Dengue adultos

1. 13 de Junio 2022

2. MINISTERIO DEL PODER CIUDADANO PARA LA SALUD
TALLER DE ACTUALIZACIÓN EN DENGUE
Manifestaciones clínicas del dengue
y
Abordaje en adultos
(Normativa 147)
Dr. Luis Manuel Padilla Martínez
Especialista en Medicina del Enfermo en Estado Crítico
Jefe de Cuidados Intensivos HEODRA, León

4. Fase
Problemas clínicos
Febril
Deshidratación, la fiebre alta puede
asociarse a trastornos neurológicos y
convulsiones en niños
Crítica
Choque por la extravasación de
plasma; hemorragias graves,
compromiso grave de órganos
Recuperación
Hipervolemia (si el Tratamiento
intravenoso con líquidos ha sido
excesivo o se ha extendido en esta
fase), infección bacteriana, edema
pulmonar e insuficiencia cardiaca

6. Clasificación Clínica
En la clasificación SIN SIGNOS de alarma: Las manifestaciones de evacuaciones diarreicas
Se debe reflexionar la interpretación del VÓMITO ÚNICO en los pacientes con signos de alarma considerando
los parámetros hemodinámicos. Pueden haber diferentes escenarios
1. Si no presenta inestabilidad con un único vomito no es necesario iniciar cargas
2. Si el paciente presenta un vómito con inestabilidad se debe manejar como tal

7. Algunos pacientes pueden iniciar el cuadro clínico de dengue con evacuaciones
diarreicas y posteriormente fiebre
Durante la fase febril es frecuente que ocurra bradicardia relativa, también pueden
presentarse manifestaciones hemorrágicas menores en la piel (petequias y
equimosis) y mucosas (epistaxis y sangrado transvaginal)
El periodo de fuga plasmática clínicamente significativa por lo general dura de 48 a
72 horas o mas tiempo y frecuentemente se presenta entre el 3ero y 7mo día de la
enfermedad; sin embargo, existen casos en que las alteraciones se presentan desde
el primer día.
El derrame pleural y la ascitis pueden ser clínicamente detectable en función de la
cantidad de plasma fugado
Se incluye el derrame pericárdico en las extravasaciones de plasma
Se incluye la indicación de la ecografía de tórax y abdomen para el diagnostico de la
extravasación de plasma considerar ecocardiograma en pacientes con condiciones
de gravedad por persistencia de inestabilidad (centros donde se disponga del equipo
y personal entrenado)

9. El índice de shock (IS), definido como la frecuencia cardiaca
dividida por la presión arterial sistólica, y el índice de shock
modificado (ISM), definido como la frecuencia cardiaca dividida
por la presión arterial media
Clinical hemodynamic monitoring: Back to basis;
October 2019 DOI: 10.13140/RG.2.2.20161.92005
INDICE DE CHOQUE

11. Diagnóstico, consideraciones importantes:
La interpretación de la densidad urinaria, siempre y
cuando no exista glucosuria y/o hematuria
La serología IgM Dengue a partir del 6to de la Enfermedad
Evaluación de Laboratorio:

12. Qué aspectos se deben considerar
• ¿Tiene dengue?
• ¿En cuál fase del dengue se encuentra?: Febril- Critica- Recuperación
• ¿Tiene enfermedades co- existente o factores de riesgo?
• ¿Acudió a otra unidad de salud, recibió algún tratamiento, se auto medicó?
• ¿Presenta signos de alarma?
• ¿Cuál es el estado hemodinámico? (cuadro de Evaluación Hemodinámica)
• ¿El paciente requiere hospitalización? Cuáles son los criterios de hospitalización
• Recuerde que se debe notificar el caso
• Fecha del inicio de los síntomas

13. Tratamiento en el adulto.
Manejo de casos pacientes del Grupo A:
ES IMPORTANTE EVITAR EL USO DE JUGOS PROCESADOS EN EL
REINICIO DE LA VIA ORAL.
EL MEDIO FISICO ES CON COMPRESA CON AGUA POR EL
PRINCIPIO DE CONVECCION

