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Infecciones
         Quirúrgicas


Jesús A. Custodio Marroquín
Estudiante de Medicina IX Ciclo – Universidad Católica Santo Toribio de
                    Mogrovejo – Chiclayo - Perú
Objetivos
• Definir Infecciones del Sitio Operatorio.
• Determinar su clasificación según los niveles
  anatómicos.
• Determinar su clasificación según su riesgo de
  infección.
• Conocer su etiología mas frecuente.
Infección del Sitio Operatorio
• Aquella que se presenta secundaria a un
  procedimiento quirúrgico en cualquiera de los
  niveles anatómicos de dicho procedimiento.

• Comprenden infecciones postoperatorias que
  se localizan en cualquier nivel (superficial o
  profundo) de una intervención específica.
Infección del Sitio Operatorio
• Es la tercera infección nosocomial más frecuente (14-
  16%) y la primera entre los paciente quirúrgicos
  (38%).

• Cada ISO supone un incremento medio de 7.3 días
  de estancia postoperatoria.
Clasificación
Clasificación
Las Infecciones del Sitio Operatorio pueden ser clasificadas en 3, según
el nivel anatómico del procedimiento que se encuentre
comprometido.

• Incisionales Superficiales: Piel, TCS. 60-80%

• Incisionales Profundas: Plano fascial y músculos.

• Relacionadas con órganos/cavidades: localización anatómica
  propia de la intervención: Ejm: Abscesos intraabdominales,
  empiema o mediastinitis.

Por definición pueden aparecer en cualquier momento, entre 0-30
días tras la operación o hasta 1 año tras una intervención con prótesis.
Infección Incisional Superficial
• Ocurre dentro de los primeros 30 días del
  procedimiento. Abarca únicamente la piel y/o el
  TCS.
• Para hacer el diagnóstico debe cumplir dichas
  características más uno o varios de los siguientes
  hallazgos:
  –   Presencia de secreción purulenta en la herida.
  –   Signos locales de infección.
  –   Diagnóstico de infección por parte del cirujano.
  –   Cultivo que confirme la presencia de               un
      microorganismo.
Infección Incisional Superficial
• Las reacciones inflamatorias secundarias a los
  puntos de sutura, las infecciones de heridas
  por quemaduras ni las episiorrafias podrán
  considerarse como ISO superficial.
Infección Incisional Profunda
• Se presenta dentro de los primeros 30 días del
  procedimiento, sin embargo si existe una
  protesis, puede manifestarse hasta 1 año
  después del mismo.

• Abarca los tejidos más profundos de la
  incisión: fascia y/o músculos.
Infección Incisional Profunda
• Diagnóstico:
  – Drenaje      purulento     proveniente    del     sitio
    correspondiente (fascia, músculo).
  – Herida profunda dehiscente o necesidad de abrir
    dicha herida en presencia de algún signo de infección
    y/o fiebre.
  – Evidencia de absceso o infección incisional profunda
    durante la exploración rutinaria o mediante exámenes
    radiológicos.
  – Diagnóstico de infección incisional profunda realizada
    por el cirujano.
Infección de Órgano/Espacio
          Relacionado
• Ocurre dentro de los primeros 30 días del
  procedimiento y cuando hay protesis puede
  presentarse hasta 1 año después.
• Incluye cualquier sitio anatómico relacionado
  con el procedimiento quirúrgico, excepto el
  nivel de la incisión quirúrgica.
Infección de Órgano/Espacio
          Relacionado
• El diagnóstico se realiza cuando cumple dichos criterios
  y se acompaña de uno o varios de los siguientes
  hallazgos:
   – Drenaje de material purulento a través de un dren
     localizado en el área del órgano/espacio relacionado.
   – Aislamiento de un microorganismo mediante cultivo
     proveniente de líquido o fluido del área correspondiente al
     órgano/espacio relacionado.
   – Presencia de un absceso o infección evidente en el área
     del     órgano/espacio,      evidenciado    durante    una
     procedimiento de re-exploración o mediante exámenes
     radiológicos.
   – Diagnóstico de infección de órgano/espacio relacionado
     realizado por el cirujano.
Infecciones Quirúrgicas
Etiología
• Las causas mas frecuentes son:
  staphylococcus aureus alcanzando hasta el 20 % de
   las ISO
  staphylococcus coagulasa negativo con un 12-14 %
  la Escherichia coli con un 8-10 %
  los enterococcus spp. con un 8-10 %.
  Los hongos como la cándida han ido cobrando
   importancia.
Etiología
Infecciones Quirúrgicas
Etiología
Fisiopatología
• Son    tres    los     principales            factores
  determinantes de la ISO:
  – Los microorganismos:
     • virulencia y carga bacteriana
  – El estado funcional del paciente
  – El estado final de la herida:
     • invasividad de operación y costumbres y técnicas del
       cirujano
Factores de Riesgo
                   Factores de riesgo asociados a ISO
        FACTORES LOCALES                     FACTORES SISTÉMICOS
•   TIPO DE HERIDA (Grado de            • EDAD
    contaminación)                      • MALNUTRICIÓN
•   TEJIDO NECRÓTICO                    • ENFERMEDADES
•   APORTE ADECUADO DE O2                 CONCOMITANTES
•   HEMATOMA                            • DIABETES
•   CUERPO EXTRAÑO                      • TABAQUISMO
•   RADIACIÓN                           • OBESIDAD
•   DRENES                              • INFECCIONES
                                          CONCOMITANTES
                                        • INMUNOSUPRESIÓN
                                        • ANEMIA
                                        • HIPOTENSIÓN
                                        • CANCER
Factores de Riesgo




