Este documento presenta las guías de la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis de 2012 para el manejo de pacientes con sepsis grave. Resume los pasos esenciales para el manejo inicial dentro de las primeras 3 y 6 horas, incluyendo la medición de lactato, extracción de hemocultivos, administración de antibióticos de amplio espectro y fluidos, y el uso de vasopresores si es necesario. Además, cubre recomendaciones para el tratamiento antibiótico, control de fuente, prevención de infecciones, asistencia he

1. Surviving Sepsis Campaign 2012 Critical Care Medicine
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sobrevivir a la sepsis
Presentado por
Camiloo Andrés losada
Dirigido a
Dr. Víctor Beltrán
estudiantes de cirugía
VIII semestre

2. sobrevivir a la sepsis
Surviving Sepsis Campaign 2012 Critical Care Medicine
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Sepsis
Sepsis grave
Hipotensión
Choque
séptico
Hipoperfusión
tisular

3. MANEJO DE SEPSIS GRAVE
Pasos para un plazo de 3 horas
Medir nivel de lactato
Extraer hemocultivos antes de administrar antibióticos
Administración de antibiótico de amplio espectro
Administrar 30ml/kg de cristaloides para hipotensión
Pasos para un plazo de 6 horas
Aplicar vasopresores
En caso de hipotensión arterial persistente a pesar de
la reanimación de volumen
 Medir la presión venosa central (PVC)
 Medir la saturación de oxígeno venosa central
Volver a medir el lactato
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Presión venosa central
de 8-12 mm Hg
La presión arterial
media (MAP)mayor a
65 mm Hg
La producción de orina
mayor a 0,5 ml / kg / hr
Saturación Venosa
Central (vena cava
superior) mayor a 70%
o la Saturación Venosa
Mixta de oxígeno mayor
al 65%
En pacientes con
niveles elevados de
lactato la resucitación
debe de estar dirigida a
normalizar el mismo
1. Se debe realizar una
resucitación protocolizada y
cuantitativa de los pacientes
con sepsis inducida
por hipoperfusión tisular
A. Reanimación inicial

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B. Detección sistémica de sepsis y mejora del rendimiento
1. Detección rutinaria de pacientes
gravemente enfermos y
posiblemente infectados en busca
de sepsis grave para permitir la
aplicación precoz del tratamiento de
sepsis
2. Esfuerzos para
mejorar el desempeño
en sepsis grave en
contextos
hospitalarios
equipo multidisciplinario :médicos, personal de enfermería,
farmacéuticos, neumólogos, nutricionistas y personal de
administración
colaboraciones de múltiples especialidades
medicina, cirugía y medicina de urgencias
para maximizar las posibilidades de éxito

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C. Diagnóstico
Deben de tomarse cultivos
antes del inicio de la terapia
antimicrobiana
si esto no retrasa de
forma significativa (> 45
minutos) el inicio del
antimicrobiano
Por lo menos 2 grupos de
cultivos de sangre (aerobio y
anaerobios) se obtendrán
antes de la terapia
antimicrobiana
La administración
de antibióticos
intravenosos de amplio
espectro dentro de
la primera hora
D. Tratamiento antibiótico
Sugerimos el uso de análisis del 1,3 β-d-
glucano, análisis de anticuerpos manano y
antimanano; cuando la candidiasis invasiva se
encuentra presente
La administración de antibióticos intravenosos de amplio
espectro dentro de la primera hora del reconocimiento de
shock sépticoy la sepsis grave sin shock séptico
Recomendamos que el tratamiento empírico inicial contra la
infección incluya uno o más fármacos que han demostrado
actividad contra todos los patógenos probables
beta-lactámico y un
aminoglucósido o bien una
fluoroquinolona si se piensa en
bacteriemia por P. aeruginosa
beta-lactámicos y macrólidos en
pacientes con shock séptico por
bacteriemia por Streptococcus
pneumoniae

