La cirugía abierta para el tratamiento del aneurisma de aorta abdominal tiene menores tasas de complicaciones y reintervenciones a largo plazo en comparación con el tratamiento endovascular. Además, la cirugía abierta previene la rotura del aneurisma de forma absoluta, tiene una relación costo-beneficio más favorable y un mayor valor educativo. El tratamiento endovascular debe reservarse solo para pacientes de alto riesgo debido a su naturaleza paliativa y las mayores tasas de complicaciones a largo plazo.

1. VEINTE AÑOS DE TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA PATOLOGIA DE LA AORTA ABDOMINAL Estamos dispuestos a substituir la cirugia convencional? Dinis da Gama Clinica Universitaria de Cirurgia Vascular Hospital Santa Maria , Lisboa

2. INTRODUCIÓN El aneurisma de la aorta abdominal es esencialmente una enfermedad con subtracto inflamatório y degenerativo, com una fisiopatologia compleja y multifactorial, que debilita el componente muscular, elástico y de sustentación de la pared aórtica, y que a traves de las fuerzas mecánicas de la corriente sanguinea, origina la dilatación de la aorta.

4. TRATAMIENTO No disponiendo, en el estado actual de los nuestros conocimentos, medios biológicos o farmacológicos capazes de controlar el processo destrutivo de la pared arterial, apenas nos queda recurrir (asi como en la patologia neoplásica) a soluciones mecánicas: A) L a cirugia convencional , resecionista y “radical”; B) L a intervención endovascular , conservadora y “paliativa”.

5. CONTROVÉRSIA Una de las cuestiones fundamentales actualmente es la de saber en que medida la intervencion endovascular, viente años despues de su introdución, ya demostró que se encuentra en condiciones de substituir eficazmente a la cirurgia convencional y si estamos dispuestos a aceptarla. La discusión de esta problematica constituye la esencia de esta presentacion.

6. UTILIZACIÓN EVAR Selectivo Limitaciones: Morfologia y dimensión del aneurisma Colo, extensión, angulación, diametro Acceso de las artérias ilíacas Etiologia (infeccioso, inflamatório o dissecante) C.ABIERTA Utilización “universal” Limitaciones: Risco operatório elevado o prohibitivo

7. EVAR x C.ABIERTA Mortalidad precoz (30d) EVAR C.ABIERTA Medicare, 2008 1.2% 4.8% OVER, 2009 0.5% 3.0% EVAR 1, 2010 1.8% 4.3% DREAM, 2010 1.1% 4.4% ACE, 2011 1.3% 0.6%

8. COMPORTAMENTO BIOLÓGICO EVAR Complicaciones Dilatación del saco a los 5 años – 41% (10.228pts)* Endoleaks Repermeabilización Desinserción del saco de la prótese Migración, angulación, oclusión, rotura Ausencia de incorporación protésica Reintervenciones *Schanzer, Greenberg, Circulation 2011

9. COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO EVAR Rotura del aneurisma Pts Fup % EUROSTAR 2.464 4 a. 3.3 EVAR 1 626 6 a. 4 ACE 150 3 a. 4 Medicare 22.830 4 a. 1.8 Wyss, et al 848 4 a. 3.1

10. COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO EVAR Rotura EVAR x C.ABIERTA* 848 EVAR F up 4.8 a. 27 roturas 594 C.ABIERTA F up 5.3 a. 0 roturas *RM Greenhalgh et al. Ann Surg 2010

11. COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO Reintervenciones EVAR x C.ABIERTA F up EVAR C.ABIERTA Medicare, 2008 4 a. 9.0% 1.7% OVER, 2009 1.8 a. 12.0% 1.6% DREAM, 2010 6 a. 20% 2.2% EVAR 1, 2010 6 a. 12.6% 2.5% ACE, 2011 3 a. 16% 2.7%

12. COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO Reintervençciones EVAR x C.ABIERTA* 178 C.ABIERTA F up 6a. 173 EVAR F up 6a. Ausencia de reintervención C.ABIERTA 81.9% EVAR 70.4% *JA Blankensteijn et al. N Engl J Med 2010

13. COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO CIRUGIA ABIERTA Complicaciones* FAA Infección Oclusión sepsis (0.6%, 7a.) (0.3%, 12a.) FAE (0.9% - 1.3%, 36a.) Incorporación protésica Hérnia incisional? Oclusion intestinal? *MF Conrad et al. J Vasc Surg 2007

14. CIRUGIA ABIERTA Mortalidad operatória 30d. Metanálise, 14 series, 115.273 pts* 5,56% *Young et al. J Vasc Surg 2007

15. CIRUGIA ABIERTA Experiencia personal 1977-2011 Cirugia electiva 422 pacientes Mortalidad operatória 30d. – 16 pts – 3,7% Estratificación por decadas Pts Mort. % 1977 – 1990 127 7 5.5% 1991 – 2000 178 6 3,3% 2001 – 2011 117 3 2,5% 422 16

16. EVAR x CIRUGIA ABIERTA Control posoperatório El control posoperatório y la vigilancia del EVAR debe ser realizado a través de técnicas de imagem con intevalos semestrales (TAC, RMN, outros). En la cirugia abierta es suficiente el examen clínico periódico, podendo se auxiliado por exames complemenatares de diagnóstico en circunstancias excepcionales.

17. EVAR x CIRUGIA ABIERTA Relación coste-benefício El precio de la endoprótese y de los dispositivos acesórios, asociado a los costes de la vigilancia imagiológica periódica y a los costes de las reintervenciones, vuelve desfavoráble la relación coste-benefício, cuando comparada con la cirugia abierta.

18. EVAR x CIRUGIA ABIERTA Relação coste-benefício Hospital de Santa Maria 2011 CIRUGIA ABIERTA 9 pts TRATAMIENTO ENDOVASCULAR 8pts Internamiento 9,3d. 11,1d. Enfermeria 5,3d. 8,8d. U.C.I. 4d. 3,3d. Costes del Internamiento 2.583,63€ 3.127,30€ Enfermeria 1.361,54€ 2.265,69€ U.C.I. 1.222,08€ 861,60€ Quirofano 1.150,63€ 18.147,14€ Prótesis 245,82€ 17.503,75€ Consumibles 734,73€ 274,40€ Total Costes Internamiento + Quirofano 3.734,26€ 21.274,44€

19. EVAR x CIRUGIA ABIERTA Valor pedagógico La cirugia abierta tiene un valor pedagógico y educacional inestimable. Permite preparar o los jovenes cirujanos, operando los casos mas simples, para poder tratar el el futuro los casos mas complejos, o aquellos contraindicados para el EVAR.

20. EVAR x CIRUGIA ABIERTA SINTESIS EVAR Menor morbimortalidad 30d. Enfermos con riesgo prohibitivo para la cirugia abierta

21. EVAR x CIRUGIA ABIERTA SINTESIS C.ABIERTA Morbimortalidad a los 30 d. mas elevada y variável, dependiente del cirujano y de la unidad hospitalar. No-selectiva, universál, en términos morfológicos, anatómicos y etiológicos. Previene la rotura del aneurisma de forma absoluta. Procedimento mas durable. Bajas taxas de complicaciones y reintervenciones. Control posoperatório basado en el examen clínico Relación coste-benefício favorable. Valor pedagógico e educacional insubstituible.

22. EVAR x CIRUGIA ABIERTA CONCLUSIÓN I La intervención endovascular constituye una alternativa terapéutica mas cara y menos eficaz que la cirugia abierta.

23. EVAR x CIRUGIA ABIERTA CONCLUSIÓN II La intervención endovascular es um tratamiento selectivo y de carácter paliativo, no afecta ni altera el processo inflamatório degenerativo de la parede aórtica, responsable por um numero significativo de roturas, complicaciones y reintervenciones pos-procedimento y por eso solo debe ser utilizado expecionalmete (pacientes de alto riesgo y de corta esperanza de vida).

24. EVAR x CIRUGIA ABIERTA CONCLUSIÓN III Mirando para el futuro, cumple a los cirujanos vasculares del presente continuar a perfecionar la cirugia abierta, optimizando la seleción de los pacientes, el manejo anestésico, la execución cirúrgica, los cuidados pósoperatórios y sobretodo la educación y formación de las nuevas generaciones de cirujanos vasculares.