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Retos para controlar
infecciones en quirófanos
Congreso Internacional de Prevención de
Infecciones Asociadas a la Atención de Salud
Dr. Juan Carlos Aragón
19/04/2011
Historia: Avances en prevención de
infecciones del sitio quirúrgico
Magnitud del problema
• Camas permanentemente ocupadas por una herida
  operatoria infectada.
• Días cama adicionales al año.
• Complicaciones y muerte.
• Cirugías electivas tuvieron que ser postergadas
• Aumento de los gastos del hospital
 • Consumo de Antibióticos
 • Aislamiento
 • Reintervenciones
• Impacto social
 • Ausentismo laboral
 • Perdida temporal o definitiva de productividad
 • Gastos del Sistema de Salud en subsidios
Magnitud del problema
Impacto no medible
 • Frustración del equipo quirúrgico
 • Distracción del Comité IIH y de la Dirección del
   Hospital
 • Decepción del paciente y su familia
 • Pérdida de prestigio del equipo quirúrgico y el
   hospital
 • Responsabilidad penal y civil del equipo y de la
   institución
Epidemiología de los efectos
adversos en cirugía
TIPO DE EFECTOS ADVERSOS                   % SOBRE TOTAL         % DEBIDOS A
                                           DE EFECTOS            NEGLIGENCIA
                                           ADVERSOS
Relacionados con intervenciones
• Infección de herida                      13,6                  12,5
• Complicación técnica                     12,9                  17,6
• Complicación tardía                      10,6                  13,6
Todos los relacionados con cirugía         47,7                  17,0
No relacionados con intervenciones
• Relacionado con medicamentos             19,4                  17,7
• Fallo diagnóstico                        8,1                   75,2
• Fallo terapéutico                        7,5                   76,8
Todos los no quirúrgicos                   52,3                  37,2
Todos los efectos adversos                 100                   27,6

    Hardvard Medical Practice Study. Nueva York. (30195 altas)
    M.P.S. II: Leape LL. N Engl J Med 1991;324:377-64.
"La cirugía segura salva vidas"
• Iniciativa de la OMS que aborda:
   • Practicas de seguridad de la anestesia
   • Infecciones quirúrgicas evitables
   • Comunicación deficiente entre los miembros
     del equipo quirúrgico
• La Lista de verificación para los profesionales clínicos
  interesados en mejorar la seguridad de sus operaciones y
  reducir el número de complicaciones y de muertes quirúrgicas
  evitables.
Tipos de infección
• Infección de sitio quirúrgico
• Neumonías
• Infección del tracto urinario asociado a catéter urinario
• Infección del torrente sanguíneo asociado a catéter venoso
  central
• Otras
Infección de sitio quirúrgico

• Infección incisional
  superficial
• Infección incisional
  profunda
• Infección de órganos y
  espacios profundos



   CDC Guidelines 1999
Infección de sitio quirúrgico
Infección incisional superficial
  • Ocurre dentro de los 30 días de la cirugía
  • Compromete piel y tejido celular subcutáneo y
    presenta por lo menos uno de los siguientes síntomas,
    signos o hallazgos:
     • Drenaje purulento de la incisión superficial
     • Presencia de por lo menos uno de los siguientes:
        • Dolor, hipersensibilidad, edema, enrojecimiento o calor local a
          menos que el cultivo de secreción sea negativo
     • Aislamiento de microorganismos en el cultivo del líquido o
       tejido, obtenido asépticamente
     • Diagnostico de infección de esta localización por parte del
       cirujano
Infección de sitio quirúrgico
Infección incisional profunda
   • Ocurre dentro de los 30 días de la cirugía en ausencia de implante
     y dentro del año en su presencia
   • Compromete tejidos blandos profundos, fascia y músculo y
   • Presenta al menos uno de los siguientes síntomas, signos o
     hallazgos:
      • Drenaje purulento proveniente de la fascia o del plano muscular
      • Dehiscencia de sutura en este plano quirúrgico, asociada a por lo
        menos uno de los siguientes signos o síntomas:
          • fiebre (>38°C), dolor o hipersensibilidad local, a menos que el cultivo del
            material de este sitio quirúrgico sea negativo.
      • Diagnostico de absceso u otra evidencia de infección, realizado por
        el cirujano en forma directa durante la reintervención o por métodos
        de imagen o histopatología
      • Diagnostico de infección localizada en este plano quirúrgico por el
        cirujano.
Infección de sitio quirúrgico
Infección de órganos y espacios profundos
   • Ocurre dentro de los 30 días de la cirugía en ausencia de
     implante y dentro del año en su presencia
   • Compromete tejidos anatómicos expuestos durante la
     cirugía, distintos de la incisión y
   • Presenta al menos uno de los siguientes síntomas, signos o
     hallazgos:
      • Material purulento obtenido a través de un drenaje, colocado en el
        sitio quirúrgico
      • Aislamiento de microorganismos en el cultivo de líquido o tejido
        obtenidos asépticamente, a partir de dicho sitio quirúrgico
      • Diagnostico de absceso u otra evidencia de infección del sitio en
        consideración, realizado por el cirujano en forma directa durante la
        reintervención o por métodos de imagen o histopatología
      • Diagnostico de infección localizada en este plano quirúrgico por el
        cirujano.
FACTORES QUE INFLUYEN EN
LA INFECCION
• El microorganismo: Focos a distancia, colonización, la
  resistencia a los antibióticos.
• El huésped: Edad, estado inmunológico, enfermedad
  subyacente.
• Medioambiente: antes de la cirugía (higiene), al entrar a
  quirófanos (antisepsia), en quirófanos (asepsia)
Fuentes de Patógenos
• Flora endógena del paciente
• Colonización del paciente en el hospital antes de
  operarse
• Focos infecciosos distantes



Las bacterias que contaminan la herida quirúrgica,
provienen de la flora endógena del paciente, personal
quirúrgico y medio ambiente
Determinantes de la
Infección
•   Clasificación de la herida
•   Tamaño del inóculo bacteriano
•   Virulencia del agente
•   Resistencia del hospedero a la infección
•   Condición de la herida al término de la intervención
Factores de riesgo

• Paciente   importantes, difíciles de modificar.

• Ambiente   poco importantes, fáciles de
             modificar.

