
producen un incidente.
Corresponden a los Estándares
organizacionales básicos que
originaron el incidente.
Corresponden a errores o
violaciones que condujeron
directamente al incidente
Las Acciones Individuales /Equipo
están generalmente relacionados
con personas que tienen contacto
directo con el equipo o material,
y siempre están comprometidas
“activamente” (alguien hizo o no
hizo algo).
Corresponden a las condiciones
que existían inmediatamente
antes o a la hora del incidente que
influenciaron en él (en el incidente).
Son las circunstancias bajo las
cuales el error y violación tuvo
lugar y se relaciona con las
exigencias de la tarea, el entorno
de trabajo, la capacidad individual y
factores humanos.
- Operador de Montacargas turno 3, no
identifica el equipo como no operativo.
- Operador de montacargas no realiza
Inspección de Pre-Uso de Equipo.
- Supervisor da orden de realizar
Inspección de Pre-Uso después de
realizar trabajo urgente.
- Existe presión por terminar el trabajo
en forma oportuna.
- Frenos del montacargas no
funcionan por que el sello no ajusta y
se filtró el líquido de frenos.
- Existe un cultura de no cumplimiento
de los procedimientos de la
organización.
- Los Objetivos de Producción de la
compañía priman sobre los Objetivos
de Seguridad.
- La organización no ha desarrollado
Especificaciones Técnicas para los
Repuestos.
- No se ha definido un proceso que
asegure la actualización de los
procedimientos del sistema de gestión.
- Montacargas no cuenta con
señalética de - No Operar.
- No Existe Inspección de Pre-Uso del
Montacargas.
- Inspector de Calidad no cuenta con
Chaleco reflectante.

34. Guía de proceso de investigación de incidentes
34
Paso 6: Acciones Correctivas y Preventivas
Una vez identificadas las causas, la comisión investigadora
debe recomendar acciones orientadas a dar solución a todos los
Factores Organizacionales y Defensas Ausente o Fallidas
identificadas. Al definir las acciones la comisión investigadora debe
considera la jerarquía de control de riesgos (ver figura 8) y por otro
lado que todas las acciones a definir deben cumplir con el concepto
SMARTER (ver Figura 9).
• Acción Inmediata
Acción tomada para eliminar una no conformidad. Solucionar
el problema.
• Acción Correctiva
Acción tomada para eliminar la causa de un incidente o no
conformidad detectada.
• Acción Preventiva
Acción para eliminar la causa de un incidente o no
conformidad potencial.
Al establecer recomendaciones para las Defensas Ausentes / Fallidas
y los Factores Organizacionales, el equipo investigador deberá
considerar:
La eliminación o reducción del riesgo de que ese factor contribuyente
vuelva a ocurrir.
El mejoramiento de las defensas para limitar las consecuencias de
los peligros, de tal manera que la gerencia pueda aceptar el riesgo
como un riesgo tolerable.
Medidas a corto plazo para mitigar los riesgos actuales, hasta que
se puedan establecer acciones correctivas de largo plazo.
El equipo investigador debe tener presente que todas las acciones a
definir deben ser acciones correctivas o preventivas (ver recuadro).

35. 35
S
M
A
R
T
E
R
Specific
Measurable
Accountable
Reasonable
Timely
Effective
Reviewed
¿Específicamente que estamos tratando de solucionar?
Barrera
Barreras
Duras
Barreras
Blandas
Controles
Blandos
Controles
Ingeniería
Eliminar
Sustituir
Rediseñar
Segregar
Administrar
EPP
Figura 8. Jerarquía de Control de Riesgos
Figura 9. SMARTER
Ponga un nombre y fecha para cada Acción
Relevante con respecto a los Factores y Defensas
Tiempo definido y razonable con respecto a la
magnitud
¿La acción correctiva / preventiva realmente
solucionará el problema?
Revisada y Monitoreada en el tiempo para evaluar
su efectividad
Resultados Medibles

36. Guía de proceso de investigación de incidentes
36
Es necesario priorizar las recomendaciones y tener claridad cuales se
implementan de manera pronta y cuales requieren inversión o estudios
prolongados, de esta manera se facilita el seguimiento y cierre de las
mismas.
Para esta consideración se deben usar los diagramas de resultados
(en donde se consideran tres aspectos básicos que toda medida debe
evaluar en su tabla respectiva.
Impacto
Se refiere a al resultado en la organización como consecuencia de las
medidas implementadas y su jerarquía está dada de 0 (Sin Impacto) – 4
(Alto Impacto)
Urgencia
Tiene que ver como los elementos internos o externos que requieren
las medidas de corrección o prevención planteadas en la investigación
0 (No Urgente) – 4 (Muy Urgente)
Dificultad
En general las propuestas realizadas o las solicitudes externas de los
sistemas se proponen ideas o medidas correctivas y/o preventivas de
difícil implantación, por tanto también deben ser evaluadas en su justa
medida. 0 (Sin Dificultad) – 4 (Muy Dificultoso)

37. 37
Urgencia
Prioridad (+)
(-)
Dificultad
Impacto
4
3
2
1
0
0
1
2
3
4
1 2 3 4
Figura 10.

