adenopatias benignas

1. Capítulo 516 ◆ Alteraciones de los vasos linfáticos 2623
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Capítulo 515
Anatomía y función
del sistema linfático
Michael Kelly, Richard L. Tower II
y Bruce M. Camitta
El sistema linfático participa en muchos procesos biológicos, como la
homeostasis de fluidos, la absorción de la grasa de la dieta y el inicio de
las respuestas inmunitarias específicas. Este sistema está formado por los
linfocitos circulantes, los vasos linfáticos, los ganglios linfáticos, el bazo, las
amígdalas, las adenoides, las placas de Peyer y el timo. La linfa es un ultrafil-
trado de la sangre y pasa a los capilares linfáticos existentes en todos los
órganos en los que fluye sangre salvo la médula ósea y la retina. Los capilares
linfáticos se unen para formar progresivamente vasos de mayor calibre
por los que drenan las distintas regiones del organismo. En su trayecto, los
vasos linfáticos llevan la linfa a los ganglios linfáticos, en los que se filtra
por los sinusoides donde se fagocitan y procesan las partículas sólidas y los
microorganismos infecciosos para ser presentados como antígenos a los lin-
focitos adyacentes. Estas acciones estimulan la producción de anticuerpos,
las respuestas de las células T y la secreción de citocinas (v. cap. 149). La linfa
termina por retornar a la circulación intravascular.
La composición de la linfa puede variar según el lugar de donde proceda.
En general es clara, pero la que drena del intestino puede tener un aspecto
lechoso (quilo) debido a la presencia de grasas. El contenido de proteínas
es intermedio entre el del exudado y el del trasudado. La concentración de
proteínas puede aumentar en caso de inflamación o en la linfa procedente
del hígado o del intestino. La linfa también contiene un número variable
de linfocitos y de células presentadoras de antígenos.
El desarrollo linfático embrionario es un proceso progresivo que comienza
en las venas embrionarias, en las que inicialmente se especifican los pro-
genitores de las células endoteliales linfáticas (CEL). La diferenciación y la
maduración de estos progenitores continúan a medida que forman esbozos a
partir de las venas para dar lugar a los sacos linfáticos primitivos, dispersos,
de los cuales deriva la mayor parte de los vasos linfáticos. La expresión del
gen PROX1 es importante para la especificación de las CEL y en diversos
estudios se ha visto la gran importancia de las vías de transducción de señales
de la proteína morfógena del hueso (BMP), Wnt, Notch y el factor de creci-
miento endotelial vascular (VEGF) para el desarrollo del sistema linfático.
Al contrario de la abundancia de datos que describen el desarrollo de los
vasos linfáticos iniciales, se sabe poco sobre el establecimiento de los vasos
linfáticos específicos de órgano en fases posteriores. Estudios con tecnología
de seguimiento de estirpe sugieren un origen venoso y no venoso de las CEL
que dan lugar a los vasos linfáticos específicos de órgano en el mesenterio,
la piel y el corazón. Hasta hace poco se pensaba que el encéfalo carecía de
linfáticos. Sin embargo, recientemente se han identificado vasos linfáticos
que tienen un trayecto paralelo al de los senos de la duramadre. No se ha
determinado el origen embrionario de los vasos linfáticos meníngeos. Se
sigue investigando activamente sobre si las vías de transducción de señales
importantes para el desarrollo temprano son importantes para el desarrollo
de las redes linfáticas en los órganos y si las CEL de origen venoso o no
venoso responden a la lesión.
La bibliografía está disponible en Expert Consult.
Capítulo 516
Alteraciones de los vasos
linfáticos
Michael Kelly, Richard L. Tower II
y Bruce M. Camitta
MALFORMACIONES LINFÁTICAS
Las malformaciones linfáticas (ML) pueden aparecer aisladas, ser generali-
zadas o asociarse a síndromes y sobrecrecimiento, y pueden aparecer como
malformaciones combinadas con otros tipos vasculares (v. la clasificación
de la International Society for the Study of Vascular Anomalies [ISSVA];
www.issva.org). Las ML están formadas por conductos linfáticos dilatados o
quistes tapizados por células endoteliales linfáticas (CEL). Las ML habitual-
mente se clasifican por el tamaño del quiste (macroquísticas, microquísticas
o mixtas) y aparecen con más frecuencia en la cabeza, el cuello y la axila.
