1. ARTRITIS REUMATOIDE
CONCEPTOS ACTUALES
Claudia Meléndez Mercado
Reumatología Centro Médico
ISSEMyM Toluca

3. Artritis Reumatoide
Definición
 Es una enfermedad
inflamatoria sistémica
 Con base autoinmune
 Blanco principal : tejido
sinovial de las articulaciones

4. Artritis Reumatoide
Definición
Proceso inflamatorio idiopático y persistente,
dirigido hacia la membrana sinovial, en el cual
se condiciona destrucción del cartílago articular
con disfunción mecánica de la articulación.

5. Artritis Reumatoide
Datos epidemiológicos
Afecta al 1% de la población mundial
Aproximadamente 1 millón de pacientes en
nuestro país
750 000 mujeres 250 000 hombres
Relación M:H: 3:1
20 000 casos nuevos anualmente
Firestein G. En Kelley’s Reumatología ,2003
Estudio TEMPO
•

6. Artritis Reumatoide
Fisiopatología
 Se generan anticuerpos llamados Factor Reumatoide
(FR) que están dirigidos contra el fragmento Fc de las
IgG.
 La interacción entre IgG-FR (IgM) origina la formación
de complejos inmunes intrarticulares que activan el
complemento e intervienen en la patogenia de las
lesiones sinoviales.

7.  Dolor
 Pérdida de la función
 Enfermedad sistémica
 Discapacidad
 Muerte Prematura

8. Artritis Reumatoide
Etiopatogenia
 Causa exacta desconocida
 Multifactorial
 Factores genéticos
 Factores ambientales

9. Artritis Reumatoide
Genética:
Antígenos del Complejo Mayor de
Histocompatibilidad
– HLA DR4
– HLA B1*0404

10. Artritis Reumatoide
Edad
De 16 hasta los 60 años.
• Artritis Juvenil Idiopática
• Artritis Tardía o Senil

11. Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907-916.
Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
CD69
CD11
CD69
TNF-
IL-1
IL-6
IFN-
IL-12
IL-4
IL-10
Macrophage
RF
IL-4
IL-6
IL-10
Plasma
cell
B cell
Interferon-
Th0
Th2
Synovium
OPGL
CD4 + T cell
CD11
Osteoclast Fibroblast
Chondrocyte
Production of metalloproteinases and
other effector molecules
Migration of polymorphonuclear cells
Erosion of bone and cartilage
Copyright © American College of Rheumatology.
TNF-
IL-1
IL-6
IFN-
IL-12
IL-4
IL-10
Macrophage
RF
IL-4
IL-6
IL-10
Plasma
cell
B cell
Interferon-
Th0
Th2
Synovium
OPGL
CD4 + T cell
CD11
Osteoclast Fibroblast
Chondrocyte
Production of metalloproteinases and
other effector molecules
Migration of
polymorphonuclear cells
Erosion of bone and cartilage

12. Pro-inflammatory
DESEQUILIBRIO DE CITOCINAS EN
ARTICULACIONES DE PACIENTES CON AR
Feldmann M, et al. Cell. 1996;85:307-310.
Anti-inflammatory

13. Diagnóstico oportuno o temprano:
Edad
Género
Genética
Reactantes de fase aguda
Estudios de imagen

14. Artritis Reumatoide
Cuadro clínico
Manifestaciones
 Articulares
 Extra-articulares

16. Artritis Reumatoide
Curso clínico
• Progresivo hasta en el 90% de los casos
(diferentes niveles de gravedad de la
enfermedad)
• Remisión espontánea en menos del 10%
de los casos (monocíclico)

17. Artritis Reumatoide
Artritis:
Poliartritis
• Carpos, MCFs, MTFs e IFPs
• Simétrica
• De 6 semanas hasta 1 año
Arnett FC. Arthritis Rheumatism 1988

18. Normal Artritis Reumatoide
Sinovitis
Pannus
Erosión ósea
Degradación del cartílago
(estrechamiento del espacio
en la articulación)
Membrana
sinovial
Cartílago
Fluido sinovial
Cápsula
Destrucción de la Articulación en la AR
Feldmann M, et al. Annu Rev Imunol. 1996;14:397-440.