14. Tratamiento en el adulto.
Manejo de casos pacientes del Grupo A:
Consideraciones adicionales:
– La intervención se implementa en el ámbito de atención primaria, donde se pueden
utilizar diferentes herramientas, como la provisión de suero oral.
- Debe tenerse en cuenta que la deshidratación es una complicación de la fase febril
del dengue.
– La hidratación oral intensa podría prevenir la deshidratación, mejorando la evolución
de estos pacientes manteniendo un volumen de plasma circulante adecuado.
Hidratación intensa con sales de rehidratación oral:
• Adultos sanos: hasta 3.000 ml al día
Guidelines for the Clinical Diagnosis and Treatment of Dengue, Chikungunya, and Zika
c Pan American Health Organization, 2022

15. Tratamiento en el adulto. Manejo de casos pacientes del Grupo B1:
Hartman: tener en cuenta falla hepática
SSN 0.9%: riesgo de hipercloremia

16. Tratamiento en el adulto.
Manejo de casos pacientes del Grupo B2:
Estos pacientes deben permanecer acostados en reposo absoluto para evitar la hipotensión postural
y realizar evaluación de los parámetros hemodinámicos cada hora.
Obtener hematocrito de base, si es posible, antes de iniciar la fluido terapia. El no disponer de un
hematocrito no debe retrasar el inicio de la hidratación. (Anexo 6)
Recuerde asegurar el monitoreo hemodinámico horario por cada carga volumétrica que se indica.
PASO NUMERO 1.
Comenzar 10 ml/kg/h en la primera hora y valorar estado hemodinámico y datos de
alarma.

17. Tratamiento en el adulto.
Manejo de casos pacientes del Grupo B2:
En referencias a las cargas volumétricas cuando se hace descenso se
REFIERE:
A que se puede repetir cada carga hasta 4 veces considerando la de
la respuesta clínica, hemodinámica y comorbilidades en grupos B2 y
en los grupos C hasta 6 veces
Recomendación :
Utilice la fluidoterapia necesaria para lograr la estabilidad
hemodinamica, buena perfusion tisular y evitar la sobrecarga de
volumen

18. Tratamiento en el adulto.
Manejo de casos pacientes del Grupo B2:
En referencias a las cargas volumétricas cuando se hace descenso se
REFIERE:
A que se puede repetir cada carga hasta 4 veces considerando la de
la respuesta clínica, hemodinámica y comorbilidades en grupos B2 y
en los grupos C hasta 6 veces
Recomendación :
Utilice la fluidoterapia necesaria para lograr la estabilidad
hemodinamica, buena perfusion tisular y evitar la sobrecarga de
volumen
b) Si no hay mejoría de los signos de alarma después de la primera carga, administrar un
segundo bolo con Hartman, solución salina 0.9% o lactato de Ringer a 10 ml/ kg en 1 hora.
Si hay mejoría después de la segunda carga, realizar descenso de las cargas volumétricas
-7-5 ml/kg/hora por 2 a 4 horas, valoración horaria y dinámica
-5-3 ml/kg/hora por 2 a 4 horas, valoración horaria y dinámica
-3-2 ml/kg/hora por 2 a 4 horas, valoración horaria y dinámica

19. Tratamiento en el adulto.
Manejo de pacientes del Grupo C:
Se amplio el tiempo de 15 – 20 ml/min

20. Tratamiento en el adulto.
Manejo de pacientes del Grupo C:
• Continuar con infusión de líquidos de mantenimiento.
• Líquidos de mantenimiento de 1,500 a 1,800 ml por ASC con (Hartman o Solución salina
normal 0.9%) más cloruro de potasio 3 meq/100 ml. por un periodo de 48 a 72 horas con
evolución clínica satisfactoria, para líquidos de 24 horas durante 48 a 72 horas.
• De acuerdo al juicio clinico si presenta buena peristalsis, canalisa gases y no hay vómito,
valorar el uso temprano de la vía oral.
• Pacientes con bajo peso y desnutrición realizar el cálculo de los líquidos con el peso
real para la talla.
• Pacientes obesos realizar el cálculo de los líquidos peso ideal para la talla.
Si no hay mejoría clínica:

21. Tratamiento en el adulto. Manejo de pacientes del Grupo C:
SE MODIFICA EL INICIO DE LAS AMINAS
Aminas Dosis Indicaciones
Norepinefrina
0.05-0.1 hasta 2
mcg/kg/min
Shock Séptico
Shock Hipovolémico/Dengue
Dopamina 5 – 20 mcg/kg/min Shock Séptico
Dobutamina 5 – 20 mcg/kg/min Shock Cardiogénico por disfunción
miocárdica del ventrículo izquierdo
Adrenalina: considerar su uso en shock , temprano y oportuno
Dobutamina: se recomienda con una PAM mayor 65

