Este documento describe las diferentes etapas del proceso de administración de medicamentos, desde la prescripción hasta la administración, e identifica posibles errores en cada etapa. Se discuten recomendaciones para reducir errores, como el uso de protocolos estandarizados y la colaboración entre profesionales de la salud. Finalmente, enfatiza que una cultura de seguridad que promueva el análisis de causas es fundamental para mejorar la seguridad del paciente.

1. PREVENCIÓN: DE LA PRESCRIPCIÓN A
LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS
Ainara Campino Villegas
Adjunta Servicio de Farmacia
Hospital de Cruces

2. INDICE
1. Definición de error de medicación y cultura de seguridad
2. Prescripción
3. Transcripción
4. Peticiones de fármacos y dispensación
5. Preparación
6. Administración
7. Sistema de notificación de incidentes
8. Conclusión
Prevención: de la prescripción a la administración de fármacos

3. 1. ¿Qué es un error de medicación?
Cualquier incidente que puede causar daño al paciente o de lugar a
una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están
bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o
consumidor.
Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica
profesional, con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo
fallos en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado,
denominación, preparación, dispensación, distribución,
administración, educación, seguimiento y utilización
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4. 1. ¿Qué es cultura de seguridad?
Serie de valores, actitudes y comportamientos que nos tienen
que dirigir hacia la integración de la gestión de riesgos en
nuestra actividad diaria
Prevención: de la prescripción a la administración de fármacos

5. 1. ¿Qué es cultura de seguridad?
DE: A:
Error como problema individual Error como oportunidad de
mejora
Búsqueda de culpable Análisis de causas
Secreto y silencio Comunicación abierta y
transparente
REACTIVO REACTIVO + PROACTIVO
“No se trata de buscar quién, sino de ANALIZAR DÓNDE y CÓMO
se produjo el error”
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6. 2. PRESCRIPCIÓN (I)
FALTA DE LEGIBILIDAD FALTA DE DATOS
ERRORES DE PRESCRIPCIÓN
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7. 2. PRESCRIPCIÓN (III)
Fase I: Fase II:
1,7%
13 %
Porcentaje de incidentes: Fase I: 20.7% Fase II: 3.04%
Porcentaje de registros con algún incidente: Fase I: 19.4% Fase II: 2.9 %
Campino A, Lopez Herrera MC, Lopez de Heredia I, Valls i Soler A. Educational strategy to reduce
medication errors in a neonatal intensive care unit. Acta Paediatrica 2009:98;782-5
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8. 2. PRESCRIPCIÓN (II)
Recomendaciones:
Evitar las ordenes verbales.
Ordenes médicas legibles, claras y identificadas
Escribir las instrucciones por completo
Evitar las abreviaturas
Confirmar el peso del niño. Recalcular dosis
Utilizar la dosis exacta (en miligramos)
Anotar por completo las unidades de dosificación (miligramos,
microgramos en vez de mg o mcg)
Usar los nombres genéricos
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9. 2. PRESCRIPCIÓN (IV)
• Falta de legibilidad
• Falta de datos
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10. 3. TRANSCRIPCIÓN
8%
1,1%
Porcentaje de incidentes: Fase I: 23.8% Fase II: 4.3%
Porcentaje de registros con algún incidente: Fase I: 15.9% Fase II: 2.5%
Campino A, Lopez Herrera MC, Lopez de Heredia I, Valls i Soler A. Educational strategy to reduce
medication errors in a neonatal intensive care unit. Acta Paediatrica 2009:98;782-5
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11. 4. PETICIONES DE FÁRMACOS Y DISPENSACIÓN
• 4.1 Peticiones de perfusiones continuas de fármacos y
nutriciones parenterales
• 4.2 Peticiones de medicamentos parenterales para stock o
fórmulas de uso oral
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12. 4.1 Peticiones de perfusiones continuas de
fármacos y nutriciones parenterales (I)
Prevención: de la prescripción a la administración de fármacos

13. 4.1 Peticiones de perfusiones continuas de
fármacos y nutriciones parenterales (II)
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14. 4.2 Peticiones de medicamentos parenterales
para stock o fórmulas de uso oral
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15. 5. PREPARACIÓN (I)
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16. 5. PREPARACIÓN (II)
Si tengo que administrar 15 mg de fenitoina vía intravenosa y
la ampolla presenta una concentración de 50 mg/mL,
¿cuántos mililitros he de coger de la ampolla?
¿Cuántos mililitros de glucosa 50% he de añadir a una glucosa
5% para conseguir 100 mL de glucosa 7,5%?
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17. 5. PREPARACIÓN (III)
¿ cuantos de nosotros somos capaces de
contestar con agilidad y seguridad a estas
preguntas?
Rowe C, Koren T, Koren G. Errors by paediatric residents in calculating drug doses. Arch Dis Child 1998; 79:56-58
Wheeler W, Remoundos DD, Whittlestone K. Calculation of doses of drugs in solution. Are medical students confused by
different means of expressing drug concentrations?. Drug Safety 2004;27(10):729-734
Perlstein PH, Callison C, White M. Errors in drug computations during newborn intensive care. Am J Dis Child
1979;133(4):376-9
Glover ML, Sussmane JB. Assessing pediatrics residents`mathematical skills for prescribins medication: a need for impoved
training. Acad Med 2002;77(10):1007-10
Lesar TS. Tenfold medication dose prescribing errors. Ann Pharmacother 2002;36(12):1833-9
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18. 5.1 Preparación en la unidad neonatal (I)
PROTOCOLOS DE TRABAJO
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19. 5.1 Preparación en la unidad neonatal (II)
Los protocolos reducen los errores de cálculo pero ¿que
ocurre con la PRECISIÓN del proceso?
¿estamos administrando a nuestros pacientes realmente las
dosis que prescribimos?
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20. 5.2 Preparación en el servicio de farmacia (I)
Fármacos en infusión continua:
Inotrópicos ( adrenalina, dopamina, dobutamina, milrinona)
Heparina
Insulina
Opiaceos (fentanilo)
Benzodiacepinas ( midazolam)
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21. 5.2 Preparación en el servicio de farmacia (II)
Ventajas de la estandarización:
Evitar cálculos complejos
Evitar mezclas inestables y concentraciones superiores a las
recomendadas
Disponibilidad de mezclas elaboradas las 24 horas del día
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22. 5.2 Preparación en el servicio de farmacia (III)
Fármacos de uso oral:
La falta de presentaciones farmacéuticas adaptadas a las
necesidades de neonatos obliga a manipular presentaciones de
adultos
Algunas presentaciones farmacéuticas destinadas al uso en
pediatría pueden dar lugar a errores de medicación
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23. 5.2 Preparación en el servicio de farmacia (IV)
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24. 6. ADMINISTRACIÓN
Separación física de medicamentos con acondicionamientos
similares
Etiquetado con fecha de apertura de envases multidosis
Control de temperatura de neveras
Reenvasado de soluciones de cloruro potásico y cloruro
sódico destinadas a uso oral
Etiquetado especial de fármacos de alto riesgo
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25. 7. SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES
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26. 8. CONCLUSIÓN
La implantación de la cultura de seguridad es fundamental e
imprescindible para poder comenzar a trabajar en errores de
medicación
Sólo con el trabajo conjunto de médicos, farmacéuticos,
enfermeras, auxiliares y celadores la reducción de errores de
medicación puede convertirse en una realidad.
Todos formamos parte del mismo proceso cuyo objetivo
principal es la seguridad del paciente
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27. GRACIAS A TODOS
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