La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crónica que destruye progresivamente las articulaciones, causa incapacidad funcional y reduce la esperanza de vida. Afecta aproximadamente al 0.5-1% de la población mundial de manera más frecuente en mujeres. El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas, preservar la función, prevenir el daño estructural a través de un control estricto de la actividad de la enfermedad cada 3 meses y cambios oportunos del tratamiento.
La Artritis Reumatoide es una enfermedad autoinmune sistémica, de carácter inflamatorio crónico, de etiología desconocida, y con gran repercusión en la calidad de vida del paciente. Produce una destrucción articular de pequeñas y medianas articulaciones de forma simétrica, siendo la membrana sinovial la primera estructura comprometida. Además con el paso del tiempo también pueden aparecer manifestaciones sistémicas debido a afectación extraarticular. Es muy importante establecer lo antes posible el diagnóstico de la artritis reumatoide, ya que el tratamiento precoz aumenta la probabilidad de controlar la inflamación de las articulaciones y evitar el daño de las mismas, e incluso conseguir la remisión de la enfermedad.
Presentación sobre artritis reumatoide (información reciente a partir de 2018). Definición, epidemiología, fisiopatología, papel de los anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado, cuadro clínico, manifestaciones extraarticulares, diagnóstico, criterios de clasificación 2010, diagnóstico diferencial, tratamiento
La Artritis Reumatoide es una enfermedad autoinmune sistémica, de carácter inflamatorio crónico, de etiología desconocida, y con gran repercusión en la calidad de vida del paciente. Produce una destrucción articular de pequeñas y medianas articulaciones de forma simétrica, siendo la membrana sinovial la primera estructura comprometida. Además con el paso del tiempo también pueden aparecer manifestaciones sistémicas debido a afectación extraarticular. Es muy importante establecer lo antes posible el diagnóstico de la artritis reumatoide, ya que el tratamiento precoz aumenta la probabilidad de controlar la inflamación de las articulaciones y evitar el daño de las mismas, e incluso conseguir la remisión de la enfermedad.
Presentación sobre artritis reumatoide (información reciente a partir de 2018). Definición, epidemiología, fisiopatología, papel de los anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado, cuadro clínico, manifestaciones extraarticulares, diagnóstico, criterios de clasificación 2010, diagnóstico diferencial, tratamiento
Nuestro trabajo consiste en un breve resumen de las principales patologías reumatológicas en la población junto con su manejo actualizado en dependencia de cada una y su tratamiento tanto en el servicio de Urgencias como en la consulta de Atención Primaria
La artritis reumatoide es una enfermedad grave, con alto impacto en la calidad de vida. A pesar de ello, los avances en el tratamiento han posibilitado la detención y la desaceleración de la progresión del daño articular, sobre todo con un diagnóstico temprano y oportuno. Se disponen de muchos nuevos tratamientos. Es necesario También entender cuándo y cómo utilizar dichos tratamientos para conseguir los mejores resultados.
Nuestro trabajo consiste en un breve resumen de las principales patologías reumatológicas en la población junto con su manejo actualizado en dependencia de cada una y su tratamiento tanto en el servicio de Urgencias como en la consulta de Atención Primaria
La artritis reumatoide es una enfermedad grave, con alto impacto en la calidad de vida. A pesar de ello, los avances en el tratamiento han posibilitado la detención y la desaceleración de la progresión del daño articular, sobre todo con un diagnóstico temprano y oportuno. Se disponen de muchos nuevos tratamientos. Es necesario También entender cuándo y cómo utilizar dichos tratamientos para conseguir los mejores resultados.
Metodo practico - abordaje para el diagnóstico de Artritis Reumatoide - basado en problemas clínicos; utilidad y uso de los Criterios de Clasificación para el Diagnóstico de Artritis Reumatoide ACR-EULAR 2010
Enfermedad autoinmune, crónica y degenerativa la cual afecta mayoritariamente después de los 50 años con predominio por el sexo femenino, más sin embargo no exenta al resto de la población.
HALLAZGOS EN RESONANCIA MAGNETICA EN ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL.Nadia Rojas
Trabajo de investigación que compara los criterios JAMRIS para el diagnostico diferencial de la artritis idiopatica juvenil versus otras causas de artritis en la infancia.
2. Definición
• Es una enfermedad crónica, inflamatoria,
de etiología desconocida que se caracteriza
por la destrucción progresiva de las
articulaciones, incapacidad funcional y
reducción en la esperanza de vida.
