El documento presenta información sobre la entrega de terreno y el inicio de obra para la creación de una losa deportiva multiuso en la localidad de San Vicente, distrito de Anco, provincia de La Mar, departamento de Ayacucho. Se detalla que el 5 de diciembre de 2012 se realizó la entrega del terreno al organismo ejecutor municipalidad distrital de Anco y que el 10 de diciembre de 2012 se dio inicio a la obra. Adicionalmente, se proporcionan detalles sobre las características del terreno y el al

1. FORMATO OE – 02
ACTA DE ENTREGA DE TERRENO
En la comunidad/ Anexo de SAN VICENTE del distrito de ANCO, provincia de LA MAR, departamento
de AYACUCHO, siendo las 08:00 horas del día 05 del mes de Diciembre del año 2012, los responsables
del Organismo Ejecutor y responsables de la Oficina del Programa de Inclusión Social "TRABAJA
PERU" en el marco del Convenio Nº 32-0008-AC-55, se encuentran reunidos en el lugar donde se
ejecutará la Obra denominado “CREACION DE LOSA DEPORTIVA MULTIUSO EN LA LOCALIDAD DE SAN
VICENTE”(SNIP No 2066494) Contando con la asistencia de los abajo firmantes, se procedió a la
“Entrega de Terreno” al Organismo Ejecutor MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ANCO.
El área donde se ubica el terreno tiene las siguientes características:
El proyecto consiste en la ejecución de una losa deportiva multiuso (BASQUET, FUTBOL, VOLEYBOL
de dimensiones reglamentarias de 36mx20m (720m2)
sobre un terreno debidamente mejorado y
compactado. La superficie de acabado será frotachado. la superficie de la losa tendrá una pendiente
de 2% hacia los costados. la misma que evacuará hacia los costados , tendrá graderías al costado.
Implementación con dos arcos metálicos de tubo galvanizado de 2” y tablero de básquet de madera ,
ned de boley y sus respectivos soportes galvanizados.
Los terrenos colindantes son:
Por el Este: Con el campo santo de la comunidad (cementerio)
Por el Oeste, Por el Norte con terreno de la misma comunidad
Por el Sur: con terreno de la comunidad y del Sr. Macedonio Gutiérrez Méndez
Asimismo, se verificó que el terreno es compatible con ligeras variaciones en los alcances del
Expediente Técnico, que corresponde a los datos señalados en el plano de ubicación y en los demás
planos del Expediente Técnico, y que se encuentra disponible y libre de reclamos por parte de
terceros.
En señal de conformidad con los términos de la presente Acta, se procederá a suscribirla.
Responsables del
Organismo Ejecutor
_______________________ _______________________
Representante Legal Responsable Técnico
Nombre y DNI Nombre y DNI
Responsables de la Oficina del
Programa
________________________
Representante de la Oficina
del Programa
Nombre y DNI
(no obligatorio)
_____________________
Coordinador Técnico Externo
Nombre y DNI
Representante de la localidad
Usuaria
(no obligatorio)
___________
_______
Nombre
DNI
Representante del Organismo
Receptor
(no obligatorio)
_________________
Cargo
Nombre y DNI
Responsable del Organismo
Sectorial propietaria del
terreno
(no obligatorio)
_________________
Cargo
Nombre y DNI