22. Tratamiento en el adulto. Manejo de pacientes del Grupo C:
Intensive Care Med; 2022 Springer-Verlag GmbH Germany, part of Springer Nature ; https://doi.org/10.1007/s00134-022-06708-y

23. Manejo de casos del grupo C, sobre consideraciones especiales:
LOS ACCESO VENOSOS CENTRAL SE RECOMIENDA SEAN
COLOCADOS EN CENTROS QUE CUENTEN CON RECURSOS
ENTRENADOS, DE PREFERENCIA GUIADOS POR ULTRASONIDOS.
DE NO PRESTAR CONDICIONES EL ACCESO VASCULAR PODRIA SER
ABORDADO POR VENODISECCION
Dengue Grave que no responde a Carga Volumétrica (se elimina
PVC para monitoreo) se incluye El índice de Colapso de Vena Cava
Inferior, en pacientes con Ventilación espontanea

24. EVALUACIÓN DE LA VOLEMIA Y ESTRATEGIAS DE MANEJO POSTERIOR A LA 1ERA
HORA DE SHOCK HIPOTENSIVO
ÍNDICE DE
COLAPSO DE VENA
CAVA
(Respiración
espontanea)
BALANCE
ACUMULADO
FRECUENCIA
CARDÍACA
PRESIÓN
ARTERIAL
LLENADO
CAPILAR
PRESIÓN DE
PULSO
CONDUCTA
> 40%
>5%
> 2 “ < 30 - Considere retos de volumen
(5-7ml/kg/hr) entre 1-3 horas
- Considere solución hipertónica *
- Iniciar el uso de aminas vasoactivas
> 40% >5%
O NL
> 2 “ NL < 30
Disminuida
- Considere retos de volumen
(3-5 ml/k/hr) 1-3 hrs
- Si no mejora considere uso de aminas
vasoactivas
< 40% >5% > 2 “ >30 - Considere retos de volumen
(1-3ml/kg/hr) entre 1-3 hrs
- Considere soporte de aminas
< 40% >5% NL NL NL NL - Líquidos de mantenimiento y monitoreo
 Saber interpretar en que condición indicar la vena cava es 40 %
* En la solucion hipertonica en el manejo de los niños

25. Considerar las siguientes situaciones
• Dengue del adulto mayor
• Infecciones asociadas
• Hipertensión arterial/Cardiopatías
• Diabetes mellitus
• Falla renal aguda
• Enfermedades osteoarticulares y administración de anticoagulantes
• Equilibrio electrolítico

27. GUIA PRACTICA PARA EL MANEJO DEL DENGUE EN
ADULTOS

30. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

31. GUIA PRACTICA PARA EL MANEJO DEL DENGUE EN
ADULTOS
Descripción
1. La infección por dengue debe sospecharse con una persona que presenta fiebre habitualmente de 2
a 7 días de evolución y dos o más de las siguientes manifestaciones: cefalea, dolor retro-orbitario,
dolor corporal generalizado, mialgia, artralgia.
Además de la infección por dengue, otras infecciones deben sospecharse como Zika, Chikungunya,
malaria, sepsis, etc
2. El diagnóstico presuntivo de la infección por dengue debería de considerarse en pacientes con los
siguientes signos y síntomas.
2.1 Fiebre de 3 días o menos con prueba de torniquete positiva o conteo de leucocitos menor de
10,000/mm3
2.2 Fiebre de 4-10 días con conteo de leucocitos menor de 5,000/mm3 , plaquetas menor de
140,000/mm3 o hematocrito de 45% o más.
En estos pacientes se puede realizar el diagnóstico del dengue por laboratorio.

32. 3. Las pruebas de laboratorio para el diagnóstico definitivo de la infección aguda por dengue:
3.1 Fiebre de 1-3 días, NS1 o RCP en muestra de sangre (probabilidad diagnóstica 80 –
90%), la probabilidad disminuye después del tercer día.
3.2 Fiebre de 4 días o mas, pruebas de anticuerpos, por ejemplo ELISA (el test rápido de
IgM tiene 10 – 20% de falsos positivos y negativos)
4. Se debe reconocer signos y síntomas de alarma en pacientes con infección por dengue antes
del desarrollo de dengue grave y choque por dengue.