Ann Int Med 1999;130:478-86
3. Epidemiología
• Afecta aproximadamente entre el 0.5 y el
1% de la población mundial.
• Es más frecuente en mujeres, 3:1.
• Afecta a todas las edades.
• El pico de edad de presentación está entre
los 45 y 65 años.
Sangha O. Rheumatology. 2000;39(suppl 2):3–12.
MacGregor AJ, Silman AJ. In: Klippel JH, Dieppe PA. Rheumatology.
Vol 1. 2nd ed. London, England: Mosby; 1998:2.1–2.6.
5. Su impacto
• La artritis reumatoide
es una enfermedad
grave y progresiva con
un gran impacto a
nivel económico,
social, psicológico y
en los sistemas de
salud.
Am J Med 1997;102(Suppl1A)11S-15S
9. El origen de la artritis reumatoide
• Respuesta inmune aberrante, desencadenada por
factores desconocidos
• Factores de riesgo
– Factores ambientales
– Infecciones
– Tabaquismo
• Susceptibilidad genética
– 15% – 30% de los gemelos idénticos tienen AR, lo
que sugiere componentes genéticos y no genéticos
– Genes involucrados
• Complejo mayor de histocompatibilidad (MHC)
• Antígeno leucocitario humano (HLA)-DRB1
• HLA-DR4
13. Características de la enfermedad
• Localización y simetría
– Muñecas y articulaciones pequeñas de
manos y pies
– Afección articular simétrica
• Inicio y cronología
– Período de semanas a meses
• Inflamación y debilidad
– Rigidez matutina temprana
–Hinchazón en las articulaciones de las
manos
– Debilidad muscular
14. Manifestaciones generales
• Características sistémicas y extraarticulares
– Fatiga, pérdida de peso, anorexia
– Fiebre en bajo grado
• Pérdidas funcionales
– Actividades diarias usuales
– Actividades más demandantes
• Historia familiar
– Artritis reumatoide
– Otras enfermedades autoinmunes
15. Signos y síntomas
• Dolor articular simétrico
• Inflamación de las
articulaciones periféricas
pequeñas
• Rigidez matutina de
duración variable
• Otros dolores difusos
• Fatiga, malestar y
depresión por días o
semanas pueden ser
síntomas precedentes
Grassi W, et al. Eur J Radiol. 1998; 27(suppl 1): S18–S24.
20. Diagnóstico precoz
• El reconocimiento precoz de la artritis
reumatoide es importante para la
institución rápida de la terapia
antirreumática modificadora de la
enfermedad, la cual es más eficaz que el
retraso en el tratamiento.
• Sin embargo, la artritis reumatoide tiene
una fase inicial que no podemos definir
con precisión.
21. Daño radiológico inicial
• Las erosiones detectables por IRM se
presentan dentro de los primeros cuatro
meses de la aparición de los síntomas1
• La mayoría de los pacientes con AR (hasta
93%) con >2 años de duración muestran
daño radiográfico2
• La progresión de la enfermedad es más
rápida durante el primer año en
comparación con el segundo y el tercero3
1. McQueen FM, et al. Ann Rheum Dis. 1998; 57: 350–356.
2. Fuchs HA, et al. J Rheumatol. 1989; 16: 585–591.
3. van der Heijde DM, et al. J Rheumatol. 1995; 22: 1792–1796.
22. Antiguos criterios de clasificación
• Al menos cuatro de los siguientes
• Rigidez matutina >1 hora
• Artritis en ³ 3 articulaciones
• Artritis en las manos
• Artritis simétrica
• Nódulos reumatoides
• Factor reumatoide sérico anormal
• Cambios radiográficos
Arnett FC et al. Arthritis Rheum. 1988; 31: 315–324.
Presentes durante
al menos 6 semanas
23. Antiguos criterios de clasificación
• Al menos cuatro de los siguientes
• Rigidez matutina >1 hora
• Artritis en ³ 3 articulaciones
• Artritis en las manos
• Artritis simétrica
• Nódulos reumatoides
• Factor reumatoide sérico anormal
• Cambios radiográficos
Arnett FC et al. Arthritis Rheum. 1988; 31: 315–324.
Presentes durante
al menos 6 semanas
24. Nuevos criterios de clasificación ACR/EULAR
2010 para artritis reumatoide
• Desarrollados para aplicarse en pacientes
nuevos con enfermedad indiferenciada.