La malformación linfática generalizada (MLG) se define como la ML
multifocal que afecta a partes blandas, vísceras abdominales y torácicas, y
a menudo al hueso. La afectación ósea en la MLG generalmente no es pro-
gresiva y suele respetar la corteza. Pueden aparecer derrames quilosos que
afectan a los espacios pleural, pericárdico y peritoneal.
La enfermedad de Gorham-Stout (EGS; enfermedad del hueso evanes-
cente) se caracteriza por una ML que afecta a uno o a múltiples huesos, y
da lugar a pérdida progresiva del hueso cortical (también se denomina sín-
drome del hueso fantasma). Las ML a menudo afectan a las partes blandas
adyacentes al hueso, lo que hace que en la EGS también haya derrames.
Las malformaciones linfáticas de conducción central se asocian a alte-
ración de la motilidad intestinal y, dependiendo de la localización afectada,
pueden dar lugar a quilotórax, linfangiectasia pulmonar, ascitis quilosa, ente-
ropatía con pérdida de proteínas, lesiones cutáneas, fuga quilosa y cambios
óseos por dilatación de los vasos linfáticos intraóseos. Las ML también se
asocian a mutaciones somáticas en PIK3CA, que también suelen producir
otras malformaciones vasculares y sobrecrecimiento tisular regional.
Genética
Aparecen mutaciones somáticas hiperactivadoras de PIK3CA con una fre-
cuencia baja (<10%) en la mayor parte de las ML aisladas y en las ML que
forman parte de un síndrome. Estas mutaciones son las mismas mutaciones
de PIK3CA que se encuentran en muchas neoplasias humanas. No está claro
de qué manera estas mismas mutaciones somáticas producen esta diversidad
fenotípica. Sin embargo, la activación de PIK3CA incrementa la transducción
de señales por la vía de AKT/mTOR, lo que probablemente explique la
sensibilidad de la mayor parte de las ML al sirolimus.
Tratamiento
La decisión de tratar una ML depende de la localización anatómica, la
afectación de estructuras locales y los síntomas. Se recomienda la derivación
a una clínica especializada en malformaciones vasculares con experiencia
para guiar las decisiones adecuadas sobre pruebas de imagen y tratamiento.
En las ML macroquísticas, el tratamiento más eficaz es la radiología inter-
vencionista (RI) con la administración de fármacos esclerosantes (OK432,
etanol, bleomicina). En las lesiones que afectan a la piel y las mucosas se
pueden utilizar tratamientos con láser. Se ha mostrado que el sirolimus, un
inhibidor de la diana de rapamicina en mamíferos (mTOR), es eficaz cuando
se utiliza solo o combinado con RI en las ML complicadas o extensas. El
propranolol ha sido eficaz en algunos pacientes.
LINFANGIECTASIA
Ya no se considera que la linfangiectasia sea una única entidad y se agrupa
como una MLG o como una ML de tipo de canal de acuerdo con la clasifi-
cación de la ISSVA. La ML de tipo de canal se puede deber a hipoplasia de
la cisterna del quilo, los ganglios linfáticos o los conductos colectores cen-
trales, lo que lleva a la obstrucción del flujo linfático desde los conductos
colectores superficiales hasta los centrales, y conduce a dilatación de los vasos
superficiales (fig. 516.1). Los síntomas dependen del nivel de la obstrucción
y pueden incluir enteropatía con pérdida de proteínas si está afectado el
mesenterio, o derrames quilosos si la obstrucción se produce a un nivel
superior.
Sección 9
El sistema linfático
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2. 2624 Parte XX ◆ Enfermedades de la sangre
LINFEDEMA
El linfedema es la tumefacción localizada debida a una reducción del
flujo linfático y puede ser primario (congénito) o adquirido. Se considera
que los linfedemas primarios son ML porque se deben a disgenesia de
las redes linfáticas durante el desarrollo temprano. Se puede encontrar
linfedema primario en los síndromes de Turner y Noonan, la enfermedad
de Milroy (se hereda con un patrón autosómico dominante) y otras
alteraciones cromosómicas. El linfedema primario se asocia a mutaciones
de múltiples genes, como el gen del receptor 3 del factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGFR3), GJC2, PTPN14 y GATA2 (www.issva.org).