33. DENGUE GRAVE
1. Fuga plasmática
importante
2. Hemorragia grave
3. Falla importante de
órganos)
Sin signos
de alarma
Con signos
de alarma
Dengue con Signos de alarma*
Todo caso de dengue que
cerca de y preferentemente
a la caída de la fiebre
presenta uno o más de los
siguientes signos:
1.Dolor abdominal referido o dolor a
la palpación del abdomen.
2.Vómito único o persistente.
3.Acumulación clínica de
líquidos(ascitis, derrame pleural,
derrame pericárdico y
engrosamiento de la pared vesicular
≥ 4mm)
4.Sangrado activo de mucosas
5.Hipotensión postural (lipotimia)
6.Hepatomegalia >2cm
7. Aumento progresivo del
Hematocrito.
Dengue Grave
Todo caso de dengue que tiene una o más
de las
siguientes manifestaciones:
1. Choque o dificultad respiratoria debido
a extravasación grave de plasma.
Choque evidenciado por: irritabilidad,
letargia, pulso débil o indetectable,
taquicardia, extremidades frías y
llenado capilar >2 segundos, presión
de pulso ≤20 mmHg: hipotensión en
fase tardía.
2. Sangrado grave: ejemplo:
hematemesis, melena, metrorragia
voluminosa, sangrado del sistema
nervioso central (SNC)
3. Compromiso grave de órganos como
daño hepático (*AST o ALT ≥1000 UI),
SNC (alteración de conciencia),
corazón (miocarditis) u otros órganos
Dengue sin Signos de Alarma
Persona que presenta fiebre
habitualmente de 2 a 7 días de evolución y
2 o más de las siguientes
manifestaciones:
1. Nauseas
2. Exantema
3. Cefalea / dolor retroorbitario
4. Mialgia / artralgia
5. Petequias o prueba del torniquete +
(Anexo 1)
6. Leucopenia
También puede considerarse caso a todo
niño proveniente o residente en zona con
transmisión de dengue con cuadro febril
agudo, usualmente entre 2 a 7 días y sin
foco aparente
DENGUE SIN Y CON SIGNOS DE ALARMA
Grupo A
Grupo B
Grupo C

34. 5. Indicaciones de ingreso a pacientes con infección por dengue:
5.1 Grupo A: Pueden ser tratados en el hogar o de acuerdo a disposición administrativa.
5.2 Grupo B1: Pacientes sin signos de alarma pero con riesgo social y/o factores de riesgo. Se deben de ingresar.
5.3 Grupo B2: Pacientes con signos de alarma. Se deben de ingresar, mantener monitoreo continuo y valorar
ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos
5.4 Grupo C: Pacientes con dengue grave, deben estabilizarse e ingresar en Unidad de Cuidados Intensivos.

35. 6. Las complicaciones de sangrado ocurren usualmente al 5 – 8 día desde el inicio de la infección por
dengue. El sangrado esta asociado a disminución en el conteo plaquetario, a la lesión endotelial y
fragilidad capilar.
Los factores de riesgo para sangrado son: Plaquetas ≤20,000/mm3 , elevación de transaminasas
(TGO/TGP), prolongación de tiempos de coagulación, dengue hemorrágico grave, fallo hepático con
coagulación intravascular diseminada.
Los sitios de sangrado mas común en la infección por dengue son piel (petequias) y sangrado
gastrointestinal (hematemesis, melena, hematoquezia)
6.1 La transfusión de plaquetas se considerará en el caso de sangrado persistente no controlado y
plaquetas <20,000/mm3
6.2 En pacientes con sangrado gastrointestinal grave, otras condiciones como enfermedad
ulcerosa péptica debe de sospecharse.
6.3 En mujeres el sangrado uterino anormal cuando ocurre no es severo y usualmente no se
necesita transfusión de sangre ni plaquetas.

36. 7. Monitoreo del paciente con dengue
7.1 Los signos vitales, el llenado capilar y evaluación clínica debe de realizarse cada 15-30
minutos hasta la resolución del choque y luego 1-4 horas después de la resolución del
choque.
7.2 El hematocrito debe de medirse 1-3 veces al día de acuerdo a la condición clínica.
7.3 Se debe medir ingeridos y eliminados con balance hidromineral cada 1-4 horas
manteniendo un gasto urinario de 0.5-1 cc/Kg/h
7.4 En los casos graves que requieran ingreso a cuidados intensivos se debe monitorear
oximetría de pulso, electrocardiograma, gasometría arterial, glicemia, electrolitos séricos,
lactato, Creatinina, BUN, pruebas de función hepática, pruebas de coagulación y Proteína C
Reactiva.