6. Surviving Sepsis Campaign 2012 Critical Care Medicine
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E. Control de fuente
1.El diagnóstico anatómico
específico de infección que
requiera consideración
sobre el control de una
fuente emergente
2. Cuando se identifique
necrosis peripancreática
infectada como una
posible fuente de infección
3. Cuando se requiere
control de fuente en un
paciente septicémico
severo, se debe utilizar la
intervención efectiva
Si los dispositivos de
acceso intravascular son
una posible fuente de
sepsis severa o choque
septicémico, deberían
extraerse
Un ensayo clínico aleatorizado y controlado que
compara la intervención quirúrgica temprana y
retrasada para la necrosis peripancreática
mostró mejores resultados con un enfoque
retrasado
Enfoque mínimamente invasivo progresivo
fue mejor tolerado por los pacientes y
presentó una mortalidad más baja que una
necrosectomía abierta en pancreatitis
necrosante
F. Prevención de infección
descontaminación oral
selectiva y la
descontaminación digestiva
selectiva
Sugerimos la utilización de
gluconato de clorhexidina oral
como forma de
descontaminación orofaríngea
Las prácticas minuciosas de
control de infección
lavado de manos, asistencia
médica experta, asistencia de
catéter, precauciones de
barrera, manejo de las vías
respiratorias, elevación del
respaldo de la cama y
aspiración subglótica
Campaña para sobrevivir a la
sepsis

7. Asistencia hemodinámica y tratamiento auxiliar
G. Tratamiento de fluidos para sepsis grave
Utilización de cristaloides
No recomendamos el uso
de hidroxietilalmidón
Sugerimos el uso de
albúmina en la reanimación
con fluidos de sepsis grave y
choque septicémico
Recomendamos una
sobrecarga líquida inicial en
pacientes con hipoperfusión
tisular
continúe con la
administración de fluidos,
siempre que exista una
mejora hemodinámica
basada en variables
dinámicas
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La exposición a fluidos inicial en pacientes con
sepsis inducida por hipoperfusión tisular con
sospecha de hipovolemia debe lograr un
mínimo de 30 ml / kg de cristaloides
H. Vasopresores
Recomendamos que el tratamiento con vasopresores
busque como objetivo inicial una PAM de 65 mm HgLa terapia con vasopresores
debe de iniciarse una vez
que se ha completado el
aporte de líquido y no se ha
logrado la PAM meta de 65
mm Hg
La norepinefrina es
catalogada como el
vasopresor de primera
elección
Sugerimos epinefrina
(añadida a la norepinefrina o
como posible sustituto de
esta)
Puede agregarse
vasopresina (hasta
0,03U/min) a la
norepinefrina cuando se
intenta aumentar la PAM
La dopamina como agente
vasopresor alternativo a la
norepinefrina se reserva
sólo para pacientes muy
seleccionados
pacientes con bajo riesgo de
taquiarritmias y bradicardia
absoluta o relativa
No se recomienda
fenilefrina en el tratamiento
de choque septicémico
dosis más altas de
vasopresina han sido
asociadas con isquemia
cardíaca, digital y visceral
no respaldó el uso rutinario
de vasopresina o su análogo
terlipresina

8. Surviving Sepsis Campaign 2012 Critical Care Medicine
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I. Tratamiento con inotrópicos
Se debe administrar o
incorporar un tratamiento
de prueba con perfusión de
dobutamina de hasta 20
μg/kg/min al vasopresor
disfunción miocárdica, como lo
indican las presiones cardíacas de
llenado elevadas y bajo gasto
cardíaco, o signos continuos de
hipoperfusión, a pesar de lograr un
volumen intravascular adecuado y
PAM adecuada
La dobutamina es el inotrópico de primera elección para
pacientes con gasto cardíaco bajo medido o presunto en
presencia de presión de llenado ventricular izquierdo (o
evaluación clínica de reanimación con fluidos adecuada) y
PAM adecuada
J. Corticosteroides
No usar hidrocortisona
intravenosa para el
tratamiento de pacientes
adultos con shock sépticosi la
reanimación adecuada de
líquidos y vasopresores son
capaces de restaurar
la estabilidadhemodinámica
En caso de que esto no sea
alcanzable, se sugieren
hidrocortisona intravenosa
sola a una dosis de 200 mg
por día
Los corticosteroides no se
administra para el
tratamiento de la sepsis en
ausencia de shock