La enfermedad de Milroy se debe a mutaciones autosómicas recesivas,
dominantes o de novo de VEGFR3. Las mutaciones de otros genes se
asocian a síndromes específicos: CCBE1 (Hennekam), FOXC2 (dis-
tiquiasis con linfedema), SOX18 (hipotricosis-telangiectasia-linfedema),
KMT2D/MLL2 y KDM6A (Kabuki). El linfedema unilateral o bilateral
en las extremidades inferiores de un adolescente puede corresponder a
enfermedad de Meige.
La obstrucción adquirida de los vasos linfáticos puede deberse a tumores,
fibrosis postirradiación y cicatrización postinflamatoria. La filariasis es una
causa importante de linfedema en África, Asia y Latinoamérica. La tercera
parte de los 120 millones de personas infectadas (principalmente, adoles-
centes mayores y adultos) tiene edema o hidrocele. La lesión de los vasos
linfáticos de mayor tamaño puede hacer que se acumule líquido linfático en
el abdomen (ascitis quilosa) o en el tórax (quilotórax).
El linfedema no tratado puede ser incapacitante y se asocia a disfunción
inmunitaria, inflamación, fibrosis, sobrecrecimiento de tejido adiposo y
linfangiosarcoma. Las modalidades terapéuticas actuales intentan reducir la
tumefacción localizada mediante masaje, ejercicio y compresión. El selenio
ha sido un complemento eficaz a la fisioterapia en algunas pacientes adultas
después del tratamiento de un cáncer de mama.
LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS
La linfangioleiomiomatosis (LAM) se caracteriza por proliferación de las
células endoteliales linfáticas y las células musculares lisas en los pulmones,
lo que da lugar a obstrucción de las vías respiratorias y los vasos linfáticos,
formación de quistes, neumotórax e insuficiencia respiratoria. Inicialmente
se puede confundir con asma. La LAM aparece en mujeres jóvenes y se asocia
a mutaciones en el gen supresor tumoral de la esclerosis tuberosa TSC2 en
la tercera parte de los casos. El sirolimus estabiliza la función pulmonar,
reduce los síntomas y mejora la calidad de vida. Puede ser necesario el tras-
plante pulmonar.
LINFANGITIS
La linfangitis es la inflamación de los vasos linfáticos que drenan una zona
infectada. Hay estrías eritematosas y dolorosas a la palpación que se extien-
den en sentido proximal desde la zona infectada. Los ganglios regionales
también pueden ser dolorosos a la palpación. Los estreptococos del grupo A
y Staphylococcus aureus son los patógenos más habituales y el tratamiento
debe incluir antibióticos para tratar estos microorganismos.
La bibliografía está disponible en Expert Consult.
Capítulo 517
Linfadenopatía
Richard L. Tower II y Bruce M. Camitta
Los ganglios linfáticos palpables son frecuentes en los pacientes pediátricos.
El aumento de tamaño de los ganglios linfáticos se debe a la proliferación de
los elementos linfáticos normales o a una infiltración por células malignas
o fagocitarias. En la mayoría de los casos, una búsqueda cuidadosa de los
antecedentes y una exploración física completa indicarán el diagnóstico
correcto.
DIAGNÓSTICO
¿Es la masa un ganglio linfático? Los tumores no linfáticos (costilla cervical,
quiste tirogloso, quiste de la hendidura branquial o fístula infectada, higroma
quístico, bocio, tumor del músculo esternocleidomastoideo, tiroiditis, abs-
ceso tiroideo, neurofibroma) son frecuentes en el cuello y menos en otras
regiones. ¿El ganglio linfático se encuentra aumentado de tamaño? En el
recién nacido no suelen palparse ganglios linfáticos. Tras su exposición a
los antígenos, el tejido linfático aumenta de volumen. No se considera que
estén aumentados en tanto su diámetro no supera 1 cm en el caso de los
ganglios cervicales y axilares, y 1,5 cm en los inguinales. Los demás ganglios
linfáticos no suelen ser palpables ni se observan en las radiografías simples.
¿Cuáles son las características del ganglio? Los ganglios con infección
aguda suelen ser dolorosos a la palpación y también pueden producir eritema
y calor en la piel que los cubre. La fluctuación indica la formación de un abs-
ceso. Los ganglios tuberculosos pueden asociarse formando conglomerados.