2. FORMATO OE – 02-A
ACTA DE INICIO DE OBRA
En la Anexo/localidad de SAN VICENTE del distrito de ANCO, provincia de LA MAR, departamento de
AYACUCHO, siendo las 08:00 horas del día 10 del mes de DICIEMBRE del año 2012, los responsables
del Organismo Ejecutor y responsables de la Oficina del Programa de Inclusión Social "TRABAJA
PERU" en el marco del Convenio Nº 32-0008-AC-55 , se encuentran reunidos en el lugar donde se
ejecutará la Obra denominado CREACION DE LOSA DEPORTIVA MULTIUSO EN LA LOCALIDAD DE
MEJORADA DEL DISTRITO DE ANCO-LA MAR- AYACUCHO (SNIP No 206494), Contando con la asistencia
de los abajo firmantes, se procedió al “INICIO DE OBRA” como Organismo Ejecutor LA MUNICIPALIDAD
DISTRITAL DE ANCO.
El proyecto está considerado dentro del Plan de desarrollo del distrito, por lo que la ejecución
permitirá el cumplimiento de sus objetivos estratégicos referente a la habitabilidad de la zona y la
promoción del deporte, además permitirá el empleo temporal.
El proyecto consta de las siguientes metas:
CONSTRUCCION DE UNA LOSA DEPORTIVA MULTIUSO(BASKET,VOLEY Y FULBITO) DE DIMENCIONES
REGLAMENTARIAS DE 20mX36m (270M2
) IMPLEMNETADO DE DOS ARCOS DE FUTLBO DE TUBO
GALVANIZADO Y TABLERO DE MADERA DE BASQUET, NED DE VOLEY CON SOPORTE DE TUBO
GALVANIZADO, ADEMAS INCLUYE GRADERIAS AL COSTADO (TRIBUNA DE 2 PELDAÑOS)
En señal de conformidad con los términos de la presente Acta, se procederá a suscribirla.
Responsables del Organismo
Ejecutor
_______________________ _______________________
Representante Legal Responsable Técnico
Nombre y DNI Nombre y DNI
Responsables de la Oficina del
Programa
________________________
Representante de la Oficina
del Programa
Nombre y DNI
(no obligatorio)
_____________________
Coordinador Técnico Externo
Nombre y DNI
Representante de la localidad Usuaria
(no obligatorio)
___________
_______
Nombre
DNI
Representante del Organismo Receptor
(no obligatorio)
_________________
Cargo
Nombre y DNI
Responsable del Organismo Sectorial
propietaria del terreno
(no obligatorio)
_________________
Cargo
Nombre y DNI

3. FORMATO OE-09
ACTA DE TERMINACIÓN DE OBRA
Por medio de la presente Acta, los que al final suscribimos, declaramos bajo juramento que a la
fecha se ha culminado la Obra, “CREACION DE LOSA DEPORTIVA MULTIUSO EN LA LOCALIDAD DE SAN
VICENTE, DISTRITO DE ANCO-LA MAR-AYACUCHO” realizada por el Organismo Ejecutor
”MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ANCO” Con Financiamiento del Programa de Emergencia Social
Productivo Urbano “Trabaja Perú”, según Convenio Nº. ................................. .
Siendo las.............. horas del día......... , del mes de .................... del 2013 los presentes:
Representantes Legal del Organismo Ejecutor, Señor(a),Ing. WILDER MANYAVILCA SILVA con DNI Nº
28316528
Responsable Técnico del Organismo Ejecutor, Señor(a) Ing. IMON CAMASI PARIONA, con DNI Nº
28225517
Coordinador Técnico Externo de la Obra, Señor(a)..............................................................
con DNI Nº..................................... .
Representante de la localidad (no obligatorio), Señor(a)................................................ con
DNI Nº......................................
Reunidos
en................................................................................................. ........................
................................................................................................
con la finalidad de verificar la culminación de los trabajos materia del presente convenio. Luego de
revisar los planos y especificaciones técnicas aprobados por el Programa, damos constancia del
cumplimiento de la ejecución de Obra de acuerdo a lo expresado en el Expediente Técnico, en fe de
lo cual suscribimos la presente Acta de Terminación de Obra.
_____________________________________
Representante Legal del Organismo
Ejecutor
Nombre:
DNI:
___________________________________
Responsable Técnico
Nombre:
DNI:
Nº Reg. Prof.:
_____________________________________
Coordinador Técnico Externo
Nombre:
DNI:
Nº Reg. Prof.:
___________________________________
Representante de la Localidad
(No Obligatorio)
Nombre:
DNI:
(Lugar de la Ejecución de la Obra)

