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Artritis Reumatoidea 2012
Diagnóstico clínico
Principios de tratamiento
San Nicolás 09 de noviembre 2011
Daniel Siri

Artritis Reumatoide - Temario
Generalidades
Epidemiología
Etiología
Conductas frente al dolor articular
Criterios de Clasificación ACR 1987
Herramientas claves para diagnóstico de AR
Criterios clasificación ACR-EULAR 2010
Evaluación de un caso clínico
Artritis reumatoidea temprana

Artritis Reumatoidea - Generalidades
Enfermedad autoinmune inflamatoria crónica de etiología desconocida y
sin tratamiento curativo hasta la actualidad cuyo blanco principal lo
constituyen las membranas sinoviales de las articulaciones que las poseen.
Dato clínico para no fallar en su reconocimiento: poliartritis simétrica
persistente (sinovitis) que compromete las manos y pies, aunque cualquier
articulación con sinovial se puede ver afectada.
LA AR librada a su historia natural o un tratamiento inadecuado: progresiva
destrucción de las articulaciones, deformidad, y limitaciones funcionales
El compromiso extraarticular de otros órganos puede ser significativo: piel,
ojos, pulmones, cardíaco.
Síntomas constitucionales presentes en relación con la actividad: malestar general,
fatiga, debilidad, pérdida de peso, febrícula o fiebre o aún antes de la aparición
de los signos inflamatorios evidentes.
Comienzo insidioso, abrupto (10 %)
Remisión espontánea: posible antes de los 3 a 6 meses de inicio, pero muy
infrecuente, no suman más del 10 % de los casos.

Artritis Reumatoidea – Epidemiología- Poblaciones
Incidencia anual: 3 casos por cada 10.000 habitantes ,690.000
nuevos casos por año.
Incidencia máxima: 30 a 50 años de edad en sexo femenino
Prevalencia: 1 %
Los familiares de primer grado del paciente con AR tienen un
riesgo relativo incrementado de sufrir la enfermedad de 2 a 3
veces, pero NO ES HEREDITARIA.
Mujeres/ hombres 3:1, pero esta diferencia disminuye con la edad
para tener en cuenta como diagnóstico en hombres sobre todo
mayores de 50-60 años.

Artritis Reumatoidea – Etiología desconocida
Factor genético responsable del 50 % del riesgo de desarrollar AR
Relación con genes CMH: 60 % de los pacientes con AR de USA son
portadores del llamado “epitope compartido”, perteneciente al sistema
HLA II, HLA-DR4 “cluster” : HLA-DR beta *0401, 0404,0405, etc
Otros genes no pertenecientes al CMH.
Agentes infecciosos: actividad de agentes antimicrobianos como ag
modificadores de curso de enfermedad: antimaláricos, sulfasalacina,
Hormonas: “modulación” prevalencia de sexo femenino, mejoría durante
el embarazo, recurrencia en el posparto inmediato.
Factores inmunológicos: Linfocitos T y B, CPAs, citoquinas
proinflamatorias: TNFα, IL-1,IL-6 inducen la formación de pannus tejido
que “reemplaza” a la sinovial normal y es altamente “destructivo”

Artritis Reumatoidea - Patogenia

Conducta del clínico/ médico de 1er nivel:
síntoma de dolor articular
En pacientes que se presentan con dolores articulares
agudos/subagudos/ crónicos: examinar las articulaciones en
búsqueda de signos de inflamación en al menos 1 articulación.
¿Inflamación dónde? Manos y pies, distinguir de “induración”.
¿ Compromiso extrarticular dónde? Nódulos reumatoideos en
regiones extensoras de codos y tobillos; síntomas /signos oculares:
“sensación de cuerpo extraño”, “ojos rojos”, alteración escleras
síntomas respiratorios: auscultar bases pulmonares en búsqueda de
estertores crepitantes secos, factores de riesgo cardiovascular.
¿Deformidades dónde? Muñecas, MCF, MTF. No buscarlas en IFD
de manos, trapezometacarpianas. metatarso falángica de los pies

Artritis Reumatoidea – Poliartritis bilateral simétrica

Artritis Reumatoidea – Nódulos reumatoideos
•20 / 25 % de todos los pacientes
• Regiones de roce: subcutáneos- subperiósticos
•Factor reumatoideo títulos altos- AR agresiva
•Característicos de AR seropositiva.

