Isquemia Aguda
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Indicaciones del Tratamiento Médico-quirúrgico en la Isquemia Aguda de Extremidades
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Isquemia Aguda
- 1. Isquemia aguda Indicaciones Tratamiento M édico-Quirúrgico 4º Curso Actualización R1 Pascual Lozano Vilardell Hospital Universitari Son Dureta Mallorca
- 2. Isquemia aguda Modalidades terapeuticas Embolectom ía Trombolisis Cirugía Procedimientos endovasculares Trombectomía mecánica Angioplastia Stent
- 4. Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento M édico-Quirúrgico 1. CAUSA DE ISQUEMIA AGUDA Embolia Trombosis nativa Trombosis injerto
- 5. Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento M édico-Quirúrgico 1. CAUSA DE ISQUEMIA AGUDA EMBOLIA 38% TROMBOSIS PROCEDIMIENTO 15% TROMBOSIS 41% MISCELANEA 6%
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- 10. Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento M édico-Quirúrgico 2. COMORBILIDADES DEL PACIENTE Blaisdell (1977) Mortalidad 25% Amputación 30% Registro Suecia (1999) Mortalidad Embolias 15% Trombosis 14% Amputación Embolias 9% Trombosis 24% Blaisdell FW y cols. Management of acute lower limb ischemia. Surgery 1978;84:822-834 Jivegard y cols. Management of acute limb ischemia over two decades: the Swedish experience Eur J Vasc Surg 1999;1893-5
- 11. Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento M édico-Quirúrgico 2. COMORBILIDADES DEL PACIENTE Mortalidad 10% Amputación 13% Eliason JL. A national and single institucional experience in contemporary treatment of ALI. Ann Surg 2003;238:382-390
- 12. Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento M édico-Quirúrgico 2. COMORBILIDADES DEL PACIENTE Eliason JL. A national and single institucional experience in contemporary treatment of ALI. Ann Surg 2003;238:382-390 Factores Modificable Evidencia Edad No A Comorbilidades No A Retraso en diagnóstico Sí B Tratamiento de elección Sí A, B Medidas antirreperfusión Si B, C Heparina IV Sí B
- 13. Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento M édico-Quirúrgico 2. COMORBILIDADES DEL PACIENTE
- 14. Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento M édico-Quirúrgico 3. DISTRIBUCIÓN DE LA ENFERMEDAD TROMBOSIS EMBOLIAS
- 16. Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento M édico-Quirúrgico 4. GRADO DE ISQUEMIA Rutherford y cols. J Vasc Surg 1997;26:517-538 D éficit sensitivo D éficit motor Doppler arterial Doppler venoso I Viable NO NO + + IIA Amenaza marginal M ínimo NO +/- + IIB Amenaza inmediata Pie-dedos Dolor Moderado - + III Irreversible Completo Anestesia Par álisis Rigor - -
- 17. Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento M édico-Quirúrgico 4. GRADO DE ISQUEMIA TASC II. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33 Suppl 1 AMENAZADA 45% NO VIABLE 10% VIABLE 45%
- 19. Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento M édico-Quirúrgico TRATAMIENTO HEPARINA INTRAVENOSA 1 mg / Kg Previene la propagación del trombo
- 22. Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento M édico-Quirúrgico TRATAMIENTO ENDOVASCULAR: TROMBOLISIS FARMACOLÓGICA Sistémica intravenosa Regional intrarterial Intratrombo Saturación intratrombo Escalonada Continua Gradual Forzada periódica Farmacomecánica Uroquinasa R-TPA
- 24. Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento M édico-Quirúrgico TRATAMIENTO ENDOVASCULAR: TROMBOLISIS FARMACOLÓGICA
- 27. Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento M édico-Quirúrgico TRATAMIENTO ENDOVASCULAR: TROMBECTOMÍA PERCUTÁNEA Trombectomía por aspiración Trombectomía mecánica
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Notas del editor
- La isquemia aguda es una de las urgencias que los cirujanos vasculares debemos diagnosticar y tratar de forma m as frecuente. El hecho fundamental en la SIA es que el pronóstico de la extremidad depende de la rapidez del diagnóstico y de la iniciación del tratamiento adecuado.