  Factores
BACTERIANOS
Clasificación de Heridas según el
      Grado de Contaminación
• HERIDA LIMPIA:
  – Herida quirúrgica
    no infectada
  – Sin inflamación.
  – Tractos
    respiratorio,
    alimentario,
    genital y urinario
    no      han    sido
    penetrados.
  – Con sistemas de
    drenaje cerrados.
  – Tasa 1.5%.
Clasificación de Heridas según el
         Grado de Contaminación
• LIMPIA-CONTAMINADA:
   – Es una herida quirúrgica en la que el tracto respiratorio,
     alimentario, genital o urinario ha sido penetrado bajo
     circunstancias controladas y sin contaminación
     significativa.
   – Cirugía: tracto biliar, apéndice, vagina y orofaringe.
   – Riesgo de infección estimado de 5-15% sin profilaxis
Clasificación de Heridas según el
    Grado de Contaminación
              • CONTAMINADA:
                 – Herida no Qx, accidental o
                   Qx con técnica de asepsia y
                   antisepsia deficiente.
                 – Contaminación importante
                   proveniente del TR, GI, GU
                   que han sido penetrados
                   (derrame del contenido de
                   una víscera).
                 – Puede haber inflamación
                   no-purulenta.
                 – Riesgo      de      infección
                   estimado de 15-25% sin
                   profilaxis
Clasificación de Heridas según el
          Grado de Contaminación




• SUCIA O INFECTADA:
  – Es una herida traumática antigua con tejido desvitalizado o una
    herida quirúrgica en la que existe infección o perforación de
    víscera hueca. El organismo causante de la infección está
    presente desde antes del procedimiento quirúrgico.
  – Riesgo de infección estimado superior al 40% sin tratamiento
    empírico antimicrobiano.
Clasificación de Heridas según el
    Grado de Contaminación
Infecciones Quirúrgicas
ASA 1   Paciente Sano

ASA 2   Paciente con alguna alteraciones sistémicas HTA controlada, anemia,
        leves a moderadas , que no produce tabaquismo, diabetes
        incapacidad o limitación funcional.         controlada, asma, embarazo,
                                                    obesidad, edad < de 1 año o
                                                    > de 70 años.
ASA 3   Paciente con alguna alteraciones sistémicas Angor, HTA no controlada,
        grave, que produce limitación funcional Diabetes no controlada,
        definida y en determinado grado.            Asma, EPOC, Historia de
                                                    IAM, Obesidad Mórbida.

ASA 4   Paciente con enfermedad sistémica grave e     Angor inestable,
        incapacitante que constituye una amenaza      insuficiencia respiratoria,
        constante para la vida y que no siempre se    insuficiencia cardíaca global,
        puede corregir por medio de la cirugía        hepatopatía, insuficiencia
                                                      renal.

ASA 5   Pacientes terminales o moribundos, con unas
        expectativas de supervivencia no superior a
        24 horas con o sin tto quirúrgico.


ASA 6   Paciente con muerte cerebral.
Sintomatología
• Las infecciones en las
  heridas aparecen el 5to. Y
  10mo día.

• La fiebre primer signo.

• Dolor, inflamación, edema
  o tumefacción localizada.