Artritis Reumatoidea – Sinovitis de manos
Sinovitis de MCF Nodulosis

Artritis Reumatoidea – Extrarticular cutáneo
Vasculitis digital Úlceras vasculíticasVasculitis leucitoclástica

Poliartritis bilateral y simétrica

Artritis Reumatoidea – Compromiso ocular

Artritis Reumatoidea – Nodulosis pulmonar

Artritis Reumatoidea – Criterios ACR 1987- “el paradigma”
1.-Rigidez articular matinal de al menos una hora de duración.
2.-Artritis de tres o más articulaciones simultánea observadas por médico.
3.- Artritis de IFP, MCF o carpos observadas por médico.
4.- Artritis bilateral y simétrica.
5.- Presencia de nódulos reumatoideos.
6.- Presencia de factor reumatoideo positivo
7.- Alteraciones radiológicas características: osteopenia periarticular en manos o
carpos - erosiones . ¿Ayudan al diagnóstico precoz?
Criterios 1 a 4 presentes por al menos 6 semanas consecutivas.
PROBLEMA: No identificaba: a gran parte de pacientes con AR
temprana, muchos clasificados como AI, formas oligoarticulares.

Artritis Reumatoidea – Evaluación rigidez matinal
¿Que es la rigidez matinal?
¿Cómo determinamos su duración?
¿Es importante determinar su duración?
¿Cómo le preguntamos al pacientes?
¿En que sitio nos interesa saber si está presente y porqué?
Hay que “SEPARARLA” del dolor
¿ Sirve como marcador de AR temprana?

Artritis Reumatoidea – Evaluación articular
¿ Tienen todas las articulaciones la misma jerarquía para
contribuir al diagnóstico de AR?
¿ Cuales son las que tienen mayor “especificidad” para
contribuir al diagnóstico?
¿Cuáles son las articulaciones cuyo compromiso no
contribuye pensar en AR? Columna lumbar- columna
cervical baja- trapezometacarpianas de manos- 1ras metatarso
falángicas de pies

• Articulaciones IFD manos
•Articulaciones trapezomatacarpianas
•Columna cervical media y baja
•Columna dorsal
•Columna lumbar

Artritis Reumatoidea – Subluxación atloido
axoidea

Jerarquía de la evaluación articular ¿Poliartritis simétrica o asimétrica ?

Artritis Reumatoidea – Factor Reumatoideo
Factor reumatoideo clásico “autoanticuerpo Ig M” anti Ig G e
Técnica de detección: Aglutinación de Partículas de Látex-
Nefelometría- ELISA
Sensibilidad: 80 % Especificidad: 50%
Inconvenientes:
1.- Bioquímico dependiente, informes cualitativos, informes
inadecuados: “positivo ¼ ”, Límite de positividad: ≥ 1/80
2.- Positivo en sujetos normales de más de 60 años
3.- Positivo en LES, SS, EMTC, crioglobulinemia, fibrosis
pulmonar, infecciones
Solicitarlo cuando se piensa en AR

Artritis Reumatoidea – Anticuerpos anti CCP
La citrulinación de los residuos de arginina se produce en
diversos tejidos asociada a la inflamación.

Artritis Reumatoidea – ¿Para que sirven los anti CCP?
1- ¿Qué es un anticuerpo anti CCP?
2.-¿ Cuál es la utilidad del test de anticuerpos anti-CCP?
3.-¿ Es mejor un test de anticuerpos anti CCP que el test de Factor
Reumatoideo?
4.- ¿Un test de anticuerpos anti CCP negativo descarta la Artritis
Reumatoidea?
5.- ¿Cuan confiable es un test de anticuerpos Anti CCP para el diagnóstico
de AR?
6.- Los anticuerpos ANTI CCP sólo aparecen en 1 a 3 % de personas sanas

Artritis Reumatoidea – Anticuerpos anti CCP
La respuesta humoral con producción de autoanticuerpos
anticitrulina es específica la AR en las sinoviales inflamadas.
Sensibilidad actual de los antiCCP 2: 80-85 %
Especificidad actual de los antiCCP 2: 96 a 98 %
Son detectables tempranamente en el curso de la
enfermedad y en formas seronegativas
Son predictores de agresividad de la AR
Son predictores de viraje a AR en artritis indiferenciada
Contribuyen al diagnóstico diferencial entre AR del Geronte
y Polimialgia Reumática.