9. Surviving Sepsis Campaign 2012 Critical Care Medicine
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TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO DE SEPSIS
GRAVE
K. Administración de hemoderivados
Se recomienda que la transfusión de
glóbulos rojos se realice sólo
cuando la concentración de
hemoglobina desciende a <7,0 g / dl
En los pacientes con sepsis grave,
administrar
profilácticamente plaquetas cuando
el recuento es <10.000 / mm3 en
ausencia de sangrado aparente
Recomendamos no utilizar
eritropoyetina como tratamiento
específico de anemia asociada con
sepsis grave
Sugerimos que el plasma fresco
congelado no se utilice para
corregir las anomalías de
coagulación en las pruebas de
laboratorio en ausencia de
hemorragia
No recomendamos la
administración de antitrombina
para el tratamiento de sepsis grave
y choque septicémico
Sugerimos la transfusión de plaquetas a modo de prevención
cuando los recuentos sean < 20 000/mm3 si el paciente
presenta un riesgo significativo de hemorragia
Se recomiendan recuentos plaquetarios más elevados (≥50
000/mm3 para la hemorragia activa, la cirugía o los
procedimientos invasivos
L. Inmunoglobulinas
Sugerimos no utilizar inmunoglobulinas intravenosas
en pacientes adultos con sepsis grave o choque
septicémico
no se encontró
ningún beneficio para
la inmunoglobulina
intravenosa
M. Selenio
Sugerimos no
utilizar selenio
intravenoso
para tratar la
sepsis grave
Además de la falta de
evidencia, las preguntas sobre
la administración de dosis y el
modo de aplicación continúan
sin respuesta.
no excluye el uso de selenio de dosis baja como parte
de los minerales estándares y los oligoelementos
utilizados durante la nutrición parenteral total.

10. Surviving Sepsis Campaign 2012 Critical Care Medicine
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N. uso de proteína C activada recombinante
(rhAPC) se aprobó para
administrarla a pacientes
adultos y demostró una
reducción de la mortalidad
(24,7%)
Las guías SSC de 2004
recomendaron el uso de rhAPC
según las instrucciones de la
etiqueta del productor
SSC de 2008, estudios
adicionales de rhAPC en sepsis
grave habían demostrado que
resultaba ineficaz
recomendaron evitar el uso de
rhAPC en pacientes adultos con
riesgo bajo, la mayoría de los
cuales obtendrán calificaciones
APACHE II ≤ 20 o insuficiencias
orgánicas individuales
Los resultados del ensayo
PROWESS SHOCK (1 696
pacientes) se dieron a conocer
a finales de 2011, sin revelar
ningún beneficio de rhAPC
(mortalidad de 26,4% para
rhACP, 24,2% para placebo)
O. Ventilación mecánica
Recomendamos que los
médicos clínicos busquen
un objetivo de volumen
corriente de 6 ml/kg en el
peso corporal predicho en
pacientes con síndrome de
dificultad respiratoria
aguda inducido por sepsis
(ARDS)
Recomendamos que las
presiones estables se midan
en pacientes con ARDS y
que el objetivo inicial de
límite superior para las
presiones estables en un
pulmón inflado de manera
pasiva sea ≤ 30 cm H2O
Recomendamos que la
presión espiratoria final
positiva (PEEP) se aplique para
evitar colapso alveolar en
espiración final
Sugerimos estrategias basadas
en niveles más altos antes que
más bajos de PEEP para
pacientes con ARDS de
moderado a grave inducido
por sepsis
Sugerimos decúbito
prono en pacientes con
ARDS inducido por
sepsis con PaO2/FIO2
cociente ≤ 100 mm Hg
en centros que tienen
experiencia con tales
prácticas