38. Guía de proceso de investigación de incidentes
38
Paso 7: Reportes De Hallazgos
Una vez concluida la investigación deberá emitirse un Informe Final
de común acuerdo y suscrito por cada uno de los integrantes de la
Comisión.
En caso de desacuerdo dirime el Presidente de la Comisión, basado
en la opinión del experto que participa en la investigación.
El Informe debe consolidar, integrar y representar fundadamente,
todos, los hechos, datos, informaciones, pruebas y las conclusiones,
esto es, las causas y medidas correctivas y/o preventivas, dividido
en cinco partes fundamentales que contengan como mínimo los
siguientes antecedentes, en el orden señalado:
Expediente de Investigación
El expediente o archivador de investigación está conformado por el
Informe Final y por todos los documentos anexos.
Los anexos deben ser citados, cada vez que corresponda, en el
cuerpo del Informe asignándoles un número correlativo y deben ser
incluidos como anexo al final del Informe.
La Identificación de los miembros de la Comisión Investigadora debe
ir al inicio del Informe y la firma de ellos al final.
El responsable del expediente será el Director de Seguridad Divisional
y el Presidente de la Comisión Investigadora.
1. Identificación del Accidentado
2. Descripción del Evento
3. Descripción de los Antecedentes recabados
4. Análisis Causal
5. Resumen de Conclusiones

39. 39
Los anexos que se deben incluir son a lo menos:
1. Informe Final
2. Nota Interna de Comisión Investigadora
3. Acta de Reunión de CPHS
4. Declaración Testigos
5. Fotografías
6. Peritajes e informes
7. Normas Aplicables
8. Correspondencia Recibida y Enviada
9. Avisos a las Autoridades
10. Certificados de Lesiones, Licencias Medicas, Respaldo de días
Perdidos o Invalidez
11. Instrucciones de SERNAGEOMIN u otra Autoridad u Organismo
Administrador
12. Certificaciones de los EPP, Capacitación entrega y uso.
13. Carpeta Personal del Trabajador Afectado
14. Presentación de Difusión del Accidente paras las áreas.
15. Otras (Antecedentes del Cierre)

40. Guía de proceso de investigación de incidentes
40
Antecedentes del Cierre
En el expediente de investigación deberá incluirse los antecedentes
del cierre de la investigación y debe contener la evidencia objetiva
del cierre de todas las actividades comprometidas en el informe final,
esta debe estar disponible y ser enviada a GSSO debiendo contener
al menos:
Evaluación de Riesgos Anterior al evento.
Evaluación de Riesgos posterior al evento (con énfasis en la
jerarquía de control).
Evidencia del cumplimiento de las acciones inmediatas tomadas
a propósito del evento.
Plan de seguimiento para las acciones correctivas. Cronograma
para el seguimiento del cumplimiento de las acciones correctivas
con su escala de implantación.
Evidencia del cumplimiento de las acciones tomadas en el plan
de seguimiento.
Sistema para medición de la efectividad de las medidas
correctivas.
Cronograma para el control de la efectividad.

41. 41
Acción tomada para eliminar una no conformidad.
Solucionar el problema.
Acción tomada para eliminar la causa de una no
conformidad detectada.
Acción para eliminar la causa de una no
conformidad potencial.
Evento no deseado que origina una fatalidad,
enfermedad profesional, lesión, daño al medio
ambiente, daño u otra pérdida.
Un evento que origina un accidente o tiene el
potencial de originar un accidente. Un incidente
en el cual no se origina una lesión, enfermedad,
daño u otra pérdida es clasificada también como
un cuasi-pérdida. Los incidentes consideran las
cuasi pérdidas.
Definiciones
Acción Inmediata
Acción
Correctiva
Acción
Preventiva
Accidente
Incidente:
Accidente
Incidente
• Lesión Seria o Grave a
las Personas
1
10
30
600
• Lesión Menor a las
Personas
• Lesión Menor a las
Personas
• Incidentes sin
lesión o daño

42. Guía de proceso de investigación de incidentes
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NOTAS

43. 43
NOTAS