• Abscesos localizados.
Criterios de SIRS
Medidas Preventivas
a) Disminución      del            numero          de
   microorganismos:
  •   Control de m.o exógenos aplicar las normas de
      asepsia y antisepsia.
  •   Medidas posoperatorias: adecuado manejo del
      apósito
  •   Se debe realizar el procedimiento en ausencia de
      alguna infección concomitante
  •   Se debe evitar una estancia hospitalaria
      prolongada
Medidas Preventivas
b) Optimización del estado final de la herida:
  – Depende de la técnica quirúrgica utilizada
  – Objetivo: proporcionar adecuado aporte de
    oxigeno y nutrientes y disminuir el riesgo de
    contaminación
  – Suturas adecuadas en numero
  – Utilización de drenes si esta claramente indicado
Medidas Preventivas
c) Optimización del estado funcional del
   paciente:
 – Evaluar estado nutricional
 – Evaluar estados de inmunosupresión
 – Obesidad, tabaquismo y cáncer, son difíciles de
   corregir.
Tratamiento
• Control del origen
   – Drenar todo el material purulento
   – Desbridar tejido desvitalizado o infectado
   – Eliminar cuerpos extraños
   – Medidas higiénicas-dietéticas
   – ABSCESO  drenaje percutáneo
   – Constante contaminación o infección           agresiva   
     Intervención quirúrgica radical.
• Restitución de déficit proteicos y vitamínicos
• Uso de antibióticos
Principios de Antibioticoterapia
• Tipo de ATB
   – Bacteriostático
   – Bactericida
• Selección del ATB
   – Empírica
   – Especifica
• Complicaciones de ATB-terapia
   – Toxicidad directa
   – Selección de cepas resistentes
   – Superinfección
Antibióticos de elección
• Las cefalosporinas de primera generación deben ser
  el eje de la profilaxis.

• En tracto gastrointestinal bajo, cubrir además
  anaerobios con medicamentos como Metronidazol,
  Clindamicina o Ampicilina/Sulbactam.

• La Vancomicina solo en alergia comprobada a
  betaláctamicos.
Antibióticos de elección
• Cefalosporinas de tercera generación, no utilizarlas
  como profilácticas por:
   – Inducen mayores resistencias.
   – Poca efectividad contra el Stafilococo.
   – Útiles para gérmenes que raramente producen
     infección postoperatoria.
   – Alto costo.
Terapia Profiláctica
• La profilaxis consiste en administrar un
  antimicrobiano o varios antes de iniciar ciertos
  tipos    específicos    de     procedimientos
  quirúrgicos para reducir el numero de
  microbios que penetran en el tejido o la
  cavidad corporal.
Principios de Profilaxis
1. Usar antibióticos convencionales.
2. Debe actuar frente al Staphilococos Aureus.
3. Tendencia actual: Monoterapia, monodosis.
4. Vida media adecuada.
5. Actuar contra la microflora esperada.
6. Pocos efectos secundarios.
7. Bajo costo.
8. Conocer el patrón microbiológico y de resistencia
   bacteriana del ambiente hospitalario.
9. Conocer resultados de estudios clínicos controlados.
Terapia Profiláctica
• Indicado en:
  – Intervenciones gastroduodenales de alto riesgo
  – Intervenciones biliares de alto riesgo (>60 años,
    inflamación aguda, ictericia, cálculos en conducto
    biliar)
  – Resección y anastomosis del colon o intestino
    delgado
  – Intervenciones cardiacas con estereotomía media
  – Cirugía vascular de extremidades inferiores o
    aorta abdominal
Terapia Profiláctica
• Indicada en:
  – Amputación de una extremidad con deterioro del
    suministro vascular
  – Histerectomía vaginal o abdominal
  – Craneotomía
  – Cesárea
  – Operaciones en cavidad bucofaríngea
  – Implantación de material protésico permanente
  – Toda herida con contaminación bacteriana evidente
  – Heridas accidentales con gran contaminación y lesión
    de tejidos.
Terapia Profiláctica
Terapia Profiláctica
Terapia Profiláctica
Tratamiento de ISO superficial
•   Abrir bordes de la herida quirúrgica.
•   Tomar Gram y cultivo de la secreción.
•   No requiere tratamiento antimicrobiano.
•   Curaciones hospitalarias o ambulatorias.
•   Cierre de herida una vez clínicamente este
    sana.
Tratamiento de ISO profunda
• Abrir herida.
• Toma muestra para cultivo.
• Definir aislamiento.
• Terapia empírica :De acuerdo a los gérmenes aislados
  y el antibiograma, y su duración no debe superar los
  5 –7 días.
• Curaciones.
• Cierre cuando clínicamente este sana.
Tratamiento de Infecciones
               Organo/Espacio
• Drenaje quirúrgico, percutáneo.
• Toma de muestra para cultivo forma aséptica.
• Terapia empírica : según epidemiologia de cada hospital.
• Definir aislamiento
• 48 horas de terapia antibiótica según los gérmenes aislados
  y el antibiograma, y su duración no debe superar los 7 -10
  días.
• Cubrir hongos solo si se aísla con fluconazol 400 mg ev de
  dosis de inicio y luego 200 mg ev cada 12 horas.
• Cubrir enterococo si es aislado según sensibilidad ampicilina
  150 mg/Kg./día dividido en 4 dosis o vancomicina 1 gr. ev/12
  horas. En caso de requerir esta ultima o de ser resistente a
  vancomicina se debe usar Linezolid 600mg ev cada 12 horas.
Infecciones Médicas                     Infecciones Quirúrgicas
Las defensas generales del huésped suelen Alteración de las defensas del huésped:
estar indemnes.                           lesión de barrera epitelial.