• Atención   importantes y modificables
Factores de Riesgo Dependientes
del Paciente

•   Diabetes descompensada
•   ASA 2 ó mayor
•   Infecciones distantes
•   Colonización nasal por S. aureus
•   Obesidad - Desnutrición
•   Terapia esteroidal
•   Fumador
Factores de Riesgo Dependientes
de la Atención
•   Baño con antiséptico
•   Rasurado invasivo
•   Estadía hospitalaria preoperatoria
•   Antisépticos en la preparación de la piel
•   Lavado quirúrgico de las manos
•   Manejo del personal colonizado
•   Asepsia quirúrgica
•   Tiempo quirúrgico prolongado
•   Destrezas del cirujano
•   Esterilización y DAN
Baño con antiséptico
• Hay gran cantidad de estudios que demuestran
  que la colonización disminuye.
• Los estudios no demuestran que tasas de
  infección disminuyan.
Rasurado invasivo
• Consistentemente asociado a infección
  quirúrgica.
• Las tasas son mayores a mayor tiempo
  preoperatorio del rasurado.
• Se atribuye a lesiones microscópicas del estrato
  córneo de la piel y su posterior colonización.
Estadía hospitalaria
preoperatoria
• Consistentemente asociada a infección del sitio
  quirúrgico
• Muchas veces esta prolongación de estadía
  depende de la enfermedad de base y su
  gravedad
• Mecanismo: se sugiere que es por colonización
  con flora hospitalaria
Antisépticos en la preparación de la
piel
• Existen muchos productos disponibles.
• Su acción se ha evaluado en reducción de la flora
  cutánea.
• Su recomendación se basa en la racionalidad.
• Los resultados de esta práctica son
  contradictorios, en cuanto a tasas de IHO.
Características de los
Antisépticos
• No se pueden mezclar:
   • Cambia su estado de potencial redox
   • Cambia estado ácido-base
   • Cambia su disponibilidad.
Lavado quirúrgico de la
manos
• Existen muchos productos disponibles
• Su acción ha sido evaluada en reducción de la flora
  cutánea de las manos.
• No existen estudios que evalúen las prácticas:
  • Manos arriba
  • Sin esmalte de uñas
  • Sin joyas, ect.
• El cepillo no mejora el lavado. Sin embargo, daña la
  piel y aumenta la portación bacteriana
• Uñas artificiales aumentan la portación.
Personal colonizado

• Personal con infecciones se han asociado a
  brotes de infección.
• Deben excluirse de la atención quirúrgica sala de
  operaciones.
Asepsia quirúrgica

• Medida más evaluada y relacionada a control de
  tasas de infección.
• Debe incluir al personal de anestesia
Lugar Físico Adecuado
• Se requiere de espacio suficiente y sin
  turbulencias de aire
  • Desconectar extractores de aire y ventiladores
  • Desconectar aparatos acondicionadores de
    aire
  • Restringir la circulación de personas
  • Disponer de espacio de acción: Campo estéril
Insumos e Instrumental
Adecuados
• Elementos desechables sólo de primer uso.
• Instrumental estéril
 • Sin fisuras, óxido, ni restos orgánicos.
• Campos clínicos estériles
 • De tela de algodón y secos.
• Guantes, mascarilla, vestimenta.
Antibiótico profilaxis
• Bajan las tasas en 1 a 1/2 punto.
  • Tasa elevadas no se corrigen con ningún
    esquema antibiótico profiláctico
• Segura y barata
• Funciona sólo si se usa correctamente
  • monodosis al inicio de la intervención.
  • antibiótico apropiado: CEFAZOLINA
Duración de la cirugía
• Mecanismo protector desconocido
• Se sugiere que puede ser por aumento de la
  colonización
• Puede estar enmascarando escasa experticia del
  operador:
  • Daño al tejido
  • uso de electrocauterio
  • más uso de suturas, etc.
Conclusiones sobre factores de
riesgo de la atención
• No debe usarse baño con antiséptico de rutina
• Disminuir la estadía preoperatoria al mínimo
• Eliminar el rasurado
• Usar antiséptico en la preparación de la piel.
• Lavado de manos 2 minutos, y sin escobilla
• Excluir de pabellón al personal infectado
• Respeto estricto de técnica aséptica
• Antibiótico profilaxis adecuada
• Drenaje con sistema cerrado.
• Suturas con monofilamentos.
Medidas inefectivas que deben
eliminarse
• Uso de cubrecalzado
• Procedimientos especiales de “pabellón séptico”
• Uso de escobillas en el lavado de manos
• Uso de mascarillas en los pasillos
• Cultivos rutinarios de cualquier índole
• Alfombras con desinfectantes
Características especiales en
infecciones de implantes
• Los implantes no se defienden de la infección.
• Esto requiere que la contaminación del implante
  sea cero.
• La técnica aséptica no es diferente que otros tipos
  de procesos quirúrgicos.
• No hay ventajas en uso de condiciones especiales:
  • Pabellones con flujo laminar.
  • Uso de vestimenta especial.
Características especiales en
infecciones de implantes
• La esterilización del instrumental y del
  implante debe contar con uso de
  controles biológicos en cada carga.
• La vigilancia epidemiológica de la
  infección debe extenderse a un año.
Consideraciones
• No existe la Cirugía Mínimamente Invasiva
  • Actualmente se realizan los procedimientos más
    complejos por mínimos accesos
• La infección de cavidades y órganos adquiere
  características catastróficas
• Los pacientes son cada vez más complejos
• Los factores de riesgo dependientes de los
  pacientes están en aumento
• La tecnología ofrece respuestas que superan la
  imaginación
• Vigilancia: Incorporación de la Atención Primaria a
  los procesos de vigilancia
Normas para el control de
infecciones en quirófanos
 • Área de quirófanos
Se divide en 3 zonas principales de restricción
progresiva para eliminar fuentes de contaminación:

  • Área No Restringida
  • Área Semi Restringida
  • Área Restringida
Normas para el control de
infecciones en quirófano
Circulación:
 • Con amplitud suficiente y en la misma dirección,
   evitando el paso de materiales limpios por áreas sucias.
 • El ingreso del personal del quirófano es por el vestuario,
   colocándose ropa de uso exclusivo.
 • El ingreso del paciente se hará en camilla especial.
 • Las puertas del quirófano se mantendrán cerradas
   mientras dure la cirugía.
 • Al terminar la cirugía, la ropa sucia y los residuos
   contaminados deben salir del quirófano en bolsas de
   acuerdo con las normas.
