El documento discute la importancia del diagnóstico temprano de la artritis reumatoide, ya que el uso temprano de fármacos modificadores de la enfermedad puede prevenir daño articular permanente y discapacidad a largo plazo. Sin embargo, el diagnóstico temprano es difícil debido a que los síntomas iniciales suelen ser inespecíficos y los criterios de diagnóstico no siempre se cumplen en etapas tempranas. Por lo tanto, se recomienda la referencia temprana de pacientes con sospecha cl

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Actualización
Médica PeriódicaNúmero 58 www.ampmd.com Marzo 2006
TÓPICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA
Dr. José Agustín Arguedas Quesada
DETECCIÓN TEMPRANA DE LA DE ARTRITIS REUMATOIDE
Introducción
a artritis reumatoide es una enfermedad caracterizada por inflamación del tejido sinovial.
Su curso es crónico, y, si no se trata, conduce a lesión estructural permanente de las
articulaciones afectadas. Su importancia radica en que es el tipo más frecuente de artritis
inflamatoria y en que la gran mayoría de los pacientes experimenta algún grado de limitación
funcional al cabo del tiempo.
El diagnóstico temprano es muy importante, ya que recientemente se ha visto que el uso de
algunos nuevas terapias pueden interferir con la producción de ciertas sustancias
proinflamatorias endógenas que participan activamente en el proceso de destrucción de los
tejidos y, si ese tipo de terapia se inicia temprano en el curso de la enfermedad, se puede
modificar la historia natural, evitar el daño articular y prevenir la discapacidad resultante. La
participación del especialista en reumatología es fundamental para establecer el diagnóstico
temprano.
Definición del problema
Existen algunos problemas para establecer el diagnóstico temprano de la artritis reumatoide.
En primer lugar, aunque desde hace varios años son conocidos y usados los criterios
establecidos por la Asociación Americana de Reumatología (cuadro 1), debe aclararse que esos
son criterios para clasificar, no para establecer el diagnóstico, y que han sido desarrollados en
los pacientes con enfermedad crónica.
L

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Cuadro 1.
Criterios de clasificación de la artritis reumatoide de la Asociación Americana de Reumatología
- Rigidez matutina de las articulaciones por lo menos durante 1 hora diaria por
un período mínimo de 6 semanas
- Datos clínicos de artritis, detectados por un médico, en 3 o más articulaciones
y que hayan persistido por un mínimo de 6 semanas
- Simetría en el compromiso articular en ambos lados del cuerpo; no obstante,
en las articulaciones de las manos y los pies se admite que la simetría no sea
absoluta
- Al menos un área inflamada en las manos (muñeca, metacarpo-falángicas o
interfalángicas proximales) por un mínimo de 6 semanas
- Nódulos reumatoideos
- Factor reumatoide positivo
- Cambios radiológicos típicos de artritis en las manos
Es muy importante que los síntomas y signos tempranos de artritis reumatoide pueden no ser ni
específicos ni concluyentes. Los siguientes son algunos ejemplos de lo anterior: la
osteoartrosis puede cursar con cierto grado de rigidez matutina; los signos objetivos de
inflamación articular pueden estar enmascarados por el uso de fármacos antiinflamatorios; en
ocasiones la presentación inicial de la artritis reumatoide es con afectación de una sóla
articulación, que mejora antes de que aparezca el compromiso de otra articulación, y así de
manera consecutiva hasta que eventualmente aparece el cuadro poliarticular típico; en los
adultos mayores el inicio del cuadro clínico puede parecer una polimialgia; en estadíos
tempranos de la enfermedad, más de la mitad de los pacientes pueden tener un factor
reumatoide negativo, etc.
Ante todas esas dificultades, muchos pacientes no cumplen tempranamente con 4 de los
criterios para artritis reumatoide y el diagnóstico definitivo se establece hasta que han
transcurrido varios años desde el inicio de los síntomas y ya existe daño irreversible.
Además, debe tenerse en cuenta la posibilidad de otras causas de artritis inflamatoria, que
incluyen entre otras a la gota y la pseudogota, la osteoartrosis, las artritis infecciosas y
postvirales, el lupus eritematoso sistémico, las vasculitis, etc.
Por todas esas razones, es importante tener claro que el diagnóstico de artritis reumatoide
temprana requiere de un alto grado de suspicacia por parte del clínico. Ante esa incertidumbre,
nada mejor que la referencia temprana del paciente al especialista en reumatología, que es el
profesional más calificado para establecer el diagnóstico en los casos tempranos.