4. FORMATO OE-10
ACTA DE TRANSFERENCIA DE OBRA
Siendo las................ horas del día................. del mes ........................... , reunidos los
representantes del Organismo Ejecutor y el(los) representante(s) del Organismo Receptor de la Obra
y el(los) representante(s) del Programa de Emergencia Social Productivo Urbano “Trabaja Perú”, en
LA LOCALLIDAD DE MEJORADA del distrito de DE ANCO provincia de LA MAR departamento de
AYACUCHO con la finalidad de proceder a la Transferencia de La Obra, acto que se efectúa en los
términos siguientes:
Primero: La obra, objeto de Transferencia, fue realizada por el Organismo Ejecutor
”MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ANCO” .con el Financiamiento del Programa, según el
Convenio Nº........................................... de fecha.................................
Segundo: La Obra se ha terminado de acuerdo a los planos y especificaciones técnicas consideradas
en el Expediente Técnico, conforme se acredita en el Acta de Terminación suscrita el
día................ del mes de........................ del 20..... y que, con la correspondiente
Memoria Descriptiva Valorizada, forman parte de la presente Acta.
Tercero: En la fecha, el Organismo Ejecutor de la Obra personificado debidamente por el
Representante Legal, el Señor(a).Ing. WILDER MANYAVILCA SILVA con DNI Nº 28316528
, Transfiere la Obra al Señor representante
de ......................................................., con DNI Nº ………………………………, quien
recibe y asume a partir de la fecha su Administración y Mantenimiento.
En señal de conformidad a los términos de la presente Acta, suscriben los representantes del
Organismo Receptor de La Obra, representantes del Organismo Ejecutor de la Obra, y Representantes
del Programa de Emergencia Social Productivo Urbano “A Trabajar Urbano”.
______________________________________
Representante del Organismo
Receptor de la Obra
Nombre:
Cargo:
DNI:
______________________________________
Representante Legal del Organismo
Ejecutor
Nombre:
DNI:
______________________________________
Representante de la Oficina
Del Programa
Nombre:
DNI:
______________________________________
Coordinador Técnico Externo
Nombre:
DNI:
Nº de Reg. Prof.:
COMUNIDAD DE SAN VICENTE

5. FORMATO OE-18
DECLARACION JURADA DEL RESPONSABLE TÉCNICO
Chiquintirca, 05 de Diciembre del 2012
Por el presente documento yo, Ing. SIMÓN CAMASI PARIONA, identificado con Documento de
Identidad N°28225517, con el cargo de Responsable Técnico del Proyecto “CREACION DE LOSA
DEPORTIVA MULTIUSO EN LA LOCALIDAD DE SAN VICENTE DISTRITO DE ANCO-LA MAR- AYACUCHO” de
profesión INGENIERO CIVIL, con Registro Profesional N°100038 y con Domicilio en Jr. Bellavista Nº120,
declaro bajo juramento lo siguiente:
• Que conozco las Bases para la convocatoria a concurso de Proyectos realizada por el
Programa “Trabaja Perú” y que rige para el Proyecto del cual soy Responsable Técnico, y con
respecto a estas Bases acepto y me someto a cada uno de los términos y condiciones
señaladas como responsabilidades para el Responsable Técnico.
• Que he procedido a revisar detalladamente el Proyecto Seleccionado “CREACION DE LOSA
DEPROTIVA MULTIUSO EN LA LOCALIDAD DE SAN VICENTE DISTRITO ANCO-LA MAR-
AYACUCHO” y que acepto ejecutarlo según el Presupuesto, Planos, Especificaciones Técnicas
y condiciones de Empleo exigidas.
• Que no tengo impedimento para contratar con el Estado.
• Que acataré todas las Resoluciones y comunicaciones que el Programa emita con relación a la
ejecución del Proyecto.
• Que me encuentro habilitado para ejercer la profesión de INGENIERIA CIVIL de acuerdo a los
estatutos del Colegio de INGENIEROS y a las normas legales vigentes.
_____________________________
Responsable Técnico
Nombre:Ing. Simón Camasi Pariona
Nº Reg. Prof.:58259

