1. IX Simposio Internacional de
Neonatología
III Jornadas de Enfermería Neonatal
Bilbao 25/27 noviembre 2010
Una estrategia prioritaria para el SNS
Eduardo Sierra. Agencia de Calidad del SNS

2. CONTEXTUALIZACIÓN
Los tres ejes de la política sanitaria:
Mejorar los resultados en salud.
Garantizar la equidad, calidad y participación en
la atención sanitaria.
Potenciar la cohesión del Sistema Nacional de
Salud.
Ley de Cohesión y Calidad del SNS

3. Calidad asistencial
Responsabilidad
Accesibilidad
Eficiencia
Efectividad
Equidad
comunitaria
Seguridad
Centrada en el paciente
Modificado de Performance assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals
WHO. Copenhagen 2007. http://www.euro.who.int/document/e89742.pdf

4. Seguridad del Paciente. Niveles
actuación
Reducción al mínimo del riesgo de producir
daño innecesario relacionado con la atención
sanitaria.
Político Institución Profesional
Estrategias Programas Práctica clínica

5. Estrategia de Seguridad de pacientes para el SNS
1 ¿Por qué una estrategia de Seguridad de Pacientes?
2 ¿Como se estructura?. Alianzas Estrategicas
3 ¿Qué lineas de actuación se promueven?
4 ¿Cómo se financia?
4

6. ¿Por qué una estrategia de
Seguridad de Pacientes?
Es un problema frecuente (4%-17%), (UE: 8%-12%)
ENEAS = 9,3 % (8,6%-10,1%)
Tendencia creciente
Potencialmente grave
Prevenible (50%)
Gran impacto económico y social
Que preocupa a todos los implicados.
Aranaz JM, Aibar C, Galán A, Limón R, Requena J, Álvarez EE, Gea MT. La asistencia sanitaria como
factor de riesgo: los efectos adversos ligados a la práctica clínica. Gac Sanit 2006;20(Supl 1):41-7.

7. ¿Como se estructura?. Alianzas Estratégicas
Convenios
AGENCIA DE CALIDAD
MSC 17 CCAA
Convenios y Contratos
Colaboración
ORGANIZACIONES
PROFESIONALES PACIENTES/ PÚBLICAS Y PRIVADAS
CONSUMIDORES
140 Sociedades •Universidades y
Científicas apoyan 19 asociaciones Agencias de
la Estrategia apoyan la Estrategia Investigación
•Escuelas de Salud
Pública
•Otras
7

8. ¿Qué líneas de actuación Tipo de proceso o estructura
se promueven? cuya aplicación reduce la
probabilidad de EA relacionados
con la atención sanitaria (AHRQ,
2001)
PRÁCTICAS SEGURAS
PRÁCTICAS
PROFESIONALES
CULTURA FORMACIÓN INVESTIGACIÓN
INVESTIGACIÓ
SiNASP PACIENTES

9. Estudio ENEAS.Tipos de EAs
Totales Evitables
NATURALEZA DEL PROBLEMA
(%) (%)
Relacionados con un procedimiento 25,0 31,7
Relacionados infección nosocomial 25,3 56,6
Relacionados con la medicación 37,4 34,8
Relacionado con los cuidados 7,6 56,0
Relacionados con el diagnostico 2,7 84,2
Otros 1,8 33,37
Total 655 (100%) 278 (42,6%)

10. ¿Qué lineas de actuación se promueven?
IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES
STOP
UNIDADES FUNCIONALES GR
IRAS
SISTEMAS DE INFORMACION
BRC
ISMP Medication Safety Proyectos de
Self Assessment© for Prescripción/Dispens
Hospitals ación y
Medicación
Administración de
Medicamentos
NOTIFICACÓN
FORMCIÓN
Cirugía / Anestesia
Procedimientos Procedimientos diag y terapéuticos de riesgo
UPP
Infra
Cuidados CAIDAS
Estructura
SEGURIDAD

11. Prácticas Seguras Financiadas
2005 2006 2007 2008 2009 2010
6.000.000 13.100.000 10.000.000 8.628.000 9.000.000 8.250.000
Higiene de manos
Sistemas identificación en pacientes ingresados
Formación en Seguridad de Pacientes
Uso seguro del medicamento
UPP y caídas
Creación y desarrollo Unidades de Gestión de Riesgos
Bacteriemia_zero
Cirugía segura
Red Ciudadana

12. ¿Cómo se financia?
•• CCAA
CCAA
– Fondos para las Estrategias
– Fondos para las Estrategias
– Subvenciones_Convenios
– Subvenciones_Convenios
•• Diversas organizaciones
Diversas organizaciones
– Subvenciones organizaciones sin ánimo de lucro
– Subvenciones organizaciones sin ánimo de lucro
– Estudios y proyectos de encargo
– Estudios y proyectos de encargo
– Convocatoria proyectos ETES (ISCIII)
– Convocatoria proyectos ETES (ISCIII)

13. Millones 2005-2010: 50 millones € a las CCAA
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Conv/Subv Fondos

14. Hi
gi
en
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de
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0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
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RA
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Ot
ra
s
Prácticas Clínicas Seguras . Nº CCAA

