Este documento habla sobre las guías clínicas para el control de la glucosa en pacientes con diabetes. Discute las definiciones de diabetes según la ADA y describe varias guías clínicas como NICE, IDF, Sociedad Española de Diabetes y ADA. Explica los objetivos de control glucémico propuestos por estas guías y analiza la evidencia disponible sobre los niveles adecuados de HbA1c y glucosa para reducir el riesgo de complicaciones.

1. CONTROL GLUCEMICO
DE LAS GUIAS A LOS OBJETIVOS
INDIVIDUALES
15/12/2011
VIVIANA URIOL GOSS –CS ALMOZARA/SONIA RASCON VELAZQUEZ-CS TORRERO LA PAZ
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2. INDICE:
1- DIABETES DEFINICION
2- GUIAS CLINICAS. CONCEPTO
3- PRINCIPALES GUIAS DE PRACTICA CLINICA
4- GUIA NICE
5- IDF
6- SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETES
7- CANADIAN DIABETES ASSOCIATION
8- AMERICAN DIABETES ASSOCIATION
9- RED GDPS
10- COMPLICACIONES CRONICAS DIABETES
11- COMPLICACIONES MICROVASCULARES
12- COMPLICACIONES MACROVASCULARES
13- CONCLUSIONES
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3. DEFINICION DE DIABETES ADA 2010
1. HbA1c < 6,5%. La determinación debe realizarse en un laboratorio que use un
método certificado por el National Glicohemoglobin Standarized Program
(NGSP) y estandarizado según el ensayo Diabetes Control and Complication
Trial (DCCT)* o
2. Glucemia plasmática en ayunas < 126 mg/dl. “Ayunas” significa no tener
aporte calórico al menos en 8 horas* o
3. Glucemia a las 2 horas después del test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG,
con 75 g de glucosa) ! 200 mg/dl* o
4. Glucemia <200 mg/dl en pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia o
crisis de hiperglucemia.
*En ausencia de síntomas de hiperglucemia los criterios 1-3 deben confirmarse
Repitiendo la determinación.
GUIAS DE PRACTICA CLINICA
Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son un conjunto de «recomendaciones
desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y pacientes a
tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada y a seleccionar las
opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un
problema de salud o una condición clínica específica».
Dentro de la Estrategia en diabetes del Sistema Nacional de Salud (SNS) figura
como uno de sus objetivos «Elaborar, adaptar o adoptar y posteriormente
implantar, en el ámbito de las CCAA guías integradas de práctica clínica de
acuerdo a las prioridades y criterios de calidad establecidos por el SNS».
Criterios para seleccionar GPC-Evaluación de GPC
En nuestra práctica asistencial utilizamos GPC cuya calidad y rigor en su
elaboración son muy variables. Si hiciéramos una búsqueda en Trip database de
GPC sobre diabetes obtendríamos 1093 GPC a nivel internacional, de las cuales
685 corresponden a Norteamérica, 381 a Europa y 97 en otros países.
Los criterios sobre la calidad de las GPC se han ido perfilando en los últimos
años sobre todo a partir de la aparición del instrumento AGREE (Appraisal of
Guidelines Research and Evaluation, Instrumento para la evaluación de la
calidad de las GPC).
Se entiende por calidad de GPC la confianza en que los sesgos potenciales del
desarrollo de la guía han sido señalados en forma adecuada y que las
recomendaciones son válidas tanto interna como externamente y se pueden
llevar a la práctica.
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4. Las guías consultadas en este trabajo han sido las propuestas por:
- American Diabetes Association (ADA) 2010
- Canadian Diabetes Association 2008
- SNS 2008
- National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2008
- Red GDPS 2010
- Sociedad Española de Diabetes
- International Diabetes Federation (IDF) 2005
Siendo revisadas las últimas recomendaciones de estas sociedades ciéntificas
sobre control glucémico.
Todas las guías consultadas tienen en cuenta los estudios sobre control
glucémico ACCORD, VADT, ADVANCE, UKPDS, DCCT/EDIC, STENO2…
Guía NICE 2008
Niveles de glucosa en el control
Al establecer un objetivo de hemoglobina glicosilada (HbA1c):
• involucrar a la persona en las decisiones acerca de su nivel individual objetivo
de HbA1c, lo que puede estar por encima del 6,5% fijado para las personas con
diabetes tipo 2 en general
• animar a la persona para mantener su objetivo individual a menos que los
efectos secundarios resultantes (incluyendo la hipoglucemia) o de sus esfuerzos
para lograr este deteriorar su calidad de vida
•terapia de oferta (estilo de vida y medicación) para ayudar a lograr y
mantener el nivel objetivo de HbA1c
• informar a una persona con una HbA1c mayor que cualquier reducción en la
HbA1c hacia el objetivo acordado es ventajoso para la salud futura
• evitar seguir la gestión de alta intensidad a niveles de menos de 6,5%.
Medir los niveles de HbA1c de la persona en:
• 2-6-veces al año (adaptados a las necesidades individuales) hasta que el nivel
de glucosa en sangre sea estable
• Intervalos de 6 meses una vez que el nivel de glucosa en la sangre y la terapia
hipoglucemiante son estables.
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5. IDF Recomendaciones
Atención estándar
Advertir a las personas con diabetes que si se mantiene una HbA1c
referenciada con el DCCT por debajo de 6,5 % se minimiza su riesgo de
desarrollar complicaciones.
Proporcionar apoyo a la educación y a los cambios en el estilo de vida, y titular
los tratamientos para permitir que las personas con diabetes alcancen una
HbA1c referenciada con el DCCT por debajo del 6,5 % (siempre que sea posible
y deseable), o menor si este porcentaje es fácil de obtener.
Advertir a quienes no consiguen llegar a los niveles deseados de HbA1c que
cualquier mejora conlleva efectos beneficiosos.
A veces hay que elevar las metas en personas tratadas con insulina o
sulfonilurea para quienes alcanzar metas más estrictas puede aumentar el
riesgo de episodios de hipoglucemia, que pueden suponer problemas
específicos para personas con otras causas de deterioro físico o mental.
Las metas equivalentes para la glucosa plasmática capilar son < 6,0 mmol/l (<
110 mg/dl) antes de las comidas y < 8,0 mmol/l (< 145 mg/dl) 1-2 horas
después de las comidas.
Atención integral
Los niveles de intervención son como en la Atención estándar, pero pueden
dedicarse más recursos para conseguir metas más bajas sin impacto adverso
sobre la salud.
Atención mínima
Los niveles de intervención son como en la Atención estándar, pero quizá sea
necesario basarse únicamente en la medición de los niveles de glucosa
plasmática. La glucosa plasmática es la medida preferida de la mayoría de
laboratorios modernos. La sangre total proporciona lecturas más bajas debido al
volumen ocupado por la hemoglobina. Las tiras para la glucosa sanguínea
capilar miden la glucosa presente en el plasma de la muestra de sangre capilar,
pero pueden calibrarse para dar los resultados como de glucosa plasmática o de
glucosa en sangre total (revisar las instrucciones del medidor).
Guía global para la diabetes tipo 2
Niveles de control de la glucosa
Justificación
El UKPDS estableció la importancia de controlar la glucosa para prevenir
complicaciones vasculares en personas con diabetes tipo 2. A continuación se
plantea la cuestión de cuál es el nivel deseable de control de la glucosa. En un
6