Los patógenos suelen ser únicos y Patógenos mixtos, aerobios y anaerobios.
aerobios. Proceden de fuentes exógenas. Proceden de la flora endógena del
                                        paciente.



                                         Principio principal a tratar es el control de
                                         la fuente: Drenaje de la infección y
                                         corrección de la causa predisponente.
                                         El tratamiento ATB de una infección qx sin
                                         esta solución mecánica no resolvería la
                                         infección.
Infecciones no necrosantes de Partes
               Blandas
• El ejemplo mas claro: absceso subcutáneo.

• Proceso infeccioso caracterizado por: un centro necrótico sin aporte
  sanguíneo y formado por restos de tejidos locales, leucocitos
  muertos o en fase de desaparición, componente de la sangre,
  plasma y bacterias.

• Esta porción central semilíquida (Pus) está rodeada de una zona
  vascularizada de tej. Inflamatorio.

• El absceso no desaparece a menos que se drene y se evacue el pus.

• Se reconoce clínicamente: abultamiento localizado con signos de
  inflamación y dolor a la palpación.
Infecciones no necrosantes de Partes
              Blandas
• Abscesos superficiales:
  – Cabeza, tronco y cuello: S. aureus.
  – Axila: componente gramnegativo prominente
  – Debajo de la cintura: flora gramnegativa mixta
    anaerobia y aerobia.
• Suponen una complicación quirúrgica que
  precisan apertura, drenaje y tratamiento con
  antibióticos cuando se acompaña de celulitis o
  compromiso sistémico.
Infecciones necrosantes de Partes
               Blandas
• Menos frecuentes, mucho mas graves.
• Afecta tejido celular subcutáneo profundo, a
  las aponeurosis superficiales o profundas, al
  musculo o cualquier combinación de los tres.
• Ausencia de delimitación: tejido necrótico,
  que no esta delimitada por una reacción
  inflamatoria circundante.
• Gangrena gaseosa o fascitis necrosante.
Infecciones necrosantes de Partes
               Blandas
• La presencia de gas en una infección de partes
  blandas es signo de metabolismo anaerobio,
  el gas asociado a infección implica la presencia
  de tejido muerto.
• Tratamiento       incluye:     desbridamiento,
  antibióticos de amplio espectro( contra bacilos
  gramnegativos, cocos grampositivos y
  anaerobios), monitorización y mantenimiento
  sistémico.
Infecciones necrosantes de Partes
TIPO I:
                Blandas
Primera elección:
Ampicilina / sulbactam1,5gr c/8h EV +
Metronidazol500 mg c/ 8h EV

Segunda elección:
Ciprofloxacino400 mg c/ 12h EV +
Metronidazol500 mg c/ 8h EV

TIPO II:
Penicilina G sodi4’000,000 c/ 4h EV
+Clindamicina600 a 900 mg c/8h EV
Conclusiones
• ISO:Aquella que se presenta secundaria a un
  procedimiento quirúrgico en cualquiera de los niveles
  anatómicos de dicho procedimiento.

• Según los planes anatómicos pueden ser: Superficiales,
  Profundas y Relacionadas con Org/Cavidades.

