Preeclampsia

1. Preeclampsia y Mortalidad
perinatal
Dr. Carlos Pérez Aliaga
Gineco Obstetra - INMP

2. Predicción y Prevención de
Preeclampsia

3. Historia Natural
Gestante con
factores de
riesgo
Hipertensión
Gestacional
Preeclampsia
Complicaciones
Muerte
perinatal y/o
materna

4. Evolución de la enfermedad
 El espectro clínico varía desde formas leves a
severas.
 En la mayoría, la progresión es lenta.
 En otros casos, progresa rápidamente, de casos
leves a graves en días o semanas.
 En los casos más graves, la progresión puede ser
fulminante, con preeclampsia leve evolución de
preeclampsia severa o eclampsia en cuestión de
días o incluso horas.
 Para el manejo clínico, la preeclampsia se debe
sobrediagnosticar, porque el objetivo más
importante es la prevención de la morbilidad y
mortalidad materna y perinatal

5. Métodos de Predicción
 Identificación de factores de riesgo
 Evaluación clínica
 Exámenes de Laboratorio
 Ultrasonografía doppler

6. Factores de alto riesgo
• Trastorno hipertensivo en embarazo anterior.
• Enfermedad renal crónica.
• Enfermedad autoinmune como LES o
síndrome antifosfolípidico.
• Diabetes tipo 1 y 2.
• Hipertensión crónica.
Guías de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento del
embarazo, parto o puerperio. Guía No. 11-15 , Bogotá. Colombia Abril de 2013

7. Factores de riesgo moderado
• Primer embarazo.
• Edad mayor o igual a 40 años.
• Intervalo intergenésico mayor a 10 años.
• IMC mayor o igual a 35 kg/m2 en la
primera consulta.
• Embarazo múltiple.
• Antecedente familiar de preeclampsia.
Guías de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento del
embarazo, parto o puerperio. Guía No. 11-15 , Bogotá. Colombia Abril de 2013

8. Evaluación clínica
 Síntomas: cefalea, naúseas, epigastralgia
 Valoración de la PA
 Test de rodamiento
 Edema
 Aumento de peso

9. Laboratorio
 Proteinuria
 Depuración de creatinina
 Ácido úrico
 Plaquetas
 Transaminasas

10. Dado que la base fisiopatológica de la
preeclampsia es una alteración vascular,
el ultrasonido Doppler es la herramienta
ideal para detectar los estadios precoces
de este deterioro.
Valor del Ultrasonido Doppler

11. Fisiopatologia

12. El primer vaso que debe ser estudiado es la arteria
uterina, pues la morfología de su OVF cambia a medida
que sus ramas terminales, las cuales van a irrigar el
lecho placentario (arterias espirales), van perdiendo su
capa muscular por la invasión de células trofoblásticas.
Por lo tanto, a partir de las 20 semanas, el IP e IR de
las arterias uterinas deben haberse reducido en un 50%
reflejando el aumento de flujo al lecho placentario.
Velocimetría Doppler de la Art. uterina

13. DESARROLLO PLACENTARIO NORMAL

14. Arteria Uterina Normal
Flujo normal del 1er
trimestre
Flujo del 2do trimestre
(temprano)
2do trimestre (tardío) y
3er trimestre

15. Art. Umbilical normal

16. Arterias Cerebrales Fetales
La arteria cerebral media es la rama principal
del polígono de Willis y proporciona el mayor
aporte sanguíneo al cerebro fetal.
A medida que avanza el embarazo el flujo
cerebral aumenta progresivamente, sin
embargo los IP e IR de estas arterias son
normalmente más altas que los encontrados en
las arterias umbilicales.