En las infecciones crónicas no se encuentran muchos de estos signos. Los
ganglios tumorales suelen ser duros y no dolorosos y pueden fusionarse o
fijarse a la piel o a las estructuras subyacentes. Los tumores y los ganglios
afectados por un tumor a menudo están presentes durante más de 2 semanas
y se pueden asociar a la extensión local (cambio de la voz, disfagia) o a signos
sistémicos (fiebre, pérdida de peso, sudores nocturnos).
¿Las linfadenopatías son localizadas o generalizadas? Las adenopatías
generalizadas (aumento de tamaño de más de 2 cadenas no contiguas de
ganglios linfáticos) se deben a enfermedades sistémicas (tabla 517.1) y a
menudo van acompañadas de hallazgos anormales en otros sistemas o
aparatos. Por el contrario, las adenopatías regionales suelen ser consecuencia
de una infección del ganglio afectado, de la zona que drena o de ambos
(tabla 517.2). Cuando están producidas por agentes infecciosos distintos de
las bacterias, las adenopatías pueden caracterizarse por áreas anatómicas
atípicas, una evolución prolongada, una fístula con drenaje, ausencia de
infección piógena previa y antecedentes poco habituales (arañazo de gato,
exposición a tuberculosis, enfermedad venérea). Un ganglio linfático duro y
fijo siempre debe hacer pensar en una neoplasia maligna, con independencia
de que existan o no síntomas sistémicos u otros hallazgos físicos anormales.
TRATAMIENTO
La valoración y el tratamiento de la linfadenopatía dependen del factor etio-
lógico probable, deducido de los antecedentes y la exploración física. Muchos
pacientes con adenopatías cervicales tienen antecedentes de infección viral
y no necesitan tratamiento alguno. Si se sospecha una infección bacteriana,
estará indicado un tratamiento antibiótico que cubra, al menos, estafilococos
y estreptococos. En los pacientes que no responden a los antibióticos orales,
demostrado por la tumefacción persistente y la fiebre, se deben administrar
antibióticos antiestafilocócicos intravenosos (i.v.). Si no se observa respuesta
en 1-2 días o si existen signos de obstrucción de las vías aéreas o toxicidad
importante, se debe realizar una TC, una RM o una ecografía cervical. Si
Fig. 516.1 Linfangiograma intraganglionar en un niño de 15 años
con una malformación linfática con conducción central y derrames
pericárdicos recurrentes. Se ve un flujo estancado en la porción supe-
rior, separada, del conducto torácico. La punción directa de la porción
terminal muestra una importante dilatación sin vaciado espontáneo.
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3. Capítulo 517 ◆ Linfadenopatía 2625
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existe material purulento, puede aspirarse guiándose por ecografía o TC, o,
si es abundante, puede ser necesaria la incisión y el drenaje. Deben realizarse
tinciones de Gram y cultivos a partir del material purulento. Antes del
tratamiento, debe documentarse el tamaño de los ganglios afectados y, si
no disminuyen en un plazo de 10-14 días, procederse a un nuevo estudio
con hemograma completo (HC) y fórmula, títulos para el virus de Epstein
Barr, el CMV, Toxoplasma y la enfermedad por arañazo de gato, pruebas
serológicas de antiestreptolisina O o anti-ADNasa B, prueba cutánea de
tuberculina y radiografía de tórax. Si no son diagnósticas, será conveniente
consultar con un especialista en enfermedades infecciosas o en oncología. En
caso de fiebre persistente o de origen desconocido, adelgazamiento, sudores
nocturnos, localización supraclavicular, masa mediastínica, ganglios duros
o adheridos a tejidos subyacentes, se considerará la conveniencia de una
biopsia, que también puede estar indicada cuando el ganglio aumenta de
tamaño a lo largo de 2 semanas en relación con el tamaño inicial, no dis-
minuye en 4-6 semanas, no recupera su tamaño «normal» en 8-12 semanas
o aparecen nuevos signos y síntomas.