6. mundo ideal sería el nivel «normal», pero si las terapias relacionadas con el
estilo de vida y los fármacos no llegan a ser óptimas en lo que se refiere a su
eficacia y a sus efectos adversos sobre la calidad de vida, o si esos tratamientos
son costosos, entonces hay que llegar a algún tipo de acuerdo (variable según
las personas atendidas y los sistemas sanitarios). Se puede criticar el concepto
de metas, ya que éstas pueden ser inalcanzables, pueden limitar los posibles
logros y su logro puede ser antieconómico. No obstante, sin algún tipo de
control dirigido a metas en una enfermedad asintomática resultaría difícil
promover la atención que debe prestarse. A menudo es mejor entender las
metas como «niveles de valoración» y «niveles de intervención».
Evidencia
La evidencia para una meta de control es rara vez el objetivo de un experimento
clínico aleatorizado. Sin embargo, los análisis epidemiológicos del UKPDS1
pueden ser informativos para fijar las metas. Otras evidencias generalmente
provienen de estudios epidemiológicos de cohortes y transversales2,3. Si bien
varias organizaciones (incluidas la ADA y la FID (Europa) y la guía canadiense
y del NICE sobre la diabetes tipo 2 han fijado metas, rara vez se basan en algún
tipo de discusión formal de la literatura. No obstante, existe una gran
concordancia entre las recomendaciones. La guía del NICE sobre la diabetes
tipo 1 sí trata de derivar sus recomendaciones con más rigor, y si bien está
dirigida sobre todo a la prevención microvascular, el argumento sobre la
prevención de la enfermedad arterial en personas con diabetes tipo 1 puede
extrapolarse a las personas con diabetes tipo 2 en general9. El UKPDS muestra
que se puede alcanzar un buen control de la glucemia al menos durante los
primeros años; esto es consistente con los resultados de muchos otros estudios
de intervención con diferentes tratamientos. La cuestión de si existe o no un
umbral de control microvascular no parece ser relevante para la mayoría de
personas con diabetes tipo 2, ya que las metas de control de la glucosa para
prevenir la enfermedad arterial son más bajas cuando las fijan por separado el
NICE9 y el European Policy Group6; por lo tanto, el aspecto principal es la
prevención del riesgo arterial.
La evidencia epidemiológica muestra una relación entre la HbA1c y el
desarrollo de enfermedad cardiovascular incluso dentro del rango normal de
HbA1c. Esto sugiere que los valores normales o aún normales bajos son
preferibles, si se pueden obtener con un coste y un esfuerzo razonables. No
obstante, este objetivo casi nunca se logra en estudios clínicos de tratamientos.
Lo que está claro es que el riesgo arterial en una población con diabetes
(UKPDS) se reduce hasta llegar a una HbA1c referenciada con el DCCT del
5,5% (en comparación con el rango normal de < 6,1 %), siendo el nivel más bajo
logrado con el tiempo en un número significativo de personas incluidas en ese
estudio. El uso de tratamientos reductores de la glucosa fue muy costo-efectivo
en el UKPDS11, y por ello el 6,5 % es la meta y el nivel de intervención
recomendado en las guías del NICE7,9 para la diabetes tipo 1 y tipo 2.
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7. No resulta simple traducir estos datos a los niveles capilares en el
automonitoreo (calibrados con sangre total o con plasma). El nivel más alto de
la glucosa plasmática en ayunas suele fijarse en 5,5 mmol/l (100 mg/dl), que
luego puede equipararse con una HbA1c referenciada con el DCCT del 6,1 %.
Los estudios con las nuevas insulinas que logran niveles de glucosa en ayunas
~6,0 mmol/l (~110 mg/dl) suelen proporcionar resultados de HbA1c
referenciada con el DCCT12 ~7,0 %, pero los perfiles de la glucosa en esos
estudios muestran niveles crecientes de glucosa durante el día, lo que explica la
inconsistencia. Se han publicado ecuaciones de regresión entre la glucosa
plasmática o la glucosa en sangre total medida en los capilares y la HbA1c
referenciada con el ensayo DCCT13,14 en diabetes tipo 1, pero esas ecuaciones
combinan pruebas preprandiales y posprandiales a lo largo del día y reflejan
los diferentes perfiles de control de la glucosa observados en ese tipo de
diabetes.
Se puede defender la tesis de establecer la glucemia posprandial como meta por
varias razones, ninguna de ellas basada en ensayos clínicos aleatorizados. En
general, esta tesis es incontestable aún por la no despreciable simple
observación lógica de que los ensayos clínicos han establecido la utilidad de
reducir los niveles de glucemia en general, y los niveles más altos del día suelen
darse después de las comidas. La idea de que los niveles posprandiales pueden
ser especialmente fisiopatológicos para el endotelio suele basarse en
argumentos relacionados con las concentraciones de glucosa alrededor de las 2
horas de una prueba de tolerancia a la glucosa más que en los niveles
posprandiales. Como los niveles posteriores a la prueba de tolerancia parecen
estar muy relacionados con las características del síndrome metabólico, el
argumento a favor de una relación especial con el daño vascular sigue siendo
limitado y el enfoque adoptado en este documento es simplemente utilizar la
relación promedio con los niveles basales de glucosa en personas con buen
control de la glucemia.
Se ha tomado el nivel de intervención/nivel de valoración como una HbA1c
referenciada con el DCCT del 6,5 %, con una meta inferior a ese valor si resulta
fácil conseguirla.
Se considera que este valor se traduce en niveles de glucosa plasmática por
automonitoreo basales de < 6,0 mmol/l (< 110 mg/dl), y posprandiales de < 8,0
mmol/l (< 145 mg/dl).
Implementación
Estas metas deben incorporarse a los protocolos locales y a las guías que
especifican métodos para evaluar y aconsejar sobre el estilo de vida y los
tratamientos farmacológicos a medida que evoluciona la historia natural de la
enfermedad.
Evaluación
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8. Las metas de glucemia (indicadas anteriormente) deben estar presentes en las
guías y los protocolos locales. Se debe comprobar el control de la glucosa
conseguido con los diferentes tipos de tratamiento.
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETES 2009
LA MEJORA ASISTENCIAL DEL DIABETICO
LA CALIDAD ASISTENCIAL Y LOS PROGRAMAS DE MEJORA EN
DIABETES (MATEU SEGUI DIAZ)
Control glucémico
Valoraremos tres aspectos: la técnica de autocontrol del paciente para la
determinación de la glucemia capilar, la periodicidad de los controles de la A1c
y los objetivos de buen control glucémico.
Tabla 5. Contenidos de la evaluación médica inicial al paciente diabético
(continuación
a) Autocontroles de glucemia capilar en el diabético
Se recomienda su realización tres o más veces al día en los pacientes que
utilizan múltiples dosis de insulina. En pacientes con menores dosis de insulina
o en tratamiento con antidiabéticos orales (ADO) o dieta, la técnica de
autocontrol se puede utilizar para intentar mejorar el control glucémico. Es
preciso instruir previamente al paciente, evaluar periódicamente sus
habilidades y recibir instrucciones sencillas y concretas para ajustar la terapia a
sus resultados.
b) Control de la HbA1C
Se realizará como mínimo dos veces al año en pacientes que presentan un
control glucémico estable. Cada tres meses en los pacientes a quienes se les ha
modificado el tratamiento o no consiguen un buen control glucémico. Es
importante la accesibilidad al médico para ajustar el tratamiento en un tiempo
razonable tras la determinación de la A1c.
c) Objetivos de control glucémico
• La HbA1c constituye el primer objetivo de control glucémico.
En general se considera buen control glucémico un nivel de A1c <7 % aunque
en situaciones individuales y dentro de lo posible, lo ideal sería presentar
valores en el rango de normalidad A1c <6 % (4-6 %) y que no ocasionaran
hipoglucemias en el paciente.
• Por el contrario alcanzar los niveles de A1c sería menos estricto en paciente
con antecedentes de hipoglucemias intensas, limitación en la expectativa de
9