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Implicaciones
Desde el punto de vista clínico, aún en etapas muy tempranas de la enfermedad la rigidez
matutina y el dolor articular pueden afectar la capacidad funcional y, por lo tanto, la calidad de
vida.
Sin embargo, tienen mayor trascendencia clínica las implicaciones que puedan ocurrir a
mediano y largo plazo. Al respecto, varios estudios prospectivos por imágenes ya han
evidenciado la presencia de alteraciones osteoarticulares tempranas en los pacientes con
artritis reumatoide. Por ejemplo, se ha observado que el 75% de los pacientes con artritis
reumatoide temprana tienen erosiones articulares que se inician en el transcurso de los
primeros 2 años desde el inicio de los síntomas; estas erosiones radiológicas representan lesión
estructural permanente y, aunque la asociación estadística entre el daño radiológico y la
discapacidad se establece hasta después de varios años de evolución de la enfermedad, es de
esperar que la prevención del daño estructural temprano pueda preservar la capacidad
funcional. Aún más, estudios con ultrasonido y resonancia magnética han detectado la
presencia de sinovitis, aún antes de que aparezcan las lesiones radiológicas.
Por otro lado, se ha visto que la densidad mineral ósea axial y apendicular disminuye en el
transcurso del primer año en los pacientes con artritis reumatoide en comparación con sujetos
controles.
Evaluación
La historia clínica detallada es un componente esencial de la evaluación cuando se sospeche
artritis reumatoide temprana. En ella debe detallarse la duración de los síntomas articulares, la
cronología del compromiso articular, la duración de la rigidez matutina, la presencia de síntomas
sistémicos como fiebre, malestar general, cansancio, etc. Debido al componente genético la
historia familiar es importante.
En el examen físico debe señalarse la presencia de criterios objetivos de inflamación y de dolor
articular, y la enumeración detallada de las articulaciones afectadas. Deben buscarse nódulos
reumatoides subcutáneos que se detectan principalmente en las prominencias óseas o en las
regiones cercanas a las articulaciones.
Algunas pruebas de laboratorio pueden ser útiles. Debe tenerse muy presente que el factor
reumatoide puede resultar positivo hasta después de cierto tiempo de evolución, por lo que
dicha prueba no debe descartar el diagnóstico cuando el cuadro clínico sea sugestivo; el factor
reumatoide negativo tampoco es un criterio para postergar la referencia del paciente al
reumatólogo. A pesar de ser pruebas muy inespecíficas, la velocidad de eritrosedimentación y
la proteína C reactiva elevadas indican la presencia de un proceso inflamatorio activo, y se han
correlacionado con información pronóstica. Puede también aparecer anemia normocítica y
normocrómica característica de las enfermedades crónicas.
Como ya se mencionó, la evaluación radiológica es necesaria pues permite detectar erosiones
articulares aún en muchos casos tempranos. Se han identificado algunos factores que
aumentan el riesgo de progresión de las lesiones radiológicas, entre los cuales puede
mencionarse al compromiso de grandes articulaciones, duración de la enfermedad mayor de 3
meses, afectación de las articulaciones de las manos, dos o más articulaciones inflamadas,
factor reumatoide positivo y proteína C reactiva elevada.

