seguridad del paciente

1. SEGURIDAD
DEL PACIENTE

2. VERA L AREAS DEL AGUILA
FEA Servicio de Farmacia
HGUCR. 15 abril 2011
USO SEGURO DE LOS
MEDICAMENTOS

3. AGENDA
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
Objetivos
Terminología
Taxonomía de errores medicación
Causas de errores medicación
Prevención errores medicación
Paciente y errores medicación

4. OBJETIVOS
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
1. Conocer la clasificación de los errores de
medicación (EM).
2. Identificar las causas de los EM.
3. Medidas de prevención de EM.
4. Identificar situaciones que pueden
desencadenar un EM.

5. TERMINOLOGÍA
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
USO SEGURO DE LOS
MEDICAMENTOS
Ausencia, para un paciente, de
daño innecesario o daño potencial
asociado a los medicamentos.
USO SEGURO DE LOS
MEDICAMENTOS
Ausencia, para un paciente, de
daño innecesario o daño potencial
asociado a los medicamentos.

6. TERMINOLOGÍA
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
ACONTECIMIENTOS ADVERSOS POR
MEDICAMENTOS (AAM)
Cualquier daño grave o leve causado por el
uso terapéutico (incluyendo la falta de uso)
de un medicamento.
ACONTECIMIENTOS ADVERSOS POR
MEDICAMENTOS (AAM)
Cualquier daño grave o leve causado por el
uso terapéutico (incluyendo la falta de uso)
de un medicamento.
Prevenibles: ERRORES DE MEDICACIÓN
No prevenibles: REACCIÓN ADVERSA
Prevenibles: ERRORES DE MEDICACIÓN
No prevenibles: REACCIÓN ADVERSA

7. TERMINOLOGÍA
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
ERROR DE MEDICACIÓN (EM)
Cualquier incidente prevenible que
puede causar daño al paciente o dar
lugar a una utilización inapropiada de
los medicamentos (incluida la falta de
uso), cuando éstos están bajo el
control de los profesionales sanitarios o
del paciente o consumidor.
ERROR DE MEDICACIÓN (EM)
Cualquier incidente prevenible que
puede causar daño al paciente o dar
lugar a una utilización inapropiada de
los medicamentos (incluida la falta de
uso), cuando éstos están bajo el
control de los profesionales sanitarios o
del paciente o consumidor.

8. TAXONOMÍA
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS

9. TAXONOMÍA
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS

10. CAUSAS ERRORES MEDICACION
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
WHAT ARE TALKING ABOUT ?

11. CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
“Los errores se producen por fallos del sistema y no
por incompetencia o fallo de lo individuos”
Modelo de Reason
SYSTEM APPROACH PERSON APPROACH

12. CAUSAS ERRORES MEDICACION
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
Fallos en la
defensa:
Fallos latentes Fallos activos
MULTIFACTORIALES

13. CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
Fallos activos
Descuidos “Slip”
Lapsus “lapse”
Equivocaciones
“mistakes”
a. Errores en la ejecución
basados en destrezasbasados en destrezas
““skillskill””
b. Errores en la planificación
Errores conocimientoErrores conocimiento
Errores en la aplicaciErrores en la aplicacióón de la norma: mal,n de la norma: mal,
no se aplican, se aplican normas nono se aplican, se aplican normas no
correctascorrectas

14. CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
Fallos latentes
SISTEMA DE UTILIZACISISTEMA DE UTILIZACIÓÓN DE LOSN DE LOS
MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS
“Conjunto de procesos
interrelacionados cuyo objetivo
común es la utilización de los
medicamentos de forma segura ,
efectiva,apropiada y eficiente”
Joint Commisision on Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) 1989

15. CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿CUÁNTOS? ¿DÓNDE? ¿POR QUÉ?

16. CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿CUÁNTOS?

17. CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
35% evitables
¿CUÁNTOS?
Por medicamentos

18. CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
Estudios EM hospitales españoles
Afectan 1,4% pacientes hospitalizados
5% de los ingresos hospitalarios (1 de cada 20)
Coste medio estancia 3000 €
Tasa 13% EM
(trascripción+dispensación+administración)
Tasa EM 3,5-7,9% administración
35% graves y potencialmente mortales
*Martín MT, Codina C, Tuset M, Carné X, Nogué S, Ribas J. Problemas relacionados con la medicación como causa
del ingreso hospitalario. Med Clin (Barc). 2002;118:205-10.
**Otero MJ, Alonso Hernández P, Maderuelo Fernández JA, Garrido Corro B, Domínguez-Gil A, Sánchez Rodríguez A.
Acontecimientos adversos prevenibles por medicamentos en pacientes hospitalizados. Med Clín (Barc).
2006;126:81-7.
***M. J. Otero López et al. Prevalencia y factores asociados a los acontecimientos adversos prevenibles por
medicamentos que causan ingreso hospitalario.Farm Hosp 2006; 30: 161-170.
¿CUÁNTOS?

19. CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿CUÁNTOS?

20. CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿CUÁNTOS?

21. CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿CUÁNTOS?

22. CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿CUÁNTOS?
INFORME SINASP HGCR: MARZOINFORME SINASP HGCR: MARZO--AGOSTO 2010AGOSTO 2010
Número de incidentes analizados: 19
Mayoría del área de Urgencias
Los enfermeros/as son los que más notifican
68,4%:situaciones con capacidad de causar
incidentes, incidentes que no llegaron al paciente
e incidentes de riesgo bajo (SAC 4).
42 % de los incidentes notificados (8) está
relacionado con la medicación.

23. CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
INFORME SINASP HGCR: MARZOINFORME SINASP HGCR: MARZO--AGOSTO 2010AGOSTO 2010
TIPOS DE INCIDENTES NOTIFICADOS
¿CUÁNTOS?

24. CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿CUÁNTOS?

25. CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿DÓNDE?
“Proveer a un paciente hospitalizado
de una dosis aislada de una
medicación determinada implica
ejecutar correctamente entre 80 y
200 pasos”

26. CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
SISTEMA DE UTILIZACISISTEMA DE UTILIZACIÓÓN DE LOSN DE LOS
MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS¿DÓNDE?

27. CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿DÓNDE?

28. CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿POR QUÉ?

29. CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿POR QUÉ?
MEDICAMENTO
EQUIVOCADO
Apariencia similar
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración.
Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 7. Enero 2002.Disponible en:
http://www.ismp-espana.org
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración.
Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 8. Marzo 2002.Disponible en:
http://www.ismp-espana.org

30. CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿POR QUÉ?
MEDICAMENTO
EQUIVOCADO
No vía, no cad, no lote
Vial: Sulfametoxazol
Amp: Disolvente trimetropim
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración.
Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 2. Diciembre 2000.Disponible en:
http://www.ismp-espana.org

31. CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿POR QUÉ? DOSIS INCORRECTA
Paso de levotiroxina oral a iv:
Biodisponibilidad oral 50%
reducir su dosis a la mitad cuando se pasa de la vía oral a la iv.
Semivida 6 - 7 días
En pacientes en tratamiento oral que van a ser sometidos a
una intervención quirúrgica, NO es preciso recurrir a la
vía intravenosa salvo que la ingesta oral se retrase varios días.
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración.
Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 32. Abril 2009.Disponible en:
http://www.ismp-espana.org
Única presentación intravenosa de levotiroxina
es Levothroid® que contiene 500 microgramos.

32. CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿POR QUÉ? DOSIS INCORRECTA
Error etiquetadoImagen de marca
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración.
Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 4. Marzo 2001.Disponible en:
http://www.ismp-espana.org
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración.
Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 28. Marzo 2009.Disponible en:
http://www.ismp-espana.org

33. CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿POR QUÉ?
FRECUENCIA
INCORRECTA
Metotrexato oral diario en lugar de semanal en artritis
reumatoide y psoriasis
Envase metotrexato oral no adaptado al régimen semanal
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración.
Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 32. Abril 2009.Disponible en:
http://www.ismp-espana.org

34. CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿POR QUÉ?
PACIENTE
EQUIVOCADO
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración.
Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 30. Agosto 2009.Disponible en:
http://www.ismp-espana.org
Se confió en que el paciente había sido identificado
en fases previas

35. CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿POR QUÉ? VÍA ADMINISTRACIÓN
Administración iv de salbutamol destinado a la
administración por nebulización
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración.
Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 24. Mayo 2007.Disponible en:
http://www.ismp-espana.org
Administración iv de adrenalina destinada a la
administración por nebulización
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración.
Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 32. Abril 2009.Disponible en:
http://www.ismp-espana.org
La medicación se cargó en una jeringa para
inyectables sin etiquetar.

36. CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿POR QUÉ?
TÉCNICA
ADMINISTRACIÓN
Utilización de plumas de insulina para más de un paciente
etiquetar TODAS las plumas
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración.
Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 28. Marzo 2009.Disponible en:
http://www.ismp-espana.org
Riesgo de trasmisión
infecciones
No basta con
cambiar la aguja

37. CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿POR QUÉ?

38. CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿POR QUÉ?
FACTORES CONTRIBUYENTES

39. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PREVENCIÓN
De errores de medicación
(EM)
PROGRAMA DE MEJORA DE
LA SEGURIDAD DE LOS
MEDICAMENTOS
PROGRAMA DE MEJORA DEPROGRAMA DE MEJORA DE
LA SEGURIDAD DE LOSLA SEGURIDAD DE LOS
MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS

40. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PROGRAMA DE MEJORA DE LA SEGURIDAD DE LOSPROGRAMA DE MEJORA DE LA SEGURIDAD DE LOS
MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS

41. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
“Crear sistemas sanitarios seguros
que sean resistentes a los errores humanos”
Un sistema de utilización
de los medicamentos seguro
CONTEXTO: ANÁLISIS DEL SISTEMA
UTILIZACION DE MEDICAMENTOS

42. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
CONTEXTO: CULTUTA NO PUNITIVA
“APRENDER DE LOS ERRORES”
Los profesionales reconocen que existe riesgo
Los profesionales asumen su responsabilidad
para tratar de reducirlo
Los profesionales no tienen miedo a notificar
los errores
Los profesionales comunican porque hay
confidencialidad

43. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
CONTEXTO: CULTUTA NO PUNITIVA
“APRENDER DE LOS ERRORES”
Hay mecanismos para comunicárselos a los
pacientes e indemnizarlos
Hay mecanismos para notificar los errores y
aprender de ellos
HAY UN COMPROMISO DE LA DIRECCIÓN

44. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
CONTEXTO: LIDERAZGO
“Hacer de la seguridad un objetivo prioritario”
COMITÉ DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
PACTO DE OBJETIVOS
2011

45. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
CONTEXTO: LIDERAZGO

46. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
CONTEXTO: LIDERAZGO

47. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PROGRAMA DE MEJORA DE LA SEGURIDAD DE LOSPROGRAMA DE MEJORA DE LA SEGURIDAD DE LOS
MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS

48. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
IDENTIFICAR EM: NOTIFICACIÓN

49. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
IDENTIFICAR EM: NOTIFICACIÓN

50. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
IDENTIFICAR EM: NOTIFICACIÓN

51. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
IDENTIFICAR EM: NOTIFICACIÓN
FeedFeed--fackfack
AprenderAprender

52. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PROGRAMA DE MEJORA DE LA SEGURIDAD DE LOSPROGRAMA DE MEJORA DE LA SEGURIDAD DE LOS
MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS

53. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
ANALIZAR Y EVALUAR EM
MATRIZ SAC MATRIZ SAC

54. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
ANALIZAR Y EVALUAR EM
Comité de
Seguridad MATRIZ SAC
Análisis causal
simple
SAC 2
SAC 3
SAC 4
Análisis en profundidad:
SAC 1
ACR Análisis de las
causas de raíz

55. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PROGRAMA DE MEJORA DE LA SEGURIDAD DE LOSPROGRAMA DE MEJORA DE LA SEGURIDAD DE LOS
MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS

56. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
TRATAMIENTO DE LOS EM
PRPRÁÁCTICAS DECTICAS DE
MEJORA DE LAMEJORA DE LA
SEGURIDADSEGURIDAD
¿Existen estrategias documentadas
para la prevención de los errores de medicación?

57. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
TRATAMIENTO DE LOS EM
PRPRÁÁCTICAS DE MEJORA DECTICAS DE MEJORA DE
LA SEGURIDADLA SEGURIDAD
5 criterios:
Especificidad
Evidencia de efectividad
Beneficio
Factibilidad
Posibilidad de aplicación de forma
generalizada

58. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
Prácticas seguras simples= Práctica segura contra EA
+ baja complejidad de implantación+ alto impacto
Prácticas seguras simples= Práctica segura contra EA
+ baja complejidad de implantación+ alto impacto

59. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS

60. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
Aquellos que tienen un “riesgo “
muy elevado de causar daños
graves o incluso mortales cuando
se produce un error en el curso de
su utilización.

61. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
TRATAMIENTO DE LOS EM
PRPRÁÁCTICASCTICAS
PREVENCIPREVENCIÓÓNN
EMEM

62. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
SELECCISELECCIÓÓN Y ADQUISICIN Y ADQUISICIÓÓNN
Listas actualizadas de medicamentos similaresEn GFT:
69 Pares nombres
comerciales
33 Pares de principios
activos (P.a)
19 Pares P.a.-nombre
comercial

63. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
SELECCISELECCIÓÓN Y ADQUISICIN Y ADQUISICIÓÓNN
“Tall man lettering”
Destacar en mayúsculas las letras de los nombres
similares que son distintas con el fin de fijar la
atención sobre ellas.
DOBUTDOBUTaminaamina DOPDOPaminaamina

64. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
ALMACENAMIENTOALMACENAMIENTO
AUTOMATIZAR
FARMACIA UNIDADES DE
HOSPITALIZACIÓN

65. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
ALMACENAMIENTOALMACENAMIENTO
UNIDADES DE
HOSPITALIZACIÓN
PROTOCOLO DE
FUNCIONAMIENTO Y
CONTROL DE LOS
BOTIQUINES
““DecDecáálogo Botiqulogo Botiquíínn””

66. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS

67. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
ALMACENAMIENTOALMACENAMIENTO
IDENTIFICACIÓN

68. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
ALMACENAMIENTOALMACENAMIENTO
IDENTIFICACIÓN

69. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
ALMACENAMIENTOALMACENAMIENTO
IDENTIFICACIÓN
Medicamentos
“ALTO RIESGO”
PYXIS ® UCI:
16%

70. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
ALMACENAMIENTOALMACENAMIENTO
Retirar el cloruro potásico
almacenado en planta
Estandarización de soluciones
diluidas de K
Proyecto:Proyecto:
USO SEGURO DEL POTASIOUSO SEGURO DEL POTASIO

71. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
PRESCRIPCIPRESCRIPCIÓÓNN
InformaciInformacióón del enfermon del enfermo

72. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
PRESCRIPCIPRESCRIPCIÓÓNN
InformaciInformacióón sobren sobre
medicamentosmedicamentos

73. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
InformaciInformacióón sobren sobre
medicamentosmedicamentos
PRESCRIPCIPRESCRIPCIÓÓNN

74. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
PRESCRIPCIPRESCRIPCIÓÓNN
Protocolos y vProtocolos y víías clas clíínicasnicas

75. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
PRESCRIPCIPRESCRIPCIÓÓNN
ELECTRELECTRÓÓNICANICA
ALERTA: ALERGÍA

76. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
CONCILIACIÓN
VALIDACIVALIDACIÓÓNN
Reflejar el tratamiento completo del paciente
sobre todo en las trasferencias (salida UCI,
ingreso de urgencias, alta hospitalaria)

77. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
CONCILIACIÓN
VALIDACIVALIDACIÓÓNN •• Estudio 1 aEstudio 1 añño.o.
•• UHUH
•• 98 pacientes Edad media 73 a98 pacientes Edad media 73 aññosos
(83%>65 a(83%>65 añños)os)
•• 92% con medicaci92% con medicacióón crn cróónica , 83%nica , 83%
con 3con 3 óó mmáás medicamentoss medicamentos
61% prescripciones con discrepancias61% prescripciones con discrepancias
23% con al menos 1 discrepancia no justificada (DNJ)23% con al menos 1 discrepancia no justificada (DNJ)
0,65 DNJ/paciente0,65 DNJ/paciente
Autor: Perulero ML. F.E.A. Servicio de Farmacia.

78. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
CONCILIACIÓN
VALIDACIVALIDACIÓÓNN GRUPOS FARMACOTERAPÉUTICOS IMPLICADOS EN DNJ
GrupoA;13%
GrupoB;3%
GrupoC;37%
Grupo G;3%
GrupoM;3%
GrupoN;36%
GrupoR;5%
TIPOS DE DNJ
Omisión; 77%
Dosis o pauta no
adecuada; 10%
Duplicidad
terapéutica;
13%
GRAVEDAD DE LAS DNJ
3% 8%
81%
5% 3%
A B C D E

79. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
VALIDACIVALIDACIÓÓNN Preparación individualizada de
la medicación

80. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
DISPENSACIDISPENSACIÓÓNN
ETIQUETADOETIQUETADO
CORRECTOCORRECTO
CONSERVACICONSERVACIÓÓNN
CORRECTACORRECTA

81. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
DISPENSACIDISPENSACIÓÓNN
MEDICACIMEDICACIÓÓN CORRECTAN CORRECTA
Y A TIEMPOY A TIEMPO
Revisión de
carros de unidosis
DOBLE (farmacia
y en UH)
PYXIS ®

82. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
ADMINISTRACIADMINISTRACIÓÓNN
5 C
Paciente correctoPaciente correcto
FFáármaco correctormaco correcto
Dosis correctaDosis correcta
VVíía correctaa correcta
Hora correctaHora correcta
PULSERAS IDENTIFICATIVAS
ETIQUETAS IDENTIFICATIVAS
MEDICAMENTOS

83. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
ADMINISTRACIADMINISTRACIÓÓNN
ETIQUETADO ESTADANRIZADO DE INYECTABLES

84. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
ADMINISTRACIADMINISTRACIÓÓNN
ESTANDARIZAR la dilución y la velocidad de
administración de los medicamentos i.v.

85. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
ADMINISTRACIADMINISTRACIÓÓNN
CENTRALIZACIÓN PREPARACIÓN de mezclas
intravenosas en el Servicio de Farmacia

86. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
ADMINISTRACIADMINISTRACIÓÓNN
DOBLE CHEQUEO
Bombas inteligentesBombas inteligentes

87. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
ADMINISTRACIADMINISTRACIÓÓNN
REGISTRO
Comprobar que el paciente se lo toma

88. PACIENTE: ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS

89. PACIENTE: ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
Escuchando al pacienteEscuchando al paciente

90. PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
EL PACIENTE Y LOS EMEL PACIENTE Y LOS EM
Escuchando al pacienteEscuchando al paciente

91. PACIENTE: ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
““Aspectos mAspectos máás importantess importantes””
1. Confianza1. Confianza
2. Diagn2. Diagnóósticostico
Se desconfSe desconfíía de lasa de las
instituciones que noinstituciones que no
trabajan por procesostrabajan por procesos
Toma de decisionesToma de decisiones
DemoraDemora
ErroresErrores

92. PACIENTE: ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
““Aspectos mAspectos máás importantess importantes””
3. Trato y papel de los agentes implicados3. Trato y papel de los agentes implicados
AcompaAcompaññante: filtro de erroresante: filtro de errores
Mejorar trato personal: falta deMejorar trato personal: falta de
tiempo,prepotencia de algunos mtiempo,prepotencia de algunos méédicos.dicos.
Desconocimiento del paciente de su propiaDesconocimiento del paciente de su propia
enfermedadenfermedad
ParticipaciParticipacióón de las asociacionesn de las asociaciones

93. PACIENTE: ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
““Aspectos mAspectos máás importantess importantes””
4. Formaci4. Formacióón e informacin e informacióónn
5. Accesibilidad5. Accesibilidad
FormaciFormacióón de los profesionalesn de los profesionales
en ten téécnicas de informacicnicas de informacióónn
A los especialistasA los especialistas
A los medicamentos carosA los medicamentos caros
ErroresErrores

94. PACIENTE: ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
““Aspectos mAspectos máás importantess importantes””
6. Protocolizaci6. Protocolizacióónn
Los protocolos fallan en ocasionesLos protocolos fallan en ocasiones
porque algunos mporque algunos méédicos no creen endicos no creen en
ellos o no los utilizanellos o no los utilizan
Unificar criterios de actuaciUnificar criterios de actuacióón: lan: la
descentralizacidescentralizacióón ha generadon ha generado
inseguridadinseguridad
Agravios comparativos entreAgravios comparativos entre
patologpatologííasas

95. PACIENTE: ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS

96. USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
““El fin, merece la penaEl fin, merece la pena””