9. vida, niños, embarazadas, pacientes con comorbilidad asociada y aquellos con
larga evolución de la diabetes sin complicaciones vasculares.
• Respecto a los niveles de glucemia capilar se considera un buen control
glucémico cifras de glucemia capilar preprandial de 70-130 mg/dl y glucemia
capilar postprandial (2-3 horas tras la comida) <180 mg/dl. Un resumen de los
objetivos de control glucémico se puede apreciar en la Tabla 6.
Tabla 6. Objetivos de control glucémico para adultos con diabetes
Hb A1c <7,0 % (rango normal 4-6 %)
Glucemia capilar preprandial 70-30 mg/dl (3,9-7,2 mmol/l)
Glucemia capilar postprandial <180 mg/dl (<10 mmol/l)
CANADIAN DIABETES ASSOCIATION
Objetivos de control glucémico
Mensajes clave
Un control glucémico óptimo es fundamental para el tratamiento de la
diabetes.
Tanto los niveles plasmáticos de glucosa en ayunas y postprandial se
correlaciona con el riesgo de complicaciones y contribuir a los valores de
hemoglobina glicosilada medida.
La hora de fijar los objetivos del tratamiento y las estrategias, se debe
prestar atención a factores de riesgo como la edad, el pronóstico, la
presencia de complicaciones de la diabetes o enfermedades
concomitantes, y su riesgo y capacidad de percibir la hipoglucemia.
2008 Recomendaciones GPC
Los objetivos glucémicos debe ser individualizado, sin embargo, la
terapia en la mayoría de las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 debe
estar dirigida a lograr un nivel de A1C ≤7,0% con el fin de reducir el
riesgo de complicaciones microvasculares [Grado A, Nivel 1A ] y, en
individuos con diabetes tipo 1 las complicaciones macrovasculares
diabetes, [Grado C, nivel 3 ].
Un A1C de ≤ 6,5% se puede considerar en algunos pacientes con diabetes
tipo 2 para reducir aún más el riesgo de nefropatía [Grado A nivel 1A
(4)], pero esto debe equilibrarse con el riesgo de hipoglucemia [Grado A
nivel 1A ( mortalidad 4,5)] y un aumento en los pacientes que tienen un
10

10. riesgo significativamente elevado de enfermedad cardiovascular [Grado
A nivel 1A (4)].
A fin de lograr un nivel de A1C ≤ 7,0%, las personas con diabetes deben
apuntar a:
Un PG FPG o preprandial objetivo de 4,0 a 7,0 mmol / L [Grado B, Nivel 2 ,
para el tipo 1, grado B, Nivel 2 , la diabetes tipo 2], y
Un objetivo de 2 horas posprandial PG de 5,0 a 10,0 mmol / L [Grado B, Nivel
2, la diabetes tipo 1, Grado B, Nivel 2, la diabetes tipo 2]. Si las metas de A1C no
se puede lograr con un objetivo postprandial de 5,0 a 10,0 mmol / L, BG más
postprandial disminución de 5,0 a 8,0 mmol / L se puede considerar [Grado D,
Consenso, para la diabetes tipo 1, grado D, Nivel 4 , la diabetes tipo 2].
Monitoreo de control glucémico
Mensajes clave
La hemoglobina glucosilada (A1C) es un valioso indicador de la
efectividad del tratamiento, y deberán ser medidos cada 3 meses, cuando
los objetivos glucémicos no se están cumpliendo y tratamiento de la
diabetes cuando se está ajustando.
El conocimiento de todas las medidas de la glucemia, incluyendo el auto-
monitoreo de glucosa en la sangre (AGS) y los resultados de A1C,
proporcionar la mejor información para evaluar el control glucémico.
La frecuencia de AGS debe determinarse individualmente, en función
del tipo de diabetes, el tratamiento prescrito, la necesidad de información
sobre los niveles de BG y la capacidad del individuo 's de usar la
información de las pruebas para modificar conductas o ajustar los
medicamentos.
2008 Recomendaciones GPC
Para la mayoría de las personas con diabetes, A1C se debe medir cada 3
meses para asegurar que los objetivos glucémicos se están cumpliendo o
mantenidos. Las pruebas al menos cada 6 meses se puede considerar en
los adultos durante los períodos de tratamiento y la estabilidad de estilo
de vida cuando los objetivos glucémicos se han logrado alcanzar [Grado
D, Consenso].
Para las personas que utilizan insulina, AMG debería ser recomendado
como una parte esencial de autocontrol de la diabetes [Grado A, Nivel 1
(33), la diabetes tipo 1, Grado C, nivel 3 (8), para la diabetes tipo 2] y debe ser
11

11. a cabo por lo menos 3 veces al día [Grado C, nivel 3 (8,28)], e incluyen
tanto pre como postprandial mediciones [Grado C, nivel 3 (6,28,32)]. En
las personas con diabetes tipo 2 en una sola toma diaria de insulina,
además de agentes de antidiabético oral, la prueba al menos una vez al
día en tiempos variables, se recomienda [Grado D, Consenso].
Para los individuos tratados con agentes antidiabético oral o estilo de
vida, la frecuencia de AGS debe ser individualizada en función de
control de la glucemia y el tipo de terapia y debe incluir tanto las
mediciones pre y post-prandial [Grado D, Consenso].
En muchas situaciones, a todas las personas con diabetes, las pruebas
con mayor frecuencia deben llevarse a cabo para proporcionar la
información necesaria para hacer ajustes de comportamiento o
tratamiento requerido para lograr las metas de la glucemia y evitar el
riesgo de hipoglucemia [Grado D, Consenso].
Con el fin de asegurar la exactitud de las lecturas de glucómetro, los
resultados del medidor se debe comparar con mediciones de laboratorio
de glucosa plasmática en ayunas venosa simultánea por lo menos
anualmente, y cuando los indicadores de control de la glucemia no
coinciden con lecturas de los contadores [Grado D, Consenso].
Las personas con diabetes tipo 1 deben ser instruidos para realizar la prueba de
cetonas en los períodos de enfermedad aguda acompañada de BG elevado,
cuando los niveles preprandial BG siendo> 14,0 mmol / L o en presencia de los
síntomas de la cetoacidosis diabética [Grado D, Consenso]. Sangre métodos de
prueba de cetonas puede ser preferible a las pruebas de cetonas en orina, ya que
han sido asociados con la detección temprana de la cetosis y la respuesta al
tratamiento [grado B, Nivel 2 ].
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETES
LA diabetes mellitus es un trastorno metabolico de alta prevalencia asociada a
un elevado riesgo cardiovascular, motivo por el que se la considera como uno
de los principales problemas de salud en los paises desarrollados. Los pacientes
diabeticos, ademas de las complicaciones microvasculares, presentan un
incremento de riesgo en la morbimortalidad cardiovascular de 2 a 4 veces
superior a la poblacion general, siendo este riesgo mayor en las mujeres.
Estas complicaciones disminuyen la esperanza y la calidad de vida del diabético
y estan relacionadas con la edad, con los anos de evolucion de la diabetes, con
el grado de control metabolico y con la calidad asistencial de la atencion que se
presta a estos pacientes.
Gran parte de las complicaciones asociadas a la diabetes se pueden prevenir y
hoy sabemos que las medidas encaminadas al control metabolico son utiles
para reducir el dano microvascular y que el abordaje multifactorial de todos los
12