Normas para el control de
infecciones en quirófano
Vestimenta quirúrgica:
 • Ternos lavables o descartables
 • Gafas protectores
 • Cubre zapatos lavables o descartables
 • Guantes descartables
 • No usar joyas
 • Uñas cortas
Estructura y diseño del
quirófano
• Disposición física:
• La meta del diseño del quirófano son la seguridad del
  paciente y la eficacia en el trabajo
• Los quirófanos deben agruparse en una sola planta física y
  constituir una unidad funcional independiente
• La distribución de áreas dentro del quirófano ha de ser tal
  que evite los desplazamientos innecesarios de las personas
  que en trabajan.
• Eliminar la fuente de contaminación externa con sistemas
  de transito adecuado dentro de quirófanos
• Evitar por todos los medios que haya cables por el suelo,
  esto evitara tropiezos y accidentes durante la cirugía.
Estructura y diseño del
quirófano
Tamaño
 • 35 – 60 m2
 • Dispone de superficie despejada suficiente para la operación
   del equipo médico y el equipamiento fijo y móvil del
   quirófano. El tamaño dependerá de la cantidad de personas
   que incluya el equipo médico y de apoyo médico, de la
   cantidad de alumnos si es establecimiento docente
   asistencial, de los equipos móviles que se requieran.
Puertas
 • Ideal puertas corredizas porque eliminan las corrientes de aire
   causadas por las puertas giratorias
 • Mantener puerta cerrada, excepto que haya necesidad de
   pasaje de equipamiento, personal o paciente
Estructura y diseño del
quirófano
Paredes y techos
 • Los techos y paredes deben ser lisos, de material inalterable y
   absorbentes del sonido.
 • Las paredes y puertas deben ser antiflama y estar revestidas
   con material impermeable e inalterable, a prueba de
   manchas, sin grietas, de fácil limpieza, sin brillo.
 • Las ventanas de quirófanos deben estar selladas
   herméticamente.
Pisos
 • Deben ser antiestáticos para disipar la electricidad de los
   equipos y personal, y para prevenir la acumulación de cargas
   electrostáticas en sitios que se usan anestésicos inflamables.
 • Las esquinas deben ser redondeadas para facilitar su limpieza.
Estructura y diseño del
quirófano
Presión positiva
 • El aire debe ser expulsado desde sala de
   operaciones hacia las zonas no estériles
Humedad y temperatura
 • Humedad relativa 55%
 • Temperatura 18 a 24 °C
Estructura y diseño del
quirófano
Control del ambiente
 • Se calcula que una persona emite en su entorno de
   partículas que permanecen en suspensión en el aire, y se
   producen por descamación cutánea, sudoración y gotas
   de Flugge
 • El ambiente de quirófano se mantiene adecuado con
   personal que usa adecuadamente la ropa quirúrgica, que
   transita lo indispensable en sala de operaciones, que
   habla lo menos posible durante las intervenciones y que
   se apega a las normas de asepsia y antisepsia.
 • Limitar el número de personal que entra en el
   quirófano, solo lo necesario
Estructura y diseño del
quirófano
Iluminación adecuada
 • Distribución uniforme por todo el quirófano
 • Suficiente para detectar cambios en la piel del paciente
 • No debe producir sombras, calor
 • La luz del área del campo operatorio debe ser
   controlable, no debe producir calor, debe ser de fácil
   limpieza
DISTRIBUCION DEL AIRE EN EL
QUIROFANO
Corriente de aire
 • Mantener un mínimo de 15 recambios por hora
 • Volumen de aire: suficiente para diluir el aire dentro de la
   sala.
Corriente unidireccional o laminar de aire
 • El aire debe ser introducido a la altura de los techos y
   aspirado cerca de los pisos.
 • Corriente horizontal o vertical.
DISTRIBUCION DEL AIRE EN EL
QUIROFANO
Sistema de ventilación: dos filtros
 • Prefiltro: forma de panal de abeja
 • HEPA: filtro de alta eficacia (retienen el 99% de las partículas
   > 3 μ), no permite la adhesión de partículas o gérmenes,
   sistema de filtro aislado por capas de material aislante que
   atraen las partículas por ionización. Estos filtros deben
   constar con un marco galvanizado de 60 cm de alto, 60 cm
   de ancho y 30 cm de profundidad
   • Debe cambiarse cada año
No deben utilizarse sistemas de ventilación que
incluyan equipos de aire acondicionado. El aire
acondicionado es un sistema de refrigeración y
ventilación pero no es un sistema de filtración de
bacterias.
Quirófano
• Cuidado de enfermería altamente especializado en
  el paciente quirúrgico
• Asegurar el cumplimiento de las diferentes
  funciones: instrumentación, preparación de
  material y ropa quirúrgica, higiene y
  acondicionamiento ambiental y apoyo a las
  funciones del equipo quirúrgico, cumplimiento de
  normas, gestión de
  insumos, instrumental, equipos, recursos humanos
ASEPSIA, ANTISEPSIA
Asepsia: Es la condición libre de microorganismos
que producen infecciones. La práctica de mantener
en estado aséptico un área, se denomina técnica
aséptica.
Antisepsia: empleo de sustancias químicas para
inhibir o reducir el número de microorganismos de
la piel, las membranas mucosas o tejidos abiertos a
un nivel en el cual no generen infecciones.
Componentes de la técnica aséptica
para prevención de IHO
•   Lavado quirúrgico de manos
•   Verificar esterilización
•   Evitar contaminación del campo quirúrgico
•   Mascarilla que cubra nariz y boca
•   Delantal y guantes estériles
•   Campos estériles
Limpieza
• Proceso previo a la desinfección
  • Remoción de toda suciedad, polvo, materia
    orgánica, microorganismos y cualquier otro
    material por medio de arrastre mecánico de
    los objetos y superficies.
• Limpieza del ambiente
  • Entre cada uno de los procedimientos
  • Al finalizar el día
Desinfección
• Proceso que inactiva o elimina los
  microorganismos patógenos, excepto las esporas
  bacterianas y priones de objetos inanimados por
  medio de la utilización de un producto químico
  (desinfectante).
Clasificación de Spaulding
• Materiales críticos
  • Alto nivel de riesgo de infección
  • Objetos que entran en tejidos o cavidades
    estériles o en el torrente sanguíneo
  • Instrumental quirúrgico, Catéteres centrales y
    periféricos, las protesis y los implantes, las
    agujas, los cateters cardíacos, endoscopios que
    cumplan los criterios (artroscopio,
    laparoscopio, etc).