Artritis Reumatoidea – Criterio radiográfico

Artritis Reumatoidea – radiografía diagnóstico dif
AR avanzada lesiones caractarísticas OA lesiones características
Factor reumatoideo 88 U/I Factor reumatoideo + 1/40

Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010

Debe considerarse este diagnóstico en pacientes con:
1.- al menos una articulación con sinovitis bien definida
2.- la sinovitis no puede ser explicada por otra enfermedad ( lupus,
psoriasis, gota, osteoartritis)
“Score” para el diagnóstico de AR basado en 4 dominios:
1. Compromiso articular
2. Resultados de test serológicos
3. Resultados de reactantes de fase aguda
4. Reporte de la duración del paciente de signos y síntomas.
Diagnóstico: clasificación de paciente como portador de AR.
1. Puntaje de al menos 6 sobre 10 : AR DEFINIDA
2. Puntaje menor de 6: reevaluar en el tiempo

 Compromiso articular : dolor o tumefacción durante el
examen. La presencia de sinovitis puede ser confirmada por
estudios de imágenes ecografia, RMN.
ASIGNACIÓN DE PUNTAJE:
1 art. grande: hombro, codo, cadera, rodilla, tobillos = 0 punto.
2-10 art. grandes = 2 puntos.
1-3 art. pequeñas (independiente de las grandes): MCF,IFP, IF
del pulgar, muñecas, 2da a 5ta MTF, 1ra IFP pie = 2 puntos
4-10 art. pequeñas (independiente de las grandes) = 3 puntos
Más de 10 art. (al menos 1 pequeña art. + combinación grandes o
pequeñas articulaciones o art. como ATM, ACC,ECC = 5 puntos

Artritis Reumatoidea – sinovitis por ecografía
Luz de articulación MCF
Base de falange Cabeza metacarpiano

 Compromiso articular : dolor/tumefacción durante el
examen. La presencia de sinovitis puede ser confirmada clínica o
por estudios de imágenes ecografia, RMN.
ASIGNACIÓN DE PUNTAJE:
1 art. grande: hombro, codo, cadera, rodilla, tobillos = 0 punto.
2-10 art. grandes = 2 puntos.
1-3 art. pequeñas (independiente de las grandes): MCF,IFP, IF
del pulgar, muñecas, 2da a 5ta MTF, 1ra IFP pie = 2 puntos
4-10 art. pequeñas (independiente de las grandes) = 3 puntos
Más de 10 art. (al menos 1 pequeña art. + combinación grandes o
pequeñas articulaciones o art. como ATM, ACC,ECC = 5 puntos

Artritis Reumatoidea – Criterios 2010 - Articular
Monoartritis
articulacion
2 o´+ art
grandes
1 a 3 art
pequeñas
4 a10 art
pequeñas
+ de 10 art c/
1 pequeña
0 punto
Artritis
Séptica?
2 puntos 2 puntos 3 puntos 5 puntos

2 -Resultados de test serológicos: al menos 1 test serológico es necesario
para la clasificación.
FR negativo y Anti CCP negativo = 0 punto
FR positivo bajo o Anti CCP positivo bajo = 2 puntos
FR positivo alto o anti CCP positivo alto = 3 puntos
Resultados informados en valores de UI con sus respectivos valores límites.
3 -Resultados de reactantes de fase aguda:
PCR normal y VSG normal = 0 punto
PCR anormal o VSG anormal = 1 punto
4- Reporte de la duración de síntomas por el paciente:
Menos de 6 semanas = 0 punto
Duración de 6 semanas o más = 1 punto

