Este documento evalúa la seguridad de la cirugía carotidea precoz (menos de 14 días) en pacientes que sufrieron un ictus isquémico y fueron tratados con trombolisis endovenosa (TEV). Analiza 21 pacientes que recibieron cirugía carotidea, 9 de ellos de forma precoz. Los resultados muestran que la cirugía carotidea precoz parece ser segura, sin tasas de ictus, hemorragia cerebral o muerte. El documento concluye que la combinación de TEV y cirugía carotide

1. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ TRAS
ICTUS ISQUÉMICO TRATADO CON
TROMBOLISIS ENDOVENOSA
P Lozano, M Blanquer, E González, R Carrillo,
R Riera, O Merino, C Jiménez, I Legarda
Mallorca

2. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
INTRODUCCIÓN
• Un 15-20% de los pacientes que han sufrido un ictus
isquémico presenta estenosis carotidea.
• Los pacientes con estenosis carotidea sintomáticas deben
intervenirse para prevenir ictus recurrentes.
• El riesgo de ictus recurrentes es mayor en los 14 días
siguientes al primer episodio.
Rothwell PM y cols. CEA for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups
and timing of surgery. Lancet. 2004;363:915–924

3. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
INTRODUCCIÓN
• La trombólisis endovenosa (TEV) ha demostrado ser efectiva
en el tratamiento del ictus isquémico y es actualmente un
tratamiento estandarizado.
• Se realiza en los pacientes que han sufrido un ictus
isquémico dentro de las primeras 4,5 horas
Wardlaw JM y cols. rt-PA for acute ischemic stroke: a meta-analysis. Lancet 2012;379:2364-72

4. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
INTRODUCCIÓN
La principal complicación es la hemorragia intracerebral (HIC)
que se presenta en el 2-8% de los casos
Hacke y cols. Trombolysis with alteplase 3 to 4,5 hours after acute ischemic stroke.
N Eng J Med 2008;359:1317-29

5. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
OBJETIVO
• Evaluar la seguridad de la cirugía carotidea precoz
en los pacientes que han sufrido un ictus y han sido
tratados mediante TEV

6. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
MÉTODOS
Serie retrospectiva
Período: Marzo 2006-Octubre 2013
Total TEV
Endarterectomías carotideas
Precoces
9
Tardías
12
269
21 (7,4%)

7. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
INTRODUCCIÓN
• Se analizan:
– Tasa de repermeabilización ACM
– Complicaciones TEV: HIC
– NIHSS al ingreso y tras TEV
– Tasa de Ictus y muerte tras CEA

8. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
INTRODUCCIÓN;: ESCALA NIHSS
Puntuación
Gravedad del ictus
0
No ictus
1-4
Ictus leve
5-15
Ictus moderado
16-20
Ictus grave
21-42
Ictus muy grave

9. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
PACIENTES Y MÉTODOS: PRTOCOLO TEV
CT craneal o CT perfusión
Doppler transcraneal al ingreso y se repite a las 24 h
Ecodoppler carotideo a las 24 h
Angio-CT o angiografía para confirmar ecodoppler

10. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
PACIENTES Y MÉTODOS: PROTOCOLO TEV
CT craneal
Se realiza al ingreso y se repite a las 24h tras la TEV
Si hay empeoramiento en las primeras 24h tras la TEV,
se repite

11. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
PACIENTES Y MÉTODOS: PROTOCOLO TEV

12. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
INTRODUCCIÓN: PROTOCOLO TEV
CT perfusión
– Si no se sabe hora de inicio de ictus
– Si paciente llega entre 4,5-6 h del inicio del ictus
– Si se observa:
Área de penumbra: se realiza TEV
Infarto establecido: no se realiza TEV

13. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
CT PERFUSIÓN

14. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
CT PERFUSIÓN

15. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
MÉTODOS: PROTOCOLO TEV
Trombólisis endovenosa con rt-PA
Dosis: 0,9 mg/kg (máx 90 mg)
Bolo inicial con 10% dosis total
Resto en perfusión IV durante 60 minutos

16. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
INTRODUCCIÓN
• Se indica TEV en pacientes con ictus sin evidencia de
infarto isquémico establecido (ni HIC)
• Se indica cirugía carotidea precoz (<14 días) en
pacientes con ictus, estenosis carotidea y recuperación
clínica significativa tras TEV.
• Si tras la TEV la situación clínica es inestable se difiere la
cirugía

17. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
INTRODUCCIÓN
Cirugía precoz
Pacientes
Edad (años)
Sexo (varones)
Cirugía diferida
9
62,9
12
62,2
77,7%
75%

18. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
INTRODUCCIÓN
NIHSS
Cirugía precoz
Cirugía diferida
p
Ingreso
12,1
13,9
0,259
TEV
1,6
6,1
0,014

19. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
INTRODUCCIÓN
Cirugía precoz
Demora (días)
Tipo cirugía
Cirugía diferida
9,6
115,5
9 TEA
10 TEA
2 CAS

20. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
RESULTADOS
• Anestesia:
• Locorregional
• General
• Técnica endarterectomía
• Eversión
• Convencional con parche
• Ningún shunt
8
11
13
6

21. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
RESULTADOS
Cirugía precoz
Cirugía diferida
Ictus
0%
0%
Hemorragia cerebral
0%
0%
Muerte
0%
0%

22. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
LIMITACIONES
• Serie retrospectiva
• Serie corta
• Subgrupo de pacientes seleccionados tras éxito de
la trombolisis

23. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
CONCLUSIONES
• La cirugía carotidea precoz parece ser segura en los
pacientes con un ictus, en los que se ha realizado
trombólisis endovenosa.
• La combinación de TEV y cirugía carotidea precoz
debe ser una estrategia del tratamiento del ictus
(en la que debemos estar comprometidos los CV)