  • Requieren esterilización
Clasificación de Spaulding
• Materiales semicríticos
  • Entran en contacto con piel no intacta y las mucosas.
  • Deben estar exentos de microorganismos
    patógenos, excepto esporas bacterianas
  • Esterilización o al menos Desinfección de alto nivel
  • Equipos de terapia respiratoria, instalaciones y equipos de
    hidroterapia, equipos de endoscopia
    gastrointestinal, tubos endotraqueales y tubos de
    aspiración, broncoscopios, laringoscopios, citoscopios, equ
    ipos odontológicos y oftalmológicos, etc.
Clasificación de Spaulding
• Materiales no críticos
  • Aquellos que entran en contacto con piel
    intacta
  • Mascarilla de
    oxigeno, tensiometro, estetoscopios, electrodo
    s para diagnóstico neurológico o
    cardíaco, superficies de aparatos de
    Rx, utensillos de cocina.
  • Desinfección de bajo nivel o nivel intermedio
Desinfección de alto nivel
• El proceso incluye: lavado, enjuague, secado, desinfección
  propiamente dicha, enjuague del agente
  desinfectante, secado y almacenamiento.
• La central de esterilización debe ser la responsable de la
  implementación y supervisión del proceso de desinfección
  de alto nivel.
• Glutaraldehído, ortoftaldehído y ácido peracético
• Monitoreo estricto de parámetros y de procedimientos al
  igual que en la esterilización. Efectuar y registrar
     • Controles químicos (control de concentración con tiras reactivas)
       y
     • Controles físicos (temperatura y tiempo de exposición)
     • Fecha de validez de la solución
Desinfección de alto nivel
• Verificar la compatibilidad física y funcional del
  instrumento con el producto desinfectante de
  acuerdo a indicaciones de los fabricantes.
• Mantener una adecuada ventilación en el área de
  trabajo para evitar la exposición del personal a
  vapores en concentraciones superiores a los límites
  establecidos.
Esterilización
• Proceso mediante el cual se destruye o elimina toda forma
  de vida, microorganismos patógenos y no patógenos,
  incluyendo esporas.
• la posibilidad de encontrar un articulo no estéril, es menor a
  una en 1 millón.



     Es el resultado de un proceso, no solo la exposición
                   a un agente esterilizante
Esterilización
1.Lavado / Descontaminación.
2.Inspección.
3.Preparación / Empaque.
4.Esterilización
5.Almacenamiento.
6.Entrega.

    Falla en cualquier etapa va a influir en el resultado final
                          del proceso
Central de esterilización
• Función centralizada
 • El proceso se lo realiza en su totalidad en una
   única instalación
    • Optimización de recursos
    • Permite un control de calidad del proceso en su
      integridad
• Personal calificado
Construcción y diseño
La central de esterilización
  • Debe estar cerca de los quirófanos y de fácil comunicación
    con el resto de servicios
  • Debe considerarse un área cerrada, de circulación
    restringida, con sentido unidireccional de lo contaminado a
    lo limpio, con zonas delimitadas y señalizadas
  • Los espacios deben ser lo más amplios posibles, cómodos e
    iluminados posibles.
  • Debe estar dividida en 3 zonas:
     • Zona de recepción de material prelavado en el sitio de uso del
       material, revisión, clasificación, limpieza, secado e inspección
       integral.
     • Zona de acondicionamiento, envasado y esterilización
     • Zona de almacenamiento y dispensación de productos médicos
       (zona restringida)
Factores de riesgo y recomendaciones
para la prevención de ISQ
Factor de riesgo   Recomendación              Nivel de evidencia
Hiperglicemia      Control de glicemia,       A-II
                   reducir los niveles de
                   hemoglobina glicosilada
                   a < 7% antes de la cirugía
Obesidad           Incrementar dosis de       A-II
                   antibiotico profilaxis
Fumar              Dejar de fumar 30 días     A-II
                   antes de la cirugía
Rasurado           No rasurar, a menos que AI
                   interfiera con la cirugía,
                   si hay necesidad, hacerlo
                   con maquina cortadora
Infecciones        Identificar y tratar las   AII
preoperatorias     infecciones antes de la
                   cirugía electiva
Factores de riesgo y recomendaciones
para la prevención de ISQ
Factor de riesgo         Recomendación               Nivel de evidencia
Inadecuado lavado de     Usar agente antiséptico,    A-II
manos quirúrgico         de 2 a 5 min
Preparación de la piel   Lavar y limpiar la piel     A-II
                         alrededor del sitio de
                         incisión, usar un
                         antiséptico
Profilaxis antibiótica   Administrar solo cuando     A-I
                         está indicado
                         Dentro de los 30 min        A-I
                         previos a la incisión
                         Seleccionar el agente       A-I
                         según sitio de cirugía y
                         agentes etiológicos
                         probables
                         Duración no mayor de 24     A-I
                         horas, excepto cirugía
                         cardiovascular (48 horas)
Factores de riesgo y recomendaciones
   para la prevención de ISQ
Factor de riesgo                  Recomendación                                Nivel de
                                                                               evidencia
Pobre técnica quirúrgica/         Manipular tejidos cuidadosamente             A-III
Experiencia del cirujano          Asepsia
                                  Tiempo quirúrgico                            A-III
                                                                               A-III
Inapropiado sistema de            Dotar de un apropiado sistema de             C-I
ventilación del quirófano         ventilación
Trafico del personal              Minimizar la entrada y salida de personal
Limpieza y desinfección del       Utilizar desinfectantes apropiados           B-III
medio ambiente
Tiempo de hospitalización         Minimizar el tiempo de hospitalización       Opinión de
prolongado antes de la cirugía    previa                                       expertos
Deficiencias en el                Seguir procedimiento estandarizado           B-I
procedimientos de                 según guías publicadas.
esterilización del instrumental   Evitar el uso de esterilización flash como
quirúrgico                        rutina
Prácticas reconocidamente
inefectivas y costosas/riesgosas
• Uso de antiséptico tópicos en heridas abiertas
• Prolongación de la profilaxis antibiótica mas allá
  del fin de la operación
• Uso de cubrecalzado
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•   Vigilancia epidemiológica
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    conocimiento científico
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    •   Antibiótico profilaxis, preparación preoperatoria de la piel, validación
        de procesos críticos: esterilización, técnica aséptica y experiencia
        quirúrgica son estrategias con mayor impacto comprobado
    •   Capacitación de los profesionales y paramédicos
    •   Supervisión y evaluación de las prácticas médicas
Conclusiones infecciones de herida
               operatoria
 la infección de herida operatoria es multifactorial
 existen intervenciones bien avaladas por la
  evidencia o racionalidad que deben ser
  instituidas en todos los hospitales
 las intervenciones que tienen racionalidad más
  débil deben ser evaluadas antes de instituirlas y
  su implementación debe ser posterior
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Somos lo que hacemos día a día,
de modo que la excelencia no es un acto
sino un hábito.