15. Millones 2005-2009 ≈ 20.5 millones €
5,4
4,5
3,6
2,7
1,8
0,9
0
2005 2006 2007 2008 2009
Programa Nacional I+D+i Otros proyectos y acciones

16. EXCELENCIA CLÍNICA, el mejor punto de acceso para
una práctica clínica de excelencia.
CULTURA
http://www.excelenciaclinica.net
http://www.seguridaddelpaciente.es/
V Conferencia Internacional
en Seguridad del Paciente
3 y 4 de junio de 2010
Infección relacionada con la atención sanitaria
y resistencia antimicrobiana

17. Cursos realizados
FORMACIÓN
a nivel del SNS
2005 2006 2007 2008 2009-10
MÁSTER 3ª edición
GESTIÓN DE RIESGO ON-LINE 17 ediciones
AUTOGUIADOS
BÁSICOS

18. Master en Calidad y SP:
1.600 h FORMACIÓN
30 alumnos/ edición
3ª edición : 2010
Gestión de Riesgos On-line: 4,9
120 h 4,8
17 ediciones: 1000 alumnos Rango: 0 a 5
2 ediciones en inglés 4,5
Año 2010: 4 ediciones 4,4
4,3
Calidad y SP On-line: 4,24,2
50 h 4,1
3 ediciones:2009/ 2010
Módulos de Gestión de
Riesgos On-line:
20 h Objetivos Metodo Utilidad Docentes
3 edición: 2009/2010
GR Máster
Curso Básico:
Realizado en CCAA

19. Estudios de SP del
INVESTIGACIÓN
SNS
2006 2007 2008 2009-10
APEAS ENVIN 2008
ENEAS (n=96047)
(n=5624) IN en UCI 14% EA en
1,11% (1,05- 1,18)
9,3% (8,6-10%) -Socio-sanitario
SYREC (UCI) -Anestesia
MEDICAMENTOS
EPINE
Medicación,
IN: 7% (6,8-7,2%)
aparatos, accesos INDICADORES
INDICADORES y sondas Validación criterio
(NQF) INDICADORES
Validación empírica

20. Reducir la media estatal de la DI de la BRC a
menos de 4 episodios de bacteriemia por 1000
días de CVC, en las UCI.
STOP-BRC
1. Higiene adecuada de manos
2. Desinfección de la piel con clorhexidina
3. Medidas de barrera total durante la inserción
4. Preferencia de localización subclavia
5. Retirada de CVC innecesarios
Equipo 6. Manejo higiénico de los catéteres
seguridad
UCI Plan de seguridad integral
1. Evaluar la cultura de seguridad
2. Formación en seguridad del paciente
3. Identificar errores en la práctica habitual
4. Establecer alianzas con la dirección
5. Aprender de los errores

21. Logros
Profesionales 9
-LIDERAZGO 8 7,9
7,5
-180 (69%) UCI 7
- CULTURA SEGURIDAD 6
D I x 1 00 0 d C V C
Resultados alcanzados: 5 5,05
4,65
4,89
Objetivo alcanzado: 4
Tasa nacional <4 3
XXX
Estimación: 117 muertes 2
evitadas 1
Estimación: 30 millones 0
euros ahorrados 2004 2005 2006 2007 2008 BZ
Año

22. SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN Y
SiNASP APRENDIZAJE Nacional.
SINASP
Consulta a:
Informe Legal SNS -Expertos
-Pacientes
-SSCC
Responsabilidad jurídica
Propuesta de modelo
Derecho comparado
Porpuesta normativa Pilotaje

23. TIPO DE NOTIFICACIONES RECIBIDAS
Según la profesión del notificante Según el área en que ocurrió el incidente
Profesión N
Enfermero 482
Médico 161
Farmacéuticos 45
Auxiliar de enfermería 12
MIR 8
Fisioterapia 7
n=1.142

24. TIPO DE NOTIFICACIONES RECIBIDAS
Tipo de incidente
Medicación 374
Identificación 163
Caídas 175
Equipos / dispositivos 145
Procedimientos terapéuticos 114
Gestión organizativa - Recursos 104
Pruebas diagnósticas 83
Procedimientos quirúrgicos 68
Otros procedimientos administrativos 55
Infraestructuras, edificios 53
(cada notificación puede estar relacionada con
varios tipos de incidentes)

25. Participación Ciudadana
STRATEGY DEVELOPMENT
PACIENTES en las políticas de SP
ón
epci
Perc
2006
n
ció
l ara a da
ec c
D
an
a sa
d ca
2007 uda en
Ci ó n n
d ci ci
ó
Re m
a a
For al
u
Ev
2008
2009 2010

26. STRATEGY DEVELOPMENT
ESTRATEGIA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL SNS
s
sico
bá
o s CC
i pi S
rin
c
s:S
2005
P ale
n S
sio EA s
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ie nte
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P
n
ació n
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ns lu
2006 Co E va
2007 2010
2008

27. LOGROS
• Participación de los principales actores
• La SP está en la agenda de las CCAA, las SSCC
y Asociaciones de pacientes
• La financiación
BARRERAS
Mejorar la cultura de seguridad