• Según el riesgo de infección pueden ser: Limpias,
  Limpias-Contaminadas, Contaminadas, Sucias.

• La etiología más frecuentes es el S. aureus (20%)
Bibliografía
• Townsend, Beacuchamp, Evers, Mattox. Sabinston
  Tratado de Cirugía. 18 ed. España: Elsevier; 2009.

• Schwartz. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. Ch.Brunicardi.
  8vaed. Editorial McGraw-Hill. 2006.

• Anaya D, Quintero G. INFECCION DEL SITIO
  OPERATORIO.              Disponible            en:
  http://www.google.com.pe/search?q=infeccion+del+sit
  io+operatorio&hl=es&tbo=1&tbm=bks&ei=K662TZzwN
  Inu0gHJtIn5Dw&start=10&sa=N

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  • 1. Infecciones Quirúrgicas Jesús A. Custodio Marroquín Estudiante de Medicina IX Ciclo – Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo – Chiclayo - Perú
  • 2. Objetivos • Definir Infecciones del Sitio Operatorio. • Determinar su clasificación según los niveles anatómicos. • Determinar su clasificación según su riesgo de infección. • Conocer su etiología mas frecuente.
  • 3. Infección del Sitio Operatorio • Aquella que se presenta secundaria a un procedimiento quirúrgico en cualquiera de los niveles anatómicos de dicho procedimiento. • Comprenden infecciones postoperatorias que se localizan en cualquier nivel (superficial o profundo) de una intervención específica.
  • 4. Infección del Sitio Operatorio • Es la tercera infección nosocomial más frecuente (14- 16%) y la primera entre los paciente quirúrgicos (38%). • Cada ISO supone un incremento medio de 7.3 días de estancia postoperatoria.
  • 6. Clasificación Las Infecciones del Sitio Operatorio pueden ser clasificadas en 3, según el nivel anatómico del procedimiento que se encuentre comprometido. • Incisionales Superficiales: Piel, TCS. 60-80% • Incisionales Profundas: Plano fascial y músculos. • Relacionadas con órganos/cavidades: localización anatómica propia de la intervención: Ejm: Abscesos intraabdominales, empiema o mediastinitis. Por definición pueden aparecer en cualquier momento, entre 0-30 días tras la operación o hasta 1 año tras una intervención con prótesis.
  • 7. Infección Incisional Superficial • Ocurre dentro de los primeros 30 días del procedimiento. Abarca únicamente la piel y/o el TCS. • Para hacer el diagnóstico debe cumplir dichas características más uno o varios de los siguientes hallazgos: – Presencia de secreción purulenta en la herida. – Signos locales de infección. – Diagnóstico de infección por parte del cirujano. – Cultivo que confirme la presencia de un microorganismo.
  • 8. Infección Incisional Superficial • Las reacciones inflamatorias secundarias a los puntos de sutura, las infecciones de heridas por quemaduras ni las episiorrafias podrán considerarse como ISO superficial.
  • 9. Infección Incisional Profunda • Se presenta dentro de los primeros 30 días del procedimiento, sin embargo si existe una protesis, puede manifestarse hasta 1 año después del mismo. • Abarca los tejidos más profundos de la incisión: fascia y/o músculos.
  • 10. Infección Incisional Profunda • Diagnóstico: – Drenaje purulento proveniente del sitio correspondiente (fascia, músculo). – Herida profunda dehiscente o necesidad de abrir dicha herida en presencia de algún signo de infección y/o fiebre. – Evidencia de absceso o infección incisional profunda durante la exploración rutinaria o mediante exámenes radiológicos. – Diagnóstico de infección incisional profunda realizada por el cirujano.
  • 11. Infección de Órgano/Espacio Relacionado • Ocurre dentro de los primeros 30 días del procedimiento y cuando hay protesis puede presentarse hasta 1 año después. • Incluye cualquier sitio anatómico relacionado con el procedimiento quirúrgico, excepto el nivel de la incisión quirúrgica.