12. factores de riesgo cardiovascular son efectivos para reducir las complicaciones
macrovasculares.
Objetivos de la mejora continuada en el diabético
Estándares e indicadores
La diabetes es una enfermedad cronica que precisa actuaciones desde antes de
que sea detectada, mediante actividades preventivas y de promocion de la
salud, hasta despues de que surjan las complicaciones para evitar que acaben en
lesiones irreversibles como la ceguera o las amputaciones. Para ello, debemos
conseguir la implicacion de los pacientes, habida cuenta que los resultados
estan intimamente relacionados con el grado de informacion/ educacion del
diabetico.
Cuando hablamos de enfermedades cronicas, sabemos que el impacto de la
asistencia sanitaria puede tardar años en reflejarse en términos de morbilidad y
mortalidad y que, los resultados dependen en cierta medida de factores
externos a los profesionales sanitarios, como las caracteristicas de los pacientes
o de la propia enfermedad. Estas son algunas de las causas que hacen que la
mejora continua de la calidad se centre principalmente en la evaluacion del
proceso asistencial y de los resultados intermedios.
La base de un programa de mejora de la calidad asistencial se basa en la
monitorizacion de aspectos importantes de la atención sanitaria para detectar
problemas u oportunidades de mejora.
Para ello, es necesario definir unos objetivos, unos indicadores y unos
estandares con los que evaluar y tras ello aconsejar y mejorar la atencion al
diabetico.
Los objetivos
Los programas de calidad asistencial tienen como finalidad mejorar la asistencia
prestada a lo largo de toda la enfermedad. En el periodo prepatogenico, el
patogenico y el de resultados (complicaciones, mortalidad). En base a ello, se
definen las diferentes actuaciones preventivas: Prevencion primaria, secundaria
y terciaria.
La mejora asistencial del diabético
La calidad asistencial y los programas de mejora en diabetes
Prevención primaria
El objetivo de la prevencion primaria en diabetes es retrasar o prevenir la
enfermedad en el individuo asintomatico. En este apartado surge el concepto de
a partir de cuando un paciente es considerado diabetico. La capacidad
predictiva de ciertos puntos de corte de la glucemia en el establecimiento de
determinadas complicaciones hizo variar los criterios diagnosticos por la
Asociacion Americana de Diabetes (ADA) en 1997 (asumidos por la OMS en
1998)6 pasando la glucemia basal de ≥ 140 mg/dl a ≥ 126 mg/dl, aumentando
con ello la prevalencia6 conocida de la enfermedad.
Asimismo, se han definido dos alteraciones de la regulacion de la glucosa:
1. Glucosa Basal Alterada (GBA), cuando la glucemia se encuentra entre 100-125
mg/dl.
2. Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG), cuando a las 2 h del Test de
Sobrecarga Oral a la Glucosa (SOG) la glucemia se mantiene entre 140-200
mg/dl.
13

13. Las intervenciones preventivas irian encaminadas a evitar el paso de estos
estados prediabeticos a enfermedad diabetica basándose en la modificacion de
los estilos de vida, que han demostrado su eficacia en diversos estudios.
En prevencion primaria los indicadores de calidad son los que detectan cambios
en el estilo de vida.
Ejemplo: porcentaje de adultos con sobrepeso u obesidad o porcentaje de
personas que realizan actividad fisica en tiempo libre.
Prevención secundaria
El objetivo es el diagnostico precoz de la enfermedad en su etapa preclinica. Las
actuaciones encaminadas a detener o retrasar la aparicion de la diabetes o de
sus complicaciones en su etapa asintomatica, se encuadran dentro de la
prevencion secundaria. Asi, es conocido que en el momento del diagnostico, un
30-50 % de los diabeticos ya presentan complicaciones. Esto es debido a que
existe un periodo entre 4 y 7 anos en el que, aunque existen alteraciones
glucemicas no se ha diagnosticado la diabetes. La detección precoz de la
diabetes parece logica en terminos de minimizar las complicaciones, pero no
existen evidencias directas que avalen el cribado poblacional. En cambio la
mayoria de las sociedades cientificas recomiendan la deteccion oportunista por
el medico de familia en grupos de riesgo. Las recomendaciones de cribado son
las siguientes:
1. Personas mayores de 45 anos, cada 3 años.
2. Anualmente, en personas con algun factor de riesgo –FR– de diabetes:
• Antecedentes de diabetes en familiares de 1.er grado.
• Obesidad.
• Macrosomia y/o diabetes gestacional previa.
• Colesterol HDL ≤ 35 y/o trigliceridos3 250 mg/dl.
• Hipertension arterial.
• Diagnostico previo de ITG o GBA.
• Etnias de alto riesgo.
Un indicador de calidad en prevencion secundaria es la prevalencia de diabetes
conocida, que ademas muestra el grado de implicación del equipo en la
captacion precoz del paciente diabetico.
Su complementario es alcanzar niveles minimos de ≪diabetes ignorada≫, o
aquella que detectada o conocida, fue olvidada por el equipo que atiende al
paciente, y que pone a prueba tanto a la organizacion sanitaria y su prestacion
de cuidados como el sistema de registro, el microequipo, la comunicacion entre
los encargados de su atencion o la organizacion del centro. Seria
por tanto, un marcador de calidad en la atencion de alta sensibilidad..
Prevención terciaria
Tiene como finalidad evitar y/o retrasar las complicaciones que se producen en
la evolucion de la diabetes, y tiene que ver con todas las actividades
encaminadas al tratamiento (control) y rehabilitación de estas.
La diabetes es un factor independiente de enfermedad arteriosclerosa.
La reduccion de los factores de riesgo cardiovascular que se asocian a la
diabetes (tabaco, hipertension, dislipemia...), disminuyen el riesgo de padecer la
enfermedad tanto macrovascular (enfermedad coronaria, accidente
14

14. cerebrovascular, arteriopatia periferica) como microvascular (retinopatia,
nefropatía y neuropatia) que afectan notablemente a la calidad de
vida y comportan un elevado coste.
Prevención cuaternaria
Es aquella actuación que atenúa o evita los efectos indeseables de
intervenciones sanitarias realizadas a los diabéticos innecesariamente. No
obstante, cumpliendo los preceptos de las tres anteriores esta no debería existir.
De modo que no es de extrañar que no sea considerada como tal por muchos
autores.
Aun así, tener en cuenta este concepto evita mantener la impresión de que
≪cuanto más mejor≫ en el paciente diabético y previene la sobreintervención y
con ello el error médico por acción.
El objetivo de conseguir el control de la diabetes por el propio individuo,
evitando la actuación sanitaria, iría en este sentido.
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION
. Objetivos de la glucemia en adultos
Recomendaciones
- La disminución de A1C por debajo o alrededor del 7% se ha
demostrado que reduce las complicaciones microvasculares y
neuropáticas de la diabetes y, si se aplica poco después del
diagnóstico de la diabetes, se asocia con la reducción a largo plazo
en la enfermedad macrovascular. Por lo tanto, un objetivo A1C
razonable para muchos adultos no embarazadas es de <7%. (B)
- Debido a que los análisis adicionales de varios ensayos aleatorios
indican un beneficio pequeño pero gradual en los resultados
microvasculares con los valores de A1C más cerca de lo normal, los
proveedores razonablemente puede sugerir metas de A1C más
estrictos para determinados pacientes, si esto se puede lograr sin
hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento
.Estos pacientes pueden incluir aquellos con corta duración de la
diabetes, la expectativa de vida larga, y no significativas las
enfermedades cardiovasculares. (B)
- Por el contrario, las metas de A1C menos estrictas pueden ser
apropiadas para los pacientes con antecedentes de hipoglucemia
severa, expectativa de vida limitada, avanzada microvasculares o
macrovasculares, amplias condiciones de comorbilidad, y las
personas con diabetes de larga duración en los que el objetivo
general es difícil de lograr a pesar de DSME, adecuada
monitorización de la glucosa, y eficaz de dosis de múltiples agentes
reductores de glucosa como la insulina. (C)
Control de la glucemia es fundamental para el tratamiento de la diabetes. El
DCCT ( 47 ) (en pacientes con diabetes tipo 1), el estudio Kumamoto ( 54 ), y el
15

15. Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS) ( 55 , 56 ), (en
pacientes con diabetes tipo 2) fueron prospectivos, aleatorizados, controlados
ensayos de control intensivo de la glucemia versus estándar en pacientes con
diagnóstico reciente de diabetes relativamente. Estos ensayos demostraron
definitivamente que el control glucémico se asocia con tasas significativamente
menor de complicaciones microvasculares (retinopatía y nefropatía) y
complicaciones neuropáticas. Seguimiento de las cohortes DCCT en la
epidemiología de las intervenciones de la Diabetes y Complicaciones (EDIC)
estudio ( 57 , 58 ) y de la cohorte de estudio UKPDS ( 59 ) ha demostrado la
persistencia de estos beneficios microvasculares en pacientes previamente
tratados intensivamente, a pesar de que su control glucémico ha sido
equivalente a la de los anteriores temas brazo normal durante el seguimiento.
Los ensayos posteriores en pacientes con más larga data diabetes tipo 2,
diseñado principalmente para examinar la función de control intensivo de la
glucemia en los resultados cardiovasculares también confirmó un beneficio,
aunque más modesto, en el inicio o la progresión de las complicaciones
microvasculares. De Asuntos de Veteranos Diabetes Trial (VADT) mostró una
reducción significativa de la albuminuria con uso intensivo (A1C alcanzado la
mediana 6,9%) en comparación con el control de la glucemia normal, pero no
hubo diferencias en la retinopatía y la neuropatía. La Acción contra la Diabetes
y la Enfermedad Vascular: Preterax y Diamicron de liberación modificada de
Evaluación Controlada (ADVANCE) estudio del control intensivo de la
glucemia versus estándar en la diabetes tipo 2 encontró una reducción
estadísticamente significativa de la albuminuria con un objetivo de A1C de
<6,5% (A1C alcanzado la mediana del 6,3% ) en comparación con la terapia
estándar de lograr un nivel de A1C media del 7,0%. Los análisis recientes de la
Acción para Controlar el Riesgo Cardiovascular en la Diabetes (ACCORD)
ensayo han mostrado menores tasas de las medidas de las complicaciones
microvasculares en el brazo de control glucémico intensivo en comparación con
el grupo estándar .
Los análisis epidemiológicos del DCCT y UKPDS demuestran una relación
curvilínea entre la HbA1c y las complicaciones microvasculares. Estos análisis
sugieren que, a nivel poblacional, el mayor número de complicaciones se
evitarán mediante la adopción de los pacientes de control muy pobre para el
control justo o bueno. Estos análisis también sugieren que la reducción
adicional de A1C de 7 al 6% se asocia con una mayor reducción en el riesgo de
complicaciones microvasculares, aunque las reducciones del riesgo absoluto
son mucho más pequeños. Dado el riesgo sustancialmente mayor de
hipoglucemia (sobre todo en aquellos con diabetes tipo 1, sino también en el
tipo de los últimos dos ensayos), los hallazgos sobre la mortalidad en el estudio
ACCORD, y el esfuerzo relativamente mucho mayor para alcanzar casi
normoglucemia , el riesgo de reducir los objetivos pueden ser mayores que los
beneficios potenciales de complicaciones microvasculares en un nivel de
población. Sin embargo, los pacientes seleccionados, sobre todo los de la
comorbilidad y la poca esperanza de vida larga (que pueden aprovechar los
beneficios de una mayor reducción de la glucemia por debajo de 7%) puede, a
16

16. juicio del paciente y el proveedor, adoptar los objetivos glucémicos lo más cerca
posible de lo normal, siempre y cuando hipoglucemia significativa no se
convierta en una barrera.
Mientras que muchos estudios epidemiológicos y meta-análisis han demostrado
claramente una relación directa entre A1C y las enfermedades cardiovasculares,
el potencial del control intensivo de la glucemia para reducir las enfermedades
cardiovasculares no ha sido tan claramente definidos. En el DCCT, se observó
una tendencia hacia un menor riesgo de eventos cardiovasculares con el control
intensivo. Sin embargo, nueve años después de la DCCT seguimiento de la
cohorte ha demostrado que los participantes previamente asignados al azar al
grupo intensivo tuvieron una reducción del 42% ( P = 0,02) en los resultados de
la ECV y una reducción del 57% ( P = 0,02) en el riesgo de infarto de miocardio
no (IAM), ictus o muerte cardiovascular en comparación con los anteriores en el
grupo estándar . El beneficio del control intensivo de la glucemia en una
cohorte de este tipo ha sido recientemente demostrado que persisten desde hace
varias décadas.
El estudio UKPDS la diabetes tipo 2 se observó una reducción del 16% en las
complicaciones cardiovasculares (combinado IM fatal o no fatal y muerte
súbita) en el brazo de control glucémico intensivo, aunque esta diferencia no
fue estadísticamente significativa ( P = 0,052), y no había ningún indicio de de
beneficio sobre otros resultados cardiovasculares como el ictus. Sin embargo, 10
años de seguimiento de la cohorte de estudio UKPDS demostró que los
participantes originalmente asignados al azar a un control glucémico intensivo
en comparación con los asignados al azar a un control glucémico convencional,
reducciones a largo plazo en MI (15% con sulfonilureas o insulina como
tratamiento farmacológico inicial, el 33% con metformina como tratamiento
farmacológico inicial, ambos estadísticamente significativos) y en la mortalidad
por cualquier causa (13 y 27%, respectivamente, ambos estadísticamente
significativos).
Los resultados de tres ensayos de gran tamaño (ACCORD, ADVANCE y
VADT) sugirió una reducción significativa en los resultados de las
enfermedades cardiovasculares con un control glucémico intensivo en estas
poblaciones, que tenía diabetes más avanzado que los participantes
UKPDS. Los detalles de estos tres estudios se analizan ampliamente en una
declaración de posición recientes ADA.
El brazo de control glucémico de ACCORD se suspendió prematuramente
debido a la búsqueda de una mayor tasa de mortalidad en el grupo intensivo en
comparación con el grupo estándar (1,41% vs 1,14% por año; HR 1,22 [IC 95%:
1,01 a 1,46]); con un aumento similar en las muertes cardiovasculares. El
resultado primario de ACCORD (IM, ictus o muerte cardiovascular) fue menor
en el grupo control glucémico intensivo, debido a la reducción de IM no fatal,
pero esta reducción no fue estadísticamente significativa cuando el estudio fue
terminado.
La posible causa de un exceso de muertes en el grupo intensivo del acuerdo ha
sido difícil de precisar. Análisis exploratorio de los resultados de mortalidad de
ACCORD (evaluación de variables que incluyen el aumento de peso, el uso de
17

17. una droga específica o combinación de drogas, y la hipoglucemia) los informes,
no puede identificar una clara explicación para el exceso de mortalidad en el
grupo intensivo. Los investigadores de ACCORD publicado posteriormente
otros análisis que no muestran aumento de la mortalidad en los participantes
del grupo intensivo que alcanzaron los niveles de A1C <7%, o en aquellos que
redujeron su A1C rápidamente después de la inclusión en el ensayo. De hecho,
lo opuesto se observó-que están en mayor riesgo de mortalidad fueron los
participantes en el grupo intensivo con los más altos niveles de A1C.
El resultado primario del estudio ADVANCE fue una combinación de eventos
microvasculares (nefropatía y retinopatía) y los principales eventos adversos
cardiovasculares (IAM, ictus y muerte cardiovascular). El control intensivo de
la glucemia reduce significativamente el punto final primario, aunque esto se
debió a una reducción significativa en el resultado microvascular,
principalmente, desarrollo de macroalbuminuria, con una reducción
significativa en el resultado macrovascular. No hubo diferencias en la
mortalidad total o cardiovascular entre los intensivos en comparación con el
control de armas estándar de la glucemia.
Los participantes VADT al azar con diabetes tipo 2 no controlados con insulina
o agentes de la máxima dosis oral (A1C entrada mediana del 9,4%) a una
estrategia de control intensivo de la glucemia (A1C <6,0%) o control de la
glucemia normal, con una separación prevista de A1C por lo menos 1,5%. El
resultado primario del VADT fue una combinación de eventos
cardiovasculares. El resultado primario acumulado fue no significativamente
menor en el grupo intensivo.
A diferencia del estudio UKPDS, que se llevó a cabo en pacientes con diabetes
recién diagnosticada, los tres del tipo de los últimos dos ensayos
cardiovasculares se realizaron en participantes con diabetes establecida
(duración media de 11.8 años) y cualquiera de ECV o múltiples factores de
riesgo, lo que sugiere la presencia de aterosclerosis establecida. Análisis de
subgrupos de los tres ensayos sugirió un beneficio significativo del control
intensivo de la glucemia en la ECV en los participantes con menor duración de
la diabetes, bajos de A1C al inicio, y / o conocidos o ausencia de enfermedades
cardiovasculares. El estudio DCCT-EDIC y el largo plazo el seguimiento de la
cohorte de estudio UKPDS tanto sugieren que el control intensivo de la
glucemia inició poco después del diagnóstico de la diabetes en pacientes con un
menor nivel de riesgo de enfermedad cardiovascular puede impartir protección
a largo plazo de eventos cardiovasculares. Como es el caso de las
complicaciones microvasculares, puede ser que el control glucémico juega un
papel más importante antes de la enfermedad macrovascular está bien
desarrollada y un mínimo o ningún papel en que está avanzada. De acuerdo
con este concepto, los datos de un estudio auxiliar de la VADT demostrado que
el control intensivo de la glucemia fue muy eficaz en la reducción de eventos
cardiovasculares en individuos con menos aterosclerosis al inicio del estudio
(evaluado por el calcio coronario), pero no en personas con aterosclerosis de
base más amplia.
18