17. Art. Cerebral Media normal

18. Hipoxemia
crónica
compensada

19. El primer vaso venoso estudiado fue la vena umbilical
y se observó que normalmente perdía su pulsatilidad a
partir de las 20 semanas. La persistencia de ésta se
asocia a mal pronóstico.
La vena cava inferior expresa la resistencia del
corazón derecho al retorno venoso fetal. Fue estudiada
por primera vez por Rizzo, 1992 en 79 gestantes y
describió el flujo reverso producido por la contracción
atrial.
El ductus venosus es actualmente el indicador más
preciso de acidosis fetal y disfunción cardíaca.
Flujos venosos

20. Ductus venosus
Corte longitudinal

21. Su función es aumentar el flujo de la vena
umbilical muy cerca de la aurícula derecha para
producir un jet de sangre oxigenada dirigida
directamente al foramen oval, de modo que la
sangre mejor oxigenada sea aprovechada por el
corazón y el cerebro.
La presencia de una onda a negativa en este
vaso demuestra una disfunción cardíaca
(regurgitación mitral) secundaria a hipoxemia
con acidosis grave.
Ductus venoso

22. Ductus venosus

23. Medidas Preventivas

24. Antiagregantes plaquetarios para la
prevención de preeclampsia y sus
complicaciones
 59 estudios clínicos en los que participaron
37,560 mujeres.
 Aspirina, se asoció con una reducción del
17 % en el riesgo de preeclampsia (46
estudios clínicos, 32,891 mujeres, riesgo
relativo [RR] 95%: 0.77 a 0.89), una
reducción de muertes neonatales o fetales
(40 estudios clínicos, 33,098 mujeres, RR:
0.86; IC 95%: 0.76 a 0.89).
Mignini L. Antiagregantes plaquetarios para la prevención y el
tratamiento de la preeclampsia. BSR revisión: 23 de junio de
2007

25. Antiagregantes plaquetarios para la
prevención de preeclampsia y sus
complicaciones
 La reducción en el riesgo de preeclampsia
fue mayor en las mujeres con alto riesgo
(RR: 0.75; IC 95%: 0.66 a 0.85) que en
las mujeres con riesgo moderado (RR:
0.86; IC 95%: 0.79 a 0.95); y en los
estudios clínicos que evaluaron 75 mg por
día o más (RR: 0.64; IC 95%: 0.51 a
0.80), en comparación con aquellos con
menos de 75 mg por día de aspirina (RR:
0.88; IC 95%; 0.81 a 0.95).
Mignini L. Antiagregantes plaquetarios para la prevención y el
tratamiento de la preeclampsia. BSR revisión: 23 de junio de
2007

26. Suplementación con calcio para
prevenir los trastornos hipertensivos
 Esta revisión evaluó los efectos de la
suplementación con 1 g o más de calcio por día en
los trastornos hipertensivos y otros resultados
infantiles y maternos en las embarazadas.
 Se incluyeron 12 estudios clínicos controlados
aleatorizados, participaron 15206 mujeres.
 Los resultados sugieren que las mujeres que
habían recibido suplementación con calcio (> 1 g
por día) durante el embarazo tenían menor
probabilidad de PA elevada (con proteinuria o sin
ella) en comparación con las que habían tomado
placebo (riesgo relativo [RR]: 0.70, intervalo de
confianza [IC] del 95%: 0.57 a 0.86).
Pena-Rosas JP, Casanueva E. Suplementación con calcio durante el embarazo
para prevenir los trastornos hipertensivos y problemas relacionados. BSR
revisión: 15 de diciembre de 2006

27. Suplementación con calcio para
prevenir los trastornos hipertensivos
 También sugieren que las mujeres que habían
recibido suplementación con calcio (> 1 g por
día) durante el embarazo mostraban una menor
probabilidad de tener preeclampsia que las que
habían tomado placebo (RR: 0.48, IC 95%: 0.33
a 0.69).
 No hubo diferencias significativas en los
siguientes resultados: DPP, cesárea, proteinuria,
preeclampsia severa, eclampsia, ingreso a UCI,
muerte materna, parto prematuro, bajo peso al
nacer, neonato PEG, ingreso del RN a la UCIN, y
muerte fetal o muerte antes del alta hospitalaria.
Pena-Rosas JP, Casanueva E. Suplementación con calcio durante el embarazo
para prevenir los trastornos hipertensivos y problemas relacionados. BSR
revisión: 15 de diciembre de 2006