- La elecci ón del tratamiento en la isquemia aguda depende de 4 factores.
- La determinación de la etiología juega un papel importante para decidir el tipo de tratamiento que necesita cada paciente. El tratamiento del SIA ha evolucionado, al mismo tiempo que ha cambiado su etiolog ía, sobre todo en las dos últimas décadas. En el pasado la mayoría de los pacientes tratados por SIA presentaban cuadros de emboliismo de causa cardiogénica, en las 2 últimas décadas la mayoría de los pacientes son tratados por presentar trombosis de arteria nativa o trombosis de algún procedimiento vascular.
- La etiolog ía de la SIA en la actualidad se reparte así:
- La etiolog ía de la SIA en la actualidad se reparte así:
- La etiolog ía de la SIA en la actualidad se reparte así:
- La etiolog ía de la SIA en la actualidad se reparte así:
- La etiolog ía de la SIA en la actualidad se reparte así:
- La mayor ía de los pacientes con SIA sufren de una serie de comorbilidades asociadas que hacen que el tratamiento quirúrgico de estos pacientes sea un reto. Blaisdell en 1977 revisó los resultados de 35 series quirúrgicas de tto de la SIA y obtuvo una mortalidad del 25% , con una tasa de amputación del 30%. Datos más recientes, obtenidos del registro sueco, indican que estos resultados pueden ser mejorados con una política de diagnóstico y tratamiento quirúrgico precoz. Es probable que el dco y tto precoz reduzca el síndrome de reperfusión que es responsable en buena medida de la morbimortalidad de la SIA.
- Series más modernas confirman estos datos del registro sueco
- Factores asociados con amputación y mortalidad. Comorbilidades: diabetes, enfermedad cerebrovascular, enfermedad coronaria. Tratamiento de eleccción:endovascular vs embolectomía abierta Medidas anti-reperfusión: Manitol, alcalinización orina, hemofiltración.
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- Las embolias generalmente se alojan en las bifurcaciones. El lugar m ás común es la AFS. En este esquema podeis ver la proporción de afectación , según el área anatómica, y la etiología de la SIA.. Como podeis observar mas de la mitad afectan el sector femoral.
- Independientemente de su etiolog ía el SIA, se presenta con una serie de signos cardinales, como son: ausencia de pulsos, palidez, dolor, parestesias y paresis.
- Bas ándonos en estos signos cardinales, y en el estudio doppler, se puede clasificar la SIA en varios grados, que nos pueden ayudar a determinar la urgencia de la revascularización. El tipo de urgencia aumenta con el grado de isquemia.
- ¿Qu é hacer ante un paciente con SIA que acude a urgencias? Pues lo primero debe ser administrarle heparina.
- El objetivo inicial del tratamiento con heparina es prevenir la propagación del trombo y el empeoramiento de la isquemia. La terapia estándar es heparina no fraccionada a dosis de 1 mg por kilo de peso por vía endovenosa.
- Una vez hecho esto, diagn ósticado el paciente, procederemos a realizar el tratamiento definitivo del cuadro.
- Se publicaron dos ensayos clínicos comparando la trombolisis con la cirugía en SIA no embólica. Los resultados no mostraron diferencias en cuanto mortalidad, amputación, estancia o ITB. Los pacientes asignados a trombolisis tenían un riesgo entre 2 y 8 veces más alto de sufrir problemas hemorrágicos, riesgo que estaba ditrectamente relacionado con la edad del paciente ( más seniles más riesgo) Además, el análisis coste efectividad indicaba que la trombolisis era mucho más cara que la cirugía.
- Todo ello nos debe hacer ser muy cautos a la hora de indicar trombolisis y se deben individualizar las indicaciones. La naturaleza menos invasiva de estos procedimientos, los hace más atractivos que la cirugía abierta, por lo tanto la fibrinolisis podría ser el tratamiento inicial en aquellos pacientes con grados menos severos de isquemia, I y IIA.