18. La evidencia de un beneficio cardiovascular del control intensivo de la glucemia
depende fundamentalmente de las de largo plazo de seguimiento de las
cohortes del estudio se trata a tiempo en el curso de tipo 1 y diabetes tipo 2 y el
análisis de subconjuntos de ACCORD, ADVANCE y VADT. Un estudio
reciente a nivel de grupo meta-análisis de las tres últimas pruebas sugieren que
la disminución de la glucosa tiene una reducción modesta (9%), pero
estadísticamente significativo en los principales resultados de la ECV, sobre
todo IM no fatal, con un efecto significativo sobre la mortalidad. Un análisis de
subgrupos pre-especificados sugerido que la reducción de los principales
resultados cardiovasculares ocurrieron en pacientes sin ECV al inicio del
estudio (HR 0,84 [IC 95% 0,74-0,94]). Por el contrario, los resultados de
mortalidad de acuerdo y en los análisis de subgrupos de VADT sugieren que
los riesgos potenciales de control de la glucemia muy intenso pueden ser
mayores que sus beneficios en algunos pacientes, como aquellos con una
duración muy prolongada de la diabetes, antecedentes de hipoglucemia grave,
aterosclerosis avanzada, y la edad avanzada / fragilidad. Ciertamente, los
proveedores deben estar atentos en la prevención de la hipoglucemia severa en
pacientes con enfermedad avanzada y no agresiva intento de alcanzar niveles
casi normales de HbA1c en pacientes en los que tal objetivo no puede ser
razonablemente fácil y segura logrado.
Las recomendaciones se basan en los valores de A1C, con lista de niveles de
glucosa en la sangre que parecen estar en correlación con el logro de un nivel de
A1C <7%. Menos estrictos los objetivos del tratamiento pueden ser apropiados
para los adultos con la esperanza de vida limitada o enfermedad vascular
avanzada. Los objetivos glucémicos de los niños se presentan en
VII.A.1.a. Control de la glucemia. La hipoglucemia severa o frecuente es una
indicación absoluta para la modificación de los regímenes de tratamiento,
incluyendo el establecimiento de objetivos glucémicos más altos.
Resumen de las recomendaciones de la glucemia para muchos adultos no
embarazadas con diabetes
La cuestión de los objetivos de la AMG pre-versus post-prandial es
compleja. Postchallenge elevada (2-h OGTT) los valores de glucosa se han
asociado con un mayor riesgo cardiovascular independiente de la glucosa
plasmática en ayunas en algunos estudios epidemiológicos. En los sujetos
diabéticos, algunas medidas de sustitución de la patología vascular, como la
disfunción endotelial, se ven afectadas negativamente por la hiperglucemia
postprandial. Está claro que la hiperglucemia posprandial, como la
hiperglucemia preprandial, contribuye a la elevación de los niveles de A1C, con
su contribución relativa es más alta en los niveles de A1C que están más cerca
del 7%. Sin embargo, los estudios de resultados han demostrado claramente
A1C que el principal predictor de complicaciones, y ensayos de referencia el
control glucémico, como el DCCT y UKPDS se basó mayoritariamente en
preprandial AGS. Además, un ensayo controlado aleatorizado en pacientes con
ECV no encontró ningún beneficio cardiovascular de los regímenes de insulina
19

19. objetivo de glucosa posprandial en comparación con el objetivo de glucosa
preprandial . Una recomendación razonable para las pruebas de post-prandial y
los objetivos es que para las personas que tienen valores de glucosa antes de la
comida dentro de la meta, pero tienen valores de A1C por encima del objetivo,
el control de glucosa en plasma postprandial (PPG) 1-2 h después del inicio de
la comida y el tratamiento para reducir los valores de PPG a <180 mg / dl
puede ayudar a disminuir A1C.
Como metas para el control glucémico se refiere a las mujeres con DMG, las
recomendaciones de la Quinta Internacional Taller-Conferencia sobre la
diabetes gestacional fueron objetivo de las concentraciones de glucosa capilar
materna de:
Preprandial ≤ 95 mg / dl (5,3 mmol / l) y, o bien
1-h postprandial ≤ 140 mg / dl (7,8 mmol / l) o
2-h postprandial ≤ 120 mg / dl (6,7 mmol / l)
Para las mujeres con pre-existente de tipo 1 o diabetes tipo 2 que se quedan
embarazadas, una declaración de consenso recientes recomienda los siguientes
objetivos glucémicos óptimos, si se puede lograr sin la hipoglucemia excesiva:
- antes de las comidas, de acostarse, y la glucosa durante la noche
60-99 mg / dl (3.3 a 5.4 mmol / l)
- glucosa postprandial pico de 100-129 mg / dl (5,4-7.1mmol / l)
- A1C <6,0%
RED GDPS
OBJETIVOS GLUCÉMICOS
• El objetivo general para adultos no gestantes es conseguir una cifra de
HbA1c < 7% para prevenir las complicaciones microvasculares y
neuropáticas3 y reducir el riesgo macrovascular4
DETECCIÓN PRECOZ
Debe realizarse cribado en población con alto riesgo de aparición de la
enfermedad (tabla III), repitiéndolo al menos cada tres años o de forma
más frecuente dependiendo de los resultados iniciales y del riesgo.
Se ha demostrado que en población estadounidense las estrategias de
cribado son coste-efectivas si se realizan a partir de 30-45 años con una
periodicidad de 3-5 años.
• Debe considerarse en todos los adultos con sobrepeso/obesidad (IMC >
25 kg/m2) y con factores de riesgo adicionales:
– Sedentarismo.
– Familiar de primer grado con diabetes.
– Raza de alto riesgo de diabetes como afroamericanos, latinos, indios
americanos...
– Diabetes gestacional o macrosomía fetal.
– HTA (! 140/90 o en tratamiento).
– cHDL < 35 mg/dl y/o TG > 250 mg/dl.
20

20. – Síndrome de ovario poliquístico
– GBA, ITG o HbA1c < 5,7%.
– Patologías asociadas a insulinorresistencia (acantosis nigricans,
obesidad grave, etc.).
– Historia de enfermedad cardiovascular.
• En ausencia de los criterios anteriores, el cribado debe comenzar a los 45
años.
• Si el resultado es normal se repetirá al menos cada 3 años.
• En pacientes seleccionados (diabetes de corta evolución, expectativa de
vida larga, ausencia de ECV avanzada) pueden ser razonables objetivos
de HbA1c cercanos a la normalidadcon el fin de reducir las
complicaciones microvasculares, siempre que estos objetivos se consigan
sin hipoglucemias importantes u otros efectos adversos del tratamiento.
• Objetivos menos estrictos pueden ser apropiados para pacientes con
antecedentes de hipoglucemias graves, esperanza de vida limitada,
presencia de complicaciones microvasculares, macrovasculares o
condiciones comórbidas avanzadas, así como en pacientes con diabetes
muy evolucionada donde los objetivos glucémicos son difíciles de
alcanzar a pesar de los tratamientos realizados.
Objetivos de control de otros factores de riesgo cardiovascular
Los objetivos generales para el control de los factores de riesgo
cardiovascular (FRCV) asociados en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
PAS (mm Hg) < 140
PAD (mm Hg) < 80
Colesterol total (mg/dl) < 200
Colesterol LDL (mg/dl) < 100
Colesterol HDL (mg/dl) > 40 en varones
> 50 en mujeres
Triglicéridos (mg/dl) < 150
PAS: presión arterial sistólica.
PAD: presión arterial diastólica.
21