28. Antioxidantes para la prevención de
la preeclampsia
 10 estudios clínicos en los que participaron 6533
embarazadas que recibían o no, antioxidantes
(principalmente vit C y E) para prevenir la
preeclampsia.
 La mayor parte de la evidencia se basa en
estudios clínicos de países desarrollados.
 La evidencia actual no apoya la prescripción de
rutina de antioxidantes durante el embarazo para
reducir el riesgo de preeclampsia.
Boulvain M. Antioxidantes para la prevención de la
preeclampsia. BSR revisión: 30 de julio de 2008

29. Complicaciones de la
Preeclampsia

30. Manifestaciones Clínicas
 Cambios vasculares: Hemoconcentración
 Corazón: Insuficiencia cardiaca
 Pulmón: Edema agudo de pulmón
 Riñón: Insuficiencia renal, oliguria
 Coagulación: Trombocitopenia, hemólisis
 Hígado: Hemorragias, lesiones isquémicas
 Sistema nervioso: Hemorragias, Ceguera
 Cambios fetales: RCIU, oligoamnios
 Desprendimiento prematuro de placenta

31. Complicaciones de la
Preeclampsia
 Eclampsia
 Sindrome de
HELLP
 Rotura hepática
 RCIU
 Edema pulmonar
 Emergencia
hipertensiva
 DPP
 Muerte perinatal
 Insuficiencia
renal
 Muerte materna
 Parto pretérmino

32. Eclampsia
 Presencia de una o más convulsiones
tónico clónico generalizadas de
presentación inicial en una gestante
preeclámptica en ausencia otras
condiciones neurológicas.
 Las manifestaciones clínica aparecer
en cualquier momento desde el
segundo trimestre hasta el puerperio.
Cunningham G, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Obstetrical
Hemorrhage. In Williams
Obstetricia, 23th ed. Mc Graw Hill Companies, Inc 2010; pp 757.

33. Epidemiología
 Ocurre en aproximadamente el 0.5% de gestantes
con preeclampsia leve y 2 -3% de casos de
preeclampsia severa.
 En países en vías de desarrollo la incidencia varia
desde 100 por 10,000 nacidos vivos.
Cunningham G, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Obstetrical
Hemorrhage. In Williams
Obstetricia, 23th ed. Mc Graw Hill Companies, Inc 2010; pp 757.

34. Pia-aracnoides
Cortical
Subcortical
Tronco encefálico
Cunningham G, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Obstetrical Hemorrhage. In Williams
Obstetricia, 23th ed. Mc Graw Hill Companies, Inc 2010; pp 757.
Formas de presentación

35. Diagnóstico diferencial
ECV / malformación arteriovenosa
Enfermedad hipertensiva
Tumores cerebrales
Desordenes metabólicos
Infecciones(meningitis, encefalitis)
Púrpura trombocitopénica
Epilepsia
R Norwitz. MD, PhD, Chaur-Dong Hsu, MD. MPH, and John T. Repke. MD.
Acute complications
of preeclampsia. Clin Obstet Gynecol 2002; 45 (2): 308-329.

36. Manejo eclampsia
 Soporte de funciones vitales maternas
 Control de la hipertensión arterial
 Control de las convulsiones y
prevención de las recurrencias con
sulfato de magnesio
 Corrección de la hipoxemia materna y/o
acidosis
 Inicio del proceso de parto una vez
estabilizada la situación
• Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Transtornos
hipertensivos del embarazo. Protocolos 2006.
• Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Documentos de
consenso. Estados Hipertensivos del embarazo. 2008.

37. Síndrome de HELLP
 H hemolysis
 EL elevated liver enzymes
 LP low platelets
Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver
enzymes and low platelet
count: a severe consequence of hypertension in
pregnancy.
Am J Obstet Gynecol 1982;142: 159-67.