• Identifican a aquellos pacientes en riesgo
de desarrollar enfermedad erosiva.
• Inicio de tratamiento modificador de la
enfermedad.
• No excluye a pacientes con largo tiempo de
evolución.
Aletaha D, et al. Arthritis Rheum 2010;62:2569
25. Nuevos criterios de clasificación ACR/EULAR
2010 para artritis reumatoide
Aletaha D, et al. Arthritis Rheum 2010;62:2569
26. Evolución de la enfermedad
AR temprana AR moderada
AR grave
I.5
27. Características clínicas
Tomado de la colección de transparencias de enfermedades reumáticas del ACR, 1991,
1995, 1997. American College of Rheumatology.
29. Hallazgos de laboratorio
• Factor reumatoide
– Se encuentra en 75%–85% de los pacientes con AR
• Velocidad de sedimentación eritrocitaria
– Mide qué tan rápido se asientan los eritrocitos
• Proteína C reactiva
– Se incrementa rápidamente después de la lesión tisular
• Anticuerpos contra péptido citrulinado: 85%
– Especificidad 90%
• Las pruebas de laboratorio únicamente tienen significado
cuando se correlacionan con los hallazgos clínicos
30. Hallazgos de laboratorio
• Otros exámenes de sangre:
–Anemia leve
• 25% a 35% de los pacientes
–Leucocitosis
–Trombocitosis
–Hipoalbuminemia leve
Harris ED Jr. In: Kelley WN et al, eds. Textbook of Rheumatology. 5th ed. Philadelphia, Pa:
WB Saunders; 1997:898–932.
Pincus T. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology. Vol 1. 2nd ed.
London, England: Mosby; 1998; 2: 10.1–10.8.
33. Características radiológicas
• Etapa tardía
• Erosiones mayores,
deformidades
anatómicas,
anquilosis
• Pérdida completa de
los espacios
articulares y cabezas
de MTFs
Brower AC. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology.
Vol 1. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1998; 5:5.1-5.8.
Resnick D et al. In: Kelley WN et al, eds. Textbook of Rheumatology. 5th ed.
Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997: 626–685.
34. Mayor mortalidad en artritis reumatoide
Hombres murieron
en promedio 10
años antes de lo
esperado
Mujeres murieron
en promedio 11 años
antes de lo
esperado
Enfermedades
cardio y cerebro-vasculares
representaron el
65% de todas las
causas
Minaur et al. Outcomes after 40 years. J Rheum 31(S69):3-8.
36. Objetivos generales del tratamiento
• Aliviar los síntomas
• Preservar la función
• Prevenir del daño estructural y la deformación
• Conservar la calidad de vida
BMJ 1995;310:652-55
37. El paradigma actual del tratamiento
• La estrategia
–Tratamiento intensivo
• Terapia combinada
– Fármacos inductores de remisión
– Terapia biológica
• Objetivo
–Remisión
–Actividad baja de la enfermedad
• Control estricto de la enfermedad
Klarenbeek NB, et al. Curr Opin Rheumatol 2009;21:291-
297
38. La tríada de la artritis reumatoide
Smolen J, et al. Arthritis Res Ther 2008;10:208
39. El efecto del tratamiento
Smolen J, et al. Arthritis Res Ther 2008;10:208
40. Estrategias de tratamiento
• Monoterapia secuencial
• Terapia combinada
• Terapia escalonada
• Terapia “step down” (terapia de inducción)
• Terapia individualizada de control estricto
Giles & Bathon. Rheumatology (Hochberg) 4th ed.
41. Control estricto de la enfermedad
• Un seguimiento estricto (al menos cada 3
meses) y un cambio apropiado de la
terapia después de un máximo de 3 a 6
meses en aquellos pacientes que no
alcanzan una actividad baja de la
enfermedad o remisión son elementos
importantes del abordaje terapéutico
moderno de la artritis reumatoide.
Smolen J, Aletaha D. Arthritis Res Ther 2009;11:204
42. ¿Cómo evaluar la actividad de la
enfermedad?