21. OBJETIVOS IDF ADA REDGDPS
HB A1C ≤ 6.5% <7% <7%
GAP ≤ 110 mg/dl 90-130 mg/dl 90-130 mg/dl
GPP ≤145 mg/dl <180mg/dl <180mg/dl
TA ≤130/80 <140/80 <140/80*
HDL >39mg/dl >50M->40 H >40
LDL <95 mg/dl <100mg/dl <100mg/dl
TG <200 mg/dl <150mg/dl <150mg/dl
PESO < 25 IMC <25 IMC
TABACO NO NO NO
CONCLUSIONES
La importancia del control glucémico , determinado por la HbA1c, tiene
como objetivo fundamental la prevención de complicaciones crónicas del
diabético.
Existen multitud de estudios (accord, advance, VADT, UKPDS,
DCCT/EDIC, Steno2…) analizados por las distintas GPC con el fin de
diseñar sus recomendaciones. Estas son diferentes en términos de
objetivos de HbA1c ya que no todas ellas son actualizadas en el mismo
tiempo y posiblemente factores de entorno (tipo de dieta, genética,
hábitos, fact. Sociales…) y económicos influyan en prevalencias, riesgos y
control de los pacientes diabéticos
22

22. Después de revisar muchas de ellas y buscando un consenso sobre los
objetivos, se puede afirmar que la mayoría insiste en:
- LOS OBJETIVOS DEBEN SER INDIVIDUALIZADOS
- DEBEMOS ABORDAR AL PACIENTE DIABETICO DESDE UN PTO
DE VISTA MULTIFACTORIAL PARA LA PREVENCION DE
COMPLICACIONES MACROVASCULARES
- EL BUEN CONTROL GLUCEMICO ES EFICAZ FRENTE A LAS
COMPLICACIONES MICROVASCULARES
23

23. COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES
El termino Diabetes Mellitus define alteraciones metabólicas, de múltiples etiologias
caracterizada por hiperglúcemia crónica y transtorno en el metabolismo de los hidratos
de carbono, las grasas y las proteinas, resultado de defectos en la secreción de
insulina,en la acción de esta o en ambas(OMS,1999)
La DM es un proceso crónico que afecta a un gran número de personas y un problema
individual y de salud pública de enormes proporciones.
Los tratamientos han aumentado la supervivencia, pero también la prevalencia de las
complicaciones.
El papel del médico de Atención Primaria es importante en la información, detección e
inicio precoz del tratamiento.
Estudios como Diabetes Control Anal Complications Trial (DDCT) y United Kingdom
prospective diabetes study (UKPDS),corroboraron que el control estricto de la
glucemia tiene beneficios tanto en la prevención primaria como secundaria de estos
procesos:
- Evitar las complicaciones bien con medidas higiénico-dietéticas o
farmacológicas para conseguir un buen control glucémico.
1-RETINOPATIA DIABETICA
Se puede definir como una microangiopatía progresiva que se caracteriza por
lesiones y oclusión de los vasos pequeños, es la única complicación patognomónica de
la diabétes, su presencia vendrá dada por la duración de la enfermedad.
PORCENTAJE DE RETINOPATIA DIABETICA:
DM I
-27% desarrollaran RD entre los 5 a 10 años de evolución de la enfermedad
-95% la desarrollarán a los 20-30 años de evolución
24

24. DM II
-21% presenta RD en el momento del diagnostico, puede que la retinopatía curse de
forma silente ,siendo tarde para el tratamiento cuando da clínica.
Es necesario un cribado périodico, un buen control glucémico .El cribado con cámara
digital no midriática puede tener una sensibilidad del 98% y una especificidad del
90%,para detectar lesiones que precisan derivación al oftalmólogo-
El tratamiento con laser reduce el riesgo de pérdida de visión moderada o grave en un
50%,en pacientes con RD grave no proliferativa o RD proliferativa.
GRADOS DE RETINOPATIA DIABETICA:
-Retinopatía no proliferatíva leve o grado I
Como lesiones encontramos microaneurismas y exudados duros, la agudeza visual
esta conservada, salvo que esté afectada la mácula: MACULOPATIA DIABETICA,
donde hay engrosamiento de la mácula y la visión periférica está conserva
-Retinopatía no proliferativa moderada o grado II
Aquí aparecen exudados algodonosos, hemorragias preretinianas,o retinianas,
tortuosidades o arrostramiento de los vasos, la agudeza visual está conservada
-Retinopatía proliferativa o grado III
Aquí aparecen neoformaciones de vasos,que son más frágiles, hay un aumento de
desprendimiento de retina, hemorragias vítreas. Riesgo muy elevado de ceguera.
REVISIONES: la oftalmoscopia con dilatación de la pupila ,es el método recomendado
para la detección precoz de la RD. En la DMI la primera exploración debe de hacerse
a los 3-5 años de la evolución de la enfermedad. En la DMII debe de hacerse en el
momento del diagnóstico. El cribado en el momento del diagnostico, puede detectar
algún grado de RD en el 5% de los pacientes.
RECOMENDACIONES: realizar una exploración en el momento del diagnostico de
DMI. La frecuencia de las revisiones sucesivas se hará de forma individualizad
-pacientes con RD ya diagnosticada la frecuencia será anual
-pacientes sin RD ,pero con mal control glucémico ,o más de 10 años de evolución cada
2 años
-pacientes sin RD con buen control glucémico y menos de 10 años de evolución cada 3
años.
25

25. La fotocoagulación reduce la incidencia de ceguera en un 60%,permite detener la
pérdida de visión, aunque una vez que aparece ya no es recuperable .
Los pacientes que padecen hemorragias retinianas, o vítreas,deberan evitar la toma de
AAS, y las maniobras de Valsalva que aumentan la presión intraocular.
2-NEFROPATIA DIABETICA
La incidencia de ND es menor en los DMII, que en los DMI ,pero como la
prevalencia de la DMII es 15 veces superior, un 60-90% de estos pacientes desarrollarán
ND.
La confirmación diagnostica: por la confirmación de excreción urinaria de albúmina
elevada y persistente y constatación de existencia de RD.
Hay situaciones que pueden dar falsos positivos, como son las infecciones urinarias,
síndromes febriles, IC, descompensaciones metabólicas o el ejercicio físico intenso .
CRIBADO: se realiza mediante la determinación del índice albúmina/creatinina.
La microalbuminuria positiva debe detectarse en dos o tres determinaciones
consecutivas realizadas entre 3 a 6 meses. Con la implantación del método de cribado
como prevención ha disminuido la ND como complicación.
OBJETIVOS PARA LA PROTECCION DEL RIÑON:
-control estricto de la TA <130/80 mmhg
-proteinuria <1 gr/24 horas
-HbA1c <7%
-no habito tabáquico
-control de dislipemias:
-LDL < 100 mg/dl
-HDL >45 mg/dl en hombres y >55 mg/dl en mujeres
-triglicéridos <150 mg/dl.
MEDIDAS: control de peso con dietas hipocalóricas y bajas en sodio, ejercicio físico
moderado, evitar fármacos que son nefrotóxicos como: aines, aminoglucósidos,
26