38. Hemólisis
 Anemia hemolítica microangiopática
 Eritrocitos se fragmentan cuando pasan por
vasos sanguíneos con daño endotelial y
depósitos de fibrina
 Frotis de sangre periférica muestra
esferocitos y esquistocitos

39. Enzimas hepáticas elevadas
 Depósitos de fibrina obstruyen flujo
sanguíneo en sinusoides hepáticos
 Obstrucción que lleva a necrosis periportal
 En casos severos, a hematoma subcapsular,
hemorragia intrahepática, o rotura hepática

40. Trombocitopenia
 Aumento de consumo y destrucción
 Pruebas de coagulación normales
 No se puede demostrar coagulopatía
 Aunque algunas embarazadas desarrollan
coagulopatía intravascular diseminada

41. Criterios Diagnosticos
 Hemolisis :
 Esquistocitos en el frotis de sangre
periferica.
 Bilirrubina > 1.2 mg /dl
 Enzimas Hepaticas Elevadas :
 TGO > 72 UI/L
 LDH > 600 UI/L
 Plaquetas < 100,000/ml.
Sibai et al, Am-J Obstec Ginecol 1990, feb 162: 311-6

42. Comportamiento Epidemiológico
 4-19% en pacientes con pre-
eclampsia severa
 10% en eclampsia
 20% normotensas
 59% tercer trimestre
 11% segundo trimestre
 30% posparto
Am-J Obstet Ginecol 1999; 181: 924-928

43. CUADRO CLÍNICO
Pre-eclampsia severa
• Malestar general
• Epigastralgia
• Dolor en hipocondrio derecho
• Astenia-adinamia
• Naúseas-vómito
• Cuadro viral inespecífico
• Convulsiones
• Ictericia
• Gingivorragia
• Trastornos visuales

44. Complicaciones maternas
 Sangrado que requiere transfusión,
equimosis, hematomas, CID, hematuria
 Edema pulmonar, paro respiratorio o
cardiaco, embolismo, ventilación mecánica
 Hemorragia cerebral, trombosis,
encefalopatía, edema, convulsiones,
cambios sensoriales, coma
 Alteraciones visuales, desprendimiento de
la retina, hemorragia del vítreo

45. Complicaciones maternas
 Necrosis tubular aguda, insuficiencia renal,
diálisis
 Hematoma subcapsular o intrahepático,
rotura
 Pancreatitis
 Infección, sepsis
 Complicaciones obstétricas o médicas

46. Manejo
 Evaluar condición materna y fetal
 Término de la gestación a la brevedad
 Internamiento en UCI
 Transfusión de hemoderivados
 Prevención de convulsiones
 Antihipertensivos

47. • Es una de las complicaciones más severas
de la preeclampsia severa – Síndrome HELLP.
Mortalidad materna de más 30%
• La causa de rotura hepática se desconoce
Araujo AC, Leao MD, Nobrega MH, Bezerra PF, Pereira FV, Dantas EM,
Azevedo GD, Jeronimo SM. Characteristics and treatment of hepatic rupture
caused by HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 2006, 195:129-133.
Rotura Hepática

48. Araujo AC, Leao MD, Nobrega MH, Bezerra PF, Pereira FV, Dantas EM, Azevedo
GD, Jeronimo SM. Characteristics and treatment of hepatic rupture caused by
HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 2006, 195:129-133.
Rotura Hepática
• Ocurre en 1/40,000 - 1/250,000 partos.
• En aproximadamente 1 - < 2% de los con síndrome
HELLP
.
• Con más frecuencia se presenta en el derecho.
• Puede ocurrir en el período de parto.
• Algunos casos de infarto o se asocian con Sd.
Antifosfolípido y HELLP.

49. Manifestaciones clínicas y diagnóstico
•Síntomas de inicio súbito
•Dolor intenso en el cuadrante abdominal superior
derecho y epigastrio irradiado espalda y hombros.
•Raramente se palpa masa abdominal
•Hipotermia
•Anemia

50. Manejo de la Ruptura hepática
 Requiere una rápida intervención por
equipo multidisciplinario
 Cirugía: Empaquetamiento hepático y
colocación de bolsa de Bogotá para evitar
un síndrome compartimental
 Retiro de bolsa de Bogotá de acuerdo a
evolución clínica: 3 a 7 días; dejar dren
 Soporte sanguíneo es fundamental

51. Bolsa de Bogotá

53. Manejo de Preeclampsia

54. Manejo de Preeclampsia
 Hospitalización
 Estabilización hemodinámica
 Evaluar compromiso materno
 Evaluar bienestar fetal
 Término de gestación
 Prevención de convulsiones
 Uso de antihipertensivos

