ARTRITIS

ARTRITIS REUMATOIDE
Gerardo Ariel Delgado Perez
Residente Medicina Interna
Rotacion Reumatologia HNRPP

DEFINICIÓN
Trastorno inflamatorio sistémico crónico que afecta el revestimiento sinovial
de las articulaciones, bolsas y vainas tendinosas; también piel, vasos
sanguíneos, corazón, pulmones, músculos.
Produce sinovitis proliferativa no supurativa, puede progresar a destrucción
del cartílago articular y anquilosis articular.
Ding, Q., Hu, W., Wang, R. et al. Signaling pathways in rheumatoid
arthritis: implications for targeted therapy. Sig Transduct Target Ther
8, 68 (2023). https://doi.org/10.1038/s41392-023-01331-9

DEFINICIÓN
Ding, Q., Hu, W., Wang, R. et al. Signaling pathways in rheumatoid
arthritis: implications for targeted therapy. Sig Transduct Target Ther
8, 68 (2023). https://doi.org/10.1038/s41392-023-01331-9

EPIDEMIOLOGIA
1% de los adultos
75% son mujeres, con un máximo entre los 10 y los 29 años; también mujeres
menopáusicas 70 a 74 años
Es la enfermedad autoinmune más frecuente en adultos.
A escala mundial, tiene una prevalencia de entre el 0,5 y el 1%, con una tasa
de prevalencia estandarizada por edad de 246,6 por cada 100.000 habitantes.
Más frecuente en mujeres que en varones.
Pico de presentación se encuentra entre los 60 y los 64 años.

EPIDEMIOLOGIA
Tasa de prevalencia estandarizada por edad de artritis reumatoide
para los sexos masculino y femenino combinada en 2020
Lancet Reumatología
Volumen 5, Número 10, Octubre 2023 ,
Páginas e594-e610

EPIDEMIOLOGIA
Total de casos mundiales de artritis
reumatoide previstos hasta el año
2050
Lancet Reumatología
Volumen 5, Número 10, Octubre 2023 ,
Páginas e594-e610

ETIOLOGÍA
Clinical Immunology
Volume 258, enero 2024 , 109859
Porphyromonas gingivalis con inmunización con colágeno induce artritis reumatoide
positiva para ACPA en ratones C3H

ETIOLOGÍA
Cuando el marcador genético HLA-DR4, un antígeno
leucocitario humano que es una anomalía genética, se
encuentra en los glóbulos blancos, existe riesgo de desarrollar
AR .
La función del marcador es distinguir las propias células de las
invasoras extrañas. Si HLA-DR4 no puede diferenciar entre
los dos, puede atacar a las propias células

ETIOLOGÍA
Loci de riesgo genético (clasificados por tamaño del efecto) que predisponen al desarrollo de AR (Messemaker et al.,
Journal of Autoimmunity 64 (2015) 74–81).

CLASIFICACIÓN
AR TEMPRANA AR con duración de la enfermedad/síntomas (con independencia de la fecha del
diagnóstico) de menos de 6 meses.
AR ESTABLECIDA AR con una duración de la enfermedad/síntomas ≥ 6 meses
ACTIVIDAD DE ENFERMEDAD Categorizada como en remisión, baja, moderada o alta actividad
según escalas validadas.
REMISIÓN DE ENFERMEDAD
Paciente que logra la remisión según una herramienta validada de clinimetría para valorar la actividad de
la enfermedad. Entre los instrumentos de clinimetría más utilizados se encuentran el DAS28, CDAI, SDAI
y RAPID3

DIAGNÓSTICO
Rigidez matinal
Artritis en más de 3 áreas articulares
Artritis en las articulaciones de la mano
Artritis simétrica
Nódulos reumatoides
Factor reumatoide, cambios radiográficos típicos.
Guía de práctica clínica para la detección temprana, el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de los
pacientes con artritis reumatoide. Asociación Colombiana de Reumatología, 2022. Documento de consenso:
2023 Asociación´ Colombiana de Reumatología. Publicado por Elsevier España,

CLÍNICA
Curso clínico: variable; malestar, fatiga, dolor musculoesquelético
Afectación de las articulaciones; las articulaciones están calientes, hinchadas,
dolorosas y rígidas por la mañana; el 10% tiene un inicio agudo de síntomas
graves, pero por lo general la afectación de las articulaciones ocurre durante
meses o años; la mayor parte del daño ocurre en los primeros 5 años, las
articulaciones son inestables con un rango de movimiento mínimo;
El 50% tiene afectación de la columna.

CLÍNICA
Los huesos pequeños de la mano se ven
afectados primero (articulaciones
articulación metacarpofalángica y la
articulación interfalángica próxima de las
manos y los pies), luego la muñeca, el codo y
la rodilla.

CLÍNICA
Los nódulos reumatoides
se asocian con enfermedad
articular activa y títulos
elevados de factor
reumatoide.