  • 12. Infección de Órgano/Espacio Relacionado • El diagnóstico se realiza cuando cumple dichos criterios y se acompaña de uno o varios de los siguientes hallazgos: – Drenaje de material purulento a través de un dren localizado en el área del órgano/espacio relacionado. – Aislamiento de un microorganismo mediante cultivo proveniente de líquido o fluido del área correspondiente al órgano/espacio relacionado. – Presencia de un absceso o infección evidente en el área del órgano/espacio, evidenciado durante una procedimiento de re-exploración o mediante exámenes radiológicos. – Diagnóstico de infección de órgano/espacio relacionado realizado por el cirujano.
  • 14. Etiología • Las causas mas frecuentes son: staphylococcus aureus alcanzando hasta el 20 % de las ISO staphylococcus coagulasa negativo con un 12-14 % la Escherichia coli con un 8-10 % los enterococcus spp. con un 8-10 %. Los hongos como la cándida han ido cobrando importancia.
  • 18. Fisiopatología • Son tres los principales factores determinantes de la ISO: – Los microorganismos: • virulencia y carga bacteriana – El estado funcional del paciente – El estado final de la herida: • invasividad de operación y costumbres y técnicas del cirujano
  • 19. Factores de Riesgo Factores de riesgo asociados a ISO FACTORES LOCALES FACTORES SISTÉMICOS • TIPO DE HERIDA (Grado de • EDAD contaminación) • MALNUTRICIÓN • TEJIDO NECRÓTICO • ENFERMEDADES • APORTE ADECUADO DE O2 CONCOMITANTES • HEMATOMA • DIABETES • CUERPO EXTRAÑO • TABAQUISMO • RADIACIÓN • OBESIDAD • DRENES • INFECCIONES CONCOMITANTES • INMUNOSUPRESIÓN • ANEMIA • HIPOTENSIÓN • CANCER
  • 20. Factores de Riesgo Factores BACTERIANOS
  • 21. Clasificación de Heridas según el Grado de Contaminación • HERIDA LIMPIA: – Herida quirúrgica no infectada – Sin inflamación. – Tractos respiratorio, alimentario, genital y urinario no han sido penetrados. – Con sistemas de drenaje cerrados. – Tasa 1.5%.
  • 22. Clasificación de Heridas según el Grado de Contaminación • LIMPIA-CONTAMINADA: – Es una herida quirúrgica en la que el tracto respiratorio, alimentario, genital o urinario ha sido penetrado bajo circunstancias controladas y sin contaminación significativa. – Cirugía: tracto biliar, apéndice, vagina y orofaringe. – Riesgo de infección estimado de 5-15% sin profilaxis
  • 23. Clasificación de Heridas según el Grado de Contaminación • CONTAMINADA: – Herida no Qx, accidental o Qx con técnica de asepsia y antisepsia deficiente. – Contaminación importante proveniente del TR, GI, GU que han sido penetrados (derrame del contenido de una víscera). – Puede haber inflamación no-purulenta. – Riesgo de infección estimado de 15-25% sin profilaxis
  • 24. Clasificación de Heridas según el Grado de Contaminación • SUCIA O INFECTADA: – Es una herida traumática antigua con tejido desvitalizado o una herida quirúrgica en la que existe infección o perforación de víscera hueca. El organismo causante de la infección está presente desde antes del procedimiento quirúrgico. – Riesgo de infección estimado superior al 40% sin tratamiento empírico antimicrobiano.
  • 25. Clasificación de Heridas según el Grado de Contaminación
  • 27. ASA 1 Paciente Sano ASA 2 Paciente con alguna alteraciones sistémicas HTA controlada, anemia, leves a moderadas , que no produce tabaquismo, diabetes incapacidad o limitación funcional. controlada, asma, embarazo, obesidad, edad < de 1 año o > de 70 años. ASA 3 Paciente con alguna alteraciones sistémicas Angor, HTA no controlada, grave, que produce limitación funcional Diabetes no controlada, definida y en determinado grado. Asma, EPOC, Historia de IAM, Obesidad Mórbida. ASA 4 Paciente con enfermedad sistémica grave e Angor inestable, incapacitante que constituye una amenaza insuficiencia respiratoria, constante para la vida y que no siempre se insuficiencia cardíaca global, puede corregir por medio de la cirugía hepatopatía, insuficiencia renal. ASA 5 Pacientes terminales o moribundos, con unas expectativas de supervivencia no superior a 24 horas con o sin tto quirúrgico. ASA 6 Paciente con muerte cerebral.
  • 28. Sintomatología • Las infecciones en las heridas aparecen el 5to. Y 10mo día. • La fiebre primer signo. • Dolor, inflamación, edema o tumefacción localizada. • Abscesos localizados.