55. Evaluación materna
 Control de PA cada 4 horas
 Control de diuresis (sonda Foley)
 Control de peso diario
 Examen de orina
 Perfil coagulación c/6-12-24 horas
 Enzimas hepáticas c/6-12-24 horas
 Urea y creatinina c/6-12-24 horas
 Proteínas en orina de 24 horas
The American College of Obstetricians and Gynecologist-
Hypertension in Pregnancy. Vol. 122, N°. 5, November 2013

56. Evaluación del Bienestar Fetal
 Monitoreo electrónico fetal: TS, NST.
 Ecografía:
 Biometría fetal
 Índice de líquido amniótico
 Madurez placentaria
 Flujometría Doppler
Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group
Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1–
S

57. Término de Gestación
 Vía de parto rápida y segura
 Coordinación con Neonatología
 Depende de EG y gravedad del caso

58. Prevención de las Convulsiones
 Sulfato de magnesio con dosis de
ataque de 4 gr. EV en 15 – 20 min,
seguidos de 1 gr/hora EV como
mantenimiento hasta 24 horas después
del parto
 Alternativa: 4 gr EV ó 10 gr IM (5 en
c/nalga), seguidos de 5 gr IM cada 4
horas como mantenimiento

59. Antihipertensivos
 Nifedipino 10 mg vo, repetir c/30’, como
mantenimiento 10 – 20 mg c/4-6 h, hasta
máximo 120 mg/día
 Metildopa 500 mg a 1 gr c/12 h vo
 Hidralazina 5 mg EV, repetir dosis c/20’, luego
c/3h, hasta 20 mg
 Labetalol 20 mg EV, luego 40 mg a los 10’, y 80
mg c/10’, hasta un máximo de 220 mg

60. Antihipertensivos para la
hipertensión leve a
moderada
 Los antihipertensivos no se asociaron con
cambios en el riesgo de preeclampsia,
muerte fetal-neonatal, parto prematuro o
neonato PEG.
Lubano K, Qureshi Z. Terapia con fármacos antihipertensivos para la
hipertensión leve a moderada en el embarazo. BSR revisión: 8 de
octubre de 2007

61. Tratamiento de la hipertensión
arterial severa
 Evidencia es insuficiente para concluir que
fármaco es mejor que los demás para el
manejo de hipertensión severa.
 los médicos deberían elegir el fármaco en
función de su propia experiencia e
información sobre los efectos secundarios
maternos y fetales adversos.
Olufemi T. Oladapo y Olalekan Adetoro. Fármacos para el tratamiento
de la presión arterial muy elevada durante el embarazo. BSR revisión:
15 de diciembre de 2006

62. Manejo de preeclampsia severa
 ≥ 34 sem: finalizar la gestación por la mejor
vía
 32 – 34 semanas: Inducir maduración
pulmonar y terminar la gestación en 48 horas;
en caso de daño de órgano blanco terminar la
gestación a la brevedad posible
 24 – 32 semanas: Conducta expectante solo
para mejorar condición fetal; vigilancia es muy
estricta. Controversial
 < 24 semanas: Supervivencia perinatal 6.7%
• Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Transtornos hipertensivos del embarazo. Protocolos 2006.
• Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Documentos de consenso. Estados Hipertensivos del embarazo.
2008.

63. Manejo preeclampsia severa en
menor de 34 semanas
 Implicancias para el manejo expectante en
menor de 34 semanas
‒ Tener todos los recursos
‒ Banco de sangre
‒ Anestesia 24 horas del día
‒ Capacidad de poder responder frente a
un DPP
‒ Recursos de UCIN y UCIM
Publications Committee.Sibai. Society for Maternal Fetal Medicine.
American Journal of Obstetrics and Ginecoloy 2011

64. Preeclampsia
Gestación ≥ 34 sem o
con madurez pulmonar fetal
Gestación < 34 sem
Preeclampsia
severa
Preeclampsia
leve
Uso de corticoides
Término de gestación
en 48 – 72 horas
Sulfato de
magnesio
Manejo
expectante
Término de gestación