Artritis Reumatoidea - Diagnóstico
 Puntaje de al menos 6 sobre 10 o mayor: AR DEFINIDA
Ejercicio clínico: ¿Existe la AR comienzo monoarticular?
•Monoartritis severa rodilla izquierda
•Factor reumatoideo : 40 UI/I (VN 20 UI)
•Anti CCP: > 200 UI (VN 5 UI)
•VSG: 30 mm 1ra h (VN hasta 12mm)
•PCR- A.S:: 18 mg/L (VN hasta 3 mg/l)
•Duración de sinovitis 8 semanas
•Agrega a las 10 semanas artritis de
tobillo izquierdo
Mujer de 28 años de edad
EXISTE AR DE COMIENZO MONOARTICULAR Y TAMBIÉN LA MONOARTICULAR

Artritis Reumatoidea – Diagnóstico AR temprana
Población a seleccionar: pacientes
>16 a. que consultan tumefacción
articular con dolor o rigidez
Diagnóstico de AR 2012
Historia
•Dolor y tumefacción articular
•Rigidez articular > 30 minutos
•Episodios previos
•Historia Familiar de AR
•Síntomas grales simil gripe y fatiga
Examen clínico
•Tres o más áreas articulares doloridas
•Compromiso articular simétrico de
manos o pies
•Test de compresión art MCF/MTF +
“squeeze test”
Investigación diagnóstica
•Eritrosedimentación y PCR cuantitativa
•Determinaciones Factor Reumatoideo Acpo+ anti CCP
•Rx de manos, pies y tórax
•Laboratorio general + ANA test.

Artritis Reumatoidea – Diagnóstico AR temprana
Setiembre 10 Junio 11

Artritis Reumatoidea – Conducta en AR temprana
Reconocimiento como tal.
Terapia inicial analgésicos y DAINEs
Esteroides en bajas dosis hasta 7,5 mg/d de prednisona
Infiltraciones intrarticulares con esteroides
Terapia no farmacológica: fisioterapia ejercicio
Inicio de tratamiento con FARMEs EN MONOTERAPIA: ¿MTX?
Consulta con médico reumatólogo .
Cese del hábito de fumar y restricción de bebidas alcohólicas
Monitoreo de seguridad y comorbilidades.
Sin remisión tras tres meses: Derivación Reumatólogo
0a6semanas06a12semanas

Artritis Reumatoidea 2012
Diagnóstico clínico
Principios de tratamiento farmacológico
San Nicolás 09 de noviembre 2011
Daniel Siri

Artritis Reumatoidea – Tratamiento dirigido al objetivo
1.- El objetivo primario del tratamiento de la artritis reumatoidea debería
lograr estado de remisión clínica. (DAS 28 < 2.6).
2.- La remisión clínica se define como la ausencia de signos y síntomas de
actividad inflamatoria significativa de la enfermedad.
3.- Cuando la remisión clínica no es factible es aceptable como
alternativa baja actividad de la enfermedad (DAS 28 ≤ 3,2).
4.- Hasta que la meta sea alcanzada la terapéutica debería ser ajustada
cada 3 meses.
5.- Un índice compuesto para medir actividad de la
enfermedad como el DAS 28 4 V debería ser utilizado para
seguimiento objetivo de la misma y evaluado cada 3 meses para tomar las
decisiones.
6.- El paciente debe ser informado acerca de la estrategia planeada y
objetivo del tratamiento a alcanzar con claridad y la supervisión llevada a
cabo por un reumatólogo.

Artritis Reumatoidea – Tratamiento dirigido al objetivo
Herramienta de evaluación periódica de actividad: DAS 28 4 V

Artritis Reumatoidea – Tratamiento: conceptos prácticos
Objetivo: remisión completa (DAS 28≤ 2.6 o baja actividad ≤ 3.2)
DAS 28: art doloridas, art inflamadas, VSG o PCR, VAS paciente
Terapia con 1 FARME xenobiótico tras confirmar diagnóstico de AR
mantenerlo al menos 3 meses y evaluar respuesta.
Terapia con agente biológico tras 3 meses si no se alcanza objetivo.
Latencia: tiempo que debe transcurrir hasta lograr el efecto buscado con
el FARME elegido. Depende de las propiedades cada uno.
Fracaso primario con agente biológico: nunca se logra objetivo a pesar
de tratamiento adecuado por 12 a 24 semanas.
Fracaso secundario: se logra una adecuada respuesta inicial pero la
enfermedad se reactiva.
Ventana terapéutica: marco de tiempo durante el cual existe una
excelente respuesta al tratamiento instituido resultando en beneficios
sostenidos a largo plazo inclusive hasta chance de remisión completa sin
medicación. Relacionada estrechamente con diagnóstico temprano.

Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico
Antinflamatorios –Analgésicos
Corticoesteroides
FARMEs: pueden retardar o prevenir la progresión de la
enfermedad y así la destrucción articular y subsecuente perdida de
función.
Xenobióticos: Metotrexate, leflunomida, cloroquina
hidroxicloroquina, sulfasalacina, sales de oro, azatioprina
Agentes biológicos para el tratamiento de AR en Argentina:
Anti TNF α: etanercept, infliximab, adalimumab,
golimumab,certolizumab.
Bloqueadores de la coestimulación de linfocito T: abatcept
Anti IL-6: tocilizumab
Depletor de células B: rituximab

Metotrexate: “patrón de oro”, combinable con otros Farmes
Dosis: 7,5 a 25 mg/sem acompañado de ácido fólico.
Latencia: 1 mes
Mecanismo acción:
Indicación: farme de 1ra elección en AR.
Contraindicaciones: hepatopatías crónicas, fibrosis pulmonar
moderada a severa, leucopenia, plaquetopenia, insuficiencia renal.
Motivo de suspensiones: intolerancias: GI, cefalea, ulceraciones
orales recidivantes, hepatoxicidad, neumonitis, infecciones
herpéticas, progresión de fibrosis pulmonar, citopenias:
leucopenia, fiebre inducida por MTX, deterioro de función renal.

Artritis Reumatoidea – Nodulosis por MTX

Leflunomida: inmunomodulador
Dosis de carga: 100 mg/VO/d por 3 días y luego 20 mg/VO/d
Latencia: 1 mes
Mecanismo de acción: inhibe de novo la síntesis de pirimidinas
bloqueando la dihidroorato dehidrogenasa
Indicación : FARME en AR, no se recomienda su combinación con
abatacept.
Contraindicaciones: hepatopatía crónica, leucopenia,
plaquetopenia, embarazo
Motivos de interrupción frecuentes: alopecia, diarrea,
hepatotoxicidad, prurito, erupción cutánea,leucopenia.
Metabolismo: circulación enterohepática

Hidroxicloroquina: inmunomodulador
Dosis: hasta 6,5 mg/kg/d
Latencia: 3 meses
Indicación: farme en AR leve o en combinación con otros para
moderada a severa
Contraindicaciones: alteraciones visuales: maculopatía
Motivos de interrupción más frecuentes: alteración campo visual,
reacciones alérgicas cutáneas, miopatía.

Artritis Reumatoidea: lo que el clínico debe saber de
biológicos
Clasificación por mecanismo de acción, indicaciones, motivos para la
selección
Diferencias con FARMEs con respecto a eficacia: tasas de remisión,
inhibición daño estructural.
Riesgos afrontar durante su administración:
1. Riesgo de sufrir TB
2. Riesgo aumentado de infecciones severas (hospitalización o IV ATB)
3. Riesgo aumentado de infecciones oportunistas
4. Riesgos asociados con la administración propiamente dicha:
A. Reaccione en sitio de inyeccion SC.
B. Reacciones relacionadas con la infusión

Artritis Reumatoidea – Clasificación ag. biológicos
Anti TNF α Bloqueador de
coestimulación T
Bloqueador
receptores IL6
Depletor células
B anti CD 20
Etanercept
(Enbrel)
Abatacept (Orencia) Tocilizumab
(Actemra)
Rituximab
(Mabthera)
Infliximab
(Remicade)
Adalimumab
(Humira)
Golimumab
(Simponi)
Certolizumab
(Cimcia)
Beneficio: detención de la progresión de daño estructural
Efecto colateral a destacar: aumento de suceptibilidad a las infecciones.