  • 30. Medidas Preventivas a) Disminución del numero de microorganismos: • Control de m.o exógenos aplicar las normas de asepsia y antisepsia. • Medidas posoperatorias: adecuado manejo del apósito • Se debe realizar el procedimiento en ausencia de alguna infección concomitante • Se debe evitar una estancia hospitalaria prolongada
  • 31. Medidas Preventivas b) Optimización del estado final de la herida: – Depende de la técnica quirúrgica utilizada – Objetivo: proporcionar adecuado aporte de oxigeno y nutrientes y disminuir el riesgo de contaminación – Suturas adecuadas en numero – Utilización de drenes si esta claramente indicado
  • 32. Medidas Preventivas c) Optimización del estado funcional del paciente: – Evaluar estado nutricional – Evaluar estados de inmunosupresión – Obesidad, tabaquismo y cáncer, son difíciles de corregir.
  • 33. Tratamiento • Control del origen – Drenar todo el material purulento – Desbridar tejido desvitalizado o infectado – Eliminar cuerpos extraños – Medidas higiénicas-dietéticas – ABSCESO  drenaje percutáneo – Constante contaminación o infección agresiva  Intervención quirúrgica radical. • Restitución de déficit proteicos y vitamínicos • Uso de antibióticos
  • 34. Principios de Antibioticoterapia • Tipo de ATB – Bacteriostático – Bactericida • Selección del ATB – Empírica – Especifica • Complicaciones de ATB-terapia – Toxicidad directa – Selección de cepas resistentes – Superinfección
  • 35. Antibióticos de elección • Las cefalosporinas de primera generación deben ser el eje de la profilaxis. • En tracto gastrointestinal bajo, cubrir además anaerobios con medicamentos como Metronidazol, Clindamicina o Ampicilina/Sulbactam. • La Vancomicina solo en alergia comprobada a betaláctamicos.
  • 36. Antibióticos de elección • Cefalosporinas de tercera generación, no utilizarlas como profilácticas por: – Inducen mayores resistencias. – Poca efectividad contra el Stafilococo. – Útiles para gérmenes que raramente producen infección postoperatoria. – Alto costo.
  • 37. Terapia Profiláctica • La profilaxis consiste en administrar un antimicrobiano o varios antes de iniciar ciertos tipos específicos de procedimientos quirúrgicos para reducir el numero de microbios que penetran en el tejido o la cavidad corporal.
  • 38. Principios de Profilaxis 1. Usar antibióticos convencionales. 2. Debe actuar frente al Staphilococos Aureus. 3. Tendencia actual: Monoterapia, monodosis. 4. Vida media adecuada. 5. Actuar contra la microflora esperada. 6. Pocos efectos secundarios. 7. Bajo costo. 8. Conocer el patrón microbiológico y de resistencia bacteriana del ambiente hospitalario. 9. Conocer resultados de estudios clínicos controlados.
  • 39. Terapia Profiláctica • Indicado en: – Intervenciones gastroduodenales de alto riesgo – Intervenciones biliares de alto riesgo (>60 años, inflamación aguda, ictericia, cálculos en conducto biliar) – Resección y anastomosis del colon o intestino delgado – Intervenciones cardiacas con estereotomía media – Cirugía vascular de extremidades inferiores o aorta abdominal
  • 40. Terapia Profiláctica • Indicada en: – Amputación de una extremidad con deterioro del suministro vascular – Histerectomía vaginal o abdominal – Craneotomía – Cesárea – Operaciones en cavidad bucofaríngea – Implantación de material protésico permanente – Toda herida con contaminación bacteriana evidente – Heridas accidentales con gran contaminación y lesión de tejidos.
  • 44. Tratamiento de ISO superficial • Abrir bordes de la herida quirúrgica. • Tomar Gram y cultivo de la secreción. • No requiere tratamiento antimicrobiano. • Curaciones hospitalarias o ambulatorias. • Cierre de herida una vez clínicamente este sana.
  • 45. Tratamiento de ISO profunda • Abrir herida. • Toma muestra para cultivo. • Definir aislamiento. • Terapia empírica :De acuerdo a los gérmenes aislados y el antibiograma, y su duración no debe superar los 5 –7 días. • Curaciones. • Cierre cuando clínicamente este sana.