11. Surviving Sepsis Campaign 2012 Critical Care Medicine
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P. Sedación, analgésicos y bloqueo neuromuscular en sepsis
Recomendamos que se
minimice la sedación ya sea
continua o intermitente en
pacientes septicémicos
Recomendamos que se
eviten los NMBA, de ser
posible, en el paciente
septicémico sin ARDS
debido al riesgo de
bloqueo neuromuscular
prolongado
Sugerimos un tratamiento
corto con un NMBA (≤ 48
horas) para pacientes con
ARDS temprano inducido
por sepsis y Pao2/FIO2 <
150 mm Hg
Q. Control de glucosa
Recomendamos un
enfoque protocolarizado
sobre el manejo de
glucemia en pacientes de
UCI con sepsis grave, que
comienzan con la dosis de
insulina cuando dos
niveles consecutivos de
glucemia son > 180 mg/dl .
Recomendamos que
los valores de
glucemia se
controlen cada 1 o 2
horas hasta que los
valores de glucosa y
la perfusión de
insulina sean estables
los niveles de
glucosa obtenidos
con pruebas de
puntos de atención
de sangre capilar se
interpreten con
atención
objetivo una glucemia de 80 a 110 mg/dl

12. Surviving Sepsis Campaign 2012 Critical Care Medicine
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R. Tratamiento de reemplazo renal 1.Los tratamientos de reemplazo renal continuo y la
hemodiálisis intermitente han de ser equivalentes en
pacientes con sepsis grave e insuficiencia renal aguda
2. Usar tratamientos continuos para facilitar el manejo de
equilibrio con fluidos en pacientes septicémicos
hemodinámicamente inestables.
1. Evitar el uso del tratamiento con
bicarbonato de sodio con el fin de
mejorar la hemodinámica o de reducir
los requisitos de vasopresores en
pacientes con lacticemia inducida por
hipoperfusión con pH ≥7,15
S. Tratamiento con bicarbonato
T. Prevención de trombosis venosa profunda
1. Los pacientes con sepsis grave deben recibir
tratamientos diarios de prevención con
fármacos para la tromboembolia venosa (VTE)
Esto debe lograrse con la administración diaria
de heparina subcutánea de bajo peso molecular
Los pacientes con sepsis grave deben recibir
tratamiento con una combinación de
tratamiento farmacológico y con dispositivos de
compresión neumática intermitente cuando sea
posible
Los pacientes septicémicos que tengan una
contraindicación sobre el uso de heparina no
deben recibir el tratamiento de prevención con
fármacos

13. Surviving Sepsis Campaign 2012 Critical Care Medicine
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1. La prevención de úlcera gastroduodenal aguda que
utiliza bloqueante H2 o inhibidor de la bomba de
protones.
2. Cuando se utilice la prevención de úlcera
gastroduodenal aguda, usar inhibidores de la
bomba de protones en lugar de H2RA
3. Los pacientes sin factores de riesgo no reciben
prevención
U. Prevención de úlcera gastroduodenal aguda
V. Nutrición
Administrar alimentos
orales o enterales (si es
necesario), según se tolere,
en lugar de ayunas
Evitar la alimentación
calórica completa
obligatoria en la primera
semana; en su lugar,
sugerimos la alimentación
de dosis
Utilizar glucosa intravenosa
y nutrición enteral en lugar
de la nutrición parenteral
total (TPN) sola
Utilizar nutrición sin
suplementos
inmunomoduladores
específicos

14. Surviving Sepsis Campaign 2012 Critical Care Medicine
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15. Surviving Sepsis Campaign 2012 Critical Care Medicine
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Bibliografía
• Phillip, D., Mitchell, L., & Rhodes, A. (2012). Critical Care Medicine . Surviving Sepsis Campaign 2012 580-621.

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Gracias