Inicialmente puede resultar difícil diferenciar los trastornos benignos de
los tumores malignos. Los ganglios indoloros duros y no eritematosos que
afectan a múltiples lesiones (incluidos mediastino y abdomen), la hepa-
tomegalia o esplenomegalia, la sudoración nocturna y la pérdida de peso
sugieren malignidad o un proceso granulomatoso. La persistencia de los
síntomas y las adenopatías durante más de 2 semanas y en determinadas
localizaciones (supraclavicular, mediastínica, abdominal) también sugieren
tumores malignos. Las citopenias y el aumento de la concentración de lactato
deshidrogenasa en sangre se asocian a tumores malignos y a determinados
trastornos inflamatorios. La ecografía es útil para distinguir los ganglios
malignos de los reactivos. La TC es útil para identificar la afectación de
otros órganos y ganglios; la biopsia guiada por ecografía o TC permite
determinar la etiología.
La bibliografía está disponible en Expert Consult.
Tabla 517.1
| Diagnóstico diferencial de las
linfadenopatías generalizadas sistémicas
LACTANTES NIÑOS ADOLESCENTES
CAUSAS FRECUENTES
Sífilis Infección viral Infección viral
Toxoplasmosis VEB VEB
CMV CMV CMV
VIH VIH VIH
Toxoplasmosis Toxoplasmosis
Sífilis
CAUSAS RARAS
Enfermedad de
Chagas
Leucemia
Tuberculosis
Reticuloendoteliosis
Enfermedad
linfoproliferativa
Enfermedad
metabólica
por depósito
Enfermedades
histiocitarias
Enfermedad
del suero
LES, ARJ
Leucemia/linfoma
Tuberculosis
Sarampión
Sarcoidosis
Infección fúngica
Peste
Histiocitosis
de células
de Langerhans
Enfermedad
granulomatosa
crónica
Histiocitosis sinusal
Reacción a fármacos
Enfermedad
del suero
LES, ARJ
Leucemia/linfoma/
enfermedad
de Hodgkin
Enfermedad
linfoproliferativa
Tuberculosis
Histoplasmosis
Sarcoidosis
Infección fúngica
Peste
Reacción a fármacos
Enfermedad
de Castleman
ARJ, artritis reumatoide juvenil (enfermedad de Still); CMV, citomegalovirus;
LES, lupus eritematoso sistémico; VEB, virus de Epstein-Barr; VIH, virus de la
inmunodeficiencia humana.
De Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS: Practical strategies in pediatric
diagnosis and therapy, ed 2, Philadelphia, 2004, Elsevier, p 863.
Tabla 517.2
| Localización de las linfadenopatías locales
y enfermedades asociadas
CERVICAL
Infección orofaríngea (viral, estreptococos del grupo A
o estafilococos)
Infección/infestación del cuero cabelludo (piojos de la cabeza)
Linfadenitis micobacteriana (micobacterias tuberculosas
y no tuberculosas)
Infección viral (VEB, CMV, VHH-6)
Enfermedad por arañazo de gato
Toxoplasmosis
Enfermedad de Kawasaki
Enfermedad tiroidea
Enfermedad de Kikuchi
Histiocitosis sinusal (enfermedad de Rosai-Dorfman).
Enfermedad linfoproliferativa autoinmunitaria
Síndrome de fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis,
adenopatías cervicales (SFPEAFA)
AURICULAR ANTERIOR
Conjuntivitis
Otra infección ocular
Tularemia oculoglandular
Celulitis facial
Otitis media
Infección viral (especialmente rubéola, parvovirus)
SUPRACLAVICULAR
Neoplasia maligna o infección mediastínica (derecha)
Metástasis de neoplasia maligna abdominal (izquierda)
Linfoma
Tuberculosis
EPITROCLEAR
Infección de la mano o del miembro superior*
Linfoma†
Sarcoidosis
Sífilis
INGUINAL
Infección urinaria
Enfermedad venérea (especialmente sífilis o linfogranuloma
venéreo)
Otras infecciones perineales
Infección supurativa de la extremidad inferior
Peste
HILIAR‡
Tuberculosis†
Histoplasmosis†
Blastomicosis†
Coccidioidomicosis†
Leucemia/linfoma†
Enfermedad de Hodgkin†
Neoplasia maligna metastásica*
Sarcoidosis†
Enfermedad de Castleman
AXILAR
Enfermedad por arañazo de gato
Infección del brazo o de la pared torácica
Neoplasia maligna de la pared torácica
Leucemia/linfoma
Brucelosis
ABDOMINAL
Neoplasia maligna
Adenitis mesentérica (sarampión, tuberculosis, Yersinia,
estreptococos del grupo A)
*Unilateral.