- Son dos alternativas a la trombolisis farmacológica en la SIA, ya que su velocidad de acción es mucho mayor. LA TMA: utiliza cateteres gruesos conectados a fuentes de aspiración para succionar trombos o embolos en arterias nativas o bypass La TPM: la mayoría de estos dispositivos actuan sobre la base de una recirculación hidrodinámica. Así estos dispositivos atrapan, disuelven y aspiran el material trombótico La experiencia con estos dispositivos es limitada y se refiere únicamente a series cortas. La eficiencia de estos dispositivos dependen sobre todo de la edad del trombo, pero se han comunicado aceptables tasas de morbimortalidad.
- La cirugía debe ser inmediata y sin demoras en caso de presentar una isquemia grave que amenace la viabilidad de la extremidad. La cirugía debe ser considerada en caso de trastornos motores o sensitivos, aunque sean de corta duración, ya que la cirugía precoz produce un recuperación inmediata, y en general sin secuelas neuromusculares.
- En caso de obstrucción suprainguinal, es decir sin pulsos femorales, la cirugía abierta es el tratamiento de elección, tanto si se sospecha embolia término aórtica o iliaca, en el que la embolectomía con catéter de Fogarty suele ser efectiva, como en caso de oclusión de un bypass en el que puede necesitarse además, de alguna técnica adyuvante (profundoplastia...) En caso de obstrucción infraunguinal, si se trata de embolia se puede tratar con cirugía abierta, en caso de sospecha de trombosis de arteria nativa o bypass, se puede considerar el uso de trombolisis, para posteriormente reparar (abierta o percutánea) la lesión que la fibrinolisis haya puesto en evidencia
- El cat éter de embolectomía fue inventado por Thomas Fogarty en 1961 cuando todavía era estudiante de Medicina. Se calcula que desde entonces el catéter de Fogarty se ha usado en 25 M de pacientes
- La mayor ía de la s embol ías deben ser tratadas de forma quirúrgica. Una vez realizada la embolectomía se debe realizar una arteriografía, si se observa presencia de trombosis distal, ésta puede ser tratada por medio de trombolisis intraoperatoria. En pacientes con trombosis arterial, tras la realizaci ón de la trombectomía se debe buscar kla causa de la trombosis y la presencia de trombo residual, por medio de arteriografía que además, ayudará a decidir si tratar la lesión mediante ATP o bypass.
- En caso de trombosis de un bypass, basados siempre en consideraciones individuales se debe intentar salvarlo. Los objetivos deben ser eliminar el trombo , qu ímica o mecánicamente, y tratar la lesión responsable de la trombosis. Las lesiones del inflow o del outflow pueden ser tratadas con ATP. Las lesiones intrínsecas del bypass, dependen del tipo de conducto (venoso o sintético) y pueden obligar a recambiarlo.
- A modo de conclusión podemos aplicar este algoritmo: Las isquemias I y IIA que no suponen una amenaza inmediata, la cirugía puede ser diferida, en estos casos podemos realizar una arteriografía preoperatoria, realizar fibrinolisis en caso de lesiones adecuadas. El grado IIB requiere revascularización inmediata y el grado III a menudo requiere amputación de entrada.
- La elecciçón del tratamiento adecuado es una decisión compleja , y que está influenciada por1, 2, 3,4. La opción que elijamos debe proporcionar resultados óptimos de forma inmediata y a largo plazo
- Los pacientes con SIA deben recibir heparina ( y aspirina, O 2 y rehidratación) La principal causa de mortalidad es IAM Los pacientes deben ser estratificados dependiendo de la gravedad de la isquemia La embolectomía (con anestesia local) es el método más seguro y efectivo para la embolia arterial No existe ventaja de trombolisis sobre cirugía: individualizar las indicaciones Trombolisis es útil para descubrir lesión causante, pero siempre se necesita una intervención posterior