Artritis Reumatoidea – Tratamiento agentes biológicos
Agentes que tienen como objetivo bloquear producción o acciones
de las citoquinas proinflamatorias: TNF α, IL-1, IL-6.
Inhiben la progresión de daño estructural: erosiones
Usualmente se utilizan en AR cuando un FARME xenobiótico ha
sido utilizado en forma y tiempo adecuado sin respuesta. (3 meses)
Asociación más eficaz con MTX, pueden combinarse con otros: anti
TNF α: etenercept, infliximab,adalimumab
Monoterapias: tocilizumab, abatacept, certolizumab pegol

Artritis Reumatoidea – Test PPD y su relación con TB
La adecuada pesquisa de una posible TB latente
disminuye notoriamente el riesgo de padecer una
TB activa durante el tratamiento con un agente
biológico
1-Sabemos lo que realmente queremos obtener?
2-Lo aplicamos en situaciones correctas?
3-Creemos que diagnostica enfermedad tuberculosa?
4- En que contexto adquiere mayor relevancia?
5- Cómo interpretamos y leemos un test de PPD?

Artritis Reumatoidea – Test PPD y su relación con TB
1.Sirve para detectar infección por micobacteria y 30%
población mundial ha sido infectada por la M. tuberculosis.
2.En poblaciones seleccionadas (distintos valores de corte),
un resultado positivo permite demostrar la presencia de
Tuberculosis Latente que por definición tienen baciloscopía
de esputo negativa, radiologia negativa, y ausencia de
sintomas clínicos .
3. Primoinfeción reciente en un sujeto no vacunado con
BCG
4. Diagnostica TB latente: Alto riesgo de progresar de TB
clínica activa y manifiesta.
5.La pápula solamente deber ser leida en mm en sentido del
diámetro perpendicular al eje del antebrazo

Artritis Reumatoidea – Consideraciones con respecto a TB
Interpretación de resultados:
 Nunca asumir como secundaria a BCG una PPD positiva luego de 10 años de
aplicada BCG
 Nunca asumir como secundaria a BCG una PPD de 20 mm
 Test de dos pasos en vacunados más de 5 años antes: 1er aplicación 0 mm , se
repite test entre 1 y 2 semanas y debería dar igual o no mayor de 5 mm se
considera positivo, y con posterioridad conversión. SOLO SE GENERA
INDURACIÓN EN OCASIONES POSTERIORES SI HAY INMUNIDAD
PREVIA, PORQUE TUBERCULINA NO GENERA RESPUESTA INMUNE,
SOLO LA PONE A PRUEBA.
 Interpretación del test de tuberculina: PPD ≥ 5 mm es POSITIVA
 Corticoideoterapia crónica más de 15 mg prednisona /d, durante 30 días;
signos claros de TBC antigua en la radiog de tórax, paciente que recibirá
tratamiento con agentes biológicos especialmente ANTI TNF = TB LATENTE
A TRATAMIENTO

biológicos
selección
2. Riesgo aumentado de infecciones severas (hospitalización o
IV ATB)
4. Riesgos asociados con la administración propiamente dicha:

biológicos:
Infecciones más severas que lo habitual y que requieren adecuado tratamiento
Celulitis de todo el MMSS derecho

biológicos
Infecciones más severas que lo habitual y que requieren adecuado tratamiento
Celulitis de mano con flictena necrótica

biológicos
Infecciones oportunistas :requieren alto nivel de sospecha y adecuado diagnóstico
Histoplasmosis diseminada fatal

biológicos
selección
2. Riesgo aumentado de infecciones severas (hospitalización o IV ATB)
4. Riesgos asociados con la administración propiamente
dicha:

 Terapias combinadas:
 1. MTX + hidroxicloquina (Polirreumin, Evoquin)
 2. MTX + sulsalazina (Azulfidine)+ hidroxicloquina
 3. MTX + leflunomida (Arava, Lefluar)
 4. MTX + agentes biológicos:
Mandatorias:
1. Infliximab (Remicade)+ MTX
2. Rituximab (Mabtera + MTX
Convenientes: importante aumento de eficacia con respecto a monoterapia
1. Etanercept (Enbrel) o Adalimumab (Humira) o Golimumab+ MTX
2. Abatacept (Orencia) + MTX
Monoterapia:
1. Tocilizumab
2. Abatacept
3. Certolizumab Pegol
REEVALUAR TRATAMIENTO CADA 3 MESES EN FORMA OBJETIVA PARA INTENTAR CUMPLIR
“TREAT TO TARGET” : REMISIÓN O BAJA ACTIVIDAD

Artritis Reumatoidea
MUCHAS GRACIAS PORVUESTRAATENCIÓN
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Daniel Siri

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