†
Bilateral.
‡
No palpable, hallazgo en radiografía o TC de tórax.
De Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS: Practical strategies in pediatric
diagnosis and therapy, ed 2, Philadelphia, 2004, Elsevier, p 864.
CMV, citomegalovirus; TC, tomografía computarizada; VEB, virus
de Epstein-Barr; VHH-6, virus herpes humano 6.
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4. 2626 Parte XX ◆ Enfermedades de la sangre
517.1 Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto
(linfadenitis necrosante histiocítica)
Richard L. Tower II y Bruce M. Camitta
La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto es una enfermedad rara, generalmente
autolimitada, que fue descrita inicialmente en pacientes de ascendencia
asiática. En la actualidad se encuentran casos de la enfermedad en todos los
grupos étnicos. También se han descrito casos familiares. Se desconoce la
etiología, aunque se han propuesto causas virales y bacterianas. También se
ha asociado a enfermedades autoinmunitarias, como el lupus eritematoso
sistémico (LES). El diagnóstico diferencial incluye linfoma, tuberculosis y
LES. La presentación es variada y puede manifestarse con fiebre de origen
desconocido, pero la linfadenitis necrosante histiocítica suele manifestarse
inicialmente con adenitis cervical posterior firme y unilateral, fiebre, males-
tar, aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG), linfocitosis
atípica y leucopenia en niños de 8-16 años. El tamaño de las adenopatías
oscila entre 0,5 y 6 cm, son dolorosas espontáneamente o a la palpación en
solo el 50% de los casos, pueden ser múltiples y deben diferenciarse de un
linfoma. En ocasiones existe afectación de ganglios bilaterales o de la región
axilar o supraclavicular. La ecografía habitualmente muestra múltiples gan-
glios linfáticos cervicales unilaterales conglomerados con tumefacción de la
grasa periganglionar y una distribución por tamaños homogénea.
El diagnóstico se establece mediante biopsia del ganglio linfático. Entre
las características histológicas se observa necrosis con cariorrexis, infil-
trado histiocítico y células dendríticas plasmocitoides, con reactividad
nuclear para CD123 y TCL1, y ausencia de neutrófilos. La enfermedad de
Kikuchi-Fujimoto por lo general se resuelve espontáneamente en 6 meses,
aunque se han producido recidivas hasta 16 años después. El tratamiento
con corticoides sistémicos se reserva para los pacientes con síntomas graves.
En raras ocasiones, la enfermedad puede ser mortal.
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517.2 Histiocitosis sinusal
con linfadenopatía masiva
(enfermedad de Rosai-Dorfman)
Richard L. Tower II y Bruce M. Camitta
La enfermedad de Rosai-Dorfman, infrecuente, benigna y generalmente
autolimitada, es una histiocitosis diferente a la histiocitosis de células de
Langerhans que posee una distribución mundial, pero es más frecuente en
África y el Caribe. La etiología es desconocida, pero se sospecha la exis-
tencia de una alteración de la función inmunitaria. No se trata de una única
entidad, sino de un patrón, y se puede asociar a neoplasias y enfermedades
inmunitarias. Puede ser esporádica o asociarse a enfermedades hereditarias.
Algunos pacientes tienen variantes génicas de los genes KRAS y MAP2K1.
Los pacientes presentan adenopatías cervicales indoloras, bilaterales, de
gran tamaño, móviles, junto a un cuadro de fiebre, leucocitosis, elevación
de la VSG y elevación policlonal de la inmunoglobulina G (hipergamma-
globulinemia). Con frecuencia presentan sudores nocturnos y pérdida de
peso. Raramente se presenta al nacer o en hermanos, y afecta más a varones
que a mujeres.
Puede existir afectación de otras cadenas linfáticas en la histiocitosis
sinusal. La afectación de otras estructuras diferentes a los ganglios linfá-
ticos se produce en, aproximadamente, el 40% de los casos. Se ha descrito
afectación de partes blandas en muchos sistemas del organismo, pero los
órganos afectados con mayor frecuencia son la piel, seguida de la cavidad
nasal, los senos, el paladar, la órbita, el hueso y el sistema nervioso central.