• Cuenta de articulaciones dolorosas
• Cuenta de articulaciones inflamadas
• Escala visual análoga del dolor
• Actividad de la enfermedad (paciente)
• Actividad de la enfermedad (médico)
• Función física
• Análisis radiográfico
• Reactantes de fase aguda (VSG, PCR)
Van Riel & Van de Putte. Curr Opin Rheumatol 1994;6:132
43. Escalas de medición de la enfermedad
• Criterios de respuesta clínica ACR 20,
ACR 50 Y ACR 70
• Criterios de remisión ACR
• DAS28
• Criterios de Paulus
• HAQ
–Útiles en ensayos clínicos
45. Herramientas terapéuticas
• AINE
• Analgésicos
• Inductores de la remisión
• Esteroides
• Agentes biológicos
• Tratamiento no farmacológico
–Fisioterapia / Rehabilitación
• Tratamiento quirúrgico
BMJ 1995;310:652-55
46. Antiinflamatorios no esteroideos
• Efecto Sintomático
• No modifican la evolución erosiva de la
enfermedad
• Inhibidores de Cox-1 y Cox-2
• Respuesta variable de paciente a paciente con
diferentes AINE
• Vigilar efectos tóxicos
BMJ 1995;310:652-55
47. Inductores de la remisión
• Antimaláricos
• Sulfasalazina
• Metotrexate
• Ciclosporina A
• Leflunomida
48. Inductores de la remisión
• Pueden prevenir o reducir el daño
articular, preservando la integridad
articular y la función en los pacientes con
artritis reumatoide.
Dis Manage Health Out 2002;10:17-39
49. Metotrexate
• Inmunomodulador con múltiples acciones
sobre el sistema inmune.
• Piedra angular en el tratamiento de la
enfermedad.
• Dosis habitual: 10 a 25 mg/semana (VO,
IM o SC).
Am J Med 1997;102(Suppl 1A):11S-15S
50. TRATAMIENTO DE LA AR
METOTREXATE
• Mayor sobrevida
• 50% 5 años
• 30% 10 años
• Mejoría clínica
• Modifica el curso de la
enfermedad
52. Terapia combinada
• Fracaso de la monoterapia
• 99% de Reumatólogos en E.E.U.U. utilizan
terapia combinada (30%)
• Metotrexate – Cloroquina 98%
• Metotrexate – Sulfasalazina 84%
• Metotrexate – Sulfasalazina – Cloroquina
69%
53. Triple terapia
• Ensayo clínico doble ciego a 2 años
• 102 pacientes
• MTX vs SSZ + HCQ vs MTX + SSZ + HCQ
• MTX: 17 mg/semana
• <50% de mejoría: fracaso terapéutico
N Engl J Med 1996;334:1287-91
54. Triple terapia
• Eficacia (50%)
–MTX + SSZ + HCQ 80% mejoría
–SSZ + HCQ 40% mejoría
–MTX solo 38% mejoría
N Engl J Med 1996;334:1287-91
55. Leflunomida
• Derivado de isoxazol
• Metabolito activo A77 – 1726
• Inmunomodulador
• Inhibe la dehidro-orotato-deshidrogenasa
(DHO-DH)
• La DHO-DH es necesaria para la
producción de pirimidina “Uridin-
Monofosfato” (r-UMP)
56. Leflunomida
• Respuesta clínica estadísticamente
superior a placebo y equivalente a
metotrexate.
• Leflunomida y metotrexate mejoran los
síntomas y signos de AR, retardan la
progresión radiológica y mejoran la
función y la calidad de vida.
57. Glucocorticoides
• “Terapia puente” de 6-8 semanas antes de
que la acción de los FARME’s inicie.
• Tratamiento para AR activa.
• Dosis equivalente de prednisona <10
mg/día.
• Manifestaciones extra-articulares: dosis
altas.
58. Glucocorticoides
• Inhiben múltiples citocinas
proinflamatorias.
• Tratamiento adyuvante, no deben usarse
como monoterapia.
• Diversos efectos adversos a corto, mediano
y largo plazo, algunos de ellos dosis
dependiente.
62. Premisas en terapia biológica
• Indicada para pacientes con respuesta
inadecuada a DMARD.
• Hasta el momento no se consideran
fármacos de primera línea.
• No existe evidencia suficiente que sugiera
que un antagonista del TNF sea superior a
otro.
• No se recomienda el uso combinado de
fármacos biológicos.
63. Beneficios de la terapia biológica
• Eficacia comprobada
–Disminuyen el número de
articulaciones dolorosas e inflamadas.
–Mejoran los síntomas sistémicos
• Fatiga.
–Retardan la progresión radiológica.