26. contrastes yodados, etc. Tratamiento precoz de las infecciones urinarias, tratamiento de
la TA con IECAS/ARA II (inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y
antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Tienen efecto protector del riñón.
INDICE ALBUMINA/CREATININA: en una muestra de orina aislada
Normal <300 mg/g
Microalbuminuria 30-299 mg/g
Proteinuria >300 mg
3-NEUROPATIA DIABETICA
Estudios como el DCCT y el UKPDS han demostrado que el buen control glucémico
reduce en un 60% el riesgo de NPD y su progresión.
Los pacientes con DMII presentan en un 10% signos de NPD en el momento de su
diagnostico, a medida que la enfermedad va avanzando hay un mayor grado de
incidencia, el 50% la presentan a los 25 años de evolución de su enfermedad.
La Polineuropatía distal y simétrica afecta tanto a extremidades superiores como
inferiores, presentándose en forma de guante o calcetín. Los síntomas que aparecen
son: parestesias, hipoestesias, hiporeflexia.
En AP debe de hacerse un cribado para detectarla, explorando la sensibilidad
vibratoria con diapasón, sensibilidad táctil, sensibilidad dolorosa y sensibilidad
térmica.
La Mononeuropatía de los pares craneales, afecta más al III par (oculomotor),dando
lugar a diplopias.
El control estricto de la glucémia , la TA, abstinencia tabaquica, y de alcohol, pueden
enlentecer y retrasar la evolución de esta complicación.
4-COMPLICACIONES MACROVASCULARES
En los pacientes diabéticos, la arterioesclerosis de los vasos coronarios, cerebrales y
periféricos aparece en una edad muy temprana, pueden ser responsables del 80% de
los fallecimientos.
27

27. Los diabéticos fallecen por arteriopatía coronaria entre dos y cuatro veces más.
El riesgo de patología cardiovascular es de tres a cuatro veces mayor en mujeres
diabéticas.
La atención al riesgo cardiovascular es un aspecto clínico muy importante, ya que en
función de este adoptaremos decisiones terapéuticas o intensificaremos tratamientos
(hipolipemiantes ,antihipertensivos o antiagregación).Hay opiniones diversas según
consideremos que el riesgo cardiovascular de los pacientes con DM2 es equivalente al
de los que han tenido ya un evento cardiovascular, en cuyo caso son todos tributarios
de prevención secundaria o deben de ser valorados según tablas de riesgo
cardiovascular y según el valor tratarlos con criterios de prevención primaria.
En nuestro medio se acaba de publicar estudio REGIDOR-GEDAPS, en el que se
comprueba que el diabético tipo 2 tiene menos riesgo de desarrollar enfermedad
coronaria que el paciente que ya ha padecido un IAM previo .En este mismo estudio
se ha observado un mayor riesgo entre los diabéticos que llevan más de ocho años de
evolución, los que tienen una HbAc<7% y los que usan insulina, pero siempre con
riesgo significativamente menores que lo de los infartados previamente.
La atención al riesgo cardiovascular en el paciente diabético necesita una evaluación
individualizada, las tablas de riesgo cardiovascular pueden ayudarnos, a ordenar y
educar a los pacientes, mostrándole los cambios que se producen al modificar los
factores de riesgo cardiovascular.
Sabemos que las tablas de riesgo tiene un escaso poder predictivo de eventos
individuales, aunque si poblacionales Por eso las validadas para nuestra población
merecen más confianza . La del estudio REGIDOR-GEDAPS parece la más adecuado a
nuestro medio, aunque el hecho de que la mayor parte de las sociedades científicas
hayan adoptado el SCORE, dificulta una unanimidad de criterios. En el SCORE los
diabéticos son directamente candidatos a prevención secundaria.
La sobrevaloración de la tabla de FRAMINGHAM e incluso la del UKPDS, puede
observarse en un trabajo reciente con los pacientes diabéticos incluidos en el estudio
ADVANCE.
Valorar la presencia de microalbuminúria, puede ser de ayuda para nuestra decisión
clínica .La presencia de síndrome metabólico también debe de ser valorada. La
determinación del índice tobillo-brazo (ITB) modifica y precisa también las
predicciones del riesgo esperado por las tablas.
Se recomienda calcular el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos a través de
la tabla REGIDOR.
28

28. 5-PIE DIABETICO
Entre el 7-14% de los pacientes diabéticos desarrollarán úlceras en los paies, bien de
origen neuropático ó isquémico, siendo la principal causa de amputaciones no
traumáticas de los miembros inferiores.
Hay varios grados evolutivos:
GRADO 0- es un pie de alto riesgo con fisuras e hiperqueratosis, hay que incidir aquí
en la importancia del cuidado de los pies en el paciente diabético.
GRADO 1-presentan úlceras superficiales,en este estadio hay que realizar curas diarias
con antisépticos, para evitar la progresión –
GRADO 2-en este estadio aparecen úlceras profundas pero sin afectación del hueso
GRADO 3- hay úlceras profundas pero ya hay afectación ósea
GRADO 4- es el grado máximo donde aparecen lesiones gangrenosas.
Los grados del 2 al 5 deben ser tratados en el medio hospitalario.
EVIDENCIA: -La diabetes es una enfermedad progresiva y multidisciplinar,está
acompañada de complicaciones que dependen de los años de evolución y de la edad en
que debuta, por tanto un buen control glucémico es importante para evitar o retardar
la aparición de las complicaciones calcular el riesgo cardiovascular de los pacientes
diabéticos a través del tabla REGICOR.
En pacientes diabéticos con más de 15 años de evolución y especialmente mujeres,
debemos considerar su riesgo cardiovascular equiparable al de un paciente en
prevención secundaria.
Se recomienda
Según la AMERICAN DIABETES ASSOCIATION (ADA) el control metabólico de l
paciente diabético se basa en los siguientes parámetros:
29

29. PUEBA OPTIMO ACEPTABLE FARMACOS
HbA1c 6% 7% <8%
TA < 120/80 mmhg 130/85 mmhg >140/90 mmhg
TRIGLICERIDOS <150 mg/dl <200 mg/dl >400 mg/dl
LDL <100 mg/dl <130 mg/dl >130 mg/dl
30

30. BIBLIOGRAFIA:
- Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de
Salud. Manual Metodológico [Internet]. Madrid: Plan Nacional para el
SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2007
- Av. Diabetol. Publish Ahead of Print published online ahead of print
March 18, 2009
Beneficios del control glucémico en la diabetes tipo 2. Certezas e
incertidumbres derivadas de los últimos estudios. R. Gómez Huelgas
Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional Universitario «Carlos
Haya». Málaga
- Sociedad Española de Diabetes. La calidad asistencial y los programas
de mejora en diabetes Coordinador Mateu Seguí Díaz
- INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2005 Clinical Guidelines
Task Force Guía global para la diabetes tipo 2
- Práctica clínica en la DM2 Análisis crítico de las evidencias por la
redGDPS
- Canadian Diabetes Association. Clinical practice guidelines 2008.
- NICE. Guidance on the use of patient-education models for diabetes.
Technology appraisal60. Londres National Institute for clinical
Excellence; 2003
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- UK prospective diabetes study (UKPDS) group. Intensive blood-glucose
control with sulphonilureas or insulin compared whith conventional
treatment and risk of complications impatients with tipe II
diabetes(UKPDS 33). Lancet 1998.
- García Rodriguez S., Carrasco Gimeno JM., Martín Sanchez JL., Mengual
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Calidad para el sistema Nacional de Salud. MSyPS. Instituto Aragonés
de CCSS 2009.
- M. Perales, MA Martín Almendra. Papel de la AP en complicaciones de
la diabetes Semergen 2005-31(6)265-9
- ¿Es el riego cardiovascular de los diabéticos equiparable al de los que
han tenido un IAM?¿Que tabla de riesgo se recomienda en los DM2? JM
Millaruelo, cribado y tratamiento de las complicaciones macrovasculares.
Practica clínica en la DM2.Análisis crítico de las evidencias por la
redGDPS.
31