6. FORMATO OE-19
DECLARACION JURADA DE APORTE DE COFINANCIAMIENTO
...............................................,.......... de.......................... Del 200...
Por el presente documento yo, Ing. WILDER MANYAVILCA SILVA, identificado con Documento de
Identidad N°28316528, con el cargo de Representante Legal del Organismo Ejecutor
“MUNICIPALIDADA DISTRITAL DE ANCO ” Con Domicilio en.....................................................y
que con respecto al Proyecto “CREACION DE LOSA DEPORTIVA MULTIUSO EN LA LOCALIDAD DE SAN
VICENTE, DISTRITO DE ANCO-LA MAR-AYACUCHO” cuyo Convenio N°............ ha sido financiado por
el PROGRAMA A TRABAJAR URBANO, declaro bajo juramento lo siguiente:
• Que la Inversión por Cofinanciamiento efectuada fue de S/. 43,988.28 (..........en
letras.............) según el detalle siguiente:
1. Costo Directo: S/. 33,888.28
Mano de obra calificada s/. 2,057.95
Materiales S/. 19,939.45
Equipos y Herramientas S/. 11,890.88 (2,195.00)
2. Costo Indirecto: S/. 10,100.00
Dirección Técnica, Administrativa, otros S/. 10,100.00
TOTAL S/. 43,988.28
• Que el total de la Inversión por Donación fue de S/. 0.00 (............. en letras..............)
según el detalle siguiente:
3. Donación:
Materiales S/. 0.00
Equipos y Herramientas S/. 0.00
Conforme se señala en el acta valorizada de materiales donados.
________________________________
VºBº Responsable Técnico
Nombre:
DNI:
________________________________
Representante del Organismo
Cofinanciante(1)
Nombre:
DNI:
(No Obligatorio)
________________________________
Representante Legal del
Organismo Ejecutor
Nombre:
DNI:
________________________________
Representante del Organismo
Cofinanciante(2)
Nombre:
DNI:
(No Obligatorio)

7. FORMATO OE-20
ACTA VALORIZADA DE MATERIALES DONADOS
Oficina ZONAL VRAEM
Número del Convenio
Nombre del Proyecto “CREACION DE LOSA DEPORTIVA COMUNAL EN LA
LOCALLIDAD DE MEJORADA, DISTRITO DE ANCO-LA MAR-
AYACUCHO”
Organismo Ejecutor MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ANCO
Nombre del Responsable Legal Ing. WILDER MANYAVILCA SILVA
Nombre del Responsable Técnico: Ing. SIMON CAMASI PARIONA
Lugar y Fecha:
Mediante el presente documento los suscritos declaramos que los siguientes bienes constituyen
materiales y herramientas que han sido donados y empleados en la ejecución del proyecto
“CREACION DE LOSA DEPORTIVA COMUNAL EN LA LOCALLIDAD DE MEJORADA” cuyo Convenio
N°..............., fue financiado por el Programa “Trabaja Perú”.
Ítem Descripción Und. Cant. Costo Unitario
(S/.)
Costo Parcial
(S/.)
1.00 Materiales
2.00 Herramientas
MONTO TOTAL DE DONACIÓN
Este documento suscrito tiene carácter de Declaración Jurada, la falsedad en la información será causal de sanción.
Son................................................................................................. Nuevos Soles.
(En letras)

8. FORMATO OE-21
CARTA DE PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS Nº....
......................,....., de................ del.....
Señor(a):
Jefe de Oficina del Programa “Trabaja Perú”
Atención: Área de Supervisión
Asunto: ........................................................................
Referencia: Convenio N°.........................................................
Nombre del Proyecto: “CREACION DELOSA DEPORTIVA COMUNAL EN LA LOCALIDAD DE MEJORADA
DEL DISTRITO DE ANCO-LA MAR-AYACUCHO”
Es grato dirigirme a Usted, en calidad de Representante Legal del Organismo Ejecutor del Convenio
de la referencia, con la finalidad de hacer de su conocimiento lo siguiente: (Relatar el motivo de la
comunicación).
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...
Adjunto a la presente lo siguiente: (Detallarlos cada uno de los documentos)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.....
Por todo lo expuesto, y a la espera de su amable atención.
Me suscribo,
Atentamente,
_____________________________________
Representante Legal del Organismo
Ejecutor
Nombre:
DNI:
___________________________________
Responsable Técnico
Nombre:
DNI:
Nº Reg. Prof.
_____________________________________
VºBº Coordinador Tecnico Externo
(Ciudad) (Día) (Mes)
(Indicar el motivo de la Carta)

9. .........................................................
..
Nombre:
Representante Legal del Organismo Ejecutor