37. 8.1 Presión arterial normal y
presión de pulso > 20 mmHg
8.2 Hipotensión
y/o presión de
pulso ≤ 20 mmHg
8.3 Choque 8.4 Choque persistente a pesar de hidratación
adecuada
Meta:
- Mantener presión
arterial normal y
presión de pulso >
20 mmHg
- Gasto urinario
0.5-1.0 cc/Kg/h
Meta:
- Mantener presión
arterial normal y
presión de pulso <
20 mmHg
- Gasto urinario 0.5-
1.0 cc/Kg/h
Meta:
- Mantener presión arterial
normal y presión de pulso >
20 mmHg
- Gasto urinario 0.5-1.0
cc/Kg/h
Meta:
- Mantener presión arterial normal y presión de
pulso > 20 mmHg
- Gasto urinario 0.5-1.0 cc/Kg/h
- SSN o Hartmann
10cc/Kg en la primer
hora y valorar.
- Si hay mejoría clínica
y diuresis: 5-7 cc/Kg/h
por 2 a 4 horas.
- Si hay mejoría clínica:
2-4 cc/Kg/h
- Si hay mejoría clínica
dejar líquidos de base
a 1500cc/ASC
- SSN o Hartmann
10cc/Kg en la primer
hora y valorar.
- Si hay mejoría clínica y
diuresis: 5-7 cc/Kg/h
por 2 a 4 horas.
- Si hay mejoría clínica:
2-4 cc/Kg/h
- Si hay mejoría clínica
dejar líquidos de base
a 1500cc/ASC
- SSN ó Hartmann 20cc/Kg en 30 min.
- Si mejoran los signos de choque: 15
cc/Kg/ en una hora.
- Si hay mejoría: 10 cc/Kg por 1 a 2
horas
- Si hay mejoría: 3-5 cc/Kg/h por 2 a 4 h
- Si hay mejoría clínica dejar líquidos
de base a 1500cc/ASC
- Si al finalizar la segunda carga continúa en choque,
valorar inicio de aminas.
- Evaluar otras causas (sangrado, sepsis, acidosis,
estados hiperglucémicos, etc.)
- Norepinefrina 0.1 mcgr/Kg/min
- Incrementar aminas según signos de choque.
- Si el paciente sigue inestable, revisar hematocrito. Si el
hematocrito ha disminuido bruscamente y la
inestabilidad hemodinámica sugieren sangrado habrá
transfundir paquete globular.
8. Guía de manejo de líquidos intravenosos en pacientes con infección por dengue y síndrome de fuga capilar

38. 9. En la evaluación del paciente con dengue la presión arterial y la presión de pulso son signos fundamentales.
En algunos casos pacientes con fallo circulatorio pueden estar concientes, solo con mal estar general. En la
presente guía no se recomiendan los coloides para uso en dengue en el paciente adulto, el dextrán está asociado
a trombocitopenia y los almidones no han mejorado mortalidad y pueden causar fallo renal.
10. El uso de vasopresores se debe de valorar de forma individual cuando a pesar de una adecuada hidratación
(8) no se consigue estabilizar signos vitales, seguir las recomendaciones de La campaña sobreviviendo a la
sepsis, siendo norepinefrina el vasopresor de elección y se puede agregar vasopresina o adrenalina cuando no
responde. En la presente guía no se recomienda el uso de dopamina por riesgo de arritmias. Se recomienda el
uso de dobutamina cuando existan datos de fallo de bomba

39. 11. Evaluar datos del estado de convalecencia:
- Mejora del estado general y del apetito.
- Ausencia de fiebre, signos vitales normales, rash convaleciente en brazos y piernas que se asocia
a prurito.
- Disminución del hematocrito <50% y estable, aumento del conteo de leucocitos y plaquetas.
- Disminuir la infusión de líquidos para prevenir la sobrecarga de volumen.
- Si el paciente ha cursado afebril por mas de un día con aumento estable de plaquetas a más de
50,000/mm3, puede darse de alta.