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2.4 retos para controlar infecciones en quirófanos dr. juan aragon

  • 1. Retos para controlar infecciones en quirófanos Congreso Internacional de Prevención de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud Dr. Juan Carlos Aragón 19/04/2011
  • 2. Historia: Avances en prevención de infecciones del sitio quirúrgico
  • 3. Magnitud del problema • Camas permanentemente ocupadas por una herida operatoria infectada. • Días cama adicionales al año. • Complicaciones y muerte. • Cirugías electivas tuvieron que ser postergadas • Aumento de los gastos del hospital • Consumo de Antibióticos • Aislamiento • Reintervenciones • Impacto social • Ausentismo laboral • Perdida temporal o definitiva de productividad • Gastos del Sistema de Salud en subsidios
  • 4. Magnitud del problema Impacto no medible • Frustración del equipo quirúrgico • Distracción del Comité IIH y de la Dirección del Hospital • Decepción del paciente y su familia • Pérdida de prestigio del equipo quirúrgico y el hospital • Responsabilidad penal y civil del equipo y de la institución
  • 5. Epidemiología de los efectos adversos en cirugía TIPO DE EFECTOS ADVERSOS % SOBRE TOTAL % DEBIDOS A DE EFECTOS NEGLIGENCIA ADVERSOS Relacionados con intervenciones • Infección de herida 13,6 12,5 • Complicación técnica 12,9 17,6 • Complicación tardía 10,6 13,6 Todos los relacionados con cirugía 47,7 17,0 No relacionados con intervenciones • Relacionado con medicamentos 19,4 17,7 • Fallo diagnóstico 8,1 75,2 • Fallo terapéutico 7,5 76,8 Todos los no quirúrgicos 52,3 37,2 Todos los efectos adversos 100 27,6 Hardvard Medical Practice Study. Nueva York. (30195 altas) M.P.S. II: Leape LL. N Engl J Med 1991;324:377-64.
  • 6. "La cirugía segura salva vidas" • Iniciativa de la OMS que aborda: • Practicas de seguridad de la anestesia • Infecciones quirúrgicas evitables • Comunicación deficiente entre los miembros del equipo quirúrgico • La Lista de verificación para los profesionales clínicos interesados en mejorar la seguridad de sus operaciones y reducir el número de complicaciones y de muertes quirúrgicas evitables.
  • 7.
  • 8. Tipos de infección • Infección de sitio quirúrgico • Neumonías • Infección del tracto urinario asociado a catéter urinario • Infección del torrente sanguíneo asociado a catéter venoso central • Otras
  • 9. Infección de sitio quirúrgico • Infección incisional superficial • Infección incisional profunda • Infección de órganos y espacios profundos CDC Guidelines 1999
  • 10. Infección de sitio quirúrgico Infección incisional superficial • Ocurre dentro de los 30 días de la cirugía • Compromete piel y tejido celular subcutáneo y presenta por lo menos uno de los siguientes síntomas, signos o hallazgos: • Drenaje purulento de la incisión superficial • Presencia de por lo menos uno de los siguientes: • Dolor, hipersensibilidad, edema, enrojecimiento o calor local a menos que el cultivo de secreción sea negativo • Aislamiento de microorganismos en el cultivo del líquido o tejido, obtenido asépticamente • Diagnostico de infección de esta localización por parte del cirujano
  • 11. Infección de sitio quirúrgico Infección incisional profunda • Ocurre dentro de los 30 días de la cirugía en ausencia de implante y dentro del año en su presencia • Compromete tejidos blandos profundos, fascia y músculo y • Presenta al menos uno de los siguientes síntomas, signos o hallazgos: • Drenaje purulento proveniente de la fascia o del plano muscular • Dehiscencia de sutura en este plano quirúrgico, asociada a por lo menos uno de los siguientes signos o síntomas: • fiebre (>38°C), dolor o hipersensibilidad local, a menos que el cultivo del material de este sitio quirúrgico sea negativo. • Diagnostico de absceso u otra evidencia de infección, realizado por el cirujano en forma directa durante la reintervención o por métodos de imagen o histopatología • Diagnostico de infección localizada en este plano quirúrgico por el cirujano.
  • 12. Infección de sitio quirúrgico Infección de órganos y espacios profundos • Ocurre dentro de los 30 días de la cirugía en ausencia de implante y dentro del año en su presencia • Compromete tejidos anatómicos expuestos durante la cirugía, distintos de la incisión y • Presenta al menos uno de los siguientes síntomas, signos o hallazgos: • Material purulento obtenido a través de un drenaje, colocado en el sitio quirúrgico • Aislamiento de microorganismos en el cultivo de líquido o tejido obtenidos asépticamente, a partir de dicho sitio quirúrgico • Diagnostico de absceso u otra evidencia de infección del sitio en consideración, realizado por el cirujano en forma directa durante la reintervención o por métodos de imagen o histopatología • Diagnostico de infección localizada en este plano quirúrgico por el cirujano.