–Mejoran la calidad de vida.
66. Conclusiones
• La artritis reumatoide es una enfermedad
grave.
• Afecta a pacientes en edad económicamente
productiva.
• Disminuye la esperanza de vida del paciente.
• El tratamiento debe de iniciarse de manera
oportuna.
• El control estricto de la enfermedad puede
modificar su evolución y evitar discapacidad.
Notas del editor
RA affects about 1% of the population.1
The annual incidence of RA is estimated to be 0.1 to 0.2 per 1000 in males and 0.2 to 0.4 per 1000 in females.2
The incidence and prevalence of RA are 2 to 3 times higher in women than in men.1
The disease has been found around the world in many different races and cultures.2
The peak age of onset of RA is between 45 and 65 years.2
A normal knee joint is illustrated at the top right of the slide. Moving in a counterclockwise direction, we see the middle panel to the left shows the same joint in an early stage of RA.
Progressive joint damage occurs in unchecked RA. In the early stages of the disease, cartilage destruction begins, and neutrophils, T cells, and B cells are recruited into the synovial cavity.1 The synovial membrane exhibits hyperplasia, and hypertrophic synoviocytes and capillaries are starting to form.
The last panel on the lower right shows a joint with established RA. The greatly thickened, inflamed synovium (pannus) invades and erodes adjacent bone and cartilage.1,2 Activated macrophages, lymphocytes, and fibroblasts and their products stimulate extensive angiogenesis, a central feature in synovial inflammation and pannus formation.1,3 Synovial villi become evident.
Typically, pain in the small joints of the hands and feet, together with symmetric swelling, is the first symptom noticed by patients with RA.
The number of affected joints varies greatly, but eventually the disease becomes polyarticular. Although, in principle, any joint can be affected by RA, the distal interphalangeal, sacroiliac, and lumbar spine joints are rarely affected. Extra-articular manifestations of RA include rheumatoid nodules, Sjogren&apos;s syndrome, episcleritis and scleritis, interstitial lung disease, pericardial disease, systemic vasculitis, and Felty&apos;s syndrome.
Joint stiffness in the morning lasting an hour or more is a characteristic symptom of RA.
Sometimes, nonspecific systemic symptoms, such as fatigue, depression, or low-grade fever, occur weeks or even months before the onset of joint pain and stiffness.
Rheumatoid arthritis of the hand: fusiform swelling
Symmetric swelling of the metacarpophalangeal (MCP) and proximal interphalangeal (PIP) joints are characteristic of RA.
Fusiform swelling of the PIP joints is typical of RA and associated with morning stiffness, difficulty making a fist, reduced grip strength and tenderness of the affected joints.
Typical changes in hands of RA patient:
Pannus formation in MCPs, PIPs and wrists
The initial laboratory workup of a patient with suspected or early RA includes a complete blood count, comprehensive metabolic panel, urinalysis, and testing for erythrocyte sedimentation rate (ESR), rheumatoid factor (RF), and antinuclear antibody.1
Up to 80% of patients with RA test positive for RF, but this test is not definitive for RA.2 In up to 80% of patients with RA, especially those who have extra-articular manifestations, the antinuclear antibody (ANA) value is positive.1
Sometime during the disease process, virtually all patients with RA have elevated levels of acute phase reactants (nonspecific indicators of inflammation), including ESR and/or C-reactive proteins (CRP). Persistent elevations of ESR and/or CRP usually are indicators of disease progression.2
Chemistries in RA can indicate a slight decrease in albumin and slight increase in total protein values—signs of a chronic inflammatory process.1 In addition, iron values are also reduced.
Approximately 25% to 35% of patients with RA have mild anemia (ie, hematocrit values between 30% and 34%). The reduced red cell mass may be associated with anemia of chronic disease or with true iron-deficiency anemia secondary to intercurrent blood loss from gastrointestinal bleeding caused by nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs).
The white-blood-cell count in RA is either normal or slightly elevated as a sign of inflammation. The platelet count also usually is normal, but inflammation may cause thrombocytosis.1
A previously published3 schematic of “progression” in RA. Initially inflammation and subsequently
radiographic progression are the dominant contributors to disability in an individual patient.
Kirwan. J Rheumatol 2001;28:881-6
TRADUCCIÓN DEL TEXTO:
Hombres con AR
Mujeres con AR
Población de hombres
Población de mujeres
40 años