  • 46. Tratamiento de Infecciones Organo/Espacio • Drenaje quirúrgico, percutáneo. • Toma de muestra para cultivo forma aséptica. • Terapia empírica : según epidemiologia de cada hospital. • Definir aislamiento • 48 horas de terapia antibiótica según los gérmenes aislados y el antibiograma, y su duración no debe superar los 7 -10 días. • Cubrir hongos solo si se aísla con fluconazol 400 mg ev de dosis de inicio y luego 200 mg ev cada 12 horas. • Cubrir enterococo si es aislado según sensibilidad ampicilina 150 mg/Kg./día dividido en 4 dosis o vancomicina 1 gr. ev/12 horas. En caso de requerir esta ultima o de ser resistente a vancomicina se debe usar Linezolid 600mg ev cada 12 horas.
  • 47. Infecciones Médicas Infecciones Quirúrgicas Las defensas generales del huésped suelen Alteración de las defensas del huésped: estar indemnes. lesión de barrera epitelial. Los patógenos suelen ser únicos y Patógenos mixtos, aerobios y anaerobios. aerobios. Proceden de fuentes exógenas. Proceden de la flora endógena del paciente. Principio principal a tratar es el control de la fuente: Drenaje de la infección y corrección de la causa predisponente. El tratamiento ATB de una infección qx sin esta solución mecánica no resolvería la infección.
  • 48. Infecciones no necrosantes de Partes Blandas • El ejemplo mas claro: absceso subcutáneo. • Proceso infeccioso caracterizado por: un centro necrótico sin aporte sanguíneo y formado por restos de tejidos locales, leucocitos muertos o en fase de desaparición, componente de la sangre, plasma y bacterias. • Esta porción central semilíquida (Pus) está rodeada de una zona vascularizada de tej. Inflamatorio. • El absceso no desaparece a menos que se drene y se evacue el pus. • Se reconoce clínicamente: abultamiento localizado con signos de inflamación y dolor a la palpación.
  • 49. Infecciones no necrosantes de Partes Blandas • Abscesos superficiales: – Cabeza, tronco y cuello: S. aureus. – Axila: componente gramnegativo prominente – Debajo de la cintura: flora gramnegativa mixta anaerobia y aerobia. • Suponen una complicación quirúrgica que precisan apertura, drenaje y tratamiento con antibióticos cuando se acompaña de celulitis o compromiso sistémico.
  • 50. Infecciones necrosantes de Partes Blandas • Menos frecuentes, mucho mas graves. • Afecta tejido celular subcutáneo profundo, a las aponeurosis superficiales o profundas, al musculo o cualquier combinación de los tres. • Ausencia de delimitación: tejido necrótico, que no esta delimitada por una reacción inflamatoria circundante. • Gangrena gaseosa o fascitis necrosante.
  • 51. Infecciones necrosantes de Partes Blandas • La presencia de gas en una infección de partes blandas es signo de metabolismo anaerobio, el gas asociado a infección implica la presencia de tejido muerto. • Tratamiento incluye: desbridamiento, antibióticos de amplio espectro( contra bacilos gramnegativos, cocos grampositivos y anaerobios), monitorización y mantenimiento sistémico.
  • 52. Infecciones necrosantes de Partes TIPO I: Blandas Primera elección: Ampicilina / sulbactam1,5gr c/8h EV + Metronidazol500 mg c/ 8h EV Segunda elección: Ciprofloxacino400 mg c/ 12h EV + Metronidazol500 mg c/ 8h EV TIPO II: Penicilina G sodi4’000,000 c/ 4h EV +Clindamicina600 a 900 mg c/8h EV
  • 53. Conclusiones • ISO:Aquella que se presenta secundaria a un procedimiento quirúrgico en cualquiera de los niveles anatómicos de dicho procedimiento. • Según los planes anatómicos pueden ser: Superficiales, Profundas y Relacionadas con Org/Cavidades. • Según el riesgo de infección pueden ser: Limpias, Limpias-Contaminadas, Contaminadas, Sucias. • La etiología más frecuentes es el S. aureus (20%)
  • 54. Bibliografía • Townsend, Beacuchamp, Evers, Mattox. Sabinston Tratado de Cirugía. 18 ed. España: Elsevier; 2009. • Schwartz. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. Ch.Brunicardi. 8vaed. Editorial McGraw-Hill. 2006. • Anaya D, Quintero G. INFECCION DEL SITIO OPERATORIO. Disponible en: http://www.google.com.pe/search?q=infeccion+del+sit io+operatorio&hl=es&tbo=1&tbm=bks&ei=K662TZzwN Inu0gHJtIn5Dw&start=10&sa=N