  • 13. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA INFECCION • El microorganismo: Focos a distancia, colonización, la resistencia a los antibióticos. • El huésped: Edad, estado inmunológico, enfermedad subyacente. • Medioambiente: antes de la cirugía (higiene), al entrar a quirófanos (antisepsia), en quirófanos (asepsia)
  • 14. Fuentes de Patógenos • Flora endógena del paciente • Colonización del paciente en el hospital antes de operarse • Focos infecciosos distantes Las bacterias que contaminan la herida quirúrgica, provienen de la flora endógena del paciente, personal quirúrgico y medio ambiente
  • 15. Determinantes de la Infección • Clasificación de la herida • Tamaño del inóculo bacteriano • Virulencia del agente • Resistencia del hospedero a la infección • Condición de la herida al término de la intervención
  • 16. Factores de riesgo • Paciente importantes, difíciles de modificar. • Ambiente poco importantes, fáciles de modificar. • Atención importantes y modificables
  • 17. Factores de Riesgo Dependientes del Paciente • Diabetes descompensada • ASA 2 ó mayor • Infecciones distantes • Colonización nasal por S. aureus • Obesidad - Desnutrición • Terapia esteroidal • Fumador
  • 18. Factores de Riesgo Dependientes de la Atención • Baño con antiséptico • Rasurado invasivo • Estadía hospitalaria preoperatoria • Antisépticos en la preparación de la piel • Lavado quirúrgico de las manos • Manejo del personal colonizado • Asepsia quirúrgica • Tiempo quirúrgico prolongado • Destrezas del cirujano • Esterilización y DAN
  • 19. Baño con antiséptico • Hay gran cantidad de estudios que demuestran que la colonización disminuye. • Los estudios no demuestran que tasas de infección disminuyan.
  • 20. Rasurado invasivo • Consistentemente asociado a infección quirúrgica. • Las tasas son mayores a mayor tiempo preoperatorio del rasurado. • Se atribuye a lesiones microscópicas del estrato córneo de la piel y su posterior colonización.
  • 21. Estadía hospitalaria preoperatoria • Consistentemente asociada a infección del sitio quirúrgico • Muchas veces esta prolongación de estadía depende de la enfermedad de base y su gravedad • Mecanismo: se sugiere que es por colonización con flora hospitalaria
  • 22. Antisépticos en la preparación de la piel • Existen muchos productos disponibles. • Su acción se ha evaluado en reducción de la flora cutánea. • Su recomendación se basa en la racionalidad. • Los resultados de esta práctica son contradictorios, en cuanto a tasas de IHO.
  • 23. Características de los Antisépticos • No se pueden mezclar: • Cambia su estado de potencial redox • Cambia estado ácido-base • Cambia su disponibilidad.
  • 24. Lavado quirúrgico de la manos • Existen muchos productos disponibles • Su acción ha sido evaluada en reducción de la flora cutánea de las manos. • No existen estudios que evalúen las prácticas: • Manos arriba • Sin esmalte de uñas • Sin joyas, ect. • El cepillo no mejora el lavado. Sin embargo, daña la piel y aumenta la portación bacteriana • Uñas artificiales aumentan la portación.
  • 25. Personal colonizado • Personal con infecciones se han asociado a brotes de infección. • Deben excluirse de la atención quirúrgica sala de operaciones.
  • 26. Asepsia quirúrgica • Medida más evaluada y relacionada a control de tasas de infección. • Debe incluir al personal de anestesia
  • 27. Lugar Físico Adecuado • Se requiere de espacio suficiente y sin turbulencias de aire • Desconectar extractores de aire y ventiladores • Desconectar aparatos acondicionadores de aire • Restringir la circulación de personas • Disponer de espacio de acción: Campo estéril
  • 28. Insumos e Instrumental Adecuados • Elementos desechables sólo de primer uso. • Instrumental estéril • Sin fisuras, óxido, ni restos orgánicos. • Campos clínicos estériles • De tela de algodón y secos. • Guantes, mascarilla, vestimenta.
  • 29. Antibiótico profilaxis • Bajan las tasas en 1 a 1/2 punto. • Tasa elevadas no se corrigen con ningún esquema antibiótico profiláctico • Segura y barata • Funciona sólo si se usa correctamente • monodosis al inicio de la intervención. • antibiótico apropiado: CEFAZOLINA
  • 30. Duración de la cirugía • Mecanismo protector desconocido • Se sugiere que puede ser por aumento de la colonización • Puede estar enmascarando escasa experticia del operador: • Daño al tejido • uso de electrocauterio • más uso de suturas, etc.
  • 31. Conclusiones sobre factores de riesgo de la atención • No debe usarse baño con antiséptico de rutina • Disminuir la estadía preoperatoria al mínimo • Eliminar el rasurado • Usar antiséptico en la preparación de la piel. • Lavado de manos 2 minutos, y sin escobilla • Excluir de pabellón al personal infectado • Respeto estricto de técnica aséptica • Antibiótico profilaxis adecuada • Drenaje con sistema cerrado. • Suturas con monofilamentos.
  • 32. Medidas inefectivas que deben eliminarse • Uso de cubrecalzado • Procedimientos especiales de “pabellón séptico” • Uso de escobillas en el lavado de manos • Uso de mascarillas en los pasillos • Cultivos rutinarios de cualquier índole • Alfombras con desinfectantes
  • 33. Características especiales en infecciones de implantes • Los implantes no se defienden de la infección. • Esto requiere que la contaminación del implante sea cero. • La técnica aséptica no es diferente que otros tipos de procesos quirúrgicos. • No hay ventajas en uso de condiciones especiales: • Pabellones con flujo laminar. • Uso de vestimenta especial.
  • 34. Características especiales en infecciones de implantes • La esterilización del instrumental y del implante debe contar con uso de controles biológicos en cada carga. • La vigilancia epidemiológica de la infección debe extenderse a un año.
  • 35. Consideraciones • No existe la Cirugía Mínimamente Invasiva • Actualmente se realizan los procedimientos más complejos por mínimos accesos • La infección de cavidades y órganos adquiere características catastróficas • Los pacientes son cada vez más complejos • Los factores de riesgo dependientes de los pacientes están en aumento • La tecnología ofrece respuestas que superan la imaginación • Vigilancia: Incorporación de la Atención Primaria a los procesos de vigilancia
  • 36. Normas para el control de infecciones en quirófanos • Área de quirófanos Se divide en 3 zonas principales de restricción progresiva para eliminar fuentes de contaminación: • Área No Restringida • Área Semi Restringida • Área Restringida
  • 37. Normas para el control de infecciones en quirófano Circulación: • Con amplitud suficiente y en la misma dirección, evitando el paso de materiales limpios por áreas sucias. • El ingreso del personal del quirófano es por el vestuario, colocándose ropa de uso exclusivo. • El ingreso del paciente se hará en camilla especial. • Las puertas del quirófano se mantendrán cerradas mientras dure la cirugía. • Al terminar la cirugía, la ropa sucia y los residuos contaminados deben salir del quirófano en bolsas de acuerdo con las normas.