19. Artritis Reumatoide
Cuadro clínico articular
 Poliartritis simétrica
 Oligoartritis / Monoartritis
 Rigidez articular matutina (RAM)

21. Artritis Reumatoide
Manifestaciones extra- articulares
 Nódulos reumatoides
 Pulmonares
 Cardíacas
 Oculares
 Vasculares

23. Artritis Reumatoide
Diagnóstico
 Esencialmente CLÍNICO
5 de los 7 criterios de clasificación del ACR tienen
bases clínicas
 PARACLÍNICOS : FR y Rx
Sólo son de apoyo al diagnóstico,
constituyen 2 de los 7 criterios del ACR

24. Artritis Reumatoide
Criterios de clasificación 2010 ACR/EULAR
Compromiso articular
1 articulación mayor 0
2-10 articulaciones mayores 1
1-3 articulaciones pequeñas(con ó sin compromiso
de grandes)
2
4-10 articulaciones pequeñas (con ó sin
compromiso de grandes)
3
>10 articulaciones 4
Serología (por lo menos 1 prueba)
FR negativo / Anti CCP negativo 0
FR bajo positivo / Anti CCP bajo positivo 2
FR alto /Anti CCP alto 3

25. Artritis Reumatoide
Criterios de clasificación 2010 ACR/EULAR
Reactantes de fase aguda
PCR normal ó VSG normal 0
PCR anormal ó VSG anormal 1
Duración de los síntomas
<6 semanas 0
>6 semanas 1
Ann Rheum Dis 2010;69:1580-1588

26. Artritis Reumatoide
Estudios de Laboratorio
No existe ningún estudio de laboratorio que sea
100% ESPECÍFICO para el diagnóstico de AR
Se considera como estudios de APOYO para el
dx. y el monitoreo de la evolución de la
enfermedad:
 Factor reumatoide
 Reactantes de fase aguda (VSG, PCR)
 Ac anti-CCP

27. Artritis Reumatoide
Estudios de Gabinete
Imágenes:
Sinovitis
 Rx simples. Edema de tejidos blandos,
osteopenia yuxta -articular, esclerosis marginal y
erosiones.
 US. Sinovitis, derrame y erosiones.
 IRMN. Sinovitis, derrame, edema y erosiones

28. Artritis Reumatoide
Radiología
 Radiología simple – convencional
 Ultrasonido músculo-esquelético
 IRM : puede identificar inflamación
subclínica (gadolinio) y erosiones tempranas

30. IRM MUESTRA COMPONENTE EROSIVO EN LA REGIÓN DISTAL
DE UN METACARPIANO
Rx simple normal
Images compliments of: O. Troum, MD, J. Crues, and Magna Vu.
Daño estructural temprano en AR

31. Corte longitudinal dorsal
Falange
Cabeza
metacarpiana
Artritis Reumatoide
MCF

32. NormalAR
Corte longitudinal dorsal

33. MCF
falange
hipertrofia
sinovial
liquido
sinovial
Artritis Reumatoide
erosión
ósea
Cabeza
metacarpiana
Corte longitudinal dorsal

34. Artritis Reumatoide
Factores de mal pronóstico
 Poliartritis de difícil control
 Erosiones tempranas
 Manifestaciones extra-articulares : nódulos
reumatoides, vasculitis, neumopatía intersticial,
etc.
 Reactantes de inflamación persistentemente
elevados.
 Factor Reumatoide positivo a titulación elevada
 Ac anti-CCP positivos y a títulos elevados
 Medio socioeconómico y cultural bajo

35. Instrumentos utilizados durante la evolución
clínica y la respuesta a tratamiento
 ACR 20, 50, 70, 90
 DAS 28 (actividad de la enfermedad)
 EVA (dolor)
 HAQ (capacidad funcional)
 SF-36 (calidad de vida)
 RAQol (calidad de vida)

36. DAS 28
 Es un indicador numérico que permite medir el grado de
actividad de la enfermedad.
 Recomendable realizarlo en todas las consultas.
 Se requieren varios elementos para calcularlo: # de
articulaciones dolorosas, inflamadas, EVA global del
paciente, VSG / PCR.
 Fórmula matemática : puntaje.
 Puntaje > 5.1 : gran actividad
 Puntaje entre 5.1 y 3.2 : actividad moderada
 Puntaje < 3.2 : actividad leve
 Puntaje < 2.6 : remisión de la enfermedad

37. Características del paciente con AR de Rápida
progresión
Evidencia Clínica Evidencia Paraclínica
• Edad temprana de aparición1
• Fracaso a 2 FARMEs en un
periodo mínimo de 6 meses2
• ≥ 4 articulaciones inflamadas1
• Valor de DAS 28 ≥ 4.21
Evidencia de erosiones
Rx o MRI1,3
• Nivel de PCR elevado
persistentemente
(≥0.6 mg/dL)1
• VSG elevada >28 de forma
persistente
1 Smolen J, et al. Arthritis Rheum. 2006;54:702-710; 2 Quinn MA, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:27-35;
3 Visser H, et al. Arthritis Rheum. 2002;46:357-365.