En ocasiones existen autoanticuerpos contra los eritrocitos o la membrana
sinovial. La biopsia, en la que se observan histiocitos pálidos con linfocitos
fagocitados (emperipolesis) y la inmunorreactividad para la proteína S100
en los histiocitos grandes, junto con las características clínicas esperadas
resultan diagnósticas. A menudo hay abundantes células positivas para IgG4.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con la histiocitosis de células de
Langerhans, los síndromes mieloproliferativos, el síndrome de hiper-IgG4
y el linfoma.
Esta enfermedad autolimitada no suele precisar tratamiento. Sin embargo,
la enfermedad de Rosai-Dorfman puede recurrir durante muchos años. La
enfermedad es más generalizada, con mayores tasas de letalidad, cuando se
asocia a enfermedades autoinmunitarias. Las exacerbaciones o la enfermedad
con riesgo vital o que ponga en riesgo algún órgano responden al tratamiento
con prednisona. Los casos que no responden han sido tratados mediante
la extirpación quirúrgica. La radioterapia puede ser útil en la enfermedad
orbitaria refractaria al tratamiento. El tratamiento con fármacos inmunomo-
duladores, como el interferón α, la 2-clorodesoxiadenosina, la clofarabina,
el imatinib, el sirolimus y el rituximab, ha sido eficaz en algunos pacientes. El
tratamiento con antibióticos y la quimioterapia han resultado ineficaces.
La bibliografía está disponible en Expert Consult.
517.3 Enfermedad de Castleman
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La enfermedad de Castleman es un infrecuente trastorno linfoproliferativo
de linfocitos B, también denominado hiperplasia angiofolicular de los gan-
glios linfáticos. La etiología subyacente es desconocida, aunque se ha iden-
tificado una asociación con el virus del herpes humano 8. El VHH-8 puede
estimular la producción excesiva de interleucina 6 (IL-6). Hay disminución
del número y/o la función de los linfocitos T citolíticos naturales invariantes.
La enfermedad suele presentarse en adolescentes o en adultos jóvenes. El
aumento de tamaño de un solo ganglio linfático, con mayor frecuencia en
el mediastino o el abdomen, es la forma de presentación localizada más
frecuente. Otros pacientes pueden presentar fiebre, sudoración nocturna,
pérdida de peso y fatiga. El tratamiento pasa por la cirugía y/o la radioterapia.
La enfermedad de Castleman multicéntrica es una enfermedad linfo-
proliferativa sistémica de linfocitos B que se manifiesta con linfadenopatías,
hepatoesplenomegalia, fiebre, anemia, sobreexpresión de IL-6 e hipergamma-
globulinemia policlonal. La enfermedad de Castleman multicéntrica puede
asociarse con la infección por el VIH, enfermedades autoinmunes asociadas
con linfadenopatías y el síndrome POEMS (polineuropatía, organomegalia,
endocrinopatía, proteínas M y lesiones cutáneas). Una manifestación poco
habitual es el síndrome TAFRO, constituido por trombocitopenia, anasarca,
fiebre, fibrosis reticular y organomegalia. El linfoma no hodgkiniano puede
ser concurrente o puede aparecer como resultado de la progresión de la
enfermedad. No existe ningún tratamiento estándar para la enfermedad
de Castleman multicéntrica. La deficiencia de adenosina desaminasa 2
(DADA2) puede simular la enfermedad de Castleman. Entre las opciones
terapéuticas se encuentran la quimioterapia, los corticoides, los anticuerpos
monoclonales contra CD20 (rituximab), los anticuerpos monoclonales con-
tra la IL-6 (siltuximab), los anticuerpos antirreceptor de IL-6 (tocilizumab),
los fármacos antivirales o el interferón α. La quimioterapia utilizada para
los linfomas difusos de linfocitos B grandes y/o el rituximab constituye en
la actualidad el tratamiento utilizado con mayor frecuencia y ha logrado
remisiones duraderas. El ganciclovir es el fármaco antiviral más activo. Los
corticoides y los tratamientos anti-IL-6 proporcionan alivio sintomático,
pero los síntomas reaparecen frecuentemente tras suspender el tratamiento.
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Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 08, 2020.
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