  • 38. Normas para el control de infecciones en quirófano Vestimenta quirúrgica: • Ternos lavables o descartables • Gafas protectores • Cubre zapatos lavables o descartables • Guantes descartables • No usar joyas • Uñas cortas
  • 39. Estructura y diseño del quirófano • Disposición física: • La meta del diseño del quirófano son la seguridad del paciente y la eficacia en el trabajo • Los quirófanos deben agruparse en una sola planta física y constituir una unidad funcional independiente • La distribución de áreas dentro del quirófano ha de ser tal que evite los desplazamientos innecesarios de las personas que en trabajan. • Eliminar la fuente de contaminación externa con sistemas de transito adecuado dentro de quirófanos • Evitar por todos los medios que haya cables por el suelo, esto evitara tropiezos y accidentes durante la cirugía.
  • 40. Estructura y diseño del quirófano Tamaño • 35 – 60 m2 • Dispone de superficie despejada suficiente para la operación del equipo médico y el equipamiento fijo y móvil del quirófano. El tamaño dependerá de la cantidad de personas que incluya el equipo médico y de apoyo médico, de la cantidad de alumnos si es establecimiento docente asistencial, de los equipos móviles que se requieran. Puertas • Ideal puertas corredizas porque eliminan las corrientes de aire causadas por las puertas giratorias • Mantener puerta cerrada, excepto que haya necesidad de pasaje de equipamiento, personal o paciente
  • 41. Estructura y diseño del quirófano Paredes y techos • Los techos y paredes deben ser lisos, de material inalterable y absorbentes del sonido. • Las paredes y puertas deben ser antiflama y estar revestidas con material impermeable e inalterable, a prueba de manchas, sin grietas, de fácil limpieza, sin brillo. • Las ventanas de quirófanos deben estar selladas herméticamente. Pisos • Deben ser antiestáticos para disipar la electricidad de los equipos y personal, y para prevenir la acumulación de cargas electrostáticas en sitios que se usan anestésicos inflamables. • Las esquinas deben ser redondeadas para facilitar su limpieza.
  • 42. Estructura y diseño del quirófano Presión positiva • El aire debe ser expulsado desde sala de operaciones hacia las zonas no estériles Humedad y temperatura • Humedad relativa 55% • Temperatura 18 a 24 °C
  • 43. Estructura y diseño del quirófano Control del ambiente • Se calcula que una persona emite en su entorno de partículas que permanecen en suspensión en el aire, y se producen por descamación cutánea, sudoración y gotas de Flugge • El ambiente de quirófano se mantiene adecuado con personal que usa adecuadamente la ropa quirúrgica, que transita lo indispensable en sala de operaciones, que habla lo menos posible durante las intervenciones y que se apega a las normas de asepsia y antisepsia. • Limitar el número de personal que entra en el quirófano, solo lo necesario
  • 44. Estructura y diseño del quirófano Iluminación adecuada • Distribución uniforme por todo el quirófano • Suficiente para detectar cambios en la piel del paciente • No debe producir sombras, calor • La luz del área del campo operatorio debe ser controlable, no debe producir calor, debe ser de fácil limpieza
  • 45. DISTRIBUCION DEL AIRE EN EL QUIROFANO Corriente de aire • Mantener un mínimo de 15 recambios por hora • Volumen de aire: suficiente para diluir el aire dentro de la sala. Corriente unidireccional o laminar de aire • El aire debe ser introducido a la altura de los techos y aspirado cerca de los pisos. • Corriente horizontal o vertical.
  • 46. DISTRIBUCION DEL AIRE EN EL QUIROFANO Sistema de ventilación: dos filtros • Prefiltro: forma de panal de abeja • HEPA: filtro de alta eficacia (retienen el 99% de las partículas > 3 μ), no permite la adhesión de partículas o gérmenes, sistema de filtro aislado por capas de material aislante que atraen las partículas por ionización. Estos filtros deben constar con un marco galvanizado de 60 cm de alto, 60 cm de ancho y 30 cm de profundidad • Debe cambiarse cada año
  • 47. No deben utilizarse sistemas de ventilación que incluyan equipos de aire acondicionado. El aire acondicionado es un sistema de refrigeración y ventilación pero no es un sistema de filtración de bacterias.
  • 48. Quirófano • Cuidado de enfermería altamente especializado en el paciente quirúrgico • Asegurar el cumplimiento de las diferentes funciones: instrumentación, preparación de material y ropa quirúrgica, higiene y acondicionamiento ambiental y apoyo a las funciones del equipo quirúrgico, cumplimiento de normas, gestión de insumos, instrumental, equipos, recursos humanos
  • 49. ASEPSIA, ANTISEPSIA Asepsia: Es la condición libre de microorganismos que producen infecciones. La práctica de mantener en estado aséptico un área, se denomina técnica aséptica. Antisepsia: empleo de sustancias químicas para inhibir o reducir el número de microorganismos de la piel, las membranas mucosas o tejidos abiertos a un nivel en el cual no generen infecciones.
  • 50. Componentes de la técnica aséptica para prevención de IHO • Lavado quirúrgico de manos • Verificar esterilización • Evitar contaminación del campo quirúrgico • Mascarilla que cubra nariz y boca • Delantal y guantes estériles • Campos estériles
  • 51. Limpieza • Proceso previo a la desinfección • Remoción de toda suciedad, polvo, materia orgánica, microorganismos y cualquier otro material por medio de arrastre mecánico de los objetos y superficies. • Limpieza del ambiente • Entre cada uno de los procedimientos • Al finalizar el día
  • 52. Desinfección • Proceso que inactiva o elimina los microorganismos patógenos, excepto las esporas bacterianas y priones de objetos inanimados por medio de la utilización de un producto químico (desinfectante).
  • 53. Clasificación de Spaulding • Materiales críticos • Alto nivel de riesgo de infección • Objetos que entran en tejidos o cavidades estériles o en el torrente sanguíneo • Instrumental quirúrgico, Catéteres centrales y periféricos, las protesis y los implantes, las agujas, los cateters cardíacos, endoscopios que cumplan los criterios (artroscopio, laparoscopio, etc). • Requieren esterilización
  • 54. Clasificación de Spaulding • Materiales semicríticos • Entran en contacto con piel no intacta y las mucosas. • Deben estar exentos de microorganismos patógenos, excepto esporas bacterianas • Esterilización o al menos Desinfección de alto nivel • Equipos de terapia respiratoria, instalaciones y equipos de hidroterapia, equipos de endoscopia gastrointestinal, tubos endotraqueales y tubos de aspiración, broncoscopios, laringoscopios, citoscopios, equ ipos odontológicos y oftalmológicos, etc.