La PCR El hígado libera más PCR en su torrente sanguíneo en el momento de
tener inflamación en su cuerpo.
La (VSG) aparece aumentada en un 90% de las personas que tienen artritis
reumatoide activa.
El (FR) es un autoanticuerpo, una inmunoglobulina de tipo IgM producida por
el sistema inmunitario del organismo.
DOI: 10.1016/j.rcreu.2023.02.001- Disponible online el 28 de Febrero de 2023-Guía de práctica clínica para la
detección temprana, el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de los pacientes con artritis reumatoide.
Asociación Colombiana de Reumatología, 2022
LABORATORIO

La artritis reumatoide positiva a ANTICUERPOS ANTIPÉTIDO
CITRULINADOS (ACPA) está relacionada con alelos HLA-DRβ1 con epítope
compartido. El epítope compartido es una secuencia de aminoácidos común
en las moléculas HLA-DR en los residuos 70-74 de la cadena HLA-DRβ1.
El complejo HLA ayuda al sistema inmunológico a distinguir las proteínas propias del cuerpo de las proteínas
producidas por invasores extraños como virus y bacterias.
DOI: 10.1016/j.rcreu.2023.02.001- Disponible online el 28 de Febrero de 2023-Guía de práctica clínica para la
detección temprana, el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de los pacientes con artritis reumatoide.
Asociación Colombiana de Reumatología, 2022
LABORATORIO

LABORATORIO
El 80% tiene autoanticuerpos IgM contra la porción Fc de IgG (factor
reumatoide), que no es sensible ni específico.
El líquido sinovial tiene aumento de neutrófilos (particularmente en la etapa
aguda), aumento de proteínas, niveles bajos de mucina.
Otros anticuerpos incluyen anticuerpo antiqueratina (específico, no sensible),
factor antiperinuclear, antígeno nuclear asociado a la artritis reumatoide.

LABORATORIO
• Tipos AR seronegativa y seropositiva.
• La mayoría de las personas con AR tienen AR seropositiva.
• Esto significa que tienen una sustancia conocida como anticuerpos
antipéptido cíclico citrulinado (anti-CCP), o factor reumatoide, en su sangre.
• AR seropositiva tiene mayor riesgo: *Ser seropositivo se asocia a
enfermedad articular más agresiva, manifestaciones extraarticulares y mayor
mortalidad.

LABORATORIO
•Anticuerpos anti Vimentina Mutada Citrulinada (anti-VMC):
En dos estudios recientes realizados, los anticuerpos anti-VMC demostraron
ser más sensibles para el diagnóstico de AR que los antiCCP y el FR con
similar especificidad.
Sólo en uno de estos trabajos se observó mayor actividad de la AR en los
pacientes con altos títulos de FR y anti-VMC

LABORATORIO
IL-26, interleucina 26; anti-CCP,
péptido citrulinado anticíclico; anti-
CEP, anti-alfa-enolasa

IMAGENOLOGÍA
Artritis reumatoide temprana agresiva
Mujer de 61 años con artritis reumatoide de 1
año de evolución, incluyen edema de tejidos
blandos de las articulaciones
metacarpofalángicas e interfalángicas
proximales, osteoporosis periarticular,
estrechamiento simétrico del espacio
articular de varias articulaciones
metacarpofalángicas e interfalángicas
proximales de ambas manos, y erosiones sutiles
de la tercera y la cuarta articulaciones
metacarpofalángicas derechas y la cuarta
articulación metacarpofalángica izquierda.
Con autorización del editor. De Matteson E,
Mason T: Atlas of Rheumatology. Publicado por
G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.

IMAGENOLOGIA
Estas radiografías de la columna cervical en
flexión y extensión muestran ensanchamiento
de la distancia atlantoaxoidea de hasta 5 mm en
la vista en flexión, que se reduce con la
extensión.
Image courtesy of Kinanah Yaseen, MD.

IMAGENOLOGIA
El uso de otras imágenes
diagnósticas como ecografía
articular y resonancia magnética
no se recomienda de manera
rutinaria para el diagnóstico de la
AR.

SEGUIMIENTO DE LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD
Review
Korean J Intern Med 2016;31(2):210-218.
Published online: February 26, 2016
DOI: https://doi.org/10.3904/kjim.2015.137
Current concepts in the
management of rheumatoid
arthritis
Yoshiya Tanaka

Interpretación del DAS28:
DAS28 < 2.6 = Remision
DAS28 < o = 3.2 = Baja Actividad
DAS28 3.2 - ≤ 5.1 = moderada actividad.
DAS28 > 5.1 = alta actividad.
*El uso de DAS 28 puede sobre valorarse por el porcentaje
articulaciones dolorosas (40%) en su fórmula, por lo cual pue
sobrevalorarse en algunos pacientes como los que padecen
fibromialgia