38. Clínicas de AR temprana
 AR temprana : <2 años……<1 año……
 Contar el tiempo desde el inicio de los síntomas,
no desde el diagnóstico.
 AR muy temprana: <3 meses de evolución.
 VENTANA DE OPORTUNIDAD TERAPÉUTICA.
 Entre más pronto se inicie el tx. mejor pronóstico
clínico, funcional, estructural (radiológico).

39. Recomendaciones terapéuticas en AR
 Diagnosticar y tratar en la fase temprana del
curso de la AR1
 Identificar a los pacientes con AR de rápida
progresión 2
 Inicie el tratamiento combinado e intensivo en
pacientes con criterios de mal pronóstico3
1 Emery P, Seto Y. Clin Exp Rheumatol. 2003;21:S191-S194; 2 Furst DE, et al. Ann Rheum Dis. 2003;62:ii2-ii9;
3 Colegio Americano de Reumatología. Arthritis Rheum. 2002;46:328-346.

40. Artritis Reumatoide
Modalidades de Tratamiento
 Información al paciente sobre su enfermedad.
 Fisioterapia y rehabilitación.
 AINEs
 FARMEs : Metotrexato, Sulfasalazina, Antimaláricos
(cloroquina e hidroxicloroquina), Leflunomida,
Ciclosporina.
 Esteroides.
 Agentes biológicos : bloqueadores del TNF, abatacept,
rituximab, tocilizumab.

41. Tratamiento Convencional de Artritis
Reumatoide
Adecuada respuesta
Cirugìa
Agregar terapia biològica
Cambio o agregar DMARD
Respuesta inadecuada
Mediciòn periòdica de actividad
Educaciòn y Rehabiitaciòn
Iniciar DMARD
Anti-inflamatorio
Corticosteroide
Diagnòstico
Estadificaciòn
American College of Rheumatology Subcomittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines 2002 Arthritis Rheum; 46;
328-46

42. La actividad biológica favorece AR, ya que recluta
activa células, proliferación sinovial, incrementan
PG y degradación de la matrix, hueso y cartílago.
TNFα y receptor TNFα estan suprarregulados en
sinovial en AR.
IL 1 y otras citocinas proinflamatorias
infrarreguladas por antiTNFα in vitro.
Feldman M. Rheumatology 38 suppl 2: 50,1999

43. Artritis Reumatoide
Tratamiento moderno con agentes biológicos
 Infliximab
 Etanercept
 Adalimumab
 Anakinra
 Rituximab
 Abatacept
 Tocilizumab

44. ¿Cuál Es La Importancia En El Modo De Acción?
Anticuerpos
Receptores Solubles
TNF Trimer

45. Células T
El papel del Factor Alfa de Necrosis Tumoral
(TNF ) en la Inflamación
TNF
IL-1
IL-6
Angiogénesis
Migración Celular
Activación
Sinoviocitos
Proliferación Celular
Cartilago/Hueso
Osteoclastos

46. ¿Qué pacientes son candidatos a recibir terapia
biológica ?
 Pacientes refractarios a tratamiento convencional
 Pacientes con factores de mal pronóstico
 Pacientes con AR de rápida progresión
 Pacientes con intolerancia a otro tipo de tratamientos

47. CONCLUSIONES
La AR es una enfermedad sistémica esto es que
afecta varios órganos y sistemas es importante
la detección oportuna de la enfermedad para
prevenir las complicaciones y contribuir a una
mejor calidad de vida.
Cabe aclarar que la evaluación y seguimiento es
deseable que la lleve un Reumatólogo para una
atención integral e intervención en posibles
complicaciones durante el tratamiento.

48. Anciano
Afligido
Saint-Rémy
1890

49. Muchas
Gracias