  • 55. Clasificación de Spaulding • Materiales no críticos • Aquellos que entran en contacto con piel intacta • Mascarilla de oxigeno, tensiometro, estetoscopios, electrodo s para diagnóstico neurológico o cardíaco, superficies de aparatos de Rx, utensillos de cocina. • Desinfección de bajo nivel o nivel intermedio
  • 56. Desinfección de alto nivel • El proceso incluye: lavado, enjuague, secado, desinfección propiamente dicha, enjuague del agente desinfectante, secado y almacenamiento. • La central de esterilización debe ser la responsable de la implementación y supervisión del proceso de desinfección de alto nivel. • Glutaraldehído, ortoftaldehído y ácido peracético • Monitoreo estricto de parámetros y de procedimientos al igual que en la esterilización. Efectuar y registrar • Controles químicos (control de concentración con tiras reactivas) y • Controles físicos (temperatura y tiempo de exposición) • Fecha de validez de la solución
  • 57. Desinfección de alto nivel • Verificar la compatibilidad física y funcional del instrumento con el producto desinfectante de acuerdo a indicaciones de los fabricantes. • Mantener una adecuada ventilación en el área de trabajo para evitar la exposición del personal a vapores en concentraciones superiores a los límites establecidos.
  • 58. Esterilización • Proceso mediante el cual se destruye o elimina toda forma de vida, microorganismos patógenos y no patógenos, incluyendo esporas. • la posibilidad de encontrar un articulo no estéril, es menor a una en 1 millón. Es el resultado de un proceso, no solo la exposición a un agente esterilizante
  • 59. Esterilización 1.Lavado / Descontaminación. 2.Inspección. 3.Preparación / Empaque. 4.Esterilización 5.Almacenamiento. 6.Entrega. Falla en cualquier etapa va a influir en el resultado final del proceso
  • 60. Central de esterilización • Función centralizada • El proceso se lo realiza en su totalidad en una única instalación • Optimización de recursos • Permite un control de calidad del proceso en su integridad • Personal calificado
  • 61. Construcción y diseño La central de esterilización • Debe estar cerca de los quirófanos y de fácil comunicación con el resto de servicios • Debe considerarse un área cerrada, de circulación restringida, con sentido unidireccional de lo contaminado a lo limpio, con zonas delimitadas y señalizadas • Los espacios deben ser lo más amplios posibles, cómodos e iluminados posibles. • Debe estar dividida en 3 zonas: • Zona de recepción de material prelavado en el sitio de uso del material, revisión, clasificación, limpieza, secado e inspección integral. • Zona de acondicionamiento, envasado y esterilización • Zona de almacenamiento y dispensación de productos médicos (zona restringida)
  • 62. Factores de riesgo y recomendaciones para la prevención de ISQ Factor de riesgo Recomendación Nivel de evidencia Hiperglicemia Control de glicemia, A-II reducir los niveles de hemoglobina glicosilada a < 7% antes de la cirugía Obesidad Incrementar dosis de A-II antibiotico profilaxis Fumar Dejar de fumar 30 días A-II antes de la cirugía Rasurado No rasurar, a menos que AI interfiera con la cirugía, si hay necesidad, hacerlo con maquina cortadora Infecciones Identificar y tratar las AII preoperatorias infecciones antes de la cirugía electiva
  • 63. Factores de riesgo y recomendaciones para la prevención de ISQ Factor de riesgo Recomendación Nivel de evidencia Inadecuado lavado de Usar agente antiséptico, A-II manos quirúrgico de 2 a 5 min Preparación de la piel Lavar y limpiar la piel A-II alrededor del sitio de incisión, usar un antiséptico Profilaxis antibiótica Administrar solo cuando A-I está indicado Dentro de los 30 min A-I previos a la incisión Seleccionar el agente A-I según sitio de cirugía y agentes etiológicos probables Duración no mayor de 24 A-I horas, excepto cirugía cardiovascular (48 horas)
  • 64. Factores de riesgo y recomendaciones para la prevención de ISQ Factor de riesgo Recomendación Nivel de evidencia Pobre técnica quirúrgica/ Manipular tejidos cuidadosamente A-III Experiencia del cirujano Asepsia Tiempo quirúrgico A-III A-III Inapropiado sistema de Dotar de un apropiado sistema de C-I ventilación del quirófano ventilación Trafico del personal Minimizar la entrada y salida de personal Limpieza y desinfección del Utilizar desinfectantes apropiados B-III medio ambiente Tiempo de hospitalización Minimizar el tiempo de hospitalización Opinión de prolongado antes de la cirugía previa expertos Deficiencias en el Seguir procedimiento estandarizado B-I procedimientos de según guías publicadas. esterilización del instrumental Evitar el uso de esterilización flash como quirúrgico rutina
  • 65. Prácticas reconocidamente inefectivas y costosas/riesgosas • Uso de antiséptico tópicos en heridas abiertas • Prolongación de la profilaxis antibiótica mas allá del fin de la operación • Uso de cubrecalzado • Uso de escobillas para lavado quirúrgico • Uso de mascarilla para circular en pasillos
  • 66. Estrategias en la prevención de ISQ • Vigilancia epidemiológica • Indicadores seleccionados • Vigilancia post-alta • Cirugías específicas (complejas, ambulatoria) • infecciones en cirugía de alta complejidad (no sólo IHO). • Conocimiento de los factores de riesgo avalados por el conocimiento científico • Programas de intervención con medidas efectivas • Antibiótico profilaxis, preparación preoperatoria de la piel, validación de procesos críticos: esterilización, técnica aséptica y experiencia quirúrgica son estrategias con mayor impacto comprobado • Capacitación de los profesionales y paramédicos • Supervisión y evaluación de las prácticas médicas
  • 67. Conclusiones infecciones de herida operatoria  la infección de herida operatoria es multifactorial  existen intervenciones bien avaladas por la evidencia o racionalidad que deben ser instituidas en todos los hospitales  las intervenciones que tienen racionalidad más débil deben ser evaluadas antes de instituirlas y su implementación debe ser posterior  las medidas inefectivas deben eliminarse.
  • 68. Somos lo que hacemos día a día, de modo que la excelencia no es un acto sino un hábito. Aristóteles