TRATAMIENTO
- En pacientes con AR se recomienda el uso de glucocorticoides en dosis
equivalentes a 5- 20mg/día de prednisolona como terapia de inicio en
combinación con uno o varios FARME convencionales, seguida de una
reducción gradual.
- Para tiempos de uso mayores de 2 semanas se recomiendan dosis
menores o iguales a 10mg/día

TRATAMIENTO
- Los glucocorticoides deben utilizarse durante el menor tiempo posible y
en la menor dosis que sea eficaz, por lo que el médico tratante debe
considerar en cada visita del paciente la posibilidad de reducir y
suspender estos medicamentos.
- En pacientes en quienes se contemple el uso de glucocorticoides durante
3 o más meses, debe indicarse suplemento de calcio más vitamina D y
evaluarse el riesgo de fractura.

TRATAMIENTO
- La dosis de inicio recomendada de metotrexato es de 15mg/semana, vía
oral, en una sola toma o fraccionada en dos tomas con un intervalo
máximo de 24h; con ajuste del tratamiento según la respuesta hasta una
dosis máxima de 25mg/semana.
- En adultos mayores puede ser necesario disminuir las dosis.
- Realice la suplementación con ácido fólico o ácido folínico.

TRATAMIENTO
- Antes de iniciar el tratamiento o al reanudar el tratamiento después de
un período de descanso.
- Se deben efectuar un hemograma completo con fórmula leucocitaria y
trombocitos, enzimas hepáticas, bilirrubina, albúmina sérica, una
radiografía torácica y pruebas de función renal. Si está clínicamente
indicado, se debe descartar la presencia de tuberculosis y hepatitis B y
C.

TRATAMIENTO
- Realizar cada semana durante las primeras dos semanas, y después
cada dos semanas durante el mes siguiente;
- Recuento leucocitario y la estabilidad del paciente, al menos una vez al
mes durante los seis meses siguientes y al menos cada tres meses
posteriormente.
- Se ha notificado con metotrexato hemorragia alveolar pulmonar cuando
se utiliza en indicaciones reumatológicas y relacionadas.
- Este acontecimiento, también, se puede asociar a vasculitis y otras
comorbilidades.

TRATAMIENTO
- En los pacientes con AR e indicación de tratamiento con un agente
biológico o FARME sintético dirigido y que presentan contraindicación o
intolerancia al metotrexato, se aconseja la leflunomida en combinación
con terapia biológica o un FARME sintético dirigido.

TRATAMIENTO
- Actualmente la leflunomida es un fármaco de elección en el tratamiento
temprano de la artritis reumatoide.
- En monoterapia como en combinación con otros fármacos (metotrexato),
O fármacos anti-TNF.
- Se recomienda iniciar tratamiento con metotrexato.
- En caso de contraindicación, se recomienda utilizar leflunomida o
sulfasalazina, de acuerdo con el criterio médico.

TRATAMIENTO
- En pacientes con AR y falla a la terapia combinada con FARME
convencionales se recomienda el tratamiento con un biológico o un
FARME sintético dirigido, en combinación con metotrexato.

TRATAMIENTO
Una concentración sérica más baja de 25(OH)D, pero no de omega-3 %, se asoció
significativamente con una mayor mortalidad por todas las causas en pacientes con
artritis reumatoide.
Maturitas
Volume 178, diciembre 2023 , 107848
Artículo original
Asociación de la vitamina D circulante y los ácidos grasos omega 3 con la mortalidad por todas las causas en pacientes con
artritis reumatoide: un gran estudio de cohorte poblacional

REMISION
Criterios de remisión de la AR según ACR:
▪ Rigidez matinal ausente o no mayor a 15 minutos.
▪ Ausencia de cansancio.
▪ Ausencia de dolor articular en la anamnesis.
▪ Ausencia de dolor articular a la presión.
▪ Ausencia de tumefacción sinovial y tenosinovial.
▪ Eritrosedimentación normal.
*La presencia de 5 itens por mas de 2 meses se considera remisión de la
enfermedad

PRONÓSTICO
Reduce la esperanza de vida
entre 3 y 7 años, la muerte por
amiloidosis, vasculitis,
hemorragias gastrointestinales
por AINE, infecciones por
esteroides.

MAL PRONÓSTICO
Actividad de la enfermedad persistentemente moderada o alta a pesar del tratamiento con FARMEsc
Altos niveles de reactantes de fase aguda (VSG o PCR)
Recuento elevado persistente de articulaciones inflamadas
Presencia de FR o ACPA en títulos altos
Presencia de erosiones óseas tempranas en las radiografías de manos o pies
Tabaquismo
HAQ inicial elevado (El HAQ es un cuestionario autoaplicado de 20 ítems que evalúan el grado de
dificultad física autopercibida para realizar 20 actividades de la vida diaria agrupadas en 8 áreas).
Falta de respuesta a metotrexato

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