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Se ha evaluado también la eficacia de otros estudios por imágenes, tales como el ultrasonido y
la resonancia magnética, para detectar cambios estructurales más tempranamente. Sin
embargo, todavía no se ha definido con certeza su utilidad en esta área.
Abordaje terapéutico
Aunque el uso de antiinflamatorios no esteroideos puede aliviar los síntomas, también puede
oscurecer el diagnóstico en las etapas tempranas. Por las mismas razones, debe evitarse el
uso de esteroides hasta que se haya establecido el diagnóstico.
Varios estudios han mostrado que el uso temprano de agentes modificadores de la enfermedad,
tales como sulfazalasina, metotrexate, hidroxicloroquina o las sales de oro, se ha asociado con
mejoría clínica y en las pruebas de laboratorio y gabinete a corto plazo.
El desarrollo reciente de otros productos de naturaleza biológica, como infliximab, etanercept,
anakinra, etc., también brinda grandes expectativas a ese nivel, ya que estos compuestos
pueden interferir con la producción de citoquinas proinflamatorias que inducen la síntesis de
varias sustancias involucradas en el proceso de destrucción tisular. Las experiencias iniciales
con este nuevo tipo de terapia son esperanzadoras, y se espera que los beneficios puedan
corroborarse en términos clínicos en ensayos controlados de larga duración. Sin embargo,
estos medicamentos tienen también algunos inconvenientes importantes, y se desconoce su
seguridad a muy largo plazo. Por lo tanto, es importante que se pueda identificar a los
subgrupos de pacientes que consigan el mayor beneficio de la terapia.
En la actualidad el objetivo terapéutico es el de modificar el curso de la enfermedad desde los
estadíos tempranos. Esa es otra razón para que los pacientes portadores de artritis reumatoide
sean referidos pronto al especialista en reumatología, que es el profesional más calificado para
evaluar la relación de riesgo y beneficio en cada caso y, cuando se considere necesario, iniciar
la terapia específica sin tardanza en un afán por prevenir o retrazar el daño articular irreversible.
Conclusión
Debido a sus serias implicaciones, la tendencia terapéutica actual en la artritis reumatoide es
iniciar el uso de los fármacos modificadores de la enfermedad desde las fases tempranas, con
el objetivo de prevenir la discapacidad funcional que ocurre a largo plazo en la mayoría de los
pacientes afectados con este trastorno. Uno de los aspectos que retrazan el inicio de esa
estrategia terapéutica es el retardo en establecer el diagnóstico en los casos tempranos, debido
a que las manifestaciones son inespecíficas y a que con frecuencia muchos de los criterios no
se cumplen hasta en etapas más avanzadas de la enfermedad.
Ante esa circunstancia, es lamentable que con frecuencia el tiempo que transcurre desde la
aparición de los síntomas hasta la referencia al especialista en reumatología es el factor que
más retraza el establecimiento del diagnóstico temprano.
En el nivel de atención primaria de la salud debe establecerse que la referencia temprana al
reumatólogo es muy importante cuando exista sospecha clínica de artritis reumatoide, con base
en la presencia de cambios inflamatorios en 3 o más articulaciones, o en la afectación de las
articulaciones metacarpo-falángicas o interfalángicas proximales. Además, artritis en más de
una articulación que ha persistido por más de 4 semanas debe ser referida al reumatólogo,

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especialmente si se acompaña de algún marcador de laboratorio que indique la presencia de
inflamación crónica. Las recomendaciones anteriores se basan en que se ha demostrado que
en los casos de artritis reumatoide temprana, los reumatólogos no sólo inician más
tempranamente el uso de fármacos modificadores de la enfermedad, sino que los pacientes
mantienen un mejor estado funcional y una mejor condición general que los tratados por otros
médicos.
Bibliografía complementaria
1. Anderson JJ, Wells G, Verhoeven AC, et al. Factors predicting response to treatment in rheumatoid arthritis. The importance
of disease duration. Arthritis Rheum 2000;43:22-9.
2. Emery P. Treatment of rheumatoid arthritis. BMJ 2006:332:152-5.
3. Emery P, Breedveld FC, Dougados M, et al. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence
based development of a clinical guide. Ann Rheum Dis 2002;61:290-7.
4. Furst DE, Breedveld FC, Kalden JR, et al. Updated consensus statement on biological agents, specifically tumour necrosis
factor α (TNFα) blocking agents and interleukin-1 receptor antagonist (IL-1ra), for the treatment of rheumatic diseases, 2004.
Ann Rheum Dis 2004;63(suppl II): ii2-12
5. Goekoop-Ruiterman YP, de Vries-Bouwstra JK, Allaart CF, et al. Clinical and radiographic outcomes of four different treatment
strategies in patients with early rheumatoid arthritis (the BeSt study): a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum
2005;52:3381-90.
6. Kim JM, Weisman MH. When does rheumatoid arthritis begin and why do we need to know? Arthritis Rheum 2000;43:473-84.
7. Nurmohamed MT, Dijkmans BAC. Efficacy, tolerability and cost effectiveness of disease-modifying antirheumatic drugs and
biologic agents in rheumatoid arthritis. Drugs 2005;65:661-94.
8. Quinn MA, Conaghan PG, O'Connor PJ, et al. Very early treatment with infliximab in addition to methotrexate in early, poor-
prognosis rheumatoid arthritis reduces magnetic resonance imaging evidence of synovitis and damage, with sustained benefit
after infliximab withdrawal. Arthritis Rheum 2005;52:27-35.
9. Suresh E, Lambert CM. Combination treatment strategies in early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64:1252-6.
10. Visser H, le Cessie S, Vos K, et al. How to diagnose rheumatoid arthritis early: a prediction model for persistent (erosive)
arthritis. Arthritis Rheum 2002;46:357-65.